Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8-44
Глава II. Характеристика материала и методы исследования 45-55
Глава III. Типологическая дифференциация шизофренических реакций отказа 56-110
Глава IV. Клиническая динамика шизофренических реакций отказа в аспекте катамнестических данных 111-141
Глава V. Терапия больных вялотекущей шизофренией с психо гениями круга шизофренических реакций отказа 142-151
Заключение 152-167
Выводы 168-170
Список литератуы 171-205
- Характеристика материала и методы исследования
- Типологическая дифференциация шизофренических реакций отказа
- Клиническая динамика шизофренических реакций отказа в аспекте катамнестических данных
- Терапия больных вялотекущей шизофренией с психо гениями круга шизофренических реакций отказа
Характеристика материала и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в период с 2000 по 2004 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН и является фрагментом программы по комплексному изучению шизофрении и расстройств шизофренического спектра.
В основу работы положены результаты изучения реакций отказа у больных вялотекущей шизофренией (ШРО).
Целью исследования является клинический анализ психопатологической структуры и динамики ШРО с учетом факторов индивидуальной уязвимости к психогении, направленный на их типологическую дифференциацию, оценку исходов, разработку адекватных лечебно-реабилитационных программ.
Изученная выборка сформирована из числа больных вялотекущей шизофренией, наблюдавшихся по поводу психогений в форме ШРО за период с 2000 по 2004 гг. в клинике пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН стационарно (105 пациентов) или амбулаторно (10 пациентов).
При планировании настоящего исследования возникла необходимость уточнения критериев отбора больных с учетом особенностей изучаемых психогений.
Дело в том, что в МКБ-10 специальная рубрика для реакций отказа не выделяется, а рассматриваемые состояния с картиной ШРО могут быть лишь в широком смысле отнесены к таким категориям, как «Шизофренические реакции» (F21.2) или «Расстройства адаптации» (F43.2.)
В традиционной (психологической) интерпретации реакции отказа рассматриваются как неадаптивная форма защитно-приспособительного или избегающего поведения с уклонением от деятельности в условиях субъективно патогенной, фрустрирующей ситуации. Такое поведение обычно трактуют либо как психологически выводимое незначительное отклонение от нормы, либо оценивают его в рамках пограничной психической патологии круга расстройств адаптации (невротические, тревожные и пр. реакции). В качестве отличительных клинических признаков ШРО - психогений, возникающих на патологически измененной эндогенным процессом «почве», в настоящем исследовании выделены следующие характеристики. Возникновение реактивного состояния вслед за повседневным житейским конфликтом, но чаще после смены жизненного стереотипа с повышением интеллектуальной нагрузки и требований к самостоятельной деятельности и решению проблем, что субъективно воспринимается как стрессогенное событие. Психопатологическое оформление клинической картины психогении, манифестирующей депрессией, содержательным комплексом которой является неспособность преодолеть психическую травму с сознанием собственной несостоятельности, беспомощности и стремлением устраниться от жизненных невзгод. Взаимосвязь проявлений реактивного состояния на всем его протяжении с симптоматикой вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств. С учетом этих дополнительных признаков исследование проводилось на основе следующего набора критериев. Критерии включения: Верифицированный по МКБ-10 диагноз вялотекущей шизофрении. Соответствие клинической картины наблюдаемого расстройства проявлениям (дополнительным критериям) ШРО. Манифестация ШРО не более чем через 1 месяц после воздействия психоэмоционального стресса. Возраст больных 18 — 65 лет. Обязательным условием клинической оценки и окончательной диагностической квалификации изученных состояний являлось консультативное обследование. Клинические материалы на всех пациентов представлялись на расширенную консультацию и обсуждение консилиума с участием руководителя клиники академика РАМН, проф. А.Б. Смулевича и главного научного сотрудника, докт. мед. наук, проф. Э.Б. Дубницкой.
