Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы расстройств поведения и волевой регуляции у подростков (обзор литературы) 10
1.1. Расстройства поведения у подростков: определение, диагностические критерии, подходы к систематизации 11
1.2. Психологические и психопатологические аспекты воли в подростковом возрасте 22
1.3. Проблемные аспекты реабилитации подростков с расстройствами поведения 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных больных и их семей 38
2.2. Описание методов исследования подростков с расстройствами поведения 42
2.3. Статистическая обработка полученных данных 47
Глава 3. Клиническая характеристика расстройств поведения и нарушений волевой регуляции у подростков 48
3.1. Феноменология расстройств поведения у подростков 48
3.2. Клиническая типология расстройств поведения в подростковом возрасте 73
3.3. Характеристика нарушений волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения 79
3.4. Особенности нарушений волевой регуляции при различных типах расстройств поведения в подростковом возрасте 93
Глава 4. Комплексная реабилитация подростков с расстройствами поведения: пути оптимизации 113
4.1. Модель оптимизации реабилитационного процесса подростков с социализированными и несоциализированными расстройствами поведения в условиях психиатрического стационара 113
4.2. Психотерапевтическая программа коррекции нарушений волевой регуляции у подростков с расстройствами поведения 117
4.3. Эффективность психотерапевтической программы коррекции расстройств поведения у подростков 126
Заключение 132
Выводы 149
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
Приложение. Дневник саморазвития 183
- Психологические и психопатологические аспекты воли в подростковом возрасте
- Феноменология расстройств поведения у подростков
- Особенности нарушений волевой регуляции при различных типах расстройств поведения в подростковом возрасте
- Эффективность психотерапевтической программы коррекции расстройств поведения у подростков
Психологические и психопатологические аспекты воли в подростковом возрасте
Проблема воли, произвольной и волевой регуляции поведения и деятельности человека давно занимает умы ученых, вызывает острые споры и дискуссии. Одни отрицают наличие воли как самостоятельного психологического явления, ставят под сомнение ценность самого понятия «воли», другие, отстаивая самостоятельность воли, видят только одну ее сторону – способность преодолевать затруднения и препятствия (Сеченов И.М., 1953; Пуни А.Ц., 1973; Выготский Л.С.; 1983; Иванников В.А., 1991; Gardner T.W. еt al., 2008). Все это вызывает значительные трудности при изложении проблемы воли и при поиске адекватных методов диагностики степени развития «силы воли».
Если взять исторический аспект темы, то изучение воли начинается с первой половины XVII века, когда французский ученый Р. Декарт говорил о машинообразном характере поведения человека и животных. Представители направления «волюнтаризм» (1883) считали, что воля является надприродной силой, волевые акты ничем не определяются, они сами определяют ход психических процессов, являются первичными по отношению к сознанию и интеллекту. В дальнейшем отечественные психологи И.М. Сеченов (1953) и Л.С. Выготский (1983) отождествляли мотивацию и волю. Ю. Куль (1987) выделил дополнительный, волевой процесс контроля за действием и представил его семью видами: избирательное внимание, контроль кодирования, контроль эмоций, мотивационный контроль, контроль окружающей среды, экономная переработка информации, преодоление неудач (Ильин Е.П., 2011).
Представители современной психологической школы описывают волю и волевую регуляцию неоднозначно. Так, Л.В. Алексеева (2011) создала теорию психической организации и субъективного самоуправления личности, выделила четыре специфических вида регуляции: бессознательный, эмоциональный, произвольный и волевой. Она отнесла волевую регуляцию к высшему типу регуляции, которая проявляется в русле коррекции и отладки самоуправления, а также разграничила понятия произвольной и волевой регуляции: произвольная регуляция осуществляет свою работу в русле сознательного самоуправления, а именно: происходит исполнение задуманного, при котором человек, ставя цели, достигает их. Волевая регуляция подключается позже, когда начинает работать рефлексивное самоуправление - возникают более сложные и трудные моменты, во время которых человек осознает, что необходимо отладить работу собственной психики; управление в этой ситуации направлено внутрь и проявляется как самоуправление, а регуляция осуществляется как волевая.
