Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние вопроса изучения клинико-конституциональных закономерностей, адаптации и терапии шизофрении с преобладанием негативных нарушений (обзор литературы) 21
1.1. Клинико-динамические аспекты изучения шизофрении с преобладанием негативных нарушений 22
1.2. Клинико-конституциональные закономерности при шизофрении с преобладанием негативных нарушений 43
1.3. Адаптация и терапевтическая поддержка больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений 55
Глава II Материал и методы исследования 65
2.1. Характеристика выборки, основные принципы исследования и формализация клинических данных 65
2.2. Клинические критерии шизофрении с преобладанием негативных нарушений и указания для диагностики 67
2.3. Методика антропометрического, антропоморфоскопического и нейровизуализационного исследований 75
2.4. Методика оценки адаптационных возможностей больных 83
2.5. Оценка терапевтических вмешательств 86
2.6. Статистическая обработка материала 87
ГЛАВА III Клиническая динамика шизофрении с преобладанием негативных нарушений 68
3.1. Преморбидные особенности больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений 90
3.2. Инициальный период у больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений 109
3.3. Ранний манифестный период шизофрении с преобладанием негативных нарушений 123
3.4. Отдаленный период шизофрении с преобладанием негативных нарушений 133
ГЛАВА IV Клинико-конституциональные закономерности шизофрении с преобладанием негативных нарушений .. 174
4.1. Антропометрические характеристики больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений 175
4.2. Сопоставление клиники и клинической динамики шизофрении с преобладанием негативных нарушений с конституционально-морфологическими типами больных 188
4.3. Сопоставление негативных нарушений при шизофрении с соматической половой дифференциацией больных 202
4.4. Сопоставление негативных нарушений при шизофрении с накоплением у больных регионарных морфологических дисплазий.. 210
4.5. Сопоставление негативных нарушений при шизофрении с особенностями мозговых структур больных.. 221
ГЛАВА V Адаптация при шизофрении с преобладанием негативных нарушений 229
5.1. Взаимосвязь адаптации больных с клиническим профилем негативных нарушений при шизофрении 230
5.2. Связь адаптации больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений с их конституционально-морфологическими характеристиками 256
ГЛАВА VI Терапия шизофрении с преобладанием негативных нарушений 264
Заключение 289
Выводы 319
Рекомендации по итогам выполненного исследования 322
Перспективы дальнейшей разработки темы 323
Список литературы
- Клинико-конституциональные закономерности при шизофрении с преобладанием негативных нарушений
- Методика антропометрического, антропоморфоскопического и нейровизуализационного исследований
- Инициальный период у больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений
- Сопоставление негативных нарушений при шизофрении с соматической половой дифференциацией больных
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Изучение шизофрении в настоящее время остается одной из наиболее актуальных проблем клинической психиатрии (Незнанов Н. Г., 2011; Бохан Н. А. и др., 2015). Это обусловлено рядом не решенных до сих пор вопросов, касающихся ее типологии (Мосолов С. Н., 2012), клиники (Ungvari G. S. et al., 2010), терапии (Аведисова А. С. и др., 2009; Цыганков Б. Д., Агасарян Э. Г., 2010), проблем адаптации (Задорожная О. В., Дроздовский Ю. В., 2012; Семке А. В., Микилев Ф. Ф., 2013) и социального функционирования (Шмуклер А. Б., Шендеров К. В., 2011). Все более часто она рассматривается с позиции биопсихосоциальной модели, которая заняла ведущее место во многих исследованиях в психиатрии в последние годы (Bhugra D. et al., 2013).
Изучение клинической динамики негативных нарушений при шизофрении в настоящее время является необходимостью в связи с предстоящим переходом психиатрии на новый пересмотр ICD и введением в практику очередного выпуска DSM. Именно клинические наблюдения в психиатрии являются главным источником диагностики психических и поведенческих расстройств, так как до сих пор не выявлено лабораторных и инструментальных признаков, патогномоничных для того или иного заболевания, включая шизофрению (Орлова В. А. и др., 2010).
В этой связи остается актуальным изучение конституциональных факторов у лиц, страдающих шизофренией, в аспекте клиники, динамики, прогноза расстройства, а также реактивности организма, особенно в процессе психофармакотерапии. Несмотря на очевидную дискуссионность положений теории «диатез-стресс» относительно шизофрении, проблематика уязвимости индивида к неблагоприятным внешним и внутренним факторам в зависимости от конституциональной почвы является перспективной для исследований в отношении прогноза заболевания. Эти «неблагоприятные» факторы фактически выступают в роли патогенных, но при взаимодействии с различной конституциональной почвой степень патогенности может значительно отличаться (Хоецян А. Г., Бояджян А. С., 2010). Аналогичное предположение можно сделать относительно клинических проявлений, динамики, прогноза шизофрении с преобладанием негативных нарушений, а также терапевтического процесса. В данном случае патогенные факторы должны отходить на задний план в процессе лечения, а ведущее место занимать новые внешние и внутренние предпосылки адаптации, являющиеся по сути саногенными. Степень саногенно-сти предположительно должна зависеть от конституциональной почвы
индивидуума. Сама конституция также может выступать по отношению к болезни патогенным или саногенным фактором, будучи ярким феноти-пическим признаком нормального или патологического онтогенеза. В данном случае предметом пристального изучения становятся конституционально-морфологический тип, половой диморфизм, а также количественная и качественная выраженность регионарных морфологических дисплазий больного шизофренией с негативными нарушениями.
