Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы с. 11
Глава 2. Материал и методы исследования с. 68
Глава 3. Биопсихосоциальные детерминанты отношения к психическому и соматическому заболеванию, их терапии у больных параноидной шизофренией с. 91
3.1. Особенности критической оценки больными шизофренией психического заболевания и его лечения с. 93
3.2. Отношение больных параноидной шизофренией к соматическому заболеванию и его терапии с. 102
Глава 4. Динамика клинических проявлений побочных эффектов антипсихотической терапии при первой и последующих госпитализациях больных параноидной шизофренией с. 114
4.1. Экстрапирамидные нарушения, возникшие как побочные эффекты антипсихотической терапии с. 116
4.2. Истероформные проявления в клинике экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты антипсихотической терапии больных параноидной шизофренией с. 118
4.3. Социально-опосредованная позиция больных параноидной шизофренией в отношении антипсихотической терапии с. 124
Глава 5. Использование психоактивных веществ больными параноидной шизофренией для коррекции побочных эффектов психофармакотерапии с. 128
Глава 6. Социальные и индивидуально-психологические аспекты антипсихотической терапии параноидной шизофрении с. 148
6.1. Влияние архетипических представлений на формирование отношения к психически больным и их лечению (по данным контент-анализа) с. 149
6.2. Влияние информационно-педагогических воздействий на формирование установок к психически больным с. 152
6.3. Влияние профессиональной подготовки в медицинском вузе на отношение к психически больным и их лечению с. 157
6.4. Отношение больных параноидной шизофренией к психическим заболеваниям и их терапии с. 179
6.5. Особенности комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии у больных параноидной шизофренией с элементами магифренической дезадаптации с. 183
Обсуждение результатов исследования с. 191
Выводы с. 218
Практические рекомендации с. 221
Библиографический указатель
- Отношение больных параноидной шизофренией к соматическому заболеванию и его терапии
- Истероформные проявления в клинике экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты антипсихотической терапии больных параноидной шизофренией
- Влияние информационно-педагогических воздействий на формирование установок к психически больным
- Отношение больных параноидной шизофренией к психическим заболеваниям и их терапии
Отношение больных параноидной шизофренией к соматическому заболеванию и его терапии
Стресс представляет собой особое состояние психики, организма, определяемое широкой мобилизацией функциональных резервов для преодоления какого либо экстремального воздействия [Соловьёва СП., 2003]. Любая стрессовая реакция неоднозначна и включает в себя сложное взаимодействие психосоматического порядка [Mason J.B., 1972].
Трансактный процесс начинается со специфической оценки события и собственных ресурсов совладания, в результате чего, формируются стрессовые эмоции [Lazarus R.S., 1991]. Далее формируются адаптивные реакции (копинг). Стресс - динамичное событие, протекающее в постоянном и реципрокном взаимодействии с окружающим миром. Н. Selye (1986) ввёл понятия эустресса -ситуацию потери равновесия, когда субъект переживает соответствие между требующимися от него усилиями и имеющимися у него ресурсами, и дистресса, когда требуемые усилия не соответствуют имеющимся ресурсам. По мнению М. Перре и У. Баумана (2002), стрессовые события становятся причинами психических расстройств только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами [Edelman R.J., 1992; Bebbington P. 1996]. Из вышеприведенного следует положение об изменённой психологической адаптации у больных шизофренией.
Адаптация к стрессу определяется как последовательность психологических реакций на объективную ситуацию, отражающая поведение, необходимое для совладания со специфической задачей. В зависимости от характера стресса выделено три основных уровня адаптации. I. Филогенетический - адаптация к изменениям среды. П. Социокультуральный - социальная адаптация к загрязнениям среды, экономическим переменам и др. III. Онтогенетический, включающий стресс развития, жизненный и хронический стресс, повседневные сложности [Perrez М., Reicherts М., 1992].
