Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на множество исследований, посвященных изучению этио-патогенеза, клиники и динамики психозов шизофренического спектра (В.А. Гиляровский, 1936; Е.К. Краснушкин, 1932; О.В. Кербиков, 1962; С.Г. Жислин, 1965; А.В. Снежневский, 1972; М.Е. Вартанян, 1969; А.Г. Амбрумова, 1969; А.С. Тиганов, 1999; N.C. Andreasen, 1982; T.G. Crow, 1980; H. Sass, 1989; C. Corcoran, 2002; T.G. Dinan, 2004), вопрос об участии психогенных факторов в манифестации и дальнейшем развитии этих состояний остается малоизученным. Классики мировой клинической психиатрии расходились в этом вопросе, начиная со времен появления первых систематизированных описаний шизофрении. В частности, E. Kraepelin и W. Mayer-Gross в своих работах указывают на незначительную зависимость процессуальных болезней от стрессовых ситуаций, тогда как E. Bleuler, K. Jaspers и C. Jung напротив, предполагают значительную роль психогенных факторов в формировании шизофрении.
Актуальность исследований в этой области обусловлена клиническим патоморфозом острых психотических расстройств шизофренической и шизофреноформной структуры. В частности, все большее место в структуре таких психозов занимают сложные, клинически неоднородные, атипичные аффективные нарушения, ассоциированные с актуальной для больного психотравмирующей ситуацией. Одновременно с этим галлюцинаторно-бредовая симптоматика становится все более «размытой» и синдромально неоформленной (B.L. Kennedy, N. Dhaliwal, L. Pedley, C. Sahner, R. Greenberg, M.S. Manshadi, 2002). Полиморфные, клинически и нозологически неопределенные формы шизофреноформных психозов, развивающихся непосредственно после столкновения с психотравмирующими ситуациями, представляют в настоящее время серьезную диагностическую и терапевтическую проблему.
После выделения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в самостоятельную нозологическую рубрику, появилось множество исследований, указывающих на высокую коморбидность ПТСР и психозов шизофренического спектра (S.G. Resnick, G.R. Bond, K.T. Mueser, 2003). Однако, четких дифференциально-диагностических критериев психогенно-спровоцированных нарушений, по клинической картине напоминающих как острое реактивное состояние, так и психоз шизофренического спектра в настоящее время нет.
В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) психогенно-спровоцированным психозам шизофренического спектра определено место в рубрике F23 «Острые и преходящие психотические расстройства». Пятым знаком в этой рубрике предписано кодировать параметр «ассоциированности психоза со стрессом». Составители классификации при этом всячески подчеркивают неоднородность и гетерогенность этой группы, указывая на то, что «…номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение».
В большинстве исследований, посвященных изучению влияния психотравм на манифестацию и развитие эндогенных заболеваний, преимущественно изучается роль психогенных факторов в возникновении рецидивов приступообразной шизофрении (X.А. Алимов, 1961; А.Б. Александровский, 1964; Нгуг Данг Зунг, 1975; Т.М. Сиряченко, 1982; Б.И. Куденок, 1988; И.Л. Аграневский, 1991). Другие формы течения шизофрении позиционируются как относительно независимые от средовых факторов. На современном этапе развития психиатрии этот тезис представляется крайне спорным. Кроме этого, в подобных исследованиях весьма противоречивы данные о возможности возникновения истинных реактивных образований на шизофренически измененной «почве».
Как в отношении шизоаффективных психозов, так и в отношении обострений параноидной шизофрении большинство авторов сходятся во мнении о том, что различные психосоциальные стрессы могут выступать при определенных стечениях обстоятельств в качестве провоцирующих факторов (К.Л. Иммерман, 1982; С.П. Елкин, 2001; S.A. Halsband, 2002; T.G. Dinan, 2004; N. Muller, 2004). Разночтения начинаются тогда, когда речь заходит о синдромообразующем, патодинамическом, патопластическом и прогностическом действии психотравм на психозы шизофренического спектра. В этом отношении актуальность настоящего исследования заключается, прежде всего, в том, чтобы определить механизмы взаимосвязи психогенных факторов и эндогенной «почвы» в тех случаях, когда процессуальное заболевание имеет связь с психотравмирующими воздействиями.