Наряду с психопатологической оценкой анамнестических данных, психического статуса и его динамики в процессе наблюдения и терапии одним из условий проведения исследования являлось всестороннее соматическое и неврологическое обследование пациентов, находящихся на стационарном лечении. Каждый больной был консультирован терапевтом, невропатологом, окулистом. Использовались современные параклинические методы (лабораторные, электрокардиографический, электроэнцефалографический компьютерно-томографический). Критерии исключения:
Из исследования исключались больные, обнаруживающие признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого инвалидизирующего соматического заболевания, алкоголизма или наркомании.
Изученная выборка включает 115 больных (74 мужчины и 41 женщина в возрасте от 18 до 63 лет; средний возраст 28,7 лет ± 9,7 лет)
Данные о нозологическом и социо-демографическом (пол, возраст) распределении больных, представленные в табл 4, позволяют убедиться в следующем.
В изученной выборке преобладают пациенты, страдающие вялотекущей психопатоподобной шизофренией. К этому варианту отнесено 85,2% наблюдений (98 пациентов - 59 мужчин и 39 женщин; средний возраст - 30,6 ±10 лет). В 14,8% наблюдений (17 пациентов - 15 мужчин и 2 женщины; средний возраст 19,4 ±1,3 лет) диагностирована вялотекущая простая («бедная симптомами») шизофрения.
Типологическая дифференциация шизофренических реакций отказа
Данные, представленные в обзоре литературы, как уже говорилось в его заключительной части, позволяют предположить, что ШРО представляют собой психопатологически гетерогенные состояния. Наблюдения, положенные в основу настоящего исследования, подтверждают это предположение и позволяют представить типологию психогений, объединяемых понятием «шизофренические реакции отказа».
При построении типологии ШРО в качестве дифференцирующих выделено два ряда признаков. Первый ряд характеризует психологические механизмы психогенного реагирования при вялотекущей шизофрении; второй — клинические параметры: структуру психогении и ее ассоциацию с эндогенно-процессуальной почвой.
К первому ряду отнесены особенности психотравмирующего воздействия и поведенческих механизмов реакции, отражающих искажение адаптационных способностей личности при шизофрении [Бурковский Г.В. и соавт., 1981; Бовин Р.Я., Гусева О.В., 1991]. В числе этих признаков рассматриваются следующие.
Во-первых, различия индивидуальной уязвимости к объективно индифферентным триггерным факторам, «запускающим» психогению и соответственно — самих психотравмирующих событий.
Во-вторых, различия в выборе дезадаптивной стратегии поведения в виде «отступления» с избеганием мыслей о тягостной ситуации, изоляцией, отказом от решения проблем.
В основу представления о психологических механизмах ШРО положена гипотеза1, согласно которой реакция отказа является вторичным нарушением мотивационных и когнитивных (оценочных) процессов, возникающим в субъективно стрессовой ситуации вследствие первичного (процессуально обусловленного) дефекта мотивации и познавательной деятельности (снижения активности когнитивных процессов, признаки редукции энергетического потенциала).
Данная гипотеза позволяет объяснить коморбидность клинических форм реакций отказа с шизофренией, в основе которой также лежит дефицитарность мотивации [Зейгарник Б.В., 2000; Критская В.П. и соавт., 1991; Николаева В.В., 1991]. Тип реакции отказа определяется характером нарушения мотивационных процессов: дефицитом побуждения, искажением (сужением) иерархии мотивов и личностных смыслов, трудностями целеполагания, что согласуется с клинической интерпретацией шизофрении как почвы для формирования реакции отказа.
Ко второму ряду отнесены признаки, определяющие принципиальные клинические характеристики психопатологической структуры и динамики проявлений ШРО, формирующихся на почве вялотекущей шизофрении. Среди них выделены следующие.
Один из этих параметров включает различия психопатологических характеристик психогении, протекающей в виде депрессивной реакции — одной из наиболее частых форм психогенного реагирования [Ганнушкин П.Б., 1933; Канторович Н.В., 1967; Снежневский А.В., 1970].