По мнению А.Б. Георгиевского (1989), адаптация заключается в достижении равновесия между внешней и внутренней средой. А.В. Вальдман и Ю.А. Александровский (1987) представляли психическую адаптацию как результат деятельности целостной, самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием, порождающим новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам. При возникновении психотических состояний психическая адаптация дисгармонична или снижена [Александровский Ю. А., 2000]. Социальная адаптация в сочетании с адекватным поведением играет большую роль в дифференциации психической нормы и патологии [Блейхер В.М., Крук И.В., 1995; Бойко О.В., 2004].
Психологическая адаптация структурно разделяется на три основных составляющих, две из которых носят универсальный характер, а третья относится к болезненному состоянию: копинг (совладание); психологическая защита, внутренняя картина болезни [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]. В концепциях копинга (совладания со стрессом) этот процесс рассматривается как начинающийся с переработки информации и, через стрессовые эмоции приводящий к адаптативным реакциям. Наиболее «важные» реакции копинга как поведенческой категории могут направляться на изменение компонентов стрессовой ситуации, когнитивной репрезентации стрессора, либо волевой ориентации или оценки, что приводит к снижению дискомфорта и восстановлению гомеостаза [Perrez М., Reicherts М., 1992].
Замена термина «копинг», заимствованного из английского языка на слово «совладание», [Лапин И.П., 2001], не полностью, по мнению Коцюбинского А.П. соавт. (2004) отражает сущность данного феномена. Копинг-механизм отражает осознанное стремление к совладанию с эмоциональным напряжением, предпринимаемое им в ситуации разрешения конкретной проблемы [Чехлатый Е.Н., 1994]. Действующие при этом стресс-эмоции мобилизуют человека, изменяя его готовность к действию [Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999; Chrousos G.B., Gold P.W., 1992].
Копинг-стратегии (копинг-стили) - когнитивные или поведенческие усилия для управления специфическими местными или внутренними требованиями, вызывающими напряжение или превышающими ресурсы личности [Lazarus R.S., Folkman S., 1984], предпринимаемые индивидом при психологической угрозе. Копинг-поведение проявляется в различных сферах функционирования личности [Heim Е., 1988]. Больные шизофренией чаще прибегают к неадаптивным его вариантам, связанными с патологией самосознания [Исаева Е.Р. с соавт., 1995; Ибраегит М., 1997, Исаева Е.И., Соколовская Т.В., 2000; Muesser К.Т. et al, 1990]. Копинг-стратегии больных шизофренией не являются нозоспецифичными [Исаева Е.Р., 1999].
Способность больного шизофренией к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности связана с его личностными установками, а не клинико-психопатологическими особенностями заболевания [Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., 1985]. Коммуникативные характеристики больных шизофренией сужены, ограничиваются небольшим числом лиц ближайшего окружения [Saarinen S. et al. 1994]. Наличие психопатологической продукции, аутизация постоянно способствует стигматизирующему отношению к больному [Семин И.Р., Агарков А.П., 1997; Кемпински А., 1998; Финзен А., 2001]. Самооценка больных шизофренией часто неадекватна, занижена [Чудновский B.C., 1982], что связано с самостигматизацией [Блохина Д.А. с соавт., 2005], сопровождаемой чувством «вины и стыда» [Burne Р., 2000]. Потребностно-мотивационные характеристики при шизофрении нередко нарушены изменением побудительной силы мотивов, расстройством функции смыслообразования, что разрушает иерархию мотивационной сферы [Коченов М.М., Николаева В.В., 1978]. Уровень притязаний не учитывает жизненной ситуации, что снижает эффективность личностного функционирования.
Социальные копинг-ресурсы неотделимы от индивидуальных, биологически опосредованных. Ф. Риман (1999) писал, что риск остаться в одиночестве без связей с миром, без чувства принадлежности находящемуся вне нас, сопровождает всю нашу жизнь от момента рождения. Для защиты от страха перед близостью шизоиды стремятся достичь максимально возможной независимости. Вместе со склонностью к автаркии и уклонению от контактов, составляющих окружение шизоида, это, естественно, усиливает эгоцентризм, требующий все большей и большей изоляции.