Взаимодействие процессов пато- и саногенеза во многом определяют предпосылки адаптации. В последние годы в специальной литературе усилилось внимание к данному вопросу, в частности, взаимосвязям интеллектуальной и эмоциональной сфер психики с продуктивностью социальной коммуникации (Рычкова О. В., 2012), нарушениям когнитивных функций с социальным функционированием (Grant P. M., Beck A. T., 2013), а также клинической динамике, включая негативный симптомо-комплекс (Schmid L. A. et al., 2011). В настоящее время социальные критерии в ICD-10 используются только для нескольких расстройств, включая простую и резидуальную шизофрению, то есть основные подтипы с ведущей негативной симптоматикой, вопросы адаптации при данной патологии имеют ключевое значение.
В настоящее время растет роль лекарственной терапии на динамику клиники и адаптации при шизофрении с доминированием негативных нарушений (Потапов А. В. и др., 2010). Это связано, прежде всего, с появлением нового поколения антипсихотиков (Шмуклер А. Б., 2013). Они продолжают позиционироваться, как препараты выбора при шизофрении с преобладанием негативной симптоматики (Jiawan V. C. R. et al., 2010). Это положение является небесспорным, так как во многих современных клинических исследованиях имеются значительные погрешности в методологии (Лоскутова В. А., 2010). Так же необходимо принимать во внимание тот факт, что побочные явления от применяемой терапии при негативной шизофрении выше, чем при позитивной (Hwang S. S. et al., 2010; Иванова С. А. и др., 2015). Это ухудшает показатели адаптации (Любов Е. Б. и др., 2010), качества жизни (Гурович И. Я. и др., 2010) и приверженности терапии (Крижановский А. С. и др., 2010), а также усиливает ядерную негативную симптоматику в виде вторичного (лекарственного) негативного дефицита (Kane J. M. et al., 2012; Дресвянников В. Л., Воевода О. А., 2013). В целом вопросы эффективности и безопасности антипсихотической терапии требуют углубленных исследований как с перечисленных позиций, так и с точки зрения поиска путей для оптимизации режима терапии и дозировок препаратов (См улевич А. Б., 2011). Параллельно с лекарственным лечением продолжает совершенствоваться арсенал пси-
хотерапевтических подходов, применяющихся при негативных нарушениях у больных шизофрений (Jones C. et al., 2011).
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется необходимостью уточнения клинических паттернов и динамики шизофрении с преобладанием негативных нарушений в связи с предстоящим переходом на новый пересмотр международной классификации болезней, а также практическим отсутствием исследований влияния конституциональных факторов на клиническую динамику и прогноз заболевания в аспекте адаптации больных и проводимой терапии.
Степень разработанности темы исследования. Данные о шиз офре-нии с преобладанием негативных нарушений в клинической картине приведены в ряде публикаций (Зинчук М. С., 2013; Ширяев О. Ю. и др., 2013; Смирнова Д. А., 2014; Foussias G. et l., 2015; Rahm C. et al., 2015; Strassnig M. T. et al., 2015). Однако в этих исследованиях практически не содержится сведений о взаимосвяз ях конст ит уциональной принадлежности и морфофенотипических характеристик больных с клинической динамикой негативной симптоматики и адаптацией пациентов. Остаются недостаточно изученными вопросы соотношения негативных нарушений при шизофрении с другими психопатологическими конструктами, определяющими клинический полиморфизм на протяжении болезни.
Из уч ен и е р ол и к онс тит уциона ль ных фак т ор ов пр и ш из оф ре ни и уста -новило роль телосложения в клинических проявлениях (Колесов С. Г., 2011), течении (Корнетов Н. А., 2008), показателях реактивности больных (Ветлугина Т. П., 2000; Бутома Б. Г. и др., 2007). В ряде работ рассмотрены взаимосвязи отдельных антропометрических показателей больных шизофренией с клинико-биологическими (Hu H. Y. et al., 2012) и психологическими факторами (Зайченко А. А., Лебедева Е. А., 2009). Несмотря на разработанность клинико-конституционального направления в психиатрии, до настоящего времени фактически не проводилось подобных исследований в рамках дихотомической концепции позитивной/негативной симптоматики при шизофрении.
Основной акцент при изучении адаптации больных шизофренией с ведущей негативной симптоматикой традиционно ставился на периоде ремиссии (Красик Е. Д., Логвинович Г. В., 1991; Логвинович Г. В. и др., 1992; ok A., Ergl C., 2014), поскольку именно в данный период максимально восстанавливаются трудовые и социальные навыки, возвращается утраченная способность к самообслуживанию. Ряд работ посвящен отдельным вопросам адаптации больных шизофренией – семейной (Гут-кевич Е. В., Семке А. В., 2012; Quah S., 2014), при коморбидной соматической патологии (Семке А. В., Мальцева Ю. Л., 2009; Srensen H. J. et al.,
2015). Вместе с тем, исследований адаптации больных при хроническом течении негативной симптоматики пока крайне мало.