Уместно отметить, что одна из психологических концепций (бихевиористская модель М. Seligman, 1975) в качестве центрального звена депрессии использует понятие «обученной беспомощности». Этот операциональный конструкт позволяет представить систематическое описание устойчивого поведенческого паттерна - отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий. С этих позиций, которые не могут быть полностью экстраполированы на клинические факты, депрессия фактически отождествляется с реакцией отказа. Вместе с тем у всех больных изученной выборки рассмотренные поведенческие механизмы и клиническая форма психогении — депрессия, отличаются конгруэнтностью.
Другой параметр предполагает оценку особенностей взаимодействия психогенных образований с основной характеристикой эндогенного процесса — структурой дефицитарных расстройств. Последняя типична для всех вариантов шизофрении с вялым течением и в соответствии со сформулированной в настоящей работе исходной клинической гипотезой образована тремя составляющими: признаками первичного (базисного) дефекта, явлениями когнитивного дефицита, психопатоподобными изменениями.
Прежде чем перейти к типологической дифференциации ШРО, разработанной в соответствии с выделенными выше параметрами, кратко остановимся на данных литературы, посвященной проблеме когнитивного дефицита, в последние годы выдвигающейся в число наиболее актуальных [Кабанов СО. и соавт., 2002; Гурович И.Я., 2004; Liddle P.F., 1987].
Понятием «когнитивный (нейрокогнитивный) дефицит» при шизофрении объединяются особого типа нарушения познавательной деятельности (как у пробандов, так и у их родственников первой степени родства), специфика которых отличается от наблюдаемых при органических поражениях головного мозга [Бовин Р.Я., 1991; Поляков Ю.Ф., 1974; Алфимова М.В., Трубников В.И., 1998; Tollefson G.D., 1996; Saoud М. et al., 2000; Sharma Т., Harvey Ph., 2000].
Когнитивные нарушения (дезорганизация мышления и речи, бедность содержания речевой продукции, неадекватность поведения) в качестве отдельного фактора выделяются в моделях шизофрении [Meltzer H.Y., 2004; Kay S.R., 1989; Liddle P.F., 1987], конкурирующих с дихотомической концепцией (позитивная - негативная шизофрения [Andreasen N.A., 1982; Crow T.J. 1985]).
Органическим субстратом когнитивного дефицита при шизофрении предположительно является обнаруживаемое при КТ и ЯМР обследовании нейроа-натомические изменения - уменьшение объема головного мозга (как в целом, так и в отдельных областях) и расширение желудочков [Wright I.C. et al., 2000]. Свойственные больным шизофренией с признаками когнитивного дефицита нарушения внимания, памяти и операциональных функций, возможно, опреде ляются лобно-срединно-височными нарушениями, поскольку они сходны с симптоматикой, выявляемой при лобной дисфункции органической природы [Tollefson G.D., 1996; Sharma Т., Harvey Ph., 2000]. Высказывается также гипотеза, связывающая когнитивный дефицит с нарушениями регионального мозгового кровотока [Liddle P.F., 1987; Carpenter W.T. et al., 1995].
В качестве одного из фундаментальных нейрофизиологических механизмов когнитивного дефицита при шизофрении рассматривается асимметрия межполушарных связей и нарушение процессов обработки информации разных сенсорных модальностей в единое целостное восприятие [Стрелец В.Б., 1993; Flaum М. et al., 1995; Gruzelier J., 1999].
Нейропсихологические данные [Bellack A.S., 1992; Corrigan P.W., Toomey R., 1995; Corrigan P.W., 1997; Sharmat Т., 1999; Green M.F. et al., 2000; Bell M.D., Bryson G., 2001] позволяют интерпретировать нейрокогнитивный дефицит1 в свете биологически направленной парадигмы нарушения психических процессов при шизофрении, функциональных исходов заболевания и уровня социальной адаптации больных.
Клиническая динамика шизофренических реакций отказа в аспекте катамнестических данных
Прежде чем приступить к обсуждению результатов настоящего исследования, отражающих динамику изученных состояний, необходимо подчеркнуть следующее.