Поведение человека обусловлено тремя основными эволюционно сложившимися формами регуляции: 1) следствие биологической исключительности; 2) эволюционно сформировавшаяся привычка существовать в составе малых социальных групп; 3) результат эволюционной попытки обеспечить выживание вида, путем создания макрогрупп [Большаков В.Ю., 2001]. Социальными копинг-ресурсами являются эмоциональная, материальная и информационная поддержка индивида его окружением. Данную совокупность обозначают как «социальную поддержку» [Beels Ch., 1981]. Сглаживая, смягчая влияние стресса, социальная поддержка облегчает процесс адаптации [Сирота М.А., 1994]. Позитивные факторы внешнего окружения способствуют благоприятному течению заболевания [Corrigan P.W., 1997]. Однако, если помощь навязывается, то воспринимается больным как социальное давление, формируя негативное отношение к окружению [Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1995], что наблюдается при патерналистской системе оказания психиатрической помощи [Карпов A.M., 2005].
Психологическая защита - адаптивный механизм психической саморегуляции, снижающей эмоциональное напряжение, тревогу, дискомфорт, и сохраняющий непротиворечивость «Я»-образа, за счет бессознательной, как правило, искаженной оценки объективной реальности [Коржова Е.Ю., 2002]. В отличие от копинга, где действия целенаправленны, гибки, адекватны реальной адаптивной потребности, процессы психологической защиты ригидны, искажают реальность [HaanN., 1977], неосознанны [Березин Ф.Б., 1988], хотя, по мнению Романовой Е.С. (1998), возможно присутствие и осознаваемых элементов. Механизмы психологической защиты незначительно связаны с полом, культурой, социальным статусом, и зависят от биологических факторов [Vaillant G.E., et. al. 1996], либо формируются на ранних стадиях развития индивидуума, и автоматически используются психическим аппаратом на протяжении всей жизни [Гусева О.В., 1989]. Роль психологической защиты в адаптационном процессе -не разрешение противоречий, а устранение переживаний, препятствующих включению других механизмов адаптации [Вид В.Д. с соавт., 1982]. При этом больной перестает осознавать важную, способствующую успешному социальному функционированию информацию. Внутренние механизмы, обеспечивающие работу психологической защиты обозначаются, как вторичная психологическая защита.
Истероформные проявления в клинике экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты антипсихотической терапии больных параноидной шизофренией
При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждений на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в котором используются ответы "да" или "нет", так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни. Диагностические коэффициенты суммируются, сопоставляются с таблицами-шаблонами, выстраивается диагностический профиль, при интерпретации которого шкала с максимальной оценкой является единственной, и нет других шкал, оценки которых отличаются от максимальной не более чем на 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале, если в диагностический интервал, равный 7 баллам, помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал, если в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадает более трех шкал, то диагностируют диффузный тип. Данная методика использовалась в разделе, касающемся биопсихосоциальных детерминант внутренней картины болезни и лечения параноидной шизофрении с коморбидной соматической патологией, для определения отношения к соматическому заболеванию. Тендерные особенности внутренней картины болезни и лечения психической и соматической патологии в исследуемой группе больных не рассматривались, поскольку их интерпретация не предусмотрена вышеуказанным опросником. В соответствии с задачами и основными разделами диссертационного исследования разработано 4 варианта анкет, составленных в форме полуструктурированного интервью, в котором на каждый поставленный вопрос предлагается выбрать нужный ответ [Ядов В.А., 2003].
1. Первый вариант (анкета №1), состоящий из 30 вопросов - для больных шизофренией с коморбидной соматической патологией. Исследование отношения к психическому и соматическому заболеванию, отдельным их проявлениям проводилось посредством графического отображения выраженности феноменов, значимых для больного. При составлении анкеты использовалась методика Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял (1972), которая предполагала 7 балльное ранжирование исследуемых признаков. Оценке в 1 балл соответствовало полное отсутствие признака, большее, чем у других; 2 балла отсутствие признака; 3 балла - незначительное его наличие; 4 балла - наличие признака, не вызывающее беспокойства; 5 баллов - незначительно беспокоящее присутствие признака; 6 баллов - болезненное присутствие признака; 7 баллов наиболее выраженное присутствие и воздействие болезненного признака. В субъективных оценках больными своего состояния использовался подход констатирующего характера, отвечающий задачам исследования. Врачом заполнялась анкета №1а из 7 вопросов, касавшихся «паспортной части» больного.