Несмотря на значительные успехи в разработке новых антипсихотических средств (Алтынбеков К. С., 2014; Lally J., MacCabe J.H., 2015) и психосоциальных технологий реабилитации (Хритинин Д. Ф., Галушка И. В., 2011; Lecomte T. et al., 2014), до сих пор лечение шизофрении с преобладанием негативных нарушений в клинической картине остается одной из сложных проблем психиатрии в силу глубоких изменений психического состояния и поведения, вызываемых таким течением патологического процесса (Данилов Д. С., 2014; Levental U. et al., 2015). В настоящее время считается, что негативные нарушения при шизофрении лучше поддаются лечению атипичными антипсихотиками (Тараканова Е. А., Кожанов А. В., 2015; Fusar-Poli P. et al., 2015). При этом терапевтические подходы требуют сочетания принципов комплексной (психофарма-ко-, психотерапия, реабилитация) интервенции с опорой на типологические характеристики клинической картины, динамики, конституциональные свойства и индивидуальные особенности адаптации больных.
Цель исследования: изучение клинико-конституциональных закономерностей и адаптации при шизофрении с преобладанием негативных нарушений с определением критериев прогноза заболевания и разработкой научно-обоснованной персонализированной реабилитационной тактики.
Задачи исследования
-
Из учит ь стр укт ур у прем орби да бол ьных шиз офрен и ей с преоб -ладанием негативных нарушений.
-
Классифицировать клинический профиль негативных проявлений при шизофрении на основе клинико-динамических данных.
-
Выявить зависимость клинической динамики шизофрении с преобладанием негативных нарушений от конституционально-морфологических характеристик больных.
-
Изучить адаптацию больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики с учетом комплекса клинико-психопатологических, клинико-динамических, конституционально-биологических и социально-средовых факторов.
-
Определить критерии прогноза шизофрении на основе полученных клинико-динамических, конституционально-биологических и со-циально-средовых закономерностей.
-
Разработать стратегию персонализированной реабилитационной тактики с учетом вариантов динамики шизофрении с преобладанием
негативных нарушений, конституциональных характеристик и адаптационных возможностей больных.
Научная новизна. Изучена структура негативной симптоматики при шизофрении, доминирующей в клинической картине не менее одного года. Впервые описана типология негативных нарушений, выступающих на первый план в клинической картине заболевания. Верификация типологии осуществлена путем клинико-динамической оценки с проспективным катамнестическим исследованием. Это позволило систематизировать представления о вариативности клинической картины шизофрении на модели «негативного синдрома» и предложить оригинальный подход к классификации данного клинического паттерна, основанный как на статических, так и структурно-динамических показателях.
Выявлены конституционально-морфологические характеристики (соматотип, соматическая половая дифференциация, регионарные морфологические дисплазии) больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений и впервые определены их взаимосвязи с паттернами клиники и течения данного варианта заболевания, а также с морфологической патологией головного мозга. Это позволило получить новые данные о патогенет иче ских факторах, определяющ их тяжесть течения шизофрении с ведущей негативной симптоматикой, и ее прогноз.
На основании совокупности полученных в ходе исследования кли-нико-конституциональных закономерностей проведено изучение адаптации больных путем сопоставления с констелляцией семейных, трудовых и социальных характеристик жизнедеятельности больных. Такой подход позволил впервые установить вклад клинико-динамических и конституционально-биологических факторов в адаптацию лиц с шизофренией с ведущими негативными нарушениями, что позволило получить новые данные о саногенетических предпосылках, определяющих формирование компенсированных типов адаптации, стабилизацию шиз офренич еского пр оцесса , его ослабление и пр огноз в целом при доминировании в клинической картине негативной симптоматики.
На основании полученных данных впервые систематизированы общие закономерности эффективности и безопасности лекарственной терапии при шизофрении с преобладанием негативных нарушений для пациентов с разными конституционально-морфологическими характеристиками. Полученные новые сведения относительно адаптации больных позволили усовершенствовать реабилитационные подходы, ориентированные на лиц с доминированием негативной симптоматики
в клинической картине, и разработать научно обоснованные критерии прогноза ее эффективности.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили систематизировать клинические данные о шизофрении с преобладанием негативных нарушений с выделением критериев диагностики вариантов ее клинической картины и клинической динамики, что является решением проблемы квалификации психопатологических проявлений негативной симптоматики. Определение вклада псевдоневротических, поведенческих и ряда других нарушений в структуру негативного симптомокомплекса решает значимую проблему частной психопатологии, а также открывает новые возможности для диагностики и терапии данных состояний.
Представлены коррективы в дефиниции первичных и вторичных негативных нарушений при шизофрении с учетом клинических факторов. В исследовании разработаны и предложены более дифференцированные по сравнению с ICD-10 социальные критерии диагностики подтипов шизофрении с доминированием негативных нарушений. Это позволило оптимизировать диагностические и дифференциально-диагностические алгоритмы на основе связи статических и структурно-динамических показателей в клинической картине заболевания.
На основе комплексного изучения клинико-конституциональных закономерностей и адаптации больных шизофренией с ведущей негативной симптоматикой разработаны критерии прогноза заболевания, что будучи доступно в каждом лечебно-профилактическом психиатрическом учреждении, позволяет значительно снизить затраты здравоохранения за счет экономии средств на проведение дорогостоящих методов нейровизуализации и создает благоприятные условия для оптимизации терапевтических и реабилитационных подходов к данной категории пациентов. Показана возможность повышения качества помощи при шизофрении с преобладанием негативных нарушений. На основании полученных данных выявлены общие закономерности в терапии шизофрении с преобладающей негативной симптоматикой представителями различных фармакологических групп антипсихоти-ков. Это позволило разработать рекомендации в отношении реабилитационной тактики, которые направлены на собственно клинические проявления болезни, а также на улучшение адаптационных возможностей пациентов.