Воля, по мнению А.А. Крылова (2008), включает в себя самодетерминацию (мотивация), самоинициацию, самоконтроль, самостимуляцию. Мотивация – это процесс формирования и обоснования намерения что-то сделать или не сделать. Самоинициация – это вторая функция воли, она связана с запуском действия для достижения цели. Самоконтроль осуществляется с помощью произвольного внимания. Очень часто осуществление действия или деятельности встречает затруднения, внешние и внутренние препятствия. Преодоление препятствий требует от человека интеллектуального и физического напряжения, обозначаемого как волевое усилие. Использование волевого усилия означает, что произвольное управление видоизменилось в волевую регуляцию, направленную на проявление так называемой «силы воли», таким образом, волевая регуляция определяется силой воли. Сила воли - понятие собирательное, обозначающее различные проявления волевой регуляции, называемые волевыми качествами. Волевые качества – это особенности волевой регуляции, ставшие свойствами личности и проявляющиеся в конкретных специфических ситуациях, обусловленных характером преодолеваемой трудности. Проявление волевых качеств определяется не только мотивами человека, его нравственными ценностями, но и врожденными особенностями проявления свойств нервной системы.
М.В. Чумаков в своей диссертации «Эмоционально-волевая регуляция деятельности в социальном взаимодействии» (2006) показал, что волевая регуляция деятельности осуществляется при непосредственном участии эмоций. Эмоции служат одним из важнейших источников, помогающих осознанию регуляторных процессов, и таким образом являются важнейшим ресурсом, поддерживающим саму основу волевой регуляции, а именно: ее осознанность, рефлексивность, произвольность. Эмоциональный компонент эмоционально-волевой регуляции является индикатором ее эффективности и одним из условий этой эффективности. Автор указывает, что в эффективном развертывании эмоционально-волевой регуляции играют существенную роль личностные черты. Мировоззрение, установки, направленность личности оказывают влияние на реализацию механизма регуляции при помощи эмоций.
Е.П. Ильин (2011), также, как и предыдущие ученые, считает, что разновидностью произвольного управления является волевая регуляция, но он установил различия между произвольной и волевой регуляцией, которые состоят в масштабе преодолеваемых трудностей и препятствий, а следовательно, и в величине прилагаемых усилий, последние определяются уровнем волевой активности, который зависит от силы потребности, от интенсивности переживаемой человеком эмоции, которая способна либо ослаблять, либо усиливать энергетику волевого действия, а также от собственно волевого усилия человека. Волевое усилие возникает не спонтанно, а под влиянием самостимуляции (самоприказы, самоубеждение, воспоминание о прошлых успехах и т.д.). Через самостимуляцию сознание человека вызывает волевое усилие и дает команду, где и как человеку действовать. Поскольку сила воли у разных людей проявляется дифференцированно, нельзя судить о ней слишком поспешно, на основании эффективности поведения человека только в какой – либо одной ситуации. Более правильно говорить о различных проявлениях силы воли (волевой регуляции), называемых волевыми качествами. Автор рассматривает любое волевое качество как фенотипическую характеристику наличных возможностей человека, как сплав врожденного и приобретенного. В качестве врожденного компонента выступает способность, обусловленная врожденными задатками (типологическими особенностями свойств нервной системы), а в качестве приобретенного в онтогенезе компонента – опыт человека, его умения и знания, связанные с самостимуляцией. Подтверждаются взгляды А.А. Крылова о том, что проявление волевых качеств также зависит от нравственных черт характера. В связи с этим можно говорить о моральном компоненте воли, который образуется вместе с формированием нравственной личности и который обусловливает совершение человеком нравственных поступков, требующих проявления «силы воли», волевых качеств. Е.П. Ильин (2011) отмечает, что не только моральные (нравственные) качества способствуют проявлению силы воли, но и проявление силы воли обеспечивает нравственное поведение. Морально воспитанным может быть человек, личность, а не воля. Иначе говоря, нравственной оценке в волевом поведении подлежит его мотив, а вовсе не проявление волевого усилия (силы воли). Одним из путей формирования волевой сферы личности человека считается его нравственное воспитание. Воспитание волевых качеств представляет собою единый педагогический процесс, в котором воспитание волевых и моральных сторон личности взаимосвязаны и не могут протекать раздельно.