2. Второй вариант - для больных шизофренией с коморбидным злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Анкета №2а состояла из 20 вопросов, касающихся информированности пациентов в отношении коррекции побочных эффектов психофармакологических препаратов и используемых ими способах коррекции данных нежелательных явлений. Анкета №26 - состояла из 11 вопросов, касающихся особенностей злоупотребления алкоголем пациентами.
3. Третий вариант (анкета №3), состоящий из 20 вопросов - для выявления социального контекста отношения к психиатрической помощи и терапии психопатологических нарушений (для больных параноидной шизофренией, студентов медицинского факультета и педагогов). Для больных параноидной шизофренией дополнительно заполнялась врачом анкета №3а из 7 позиций, касающаяся «паспортной части» пациента.
4. Четвертый вариант (анкета №4), состоящий из 47 вопросов - для студентов медицинского факультета. При ее составлении использовалась методика Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял (1972), которая предполагала 7-балльное ранжирование исследуемых признаков, где оценки «1» и «7 баллов» являются, в определенной степени, противоположными полюсами выбранной для оценки характеристики.
Поскольку отношение к тем или иным явлениям, поступки людей в значительной степени опосредованы неосознанными архетипическими установками большую важность, на наш взгляд, в рамках решения задач, поставленных при выполнении данного исследования, представляет оценка неосознаваемых социальных установок к оценке психопатологических расстройств и методов их лечения. Наиболее продуктивной на данный момент времени концепцией, объясняющей взаимодействие социальных и индивидуальных установок, является учение о коллективном бессознательном КГ. Юнга (1998). С подобной целью использовался достаточно широко распространенный метод контент-анализа. Объектом анализа являлись этнические мифы, находящие отражение в сказках и других продуктах народного творчества, что проецируется и на современную творческую продукцию [Барышева С.Г., 2006]. Нами проведено изучение архетипических представлений русского этноса о психопатологии и лечении душевнобольных. В качестве объекта исследования использовались «Народные русские сказки», собранные А.Н. Афанасьевым (2008).
Контент-анализ русских сказок использовался для оценки осознаваемых и неосознаваемых социальных установок в отношении поставленных при выполнении диссертационного исследования задач [Одайник В., 1996]. Методика основана на подсчете смысловых единиц в тексте с использованием как манифестного кодирования (подсчет количества слов и сочетаний слов в тексте), так и латентного кодирования (непосредственной оценки скрытых значений содержания текста) [Никандров В.В., 2003; Ядов В.А., 2003]. Выделение смысловых единиц проводилось на основании социально-психологических составляющих стигматизации психически больных [Финзен А., 2001; Серебрийская Л.Я., 2005; Van Т Veer J., 2007], а также особенностей отношения к психически больным в России [Каннабих Ю., 1994; Шерешевский A.M. с соавт., 2000]. Метод контент-анализа успешно используется в социальной психиатрии [Менделевич В.Д., 1990, 1997; Ястребов B.C. с соавт., 2004].
Данная методика применялась нами и для выявления проекции социальных позиций в отношении пребывания в психиатрическом стационаре, оценки статуса психически больного, терапии психопатологических нарушений, в том числе и антипсихотическими препаратами, при анализе высказываний, преимущественно жалоб, пациентов при первичной и последующих госпитализациях, когда происходит динамическое изменение превалирующих механизмов адаптации пациента к психическому заболеванию во времени.
При проведении статистической обработки полученных результатов в сравнении двух величин использовалась гипотеза однородности [Айвозен С.А. с соавт., 1983]. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи параметрических методов с использованием критерия Стьюдента, а также при помощи непараметрических методов с применением точного критерия Фишера, посредством программы Statistica 6 [Реброва О.Ю., 2002].