Методология и методы исследования. Методология работы строилась на общенаучных и специальных методах исследования с применением следующих подходов, принятых в клинической психиатрии:
феноменологический (Бобров А. Е. и др., 2014) для описания психопатологической структ уры негативного симптомокомплекса , лонгитуди-нальный (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2014) для суждения о течении заболевания, трансформации симптоматики, эффективности пр оводи-мых вмешательств и вычислительного (Bender W. et al., 2006) для выявления значимых взаимосвязей между полученными переменными. Кроме того, использовались междисциплинарные методологические подходы, базирующиеся на биопсихосоциальной модели (Engel G. L., 1980), исследованиях в области клинической антропологии (Корнетов Н. А., 2008) и адаптации при шизофрении (Семке А. В. и др., 2006), что обеспечило достижение принципов соматопсихической целостности и морфофункционального единства.
При планировании и проведении настоящего исследования на основе выбранных методологических подходов использовались две группы методов – общенаучные и специальные.
В качестве общенаучных применялись теоретический и эмпирические. Основным теоретическим методом выступил формализационный, заключающийся в отображении содержания и структуры исследуемого объекта в знаковой форме – математических символах. Эмпирические методы включали наблюдение, сравнение, описание и измерение.
Специальными методами исследования выступили клинико-
психопатологический, клинико-динамический, клинико-
катамнестический, клинико-антропометрический, антропоморфоско-
пический, нейровизуализационный, клинико-терапевтический, стати
стический.
Положения, выносимые на защиту
-
Преобладание негативных нарушений в клинической картине шизофрении имеет специфические преморбидные предикторы.
-
Негативные нарушения в процессе развития заболевания трансформируются из крупных симптомокомплексов в дискретные психопатологические паттерны, образуя типичные клинико-динамические взаимосвязи.
3. Клиническая динамика негативной симптоматики связана с клю
чевыми морфофенотипическими характеристиками пациентов, высту
пающим и в качеств е критериев ее прогноза : астенич еский к онст ит у-
ционально-морфологиче ский тип, гинекоморф ная соматичес кая поло
вая дифференциация, множественные регионарные морфологические
дисплазии.
-
Адаптационные возможности больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений определяются ведущим клинико-динамическим паттерном и конституционально-морфологическими характеристиками.
-
Морфофенотип конституции выступает в роли предиктора ответа на терапию и возникновения нежелательных двигательных эффектов у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики и является одним из основных факторов при построении реабилитационной тактики.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень дос
товерности исследования обеспечивалась проведенным лично автором
тщательным изучением репрезентативного клинического материала
(330 наблюдений основной выборки – больные шизофренией с преоб
ладанием негативных нарушений в клинической картине) в сравнении
с группой контроля по клиническим и антропометрическим парамет
рам из числа больных шизофренией с позитивными нарушениями на
первом плане (290 наблюдений), а также дополнительной контрольной
группой здоровых лиц (n=320) по антропометрическим показателям.
Выполнение работы в соответствии с принципом мультимодальности
выбора специальных методов исследования (клинико-
психопатологического, клинико-динамического, клинико-
катамнестического, клинико-антропометрического, антропоморфоско-
пического, нейровизуализационного, клинико-терапевтического, ста
тистического) обеспечило возможность адекватного решения постав
ленных задач. Соответствующая цели исследования методология опре
делила обоснованность, валидность и воспроизводимость результатов
и следующих из них выводов.
Основные положения диссертации были представлены на Международной научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии», 8-9 июня 2006 г. (Новосибирск), 21-м Конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии, 30 августа – 3 сентября 2010 г. (Барселона, Испания), VII Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность», 28-29 ноября 2010 г. (Москва), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 12-16 апреля 2010 г. (Москва), 23-м Конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии, 28 августа – 1 сентября 2010 г. (Амстердам, Нидерланды), Первой Международной Интернет-конференции, 2011 г. (Казань), Третьей Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», 5-6 марта 2013 г. (Томск), XVI научной
отчетной сессии ФГБУ «НИИ психического здоровья» СО РАМН, 8 октября 2013 г. (Томск), Российской научно-практической конференции «Адаптация больных шизофренией» 9 октября 2013 г. (Томск), 16-й Межрегиональн ой на уч но-пра ктиче ской конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов взрослой и детской неврологии и психиатрии, 29 мая 2014 г. (Томск), IV региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», 17-18 июня 2014 г. (Томск), 6-й международной междисциплинарной научно-практической конференции «Инновации и наука (Актуальные инновационные вопросы в медицине, биологии, экологии, психологии, педагогике и социологии)», 1-10 ноября 2014 г. (Египет, Хургада), 11-м Международном междисциплинарном конгрессе «Ней-ронаука для медицины и психологии», 2-12 июня 2015 г. (Судак), XVI Съезде психиатров России и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», 23-26 сентября 2015 г. (Казань), XVII научной отчетной сессии НИИ психического здоровья, 6 октября 2015 г. (Томск).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 19 публикаций в реферируемых изданиях, включенных в переч ень ВАК РФ для п убликации рез ультатов диссертационных исследований, получено 6 патентов на изобретения, изданы 1 монография и 2 пособия для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 447 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 61 рисунком. Библиографический указатель включает 422 источника (199 отечественных и 223 иностранных).