Развитие воли детей и подростков проходит несколько основных этапов, имеющих свои характерные особенности. Так, к трем годам закладываются основы регулирующей функции речи, побуждение и торможение регулируется реальными внешними стимулами, проявляется выраженное стремление к самостоятельности - «я сам». В 4-5 лет исполнение ребенком какой-нибудь игровой роли служит сильным стимулирующим волевое усилие фактором, возрастает способность сдерживать свое импульсивное поведение, развивается контроль за действиями, обнаруживается послушание, обусловленное пробуждающимся чувством обязанности. Шестилетние дети могут проявлять инициативу при выборе цели, самостоятельность, упорство проявляются тогда, когда их действия сопровождаются эмоциями радости, удивления или огорчения, но характерно и негативное проявление силы воли, выражающееся в упрямстве, негативизме и капризах (своеволии). Поступление в школу знаменует новый этап в развитии волевой сферы личности ребенка (младший школьный возраст): начинается развитие выдержки и терпения как основы дисциплинарного поведения, заметно растет волевое усилие, которое наглядно выражается в умственной деятельности. Самостоятельность проистекает чаще всего от импульсивности вследствие возникающих у детей эмоций и желаний, а не в результате критического осмысления ситуации и своей роли в ней; возрастает выдержка, умение сдерживать свои чувства (Ильин Е.П., 2011).
Психическое созревание подростка, в том числе его эмоционально-волевой сферы, включает две, следующие друг за другом, фазы психических изменений: негативную (12-15 лет) и позитивную (16-18лет). В негативной фазе подросток отличается повышенной внушаемостью к стилю поведения внешне эффектных, нередко случайных авторитетов и резко противостоит авторитету родителей, учителей и других взрослых, отмечается импульсивность поступков, нетерпеливость в достижении целей, желание утвердиться среди сверстников, что нередко способствует развитию конфликтных ситуаций. Эту фазу называют «фазой протеста против отцов», «фазой независимости и отрыва от родителей», фазой «отрицания». В последующей, позитивной фазе происходит постепенное уравновешивание эмоционально-волевой сферы, сглаживание диссоциации поведения. На первый план выступают значительные изменения в сфере мышления, развития личности в целом.
Феноменология расстройств поведения у подростков
Расстройства поведения у подростков характеризуются полиморфизмом клинических проявлений: прогулами в школе, уходами из дома, агрессией, разрушительными действиями, воровством, поджогами, постоянным непослушанием и др. (Вострокнутов Н.В., 1995; Скугаревская Е.И. с соавт., 2006; Портнова А.А. с соавт., 2007; Гарганеев С.В., 2008; Sentse M. et al., 2007; Guttmannova K. еt al., 2012). Данные нарушения по МКБ-10 объединены в группы, сформированные по различным признакам: расстройство поведения, ограниченное рамками семьи (ограничиваются домом и/или взаимоотношениями с самыми близкими родственниками, F91.0); несоциализированное расстройство поведения (ключевое отличие – отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников, F91.1); социализированное расстройство поведения (возникает у детей, хорошо интегрированных в группе сверстников, F91.2); вызывающее оппозиционное поведение (для детей младше 9-10 лет, F91.3); расстройство поведения неуточненное (F.91.9).
Современная классификация расстройств поведения отличается от отечественной выраженной неспецифичностью и отсутствием клинической определенности. Данные признаки поведения свойственны как группам подростков с формирующимися нарушениями личности или другими психическими расстройствами (например, гебоидная шизофрения), так и здоровым подросткам в силу присущих им конфликтности и оппозиционности, соответствующих возрасту. С помощью этих признаков представлен не клинический, а «психологический портрет» подростка, не обязательно имеющего нарушения развития и психические расстройства (Пережогин Л.О., 2010). В настоящем исследовании изучались феноменологические особенности социализированных и несоциализированных расстройств поведения путем анализа результатов клинического интервью пациентов, включающего описание поведения подростков в семье, учебной среде, среди сверстников и особенности их морально-этической сферы.
Были выделены ведущие психопатологические расстройства, характеризующие расстройства поведения у подростков: пропуски уроков наблюдались у 85,5% пациентов; агрессивное поведение – у 81,9% (вербальная агрессия отмечалась у 55,5%, физическая агрессия – у 26,4%); уходы и бродяжничество – у 71,8% (психогенные уходы составили 34,5%, фиксированные уходы – 37,3%); делинквентное формы нарушений поведения – у 61,7% (правонарушения и поступки, не достигшие криминала присутствовали у 25,4%, криминальная делинквентность – у 36,3% пациентов). Основные психопатологические расстройства у подростков с расстройствами поведения представлены на рисунке 3.