Несмотря на то обстоятельство, что оценка исходов, а следовательно, предсказание отдаленной динамики, прогноз социального функционирования и трудоспособности являются актуальной клинической проблемой, данные литературы, непосредственно посвященные исходам ШРО, ограничиваются отдельными публикациями. В то же время, данные литературы, позволяют (хотя и косвенно) судить о том, что реакции отказа даже вне рамок шизофрении не всегда завершаются полным обратным развитием болезненных проявлений и восстановлением социальной адаптации.
Речь, прежде всего, идет о публикациях зарубежных авторов, на основе статистических, формализованных характеристик, освещающих катамнезы школьных психогений, клинически сопоставимых с ШРО.
Так, в работе I. Berg и A. Jackson (1985) рассматривается отдаленная динамика «школьных отказов» у 143 из 168 пациентов, первично обследованных в период стационарного лечения в детстве и достигших на момент катамнеза (длительность 10 лет) 24-х летнего возраста. Сведения получены из различных источников (непосредственное обследование, опросники, интервью с родителями). Оказалось, что примерно в 1/3 случаев обнаруживаются статистически значимые различия, позволяющие выделить группу с неблагоприятным прогнозом (отметим, что материал авторов включает наиболее тяжелые психогении, при которых «отказное» поведение сопряжено с социофобией). Эта часть больных дезадаптирована не только в семье, но и по-прежнему нуждается в специализированной помощи (в большинстве случаев речь идет о депрессиях, требующих стационарного лечения), а также обнаруживает более низкие показатели трудовой занятости и неудовлетворительные социальные отношения.
Среди публикаций последнего времени обобщающие данные содержатся в серии исследований, выполненных в клинике детской и юношеской психиатрии Гётеборгского университета, возглавляемой Ch. Gillberg. Авторами [Flak-ierskaN. et al., 1988; Flakierska - Praquin N. et al., 1997] катамнестически изучена выборка, включающая 35 детей (16 мальчиков и 19 девочек), перенесших в возрасте 7-12 лет школьные РО, потребовавшие психиатрической помощи -амбулаторной или стационарной (21 и 14 наблюдений соответственно). Пациенты повторно обследованы катамнестически спустя 15, 20 и 29 лет. Средний возраст на момент окончательного катамнеза составил 35,3 ± 1,7 лет. Наряду с основной использована равная по числу наблюдений и социо-демографи-ческим характеристикам контрольная выборка, сформированная путем сбора медицинской информации об учащихся.
Авторы приводят некоторые эпидемиологические показатели, согласно которым доля детей со школьными отказами, выявленными среди 500 пациентов, наблюдавшихся в клинике, составляет 7% от их общего числа. Этот показатель согласуется с данными литературы [Kahn J.H., Nurstein J.P. 1962; Chazan M. 1962], свидетельствующими о том, что указанная частота составляет половину от суммарного показателя психической патологии среди детей, получавших психиатрическую помощь по поводу других расстройств.
Клинически значимыми представляются факты, позволяющие судить об исходах школьных отказов. Часть полученных данных согласуется с выводами других исследователей: пациенты с изученными в обсуждаемых работах психогенными реакциями в течение длительного (до нескольких лет) времени нуждались в лечении, включающем психотропные средства. При этом, несмотря на отсутствие статистически значимых различий по признаку посещаемости занятий в дальнейшем, 19,4% пациентов основной выборки против 5,7% контрольной не закончили среднюю школу. Выявленное уже через 2 — 7 лет по миновании психогении (основная выборка), т.е. в юношеском возрасте снижение успеваемости согласуется с данными о более высокой (37,1% против 17,1% в контрольной выборке; р 0,05) потребности этих больных в психиат рической помощи, зарегистрированной не только в пубертатном периоде, но и в зрелости.