Клинико-конституциональные закономерности при шизофрении с преобладанием негативных нарушений
Разделение симптомов шизофрении по рангам K. Schneider (1959) привело к тому, что позитивные симптомы получили большее внимание со стороны исследователей и клиницистов, поскольку только они были отнесены к первому рангу, хотя и не являлись основными для диагностики шизофрении (von Knorring L., Lindstrom E., 1995). Однако внедрение эффективных психофармакологических методов лечения позитивных симптомов во второй половине XX века и последующие исследования постепенно сделали подход К. Шнайдера основной концепцией шизофрении (Foussias G., Remington G., 2010). Тем более, рядом исследователей негативные симптомы не рассматривались как надежные в плане диагностики и не рекомендовались к использованию в качестве диагностических критериев (Zec R. F., 1995).
Данная тенденция отразилась в систематике DSM-III, в которой диагностические критерии шизофрении в первую очередь базировались на симптомах первого ранга, описанных K. Schneider (1959). Поэтому абулия не включалась в критерии, а эмоциональное уплощение рассматривалось в контексте бессвязного мышления, бедности речи, непонятных или значительно измененных ассоциаций. Вместе с тем, клиническая реальность свидетельствовала о важнейшем значении нарушений эмоций и поведения в течении и прогнозе шизофрении. P. H. Venables, J. K. Wing (1962) определили исход шизо 23 френии, выражающийся в гипоактивности, медлительности, отсутствии экспрессивной речи, отсутствии друзей, избегании других людей, ненадлежащей личной гигиене, неряшливости и отсутствии интересов. По сути, в данной работе выделены поддомены дефицитарных нарушений. Важным шагом в развитии дименсионального подхода в исследовании негативных симптомов был сделан R. Abrams, M. A. Taylor (1978), которые показали, что уплощение аффекта может быть надежно измерено количественно через оценку выраженности симптома.
Позже N. Andreasen (1982) формализовала 20 негативных симптомов, которые она, сгруппировала в пять факторов: аффективное уплощение, алогия, абулия – апатия, ангедония – асоциальность, дефицит внимания. Благодаря этим исследованиям в DSM-III-R уплощение аффекта было вынесено в качестве отдельного критерия, а значительная социальная изоляция или аутизм и выраженные нарушения инициативы, интересов или энергии внесены в раздел «Продромальные или резиду-альные симптомы». В ICD-10 негативные нарушения объединены в один критерий, содержащий в себе следующие признаки: психомоторное замедление; сниженная активность; эмоциональная сглаженность; пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности. Этот критерий встречается в двух подтипах, классифицируемых в ICD-10, – простой и резидуальной шизофрении. Таким образом, наличие первично возникающих негативных нарушений, как преобладающей клинической картины в конце XX века не признавалось Американской психиатрической ассоциацией, а ВОЗ признавалось с оговоркой, что простая шизофрения является нечастым расстройством, традиционно диагностирующимся в некоторых странах, что требует дальнейших уточнений. Другим следствием выделения N. Andreasen (1982) пятифакторной модели негативных нарушений является создание клинические рейтинговые шкалы оценки выраженности негативных симптомов. Наиболее известным оценочным инструментом, применяющимся при шизофрении, является Шкала позитивных и негативных синдромов – PANSS (Kay S. R. et al., 1987). PANSS была разделена на три шкалы – негативных, позитивных и общепсихопатологических синдромов. В семь пунктов, рассматриваемых для измерения выраженности негативных нарушений, включены притупленный аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушения абстрактного мышления, нарушения спонтанности и плавности общения и стереотипное мышление. Однако вскоре развернулись серьезные дискуссии на основе последующих исследований с использованием данной шкалы и применением факторного анализа для оценки вклада негативных симптомов в клиническую картину. Это отразилось в отсутствии согласия экспертов по интерпретации отдельных элементов подшкалы негативных синдромов PANSS (Kay S. R., Sevy S., 1990; Lin-denmayer J. P. et al., 1994, 1995; White L. et al., 1997; Lancon C. et al., 1998; Lykouras L. et al., 2000; Purnine D. M. et al., 2000; Emsley R. et al., 2003; Van den Oord E. J. et al., 2006), включая вопрос отнесения специфических поддоменов в негативные симптомы (Earnst K. S., Kring A. M., 1997). Разные выводы исследователей привели к существенным отличиям в перечнях вопросов оценочных инструментов. W. S. Fenton, T. H. McGlashan (1992) рассмотрели все рейтинговые шкалы для негативных симптомов и показали, что только уплощенный аффект рассматривалcя в качестве негативного симптома всеми исследователями, независимо от тяжести позитивных нарушений. Позже во многие психометрические инструменты были включены алогия, социальная изоляция, ангедония и абулия. Накопление клинических данных привело к включению обеднения эмоций и абулии в характерные симптомы шизофрении в систематике DSM-IV, а «простое ухудшающее расстройство (простая шизофрения)» вынесено в «аппендикс B», как недостаточно изученное расстройство и не имело своего шифра. Таким образом, использование данного диагноза в практической психиатрии не подразумевалось. Вместе с тем, указывалась необходимость исследований для уточнения роли простой шизофрении, то есть, первично возникающих негативных нарушений в качестве клинической академической проблемы и их места в классификации. В DSM-IVR перечисленные негативные нарушения были сохранены как некоторые из пяти характерных симптомов шизофрении и в качестве их примеров перечислены аффективное уплощение, алогия и абулия. Дополнительно выделялись когнитивные проявления, ангедония и неадекватный аффект, которые не рассматривались в качестве диагностических критериев, поскольку их возникновение вероятно связано не с самой шизофренией, а с сопутствующими психопатологическими состояниями, нежелательными эффектами психофармакотерапии, воздействием факторов окружающей среды, на что указано в комментариях к данной систематике.