Анализ рисунка 3 показал, что пропуски уроков являлись самым распространенным и часто встречающимся симптомом при расстройствах поведения у подростков, кроме того это один из первых и ранних проявлений начинающихся отклонений в поведении у несовершеннолетних. Расстройства поведения в большинстве случаев сопровождались аддиктивными нарушениями: курение отмечалось у 84,5% обследованных, эпизоды употребления алкоголя – у 60,0%, вдыхание летучих соединений – у 38,2%, эпизодический прием наркотических веществ – у 10,0% подростков.
Статистически достоверные особенности поведения подростков, имеющих частые пропуски уроков, в сравнении с подростками, у которых они наблюдались редко, представлены в табл. 4.
Как следует из табл. 4 подростки, часто пропускающие уроки, были менее трудолюбивы (56,0% и 88,0% соответственно, р=0,025), у них достоверно чаще наблюдались случаи воровства (67,0% и 31,0% соответственно, р=0,011), а также у них были более выражены аддиктивные расстройства: употребление алкоголя (65,0% и 31,0% соответственно, р=0,014), вдыхание летучих соединений (44,0% и 6,0% соответственно, р=0,004). Таким образом, пропуски уроков являются не только начальным признаком расстройств поведения у детей и подростков, но и от их выраженности зависит тяжесть клинической картины заболевания, присоединение новых симптомов и синдромов, степень нарушения волевой регуляции в виде отсутствия желания заниматься полезным, продуктивным трудом.
Уходы и бродяжничество выражались в повторяющихся уходах из семьи, детского дома и имел психогенный характер у 34,5% подростков; этап привычных, фиксированных уходов (Ковалев В.В., 1995) наблюдался у 37,3% пациентов. Особенности поведения подростков, имеющих уходы и бродяжничество, отражены в табл. 5.
Из табл. 5 следует, что у пациентов, имеющих в клинической картине уходы и бродяжничество, достоверно чаще отсутствовало желание посещать школу (63,3%), чем у подростков без этого расстройства (32,3%) (р=0,003); они достоверно чаще первыми начинали драку (31,6%), чем другие (12,9%) (р=0,045), вступали в конфликты с родственниками (воспитателями в детском доме) (89,9% и 67,7% соответственно, р=0,005), копировали асоциальное поведение родителей (64,6% и 32,3% соответственно, р=0,002). У данной группы подростков достоверно чаще встречались аддиктивные нарушения: курение табака (91,1% и 67,7% соответственно, р=0,006), употребление алкоголя (69,6% и 35,5% соответственно, р=0,001) и эпизодическое употребление ПАВ (44,3% и 22,6% соответственно, р=0,035). Анализ полученных данных и взаимоотношений подростков в семье и коллективе детского дома позволили с уверенностью сказать, что уходы с места проживания у пациентов начинались вследствие отсутствия атмосферы взаимопонимания, внимания и любви к друг другу как в семье, так и в коллективе детского учреждения, что приводило к поиску этих положительных ощущений на улице, в другой среде. У части несовершеннолетних бродяжничество в дальнейшем становилось патологическим стереотипом поведения.
В трети случаев самовольные уходы и бродяжничество часто сочетались с делинквентностью у подростков с расстройствами поведения (Исаев Д.Н., 2007). У обследованных подростков отмечались делинквентные формы нарушений поведения. В термин «делинквентное» поведение нередко вкладывается различный смысл. А.Е. Личко (1983) под этим понятием подразумевал цепь поступков, провинностей, мелких правонарушений, отличающихся от криминала. В.Е. Семке (1982) отождествлял «антисоциальное» и «делинквентное» поведение. В.В. Ковалев (1981) считал, что выражение «делинквентное поведение» должно применяться только в случаях противоправных, противозаконных и преступных поступков, таких, как кражи, хулиганские действия, нанесение телесных повреждений, изнасилование и т.д.
Расширение границ термина «делинквентное поведение» приводит к стиранию границ между криминальными и некриминальными поступками, что затрудняет решение многих судебно-психиатрических и коррекционно-воспитательных вопросов (Кондрашенко В.Т.,1988).