Влияние информационно-педагогических воздействий на формирование установок к психически больным
Как можно увидеть из представленной выписки, пациент М., страдающий параноидной шизофренией, злоупотреблял алкоголем, транквилизаторами бензодиазепинового ряда, корректорами-холинолитиками. Алкоголизация, по своему характеру, близка к типичной для больных шизофренией, с достаточно долгими периодами воздержания от алкоголя, а также сочетанием его приема с другими психоактивными веществами (в данном случае - транквилизаторами-бензодиазепинами). Использование бензодиазепиновых транквилизаторов для снятия побочных эффектов нейролептической терапии, рекомендованное якобы другими пациентами, вполне объяснимо ситуацией, когда неоднократно госпитализированные больные передают «свой опыт новичкам» [Успенская Л.Я., 1964].
Под нашим наблюдением находилось 22 больных параноидной шизофренией, принимавших транквилизаторы-бензодиазепины без врачебных назначений в период прохождения стационарного лечения. Препараты передавались им близкими или «выменивались» у других пациентов. В схеме лечения каждого больного присутствовали антипсихотические препараты. У всех пациентов отмечались побочные эффекты в неврологической сфере, чаще в форме нейролептического паркинсонизма, гиперкинезов преимущественно в верхней половине тела, повышенного тонуса скелетной мускулатуры. Помимо вышеуказанного в клинике побочных эффектов нейролептической терапии прослеживались психопатологические нарушения в форме брадипсихизма, тревоги, преимущественно сопровождавшей гиперкинетические нарушения, акайрии. Вне врачебного назначения обычно принималось 20-25 мг диазепама, 15-20 мг нитразепама, 6-8 мг феназепама. На фоне приема транквилизаторов отмечалось некоторое уменьшение выраженности побочных эффектов нейролептической терапии в форме снижения интенсивности тремора, гипертонуса скелетной мускулатуры, снижение частоты и интенсивности острых гиперкинетических нарушений. Больные становились более контактными, улучшалось их настроение, временами доходящее до состояния эйфории. По словам пациентов, данные явления сопровождались «необычайным покоем». Периодически отмечалось стремление к деятельности, носящей, как правило, непродуктивный характер. Не выявлено экзацербации психотической симптоматики.
В 18,1% (п=4) случаев наблюдались грубые координаторные нарушения в виде шаткости походки, «промахивания» при попытке взять какой-либо предмет. При сборе анамнестических сведений обнаружено, что 63,8% (п=14) пациентов использовали транквилизаторы-бензодиазепины при нарушениях сна, причем 45,5% (п=10) принимали их совместно с нейролептиками, либо антидепрессантами, 23,3% (п=6) пациентов применяли транквилизаторы «при бессоннице» без врачебных назначений. В 22,6% (п=5) случаев транквилизаторы бензодиазепинового ряда без врачебной рекомендации использовались пациентами для снятия алкогольной абстиненции. Все больные располагали информацией о способности данных препаратов снижать выраженность побочных эффектов антипсихотических препаратов в неврологической сфере. Подобная информация была получена ими от пациентов, либо «при наблюдении реакций своего организма на действие лекарств». Ни у одного из наблюдаемых больных не прослеживалось признаков классической зависимости от бензодиазепинов с наращиванием дозы препаратов и формированием абстинентного синдрома. В качестве психоактивного средства транквилизаторы-бензодиазепины использовались в 22,6% (п=5) случаев при отсутствии других психоактивных веществ (алкоголя, гашиша, «чифира», холинолитиков).
В ходе исследования выявлено, что информированность пациентов о коррекции побочных эффектов психофармакотерапии исходит в 42,39% случаев не от врачей-психиатров, а от других больных. Наблюдение пациентов за проявлениями нежелательных эффектов терапии психопатологических нарушений, сравнение их с подобными нарушениями у окружающих пациентов (в 69,57% случаев) является значимой почвой для формирования психогенных включений клинику комплекса побочных эффектов психофармакотерапии. Выбор режима приема корректоров, который больные (в 41,3% случаев), по возможности, определяли самостоятельно, по мнению опрошенных, связан не только с их эйфоризирующими свойствами, но и с недостаточным назначением препаратов, обладающих корригирующей активностью, врачами-психиатрами, и присутствующими элементами недоверия пациентов к психиатрической службе в целом.