Достаточно противоречивыми в настоящее время остаются данные различных исследований относительно прогностической роли психотравмирующих обстоятельств для больных эндогенными психозами. В этом отношении сторонники концепции «реактивной шизофрении», впервые описанной в 1929 году J. Berze (Д.Е. Мелехов и соавт., 1936; Г.П. Пантелеева, К.Е. Борисова, 1982; F. Labhardt, 1963; N. Ritterstoll, 1978), отмечают, что проявления эндогенного процесса в подобных случаях атипичны, чаще транзиторны и не сопровождаются формированием грубых негативных расстройств. Такая «упругость» (resilience) к повреждающему воздействию тяжелого психического заболевания некоторыми современными авторами (L. King и соавт., 1998; J. Rolf, 1999) выделяется в качестве отличительной характеристики «реактивной шизофрении» (N. Garmezy, 1991). Вместе с тем, как показывает клиническая практика, в определенном числе случаев манифестные психотические нарушения, развившиеся после столкновения с психической травмой, оказываются крайне резистентными к терапии, затяжными и малокурабельными. Нередко в таких случаях уже после манифестного приступа остаются грубые и необратимые процессуальные дефицитарные нарушения.
До сих пор остается открытым вопрос о том, какие психогенные факторы обостряют психотические состояния при шизофрении, а какие приводят к редукции психопатологии. Особенно актуален и практически значим ответ на этот вопрос для больных параноидной шизофренией, сталкивающихся в своей жизни с огромным количеством разнообразных стрессовых воздействий, нередко порождаемых самой болезнью или отношением общества к душевно больным. Достаточно упомянуть лишь о феномене «стигматизации», имеющем место у большинства таких больных и определяющим их хроническое пребывание в ситуации тяжелого психоэмоционального стресса.
В отечественной литературе изучение ассоциированных со стрессом психозов шизофренической структуры проводилось преимущественно на судебно-психиатрическом материале (Ю.А. Ильинский, К.Л. Иммерман, Н.Д. Фелинская, А.И. Черняев, В.Н. Шумаков, В.В. Горинов, Г.И. Завидовская, Т.П. Кадина (1973-1988 г.г.). Между тем, в последнее время особенно актуальной становится оценка патогенного влияния средовых факторов не имеющих отношения к судебно-следственной ситуации. Макросоциальные, этно-культуральные, экономические и политические преобразования, произошедшие в Российской Федерации за последние десятилетия, значительно преломили профиль актуальности психотравмирующих обстоятельств. Существенно возросла значимость психотравм, связанных с материальным ущербом, тогда как степень травматизации конфликтогенных стрессоров снизилась. Психотравмы чрезвычайной силы, связанные с угрозой жизни, приобрели особую значимость в связи с ростом числа техногенных катастроф и террористических актов. Эти и другие изменения стрессогенности средовых факторов не могли не сказаться на патоморфозе психических расстройств. Значительно видоизменилась картина реактивных психических заболеваний, возрос удельный вес аффективных нарушений, расширилась представленность психосоматической патологии. Многие классические формы эндогенных психозов все больше приобретают характер атипичных «микстовых» состояний с развитием в клинической картине сложных полиморфных эндореактивных синдромов, не укладывающихся в диагностические рамки современных нозологических классификаций.
До сих пор остается крайне дискутабельным вопрос об уязвимости больных шизофренией к различным психотравмирующим обстоятельствам. Общепризнанной считается точка зрения о том, что больные шизофренией в связи с дефицитарностью в аффективной сфере обладают высокой толерантностью к средовым стрессорам, что проявляется в меньшей выраженности ситуационно-обусловленных депрессивных и сомато-вегетативных реакций. Вместе с тем, существует полярная гипотеза, согласно которой больные шизофренией обладают особой реактивной лабильностью, с чем связывают высокую частоту обострений эндогенных заболеваний в условиях психотравмирующего воздействия. С учетом этого на сегодняшний день представляется актуальным решение вопроса о масштабах и направленности психотерапевтических мероприятий больным с психогенно-спровоцированными психозами шизофренического спектра.