В пользу представления о том, что значительная часть школьных отказов не обходится бесследно, могут интерпретироваться свидетельства социальной дезадаптации пациентов в отдаленном периоде таких реакций. В частности, согласно результатам обсуждаемой серии исследований у них выявляются нарушения семейной адаптации (10% в отличие от группы сравнения даже к возрасту 30-35 лет не имеют собственной семьи, а если и состоят в браке, то значимо чаще (р 0,02) остаются бездетными). Другие авторы [Buitelaar J.K., et al., 1994; Bernstein G.A. et al., 1996; Bernstein G.A. et al., 1997; King N.J. Bernstein G.A., 2001; Marteinsdottir I., et al., 2001], опираясь на результаты катамне-стического обследования (длительность катамнеза 2-10 лет), наряду с аналогичными данными (у пациентов выявляются проблемы, связанные не только с вступлением в брак, но с усвоением «автономного стиля жизни» — несмотря на зрелый возраст, они неспособны обойтись без поддержки родительской семьи), выделяют широкий спектр других нарушений в сфере социального функционирования (социальная изоляция, сложности при трудоустройстве и профессиональной адаптации).
Отмечаемая авторами рассмотренных выше исследований выраженность социальной дезадаптации допускает предположение о нозологической гетерогенности школьных отказов. В подтверждение могут быть приведены данные О.П. Шмаковой (2003) о нозологическом распределении психических расстройств, включающих состояния с отказом от посещения школы, у детей и подростков. В результате невыборочного обследования пациентов, наблюдающихся у психиатров 3-х московских детских поликлиник и подростковых кабинетов (всего 383 наблюдения) автором установлено, что среди детей и подростков с явлениями школьной несостоятельности на долю шизофрении приходится 3,7%. Подчеркивается, что в отличие от пациентов других нозологических групп, которые, несмотря на трудности усвоения школьной программы и проблемы, связанные с общением, способны к обучению в массовой школе, именно эта часть больных в большинстве своем - 86% - нуждается в обучении в щадящих условиях.
Наряду с такой характеристикой, как выраженная социальная дезадаптация О.А. Суетина (2004) в качестве признака, отражающего, с нашей точки зрения, возможную эндогенно-процессуальную обусловленность части «школьных отказов», выделяет длительно сохраняющиеся по миновании психогении астенические проявления.
Следует отметить, что тенденция к усугублению астенического реагирования с постепенным уходом от реальной жизни не является патогномичным признаком шизофрении. Эта тенденция выявлена и при изучении отдаленной динамики расстройств личности. У лиц с признаками конституциональной астении, выражающейся «готовностью отвечать на минимальные раздражения... реакциями отказа» [Зиновьев П.М., 1940], по мере динамики все чаще регистрируются декомпенсации с «мимозоподобной чувствительностью» к астенизи-рующим факторам и стремлением к уходу от «трудностей» [Асинкритов В.Ф. 1971; Сметанников П.Г., 1983]. Тем не менее постепенное накопление и усиление астенической симптоматики, выявляющееся, несмотря на разрешение психотравмирующих ситуаций более чем у 1/3 (37%) пациентов [Матвее-ев В.Ф., Ковалев А.А., 1979; Ковалев А.А., 1981], еще П.Б. Ганнушкин (1933) связывал с «дефектностью, упадочностью ... почвы..., на которой происходит дальнейшее изменение психики».
Терапия больных вялотекущей шизофренией с психо гениями круга шизофренических реакций отказа
Общие принципы терапии формирующихся в рамках шизофрении психогений представлены в ряде исследований. Обоснована целесообразность комплекса медикаментозных воздействий, среди которых выделяется комбинированная психофармакотерапия (спектр клинических эффектов монотерапии не обеспечивает в этих случаях купирования коморбидных психогенных и эндогенно-процессуальных расстройств) [Смулевич А.Б., 1983; 1987; 1999; 2003; Мосолов С.Н., 2001], используемая в сочетании с реабилитационными программами. В то же время, несмотря на достигнутые успехи, при ШРО связанные с выбором стратегии дифференцированной терапии задачи усложняются и требуют дальнейшей разработки. Необходимы стратегии лечения, построенные с учетом типологии таких реакций и связей с негативными расстройствами. Соответственно целью психофармакологического лечения становится не только купирование собственно психогенных проявлений, но также замедление прогредиентности эндогенного процесса с коррекцией негативных расстройств.