По данным Е.В. Змановской (2006) понятие делинквентности связывается с противоправным поведением вообще. По мнению В.Д. Менделевича (2012), отличие делинквентного от криминального поведения коренится в тяжести правонарушений, выраженности антиобщественного их характера.
Правонарушения делятся на преступления и проступки. Суть проступка заключается в том, что он не представляет существенной общественной опасности и отличается от преступления мотивами совершения противоправного действия.
Особенности нарушений волевой регуляции при различных типах расстройств поведения в подростковом возрасте
В ходе исследования были выявлены особенности нарушений волевой регуляции при установленных типах расстройств поведения у подростков: тип расстройств поведения с преобладанием физической агрессии, тип расстройств поведения с преобладанием уходов и бродяжничества и тип расстройств поведения с преобладанием криминальной делинквентности.
Исследование субъектности личности проводилось среди пациентов с тремя типами расстройств поведения, что видно из таб.26.
Из табл. 26 следует, что уровень внеситуативной субъектности личности по общему баллу у пациентов с преобладанием физической агрессии достоверно выше (157,43), чем у пациентов с преобладанием уходов и бродяжничества (137,85, р=0,001).
У подростков с преобладанием в клинической картине уходов и бродяжничества уровень внеситуативной субъектности личности достоверно выше (137,85), чем у группы с типом расстройств поведения с преобладанием криминальной делинквентности (114,80, р=0,001).
По шкале опросника «активность-реактивность», достоверно выше балл у пациентов с физической агрессией (35,71), самый низкий – у пациентов с криминальной делинквентностью (22,90). Такая же расстановка баллов наблюдается по шкале «опосредствованность-непосредственность» (33,14 и 24,00 соответственно, р=0,002) и шкале «самоценностность-малоценностность» (35,14 и 25,50 соответственно, р=0,001).
Пациенты с типом расстройств поведения с преобладанием физической агрессии были более самостоятельными, инициативными, они знали, чего хотели, лучше прогнозировали свое поведение, склонны были доверять только себе и учитывать свои интересы при принятии решений.
Пациенты с преобладанием среди клинических проявлений расстройств поведения криминальной делинквентности отличались неустойчивостью, подчиняемостью, неспособностью к прогнозированию, не ценили своего мнения, поэтому не стремились его иметь и готовы были от него отказаться, если оно противоречило мнению компании.
Среди подростков с типом расстройств поведения с преобладанием уходов и бродяжничества были те несовершеннолетние, которые имели лидерские качества и те, которые были ведомыми, зависимыми от окружающих.
Выявлены особенности волевых качеств личности у пациентов с тремя типами расстройств поведения, что представлено в табл. 27.
Из табл. 27 следует, что уровень волевых качеств личности у подростков с расстройствами поведения с преобладанием физической агрессии является средним с тенденцией к высокому (6,8; р=0,001), у пациентов с преобладанием уходов и бродяжничества – средним (4,7; р=0,001), при типе с преобладанием криминальной делинквентности – низким (3,08; р=0,001). Такая же картина складывается при анализе волевых качеств личности по отдельным шкалам.
Пациенты с расстройствами поведения с преобладанием физической агрессии были более инициативными, настойчивыми, независимыми, самостоятельными, обладали лидерским потенциалом, быстро принимали решения. Пациенты с расстройствами поведений с преобладанием криминальной делинквентности характеризовались неуверенностью, безынициативностью, не достаточно осознавали жизненные цели, их можно было назвать безвольными.
Выявлены особенности эмоционального интеллекта у пациентов с установленными типами расстройств поведения, что представлено в табл. 28.
Как следует из табл. 28 у подростков с расстройствами поведения с преобладанием физической агрессии отмечались низкие уровни развития межличностного эмоционального интеллекта, внутриличностного эмоционального интеллекта, а также низкие уровни способности понимания и управления эмоциями; у подростков с расстройствами поведения с преобладанием криминальной делинквентности – средние и выше среднего уровни развития выше описанных показателей. Таким образом, уровень развития эмоционального интеллекта выше у подростков с типом расстройств поведения с преобладанием криминальной делинквентности, чем у пациентов с преобладанием в клинической картине уходов и бродяжничества. Низкий уровень эмоционального интеллекта отмечался у подростков с типом расстройств поведения с преобладанием физической агрессии.