Цель исследования
Разработка диагностических и прогностических критериев психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом, на основе комплексного изучения клинико-психопатологических и патокинетических особенностей взаимодействия психогенных и эндогенных психических расстройств у этой категории больных.
Задачи исследования
-
Феноменологическое описание и вненозологическая квалификация психогенных и эндогенных синдромов при психозах шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом
-
Выделение поэтапных патокинетических вариантов динамики эндогенных и психогенных нарушений при формировании психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия
-
Определение нозологических различий шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении на основании клинической дифференциации этих психозов, развившихся в психотравмирующей ситуации
-
Обоснование возможности возникновения психогенных расстройств у больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией
-
Определение степени толерантности и уязвимости к различным психогенным влияниям у больных шизофреническими психозами
-
Выявление предпосылок к психогенно-спровоцированному развитию шизофренических психозов на основе анализа факторов наследственной отягощенности, патологии беременности, родов и первого года жизни, преморбидных когнитивных нарушений, особенностей психического развития, личностного и психопатологического преморбида
-
Определение прогностического значения психотравмирующих факторов при шизоаффективном психозе и параноидной шизофрении
Научная новизна исследования
Установлена нозологическая гетерогенность шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении на основании выявления принципиальных различий путей клинического становления этих двух форм психотической патологии в условиях психотравмирующего воздействия. Определено, что психогения выявляет предпочтительность расстройств в изученных клинических группах, что демонстрирует принципиальные нозологические различия параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза. Одновременно показано психопатологическое единство расстройств шизофренического спектра, благодаря выделению немногочисленной группы больных, у которых сосуществовали два гетерогенных состояния – параноидный непрерывный процесс и психогенно-спровоцированный шизоаффективный психоз. Впервые описана особая форма психоза шизофренического спектра, ассоциированного со стрессом – шизоаффективный психоз при параноидной шизофрении. Этот «микстовый» вариант психоза шизофренического спектра подтверждает концепцию единства патологической почвы различных эндогенных заболеваний.
Выявлены группы психогенных факторов, к которым наиболее уязвимы и/или толерантны больные шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией. Определение наследственных, конституциональных, биологических и клинических предпосылок к психотическому синдромообразованию в стрессовой ситуации позволило выявить определенную предрасположенность к патологическим реакциям на психогенные воздействия у больных с психотической шизофренией – патология беременности, родов и раннего развития, когнитивные расстройства, склонность в процессе жизни к невротическим, психопатическим реакциям и аффективным колебаниям. Выявлены три этапа в развитии психогенно-спровоцированных шизофренических психозов: при шизоаффективном психозе – начало с аффективных расстройств, затем этап полиморфных эндореактивных нарушений, в дальнейшем – клинически завершенный шизоаффективный психоз; при параноидной шизофрении – начало с обсессивно-компульсивных и паранойяльных расстройств, затем этап усложнения галлюцинаторно-бредовой продукции за счет включения психогенных нарушений, в дальнейшем – клинически завершенный параноидный психоз. Показана гетерогенность и клинический полиморфизм психотических расстройств, развившихся после психоэмоционального стресса, выделены нозологически и синдромально самостоятельные формы психогенно обусловленных психопатологических образований (эндореактивные синдромы), находящихся в различной степени коморбидности с симптоматикой процессуального заболевания. Описаны «микстовые» психогенно-процессуальные синдромы – эндореактивная дистимия и эндореактивная паранойя, характерные для переходных состояний ассоциированных со стрессом шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении соответственно. Клинически доказана возможность развития нозологически самостоятельных психогенных заболеваний у больных, страдающих психотическими формами шизофрении. Выделены прогностические факторы шизофренических психозов, ассоциированных со стрессом.