Сразу же отметим, что при психофармакотерапии больных с ШРО, включенных в настоящее исследование, использовались психотропные средства всех основных классов (их средние суточные дозы и пути введения указаны в табл 12).
Результаты исследования, специально проведенного с целью определения оптимальной терапевтической тактики при изученных ШРО, подтверждают, что среди лечебных воздействий основным методом является комбинированная психофармакотерапия, проводимая поэтапно в рамках купирующей, стабилизирующей и корригирующей моделей.
Дизайн этого фрагмента работы, построенного по принципу оценки результатов открытых неконтролируемых психофармакологических исследований, основан на анализе данных о сравнительной эффективности терапии у 90 пациентов.
Необходимость такого анализа предусматривалась на этапе планирования диссертации, что предполагало обязательную исходную и последующую еженедельную формализованную оценку ответа на терапию по «Шкале оценки депрессии Гамильтона» (HDRS-21), позволяющей «измерить» исходную тяжесть депрессии и динамику гипотимических проявлений в картине психогении, и по «Шкале глобального клинического впечатления» (CGI), показатели которой отражают общую тяжесть наблюдаемого расстройства до начала (CGI-S) и изменения состояния в процессе лечения (CGI-I) по 5 параметрам («выраженное улучшение», «существенное улучшение», «незначительное улучшение», «без перемен», «ухудшение»). Критериями положительного ответа на терапию при итоговой оценке считалось более чем 50% снижение средних значений суммы баллов по указанным шкалам. Нежелательные явления регистрировались по шкале UKU.
Исследование эффективности терапии проведено в две фазы. В первой изучался ответ на интенсивную купирующую комбинированную терапию традиционными препаратами (полициклический антидепрессант + антипсихотик) — 90 курсов; во второй - предпринималась сравнительная оценка эффективности применявшихся лечебных стратегий при каждом из выделенных типов ШРО.
Рассмотрим теперь данные об эффективности купирующей терапии, начиная с первой фазы исследования. Обратимся вначале к анализу результатов применения интенсивных методик.
Интенсивная терапия проводилась в стационаре, во всех остальных случаях лечение в этих условиях осуществлялось лишь при необходимости. Ти-моаналептики (мелипрамин, амитриптилин, людиомил) вводились парентерально (внутримышечно, внутривенно капельно) в дозах 75 - 150 мг1 в комбинации с нейролептиками (чаще - у 2/3 пациентов — с сульпиридом до 400 мг/сут, а у 1/3 - 30,3% от числа пациентов, получавших интенсивную терапию, у которых картина психогении включала субпсихотические проявления, например, сенситивные идеи отношения или идео-обсессивные расстройства - с галоперидолом в дозах 2,5-10 мг или транквилизатором - диазепамом в дозах 10-40 мг). Курс терапии включал 5-15 внутривенных инфузий психотропных средств.
Суммарный положительный ответ на интенсивную терапию с 50% редукцией суммы баллов по HDRS-21 и «выраженным улучшени-ем»/«улучшением» по CGI-I зарегистрирован у 51 из 90 (56,7%) больных, у которых на момент окончания курса отмечено снижение выраженности депрессии в формализованных оценках (общей суммы баллов по HDRS-21 в среднем на 11 пунктов 16±1,5 против 27±2,5 исходно и соответствующая положительная динамика в оценке по CGI (CGI-S — 3,2 балла, CGI-I - 1,5). Это позволило отнести их к числу респондеров, но не означало еще ни полного выхода из реактивного состояния, ни редукции расстройств, предпочтительных для эндогенного процесса. Более того, при дифференцированной оценке доли респондеров обнаружены различия, связанные с типом ШРО.