Особенности волевой регуляции при типе расстройств поведения подростков с преобладанием криминальной делинквентности: чаще характерен для неустойчивых личностей, преимущественно проживающих в детских домах, преимущественно с социализированными расстройствами поведения, имеющих низкий уровень развития волевой регуляции (р=0,001), дефицит всех ее компонентов, в большей степени нравственного, а также низкий уровень субъектности личности (р=0,001). Они больше проявляли себя как объекты, считали себя полностью слитыми с социальной средой, были неуверенны в себе (р=0,049), поэтому перекладывали свои полномочия по управлению своей жизнью и своими отношениями на окружающих, подчинялись им, психологическая система их интересов, взглядов и ценностей была неустойчивой, как правило, не имели своего мнения. Подростки с расстройствами поведения данного типа имели низкие показатели волевых качеств личности, что свидетельствовало об их безынициативности (р=0,001), отсутствии выдержки, терпения (р=0,002), чувства ответственности (р=0,005). Они могли пренебречь своими обязанностями в ситуациях, когда за ними ослабевал внешний контроль, недостаточно осознавали жизненные цели (р=0,001), при условии равных способностей с другими достигали меньших результатов в деятельности. Уровень развития эмоционального интеллекта характеризовался средним и выше среднего уровнем. Подростки этого типа были более способны к пониманию своих и чужих эмоций, управлению чужими и своими эмоциями (р=0,001). Далее представляем клинический пример из истории болезни несовершеннолетнего, имеющего тип расстройств поведения с преобладанием криминальной делинквентности.
Клинический пример 1. Владимир, 15 лет. В Тюменскую областную психиатрическую больницу поступил впервые, по согласию на госпитализацию и лечение, в связи с пропусками школьных занятий, эмоциональной неуравновешенностью, совершением противоправных действий, эпизодами употребления алкоголя.
Анамнез. Родители, мать, 34 года, в настоящее время не работает, лишена родительских прав, так как воспитанием сына не занималась, злоупотребляет алкоголем; отец юридически не значится, имеет двух братьев, 7 и 10 лет, которые проживают вместе с пациентом в детском доме.
Из амбулаторной карты и со слов бабушки пациента известно, что родился от первой беременности, во время которой мать у акушера-гинеколога не наблюдалась, роды в срок, со стимуляцией, вес при рождении 3050кг, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8 баллов, на грудном вскармливании до 4 месяцев, затем у матери не было молока, на первом году жизни был беспокойным, плохо спал по ночам, начал сидеть с 6 мес., ходить с 11 мес., фразовая речь сформировалась к 3,5 годам, детские дошкольные учреждения не посещал, находился с бабушкой, был общительным, подвижным, играл во дворе с детьми в шумные игры, любил листать книжки с яркими картинками, в конфликты первым не вступал. По общему развитию с ребенком никто не занимался, больше был предоставлен сам себе, мать употребляла спиртное, часто не ночевала дома, оставался часто с бабушкой. В школу пошел в 7 лет, неподготовленный, с первых классов слабо учился, со слов бабушки –ленился, так как если иногда хотел, то мог выучить длинное стихотворение, имел друзей, младше по возрасту, с которыми чаще проводил время на улице, домашние задания выполнял редко, учителям в школе не грубил, давал обещания, что выучит материал. Из-за невыученных уроков с 3 класса стал пропускать школьные занятия, вместо уроков с друзьями катался по городу на автобусах, бродил до позднего вечера, мог не придти домой ночевать, оставался у друзей. С 5 класса стал воровать из дома деньги, вещи, из магазинов – сладости, сигареты, объяснял это тем, что угощал друзей, хотел завоевать их внимание и авторитет, перед матерью и бабушкой за содеянное извинялся, но все повторялось вновь. В этот период времени мать подростка была лишена родительских прав, пациент определен в детский дом. Факт помещения в детский дом переживал, стал совершать самовольные уходы. Вместе с подростками асоциального круга стал курить сигареты, употреблять алкоголь. В 13 лет дважды участвовал в совершении квартирных краж у граждан, осужден не был в связи с не достижением возраста уголовной ответственности. Обучаясь в 9 классе общеобразовательной школы, продолжал пропускать школьные занятия, неделями не посещал школу, время проводил праздно, устойчивых увлечений не имел, бродил с друзьями по улицам города, часто не ночевал в детском доме, «за компанию» мог участвовать в драках. В 15 лет совершил ограбление прохожей женщины: вырвал у нее из рук сумочку, объяснил это тем, что ему очень нужны были деньги: «я задолжал», в чем заключается долг, рассказывать отказался, сожалел о случившимся. Был доставлен сотрудниками полиции и социальным педагогом детского дома на прием к психиатру, откуда направлен на госпитализацию в подростковое отделение психиатрической больницы. Было заведено уголовное дело.