Методика антропометрического, антропоморфоскопического и нейровизуализационного исследований
На основании анализа адаптационных возможностей больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений, клинической картины, динамики заболевания и конституциональных характеристик проводилась разработка организационно-методического подхода к терапии. Предложена тактика лечебных мероприятий, направленная на мишени отдельных негативных симптомов, для снижения тяжести социальных последствий заболевания и повышения адаптационного потенциала больных. Эффективность проводимой психофармакотерапии оценивалась по шкале общего клинического впечатления (Приложение 7) – CGI (Guy W., 1986) и контролировалась с помощью регистрации выраженности негативного синдрома при шизофрении по шкале позитивных и негативных синдромов (Приложение 4) – PANSS (Kay S. R. et al., 1987) и шкале для оценки негативных симптомов (Приложение 5) – SANS (An-dreasen N. C., 1983). Ответ на терапию регистрировался по показателям «умеренное улучшение» и «выраженное улучшение» в соответствии с CGI и подтверждался динамикой баллов PANSS и SANS. Отсутствием ответа на терапию считалось отсутствие указанных изменений по шкалам на протяжении шести недель. Оценка двигательных нежелательных явлений производилась с применением шкалы патологических, непреднамеренных движений (Приложение 8) – AIMS (Guy W., 1976).
Применялись конвенциональный нейролептик галоперидол и атипичные антипсихотики амисульприд, оланзапин, кветиапин, рисперидон в режиме базисной терапии в терапевтических дозах (см. гл. VI). 2.6. Статистическая обработка материала
Полученные данные в ходе исследования были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г. Ф., 1990; Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1998). Произведены вычисления относительных величин, средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей.
При обработке данных применялись следующие методы статистической обработки.
1. Критерий Колмогорова-Смирнова для оценки нормальности распре деления. При нормальном распределении использовались парамет рические методы, в случае ненормального распределения – непара метрические методы статистического анализа.
2. T-критерий Стьюдента – метод сравнения средних показателей применялся для анализа значимости различий двух групп по средним значениям показателей. Для выявления достоверных различий показателей по выборочным данным в отношении количественных признаков принималось во внимание три уровня значимости: 5% (вероятность ошибочной оценки составляла р=0,05), 1% (р=0,01) и 0,1% (р=0,001). Так называемую нулевую гипотезу не отвергали, если в результате анализа обнаруживалось, что вероятность ошибочной оценки относительно принятой гипотезы превышает 5%, т. е. p 0,05. Если же значение оказывалось p 0,05, то на взятом уровне гипотезу отвергали. В биомедицинских исследованиях считается минимально достаточным 5% уровень значимости.
3. Корреляционный анализ для определения связей, существующих между переменными по случайным величинам, при которых каждому значению одной из них соответствует групповая средняя другой величины. Данный вид анализа устанавливает форму и направление имеющихся между ними связей, а также применяется для измерения тесноты и степени сопряженности между варьирующими параметра 88 ми с последующей оценкой достоверности эмпирических показателей связи. Производится расчет коэффициента корреляции, выражающегося в долях единицы. За достоверные были приняты полученные в ходе анализа связи при значениях коэффициента корреляции r=0,5-1,0 при достоверности уровня различий p 0,05.
4. Корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корре ляции по К. Спирмену, который показывал направление и степень выраженности взаимосвязи двух признаков. С его помощью опреде лялась сопряженность между качественными признаками.
5. Метод главных компонент (преобразование Кархунена-Лоэва, преобразование Хотеллинга), применявшийся для уменьшения размерности данных антропометрических признаков, нахождения в многомерном пространстве исходных признаков новой координатной оси с максимальной дисперсией, вычисления собственных векторов и собственных значений ковариационной матрицы исходных данных антропометрии. Получены иерархия главных компонент по величинам долей общей дисперсии всей совокупности оцененных признаков, приходившихся на каждый интегральный показатель и их взаимная ортогональность.
6. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера), коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену (выявление направления и степень выраженности взаимосвязи двух признаков) и -критерия К. Пирсона (определение разницы между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака).
В малых группах, возникших в результате объективных клинико-эпидемиологических факторов, в частности, из-за низкой частоты встречаемости гиперстенического конституционально-морфологического типа при негативных нарушениях и дискретных клинических и клинико-динамических признаках статистическая обработка была заменена логи 89 ко-комбинаторным подходом для малых выборок (Янковская А. Е., Петелин А. Е., 2009). Это позволило провести выявление функциональных и компликативных закономерностей при анализе полученных данных. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows 7,0.