Практическая значимость исследования
Выделение группы психогенных факторов, к которым наиболее уязвимы больные шизоаффективными психозами и параноидной шизофренией, позволит своевременно проводить с ними мероприятия по вторичной психопрофилактике. Применение системы вторичных психопрофилактических мероприятий на ранних этапах развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза позволит уменьшить количество тяжелых, малокурабельных рецидивов, требующих длительного и дорогостоящего лечения в психиатрическом стационаре. Учет клинико-динамических характеристик психозов шизофренического спектра, развившихся в условиях психоэмоционального стресса, даст возможность более точной прогностической оценки этих состояний и оптимизации терапевтического воздействия. Своевременная диагностика переходных эндореактивных состояний (эндореактивной дистимии и паранойи) позволит усовершенствовать дифференцированные подходы к терапии этих состояний. Использование в лечении больных психозами шизофренического спектра, развившимися в условиях психоэмоционального стресса, комплексного дифференцированного подхода с применением соответствующей психофармакотерапии и эффективных психотерапевтических и психокоррекционных методов, уменьшит продолжительность острого периода заболевания, что будет способствовать скорейшей социо-профессиональной реадаптации этих пациентов, улучшению их качества жизни, снижению суммарных показателей койко-дней в психиатрическом стационаре со значительным экономическим эффектом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Шизоаффективный психоз и параноидная шизофрения являются нозологически гетерогенными состояниями, находящимися на разных полюсах единого континуума эндогенных психозов шизофренического спектра. Психогенная провокация этих психозов подчеркивает отмеченные принципиальные нозологические различия.
-
У больных параноидной шизофрении при столкновении с психотравмирующей ситуацией возможно развитие шизоаффективного психоза. Такая «микстовая» форма эндогенного приступа с одной стороны указывает на единство патологической «почвы» параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза, подтверждая концепцию «шизофренического спектра расстройств», с другой – указывает на значительную патогенетическую роль психогенного стресса в становлении шизоаффективного психоза
-
Наличие эндогенного заболевания не исключает возможности развития самостоятельного психогенного психопатологического расстройства, которое может развиваться и редуцироваться по своим патокинетическим закономерностям вне зависимости от динамики эндогении (некоморбидно)
-
Манифестации/рецидивированию психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующей ситуации предрасполагают ряд конституционально-биологических и социально-психологических факторов риска
-
Имеется определенная закономерность становления психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия в направлении от психогенных к эндогенным симптомокомплексам, минуя этап полиморфных эндореактивных синдромов, несущих в себе клинические характеристики как эндо-, так и психогений
-
Психическая травматизация существенно ухудшает прогноз психозов шизофренического спектра, приводя к увеличению продолжительности психозов, способствуя повышению риска совершения суицидальных, ауто- и гетероагрессивных действий и укорачивая продолжительность последующей ремиссии
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования используются в практической работе ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, ПКБ №2, ПКБ №5, ПКБ №10, ПКБ №14, ПКБ №16, ПНД №1, ПНД №13 г. Москвы. Результаты исследования применимы в практической работе врачей психиатров психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц, дневных стационаров. Внедрение полученных результатов в практическую психиатрию будет способствовать своевременной диагностике и адекватному лечению больных с психозами шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом.
Публикации
Основные результаты исследования изложены в 32 научных публикациях, в том числе 11 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2005), «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), «Экология психического здоровья: взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии» (Архангельск, 2008), «О классификации психических и поведенческих расстройств» (Москва, 2008), «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011), «Алгоритмы лечения психических расстройств» (Москва, 2012), а также на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа (Ростов на Дону, 2006), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», посвященной 100-летию НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), XVI и XVII научных Кербиковских чтениях (Москва, 2009, 2010) и на постоянно действующем при НЦПЗ РАМН семинаре «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии» (Москва, 2010, 2011).
Личное участие автора
Автор лично обследовал и пролечил всех 320 больных, включенных в исследование. Катамнестическая группа также наблюдалась лично соискателем на протяжении 5 лет с момента включения больных в исследование. Автором лично применялись и обрабатывались все диагностические шкалы. Диссертация написана единолично. Все публикации по теме диссертации написаны лично автором настоящего исследования.
Объем и структура диссертации