Эффективность психотерапевтической программы коррекции расстройств поведения у подростков
Для оценки эффективности предложенной модели оптимизации реабилитационной программы для подростков с расстройствами поведения в условиях психиатрического стационара были использованы ряд критериев: клиническая и статистическая значимость изменений, процентная доля пациентов с улучшением, спектр, паттерн и стойкость изменений, степень негативных эффектов.
Учитывая сложность клинической структуры расстройств поведения в подростковом возрасте, для оценки эффективности проводимой психотерапии наряду с регистрацией признаков редукции отдельных психопатологических симптомов использовался ряд шкал. Оценка тяжести и динамики психопатологической симптоматики в процессе терапии у подростков с расстройствами поведения проводилась по «Шкале глобального (общего) клинического впечатления» (The Clinical Global Impression – CGI) (Guy W., 1976). По подшкале тяжести CGI-S (Severity scale) на основе собственного клинического опыта определялась тяжесть психопатологической симптоматики при поступлении и через 4 недели терапии, по подшкале глобальной оценки динамики (улучшения) психического состояния (CGI-I) отмечалась динамика психопатологической симптоматики в процессе терапии через 4 недели. Для оценки переносимости и безопасности психофармакологических средств учитывались изменения в психическом и соматическом состоянии больных, связанных с проводимой терапией. Не ставилось целью определять спектр клинической активности использованных психотропных препаратов, а оценивалась эффективность программы реабилитации в целом.
Эффективность реабилитационной программы коррекции расстройств поведения у подростков оценивалась на группе пациентов детского и подросткового психиатрических отделений ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», в составе 50 человек. В данную группу обследованных вошли подростки, которые прошли за период госпитализации все шесть блоков реабилитационной программы, в том числе три части психотерапевтической программы коррекции нарушений волевой регуляции при расстройствах поведения («Дневник саморазвития», тренинговые занятия «Развитие самоуправления в проблемных ситуациях», «Дневник чувств»). 62% пациентов поступили в стационар впервые и 38% повторно и более раз, из них 16% - повторно в году. Мальчики-подростки составили 70%, девочки-подростки – 30%; из семей – 42% от общего числа пациентов, из детского дома – 58%. Распределение подростков по возрасту: 14-летние – 24%, 15-летние – 42%, 16-летние – 34%; с социализированными расстройствами поведения – 64%, несоциализированными – 36% больных. Распределение участвующих в исследовании по типам расстройств поведения следующее: тип расстройств поведения с преобладанием физической агрессии составил 24% от общего числа пациентов, с преобладанием криминальной делинквентности – 34%, с преобладанием уходов и бродяжничества – 42%.
На момент поступления в психиатрический стационар у пациентов основной группы (50 подростков, прошедших курс психотерапии) и группы сравнения (50 подростков, получивших комплексную помощь без включения программы психотерапии) не было достоверных различий в выраженности психопатологической симптоматики. В соответствии со шкалой CGI определены средние показатели: стартовый (при поступлении), и финальный (через 4 недели терапии). В основной группе стартовый средний показатель по подшкале CGI-S составил 4,6±0,3 балла, в группе сравнения - 4,4±0,3 балла.
У подростков основной группы финальный средний суммарный показатель по CGI-S через 4 недели комплексной терапии в психиатрическом стационаре с включением психотерапевтической программы с достоверной значимостью (p 0,05) имел более низкие значения относительно такового показателя у подростков группы сравнения (1,6±0,2 и 3,5±0,2 балла).