Полученные в результате вышеозначенного исследования и представленные в главе данные позволяют вынести следующие суждения. Помимо стремления к эйфоризирующему действию побудительным мотивом употребления психоактивных веществ у больных параноидной шизофренией является как желание изменить болезненные проявления в индивидуальном и социальном планах в более приемлемую сторону, так и снижение выраженности побочных эффектов антипсихотической терапии.
Злоупотребление алкоголем создает для многих больных более «легитимную базу» пребывания в психиатрическом стационаре, являясь частично дестигматизирующим фактором.
Употребление психоактивных веществ, нивелируя морбидные психосоциальные проявления, выступает в качестве фактора адаптирующего порядка. Близкие мотивации употребления алкоголя отмечаются при депрессивных состояниях. Здесь алкоголизация выступает, как фактор, стимулирующий межличностное общение, создающий иллюзию восполнения недостатка социальной поддержки [Пуговкина О.Д, Попинако А.В., 2012]. Согласно нашим наблюдениям, у депрессивных пациентов распространена атарактическая мотивация употребления алкоголя [Кучаева А.В. с соавт., 2013].
В оценке побочных эффектов прослеживается ранжирование по принципу демонстративности, и наиболее демонстративные побочные эффекты определяются пациентами, как максимально стигматизирующие. Стремление больных параноидной шизофренией к дестигматизации и нивелировке болезненных проявлений является побудительным мотивом алкоголизации. Лица с алкоголизмом менее стигматизируемы, чем пациенты с расстройствами психотического регистра, в частности, с шизофренией. Следует отметить, что в среде, злоупотребляющих алкоголем, требования к индивидуальному психическому здоровью меньше, чем в социуме в целом.
Для снижения выраженности побочных эффектов терапии нейролептиками больные используют самоназначение корректоров-холинолитиков, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, а также курение, злоупотребление кофеинсодержащими веществами (чаще чифиром).
Мотивация злоупотребления психоактивными веществами здесь несет не только биологическую составляющую (снижение выраженности побочных эффектов, стабилизация эмоционального фона, коррекция нарушений сна), но и социально-опосредованную - дестигматизацию по проявлениям болезни (повышение коммуникабельности и снижение выраженности клинических проявлений комплекса побочных эффектов терапии, подчеркивающих образ психически больного).
Таким образом, использование психоактивных веществ больными параноидной шизофренией связано с индивидуальной саногенной активностью, направленной на сглаживание морбидных проявлений и аутодестигматизацию, что отражается в отношении к комплексу побочных эффектов, в структуре которого наименее приемлемыми пациентами рассматриваются социально-стигматизирующие компоненты.
Отношение больных параноидной шизофренией к психическим заболеваниям и их терапии
Обнаруженная низкая оценка своего физического здоровья вследствие соматического заболевания может быть объяснена стремлением к дестигматизации. Многие пациенты сообщали о наличии тяжелого, но не опасного для жизни соматического заболевания, что вероятно связано с диссоциацией психической деятельности в рамках шизофренического процесса, а также появлением дополнительных социальных ограничений вследствие угрожающей жизни патологии.
Более частая бредовая интерпретация причин психического заболевания по сравнению с соматическим может рассматриваться, как отражение социальных процессов, в результате которых оккультно-мистические представления занимают все большее место в социальной картине мира [Кураев А., 1998]. В психиатрии подобная оценка считается признаком психического расстройства и ее распространенность в общественном сознании в настоящее время может рассматриваться как признак, способствующий постановке вопроса об изменении понимания психической нормативности.
У больных параноидной шизофренией преобладание негативной симптоматики (по данным шкалы PANSS) соотносилось со смешанными типами отношения к соматической болезни с апатическими компонентами, преобладание позитивной симптоматики - с диффузными типами отношения с паранойяльными компонентами (согласно методике ТОБОЛ). Негативное отношение к психофармакотерапии психического расстройства оставалось достаточно выраженным, а отношение к терапии соматического заболевания рассматривалось, как насущная необходимость. По всей видимости, назначение и эффекты нейролептиков интерпретировались больными, как негативное воздействие на их внутренний мир, меняющий морбидный гомеостаз собственного «Я», неприемлемое для пациентов с их собственной, зачастую скрытой внешними апатическими нарушениями, интрапсихической активностью. С позиции аналитической психологии КГ. Юнга (1998), подобное воздействие нейролептических средств может рассматриваться, как влияние, изменяющее «самость», являющуюся основой структуры личности и наименее подверженную внешним воздействиям. Высокая оценка пациентами таких методов лечения, как физиотерапия и лечебная физкультура, фитотерапия может расцениваться как стремление к реализации архетипических представлений о способах лечения, активизирующих ресурсы организма [Чеснов Я.В., 1998], а также как проявление разочарования в официальной медицине и используемых в ее рамках медикаментозных методов терапии.