Инициальный период у больных шизофренией с преобладанием негативных нарушений
Абулия – апатия, как ведущая симптоматика отмечена у 39 человек (11,8%). Ключевыми нарушениями являлись стойкая утрата энергии, импульсов (в том числе к трудовой деятельности), влечений и интересов на фоне эмоциональной безучастности и равнодушия. Необходимо отметить, что результат, полученный с применением SANS в дескриптивных целях, в целом соответствует описанным выше особенностям апа-тико-абулического паттерна клинической динамики в основной группе. Кроме того, все эти пациенты входили в подгруппу с апатико-абулическим отдаленным периодом, частота которого, как уже указывалось, составила 15,8% – 52 человека (табл. 30).
Преобладание ангедонии – асоциальности выявлено у 59 пациентов (17,9%). Наиболее характерными проявлениями были стойкие утрата интересов к социальным взаимодействиям и удовольствия от их осуществления. Это касалось отношений с ближайшим окружением, экспрессии эмоциональной и сексуальной близости. Больные практически не проявляли стремлений к установлению социальных связей, удержанию имеющихся контактов даже в пределах отделения.
Нарушения внимания на передний план вышли у 89 больных (27,0%) и манифестировали трудностями в фиксировании и поддерживании внимания, отвлекаемостью, рассеянностью. Это препятствовало деятельности, требующей концентрации, в числе чтению, пользованию персональным компьютером и, даже, просмотру телепередач и фильмов.
Таким образом, клинико-динамические закономерности течения шизофрении с негативными нарушениями на первом плане проявились диссоциацией «больших» дебютных симптомокомплексов в дискретные клинические паттерны в отдаленный период болезни. По ведущему профилю выявлялись псевдоневротические, псевдоорганические, псев 172 допозитивные, тимопатические, апатико-абулические нейрокогнитивные и поведенческие нарушения. Обнаружено прогрессирование симплекс-синдрома вплоть до стойкой апатико-абулической симптоматики, а также наслоение на его проявления нейрокогнитивного дефицита. Ранние манифестные псевдоневротические нарушения углублялись в катамнезе, либо трансформировались в тимопатическую симптоматику. Поведенческие нарушения доминировали в течение всего периода болезни. Среди больных с первичными негативными нарушениями преобладали мужчины. Вторичные негативные нарушения формировались к 5 году заболевания, обнаруживали равномерное распределение ведущих симптомо-комплексов и больше наблюдались у женщин. Частота встречаемости клинических паттернов на отдаленных этапах заболевания проявила следующие закономерности: апатико-абулический и псевдоневротический симптомокомплексы были свойственны для пациентов с первичными негативными нарушениями, псевдопозитивный – с вторичными.
Резюмируя главу, посвященную рассмотрению клинической динамики негативной симптоматики при шизофрении, необходимо отметить, что важнейшее клиническое значение имеют преморбидные предикторы развития негативных нарушений как ведущей симптоматики. В частности, бедный внутренний мир, затруднения в установлении эмоциональных отношений, когнитивная безучастность и эмоциональная холодность выступили такими предикторами в исследованной выборке. У большинства пациентов основной группы отмечен затяжной инициальный период. Следовательно, чем больше продолжительность инициального периода, тем больше вероятность преобладания негативных нарушений в клинической динамике шизофрении. Еще одним предиктором развития негативной симптоматики оказались идеаторные нарушения, преобладавшие в продромальной стадии.
Следует особо подчеркнуть, что половой диморфизм вносит вклад в прогноз клинической картины. Ведущими клинико-динамическими пре 173 дикторами у мужчин явились дефицитарно-шизоидный преморбидный тип личности и галлюцинаторно-паранойяльный вариант инициального периода, у женщин – заболевания шизофренией несколькими дальними родственниками, астенический шизоидный склад личности, аффективный и тревожно-фобический варианты продрома.
Переход инициальной стадии в манифест характеризовалось формированием устойчивых симптомокомплексов на фоне процессуального сдвига. Выявленные закономерности подчеркивают прогностическое значение инициальной симптоматики. Так, аддиктивные, гебоидные, де-линквентные и кататоноподобные варианты продромальной стадии переходили в стойкие поведенческие нарушения; аффективные, ипохондрические и тревожно-фобические – в псевдоневротические и симплекс-синдром; идеаторные нарушения – в симплекс-синдром. Таким образом, в дебюте выявлено три симптомокомплекса: симплекс-синдром, поведенческие и псевдоневротические нарушения.
В дальнейшем, после 5 лет течения заболевания дебютные симп-томокомплексы постепенно распадались на более дискретные клинико-динамические паттерны. Симплекс-синдром прогрессировал до степени глубоких апатико-абулических нарушений, а также осложнялся нейроко-гнитивным дефицитом. Псевдоневротические нарушения усугублялись по тяжести проявлений, либо переходили в тимопатические проявления. Поведенческие нарушения хронически отмечались на всем протяжении заболевания. Среди лиц с первичной негативной симптоматикой преобладали мужчины. Вторичные негативные нарушения имели равномерное распределение ведущих симптомокомплексов и чаще встречались у женской части основной группы. Наконец, апатико-абулические и псевдоневротические симптомы на первом плане были свойственны для больных с первичными негативными нарушениями, псевдопозитивный клинический паттерн – с вторичными.
Сопоставление негативных нарушений при шизофрении с соматической половой дифференциацией больных
Таким образом, можно резюмировать, что астенический конституционально-морфологический тип является прогностически неблагоприятным фактором прогноза ответа на антипсихотическую терапию, а мезо-стенический и гиперстенический – служат предикторами ответа при лечении нейролептиками. Галоперидол проявляет большее качество ответа при мезостеническом морфофенотипе конституции, рисперидон – при астеническом и гиперстеническом. Эти данные важны для построения эффективной терапевтической тактики при шизофрении с преобладанием негативных нарушений в клинической картине.