Динамика психопатологической симптоматики в результате комплексной терапии с включением психотерапии у основной группы подростков с достоверной значимостью чаще (p 0,05) в сопоставлении с пациентами группы сравнения по подшкале CGI-I характеризовалась значительным улучшением (78,0 и 48,0 %), с достоверной значимостью реже (p 0,05) наблюдалось существенное улучшение (22,0 и 52,0 %). Ухудшения психопатологической симптоматики или психического состояния без перемен в обеих группах не зарегистрировано.
Кроме того, в основной группе финальный средний суммарный показатель по CGI-I через 4 недели комплексной терапии с включением психотерапии также имел тенденцию к более высоким значениям, не имеющим статистических различий с группой сравнения (1,9±0,4 и 1,1 ±0,3 и балла). Таким образом, у пациентов с расстройствами поведения, участвовавших в психотерапевтической программе по подшкалам CGI-S и CGI-I обнаружена тенденция к регистрации более лучших показателей (т. е. более высоких значений).
Как дополнительный инструмент исследования результативности комплексной реабилитации подростков с расстройствами поведения применялась 5-уровневая Шкала эффективности терапии пограничного пациента (Семке В. Я., 1979): А - полное выздоровление; В - практическое выздоровление; С - неполное выздоровление; D - незначительное выздоровление; О - отсутствие выздоровления. Применение данной шкалы позволяло оценить психотерапевтическое вмешательство по трем параметрам: улучшение психического состояния, улучшение школьной успеваемости, восстановление социальной сферы.
По Шкале эффективности терапии пограничного пациента (Семке В. Я., 1979) у подростков основной группы в сопоставлении с пациентами группы сравнения с достоверной значимостью чаще (p 0,05) наступало практическое выздоровление (89,4 и 60,1 %). Помимо того, у пациентов основной группы в сопоставлении с пациентами группы сравнения с достоверной значимостью чаще (p 0,05) зарегистрировано неполное выздоровление (39,78 и 20,59 %). Такой уровень, как полное выздоровление, в обеих группах пациентов отсутствовал. Полученные показатели по шкале В. Я. Семке идентичны таковым показателям, отражающим результативность терапии по Шкале глобального впечатления о тяжести психопатологической симптоматики и динамике психического состояния.
Оценка эффективности комплексной реабилитации подростков с расстройствами поведения проведена по результатам катамнестического наблюдения в течение 2-х лет. Изучены клинические и социальные показатели (частота госпитализаций в психиатрический стационар, функционирование в школе и в семье, микросоциальное взаимодействие).
По данным катамнеза пациенты основной группы с достоверной значимостью реже (p 0,05) в сопоставлении с группой сравнения обращались за помощью психиатра и не поступали на лечение в стационар в течение первого года после проведенного комплексного лечения (74,1 и 41,1 %); в то же время пациенты группы сравнения с достоверной значимостью чаще (p 0,05), чем пациенты основной группы повторно поступали в психиатрическое отделение в течение последующих 2 лет (58,8 и 26,8 %).
Наиболее заметная положительная динамика психического состояния подростков отмечалась к концу месяца терапии: 96% подростков не имели пропусков учебных занятий, у 84% не было конфликтных ситуаций в отделении, уменьшились проявления вербальной и физической агрессии по отношению к сверстникам, у 94% повысилась школьная успеваемость. В течение первого года после выписки из стационара из подростков, участвующих в исследовании, повторно в стационар никто не поступил. Они состояли под наблюдением психиатра, получали поддерживающую терапию, посещали занятия с психотерапевтом. Пациенты с расстройствами поведения с преобладанием криминальной делинквентности, имеющие условный срок осуждения, состояли на активном диспансерном наблюдении; 4 подростка, в связи с ограничением их родителей в родительских правах, были направлены в социально реабилитационный центр. В течение последующего года поступили в стационар 14%, через два года - 16% пациентов.
Включение психотерапевтических методик в программу лечения расстройств поведения способствовало выработке у подростков таких волевых качеств личности как самостоятельность, терпеливость, искренность. Пациенты выделяли положительные и отрицательные стороны своего характера, наметили планы на будущее, а также обучились принимать правильные решения при возникновении проблемных ситуаций. Важным этапом явилась возможность научиться понимать и узнавать эмоции свои и окружающих, управлять ими. Данная программа способствовала увеличению объема и качества информации пациентов об эмоциональных состояниях других людей.