Возвращаясь к саногенному поведению больных (в качестве саногенного нами рассматривалось любое поведение больных, направленное на уменьшение выраженности побочных эффектов и морбидных проявлений, в том числе и аддиктивное поведение), направленному, в основном на коррекцию побочных эффектов антипсихотической терапии, необходимо отметить следующее: алкоголизация пациентов снижала выраженность побочных эффектов, оказывала антиаутистическое действие. С позиции нейрохимии, стимуляция ГАМК и системы эндогенных опиатоподобных пептидов в начале алкогольного опьянения [Шабанов П.Д., 2002] снижает выраженность неврологических побочных эффектов терапии и оказывает кратковременное антистрессовое воздействие. По мере метаболизма этанола увеличение активности гистаминергических систем компенсирует когнитивные нарушения, связанные со снижающим когнитивные функции действием нейролептиков [Meskanen К. et al., 2013]. Поскольку, в обществе психические расстройства, связанные с алкоголизацией, рассматриваются как более приемлемые по сравнению с психотическими нарушениями в рамках эндогенного процесса [Семин И.Р., Агарков А.П., 1997], злоупотребление алкоголем может выступать фактором дестигматизации, что нашло отражение в полученных нами результатах, обнаруживших, что в 29,35% случаев опрошенные связывали госпитализацию в психиатрический стационар со злоупотреблением спиртными напитками.
Исследование мотивации приема алкоголя больными параноидной шизофренией позволяет отметить, что в значимой степени она связана с потребностью улучшить контакты с другими людьми и меньше отличаться от них. С высокой вероятностью можно предположить использование антиаутистических свойств алкоголизации и опосредуемого ею облегчения межличностного взаимодействия. Полученные результаты согласуются с приведенными в обзоре данными об особенностях развития дефектных состояний при шизофрении и алкоголизме [Жислин С.Г., 1965]. В целом, данные представленного исследования свидетельствуют об определенной дестигмтизационной, компенсаторной алкогольной мотивации у части больных параноидной шизофренией. По литературным данным у больных шизофренией изменена мотивация алкоголизации. [Жмуров В.А., 2002; Волкова Е.В., 2008].
Интенсивное курение, индуцирующее печеночный метаболизм и последующую элиминацию нейролептиков из организма [Levin E.D., Rezvoni А.Н., 2007], а также оказывающее стимулирующее воздействие на холинергические системы, в частности, на Н-холинорецепторы ретикулярной формации, по-видимому способствуют снижению седативных эффектов нейролептических препаратов. Данные факторы способствуют уменьшению выраженности побочных эффектов нейролептической терапии.
Злоупотребление кофеинсодержащими веществами, распространенное в России в качестве чифиризма [Столяров Г.В., 1964; Гусев СИ., 2010], ранее описано в условиях принудительного лечения хронического алкоголизма. Чифиризм наблюдался у 60% пациентов, как коморбидная патология [Барденштейн Л.М., Пивень Б.Н., 2008]. Чифиризм встречается и у больных параноидной шизофренией, у которых одной из основных мотиваций выступает потребность в снижении выраженности побочных эффектов нейролептиков.
Кофеин оказывает дофаминомиметическое действие [Khamsi R., 2007], снижая тем самым интенсивность клинических проявлений нейролептического паркинсонизма, других экстрапирамидных нарушений. Введение кофеина рекомендуется при пароксизмальных дискинетических кризах, возникающих как побочные эффекты терапии нейролептическими препаратами [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Малин Д.И., 2000].