Полученные клинико-конституциональные закономерности ответа на терапию иллюстрируются следующим клиническим случаем. Наблюдение 7. История болезни №111. Пациентка Т., 1990 года рождения, инвалид II группы.
Бабушка по линии отца в 45-летнем возрасте, однократно в течение 4-х месяцев, получала стационарную помощь в ТОКПБ. Отец по характеру малообщительный, предпочитающий поддерживать отношения с узким кругом знакомых, эмоционально холодный, формальный. Мать холодная, невнимательная, малообщительная. Оба родителя имеют высшее техническое образование. Акушерский анамнез без патологии, родилась в срок. В психическом и физическом развитии в раннем детстве от сверстников не отставала. Часто болела простудными заболеваниями, без осложнений. Примерно, в возрасте 2-х лет была отдана в детский сад, где легко адаптировалась. С ранних лет отличалась обидчивостью, капризностью, но была общительна, легко сходилась с людьми, адаптировалась к незнакомой обстановке, среди сверстников стремилась к лидерству, предпочитала подвижные игры. В 7 лет пошла в школу, уже умея читать. Училась в гимназическом классе, справлялась легко. В то же время появились трудности адаптации среди сверстников из-за чрезмерного стремления к лидерству, без учёта ситуации. В начальных классах по собственной инициативе посещала, поочередно, различные спортивные секции, нигде долго не задерживалась, так как не выносила даже незначительных замечаний, обижаясь, уходила. Более длительно, в течение года, посещала танцевальную группу, успешно занималась, однако после незначительного замечания ушла («из-за строгости преподавателя»). Училась хорошо. С 12-14 лет стала сочинять стихи, рассказы, детские сказки. Наедине сама с собой играла во врача, преподавателя. В 15 лет потерялась любимая кошка, к которой пациентка была очень привязана. Испытала потрясение, плакала, затем стала вялой, пассивной, ни с кем не разговаривала и отказывалась от еды в течение недели. Состояние купировалось самопроизвольно.
В 16 лет постепенно без видимых причин стала отказываться от просмотра любимых телепередач, перестала слушать музыку, которой ранее увлекалась, магнитофон с аудиокассетами отдала родителям, заявив, что он больше ей не нужен. Перестала следить за своей внешностью, не убирала в комнате, ничем не интересовалась, замкнулась. Практически не выходила из дома, прекратила поддерживать отношения с подругами и одноклассниками, активно избегала их приглашений пойти в кино или на дискотеку. Собрала все свои записи (стихи, сказки, рассказы), личные фотографии, портреты эстрадных кумиров, пыталась все выбросить, пояснив свой поступок тем, что ко всему пропал интерес. Такое состояние было в течение 10 месяцев, в это время училась в 11-ом классе, успеваемость резко снизилась. Вскоре прекратила посещать школу, объяснив это усталостью, потерей интереса, конфликтами и обидами с одноклассниками, со слов родителей, объективно конфликтов в школе никаких не было. На уговоры родителей вернуться к учебе реагировала негативно, отказывалась от обращения к специалистам за медицинской помощью, была крайне обидчива, без видимой причины, тайком от всех, иногда по 5-10 минут, плакала, ни как это не объясняя, неоднократно заявляла родителям, что все ее обижают, в том числе и они. Выпускные экзамены сдала с трудом. Говорила родителям, что совсем нет желания чем-либо заниматься, «ни учебой, ни работой». Родителями была оформлена без экзаменов в Северский промышленный колледж, но через неделю перестала его посещать, окончательно замкнулась, практически перестала разговаривать, все время проводила в постели, много спала, стала апатичной и безразличной ко всему. По настоянию родителей была госпитализирована в плановом порядке в психиатрическое отделение №2 МСЧ-81 гор. Северска, где находилась в течение 2-х месяцев с диагнозом простая шизофрения. Из выписки истории болезни известно, что при поступлении была ориентирована полностью, доступна словесному контакту. В беседе участвовала формально, отвечая на вопросы нехотя, скупо, односложно с бедной пантомимикой. Активности и заинтересованности в разговоре не проявляла. При активном расспросе жаловалась на головные боли, ощущение «жжения» в эпигастральной области. Бреда и галлюцинаций выявлено не было. Настроение и сон характеризовала как нормальные. Суицидальных мыслей, мнестических и интеллектуальных расстройств не выявлялось. Считала себя здоровой, затруднялась в пояснении причин настоящей госпитализации. Обстановкой стационара не тяготилась. В отделении статус определялся эмоциональной тусклостью, безволием, редукцией энергетического потенциала, аутизмом. Получала лечение: тиопропера-зин 5 мг/сут, имипрамин 25мг/сут, без эффекта. Выписана из отделения по настоянию родителей. В течение 2 месяцев находилась дома. Со слов родителей, первые 2 дня после выписки из стационара наблюдалось двигательное возбуждение, постоянно стремилась куда-то идти, что-то искала. Данное состояние длилось недолго. Вскоре стала вялой, иногда смотрела телепередачи, но большую часть времени проводила в постели, не проявляя ни к чему интереса. На вопросы отвечала односложно, от всего отказывалась, появилась привычка стереотипно поправлять рукой волосы.