Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное освещение проблемы психотических и когнитивных расстройств при алкоголизме (обзор специальной литературы) 9
Глава 2. Материал и методы исследования 36
Глава 3. Клинико-динамические проявления алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя 55
Глава 4. Клинико-динамические особенности алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе в зависимости от экологической обстановки в регионе проживания 89
4.1. Когнитивные расстройства у больных алкогольным делирием на постпсихотическом этапе, проживающих в экологически неблагополучном регионе 116
Глава 5. Дифференцированная терапия алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе с учетом действия суррогатов алкоголя и факторов экологического неблагополучия 131
Заключение 150
Выводы 168
Список литературы 170
- Современное освещение проблемы психотических и когнитивных расстройств при алкоголизме (обзор специальной литературы)
- Клинико-динамические проявления алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя
- Когнитивные расстройства у больных алкогольным делирием на постпсихотическом этапе, проживающих в экологически неблагополучном регионе
- Дифференцированная терапия алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе с учетом действия суррогатов алкоголя и факторов экологического неблагополучия
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема алкоголизма является одной из приоритетных в России (Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009; Альтшулер В.Б., 2010; Агибалова Т.В. с соавт., 2014; Сиволап Ю.П. с соавт., 2014; Альтшулер В.Б.соавт., 2015; Клименко Т.В. с соавт., 2015; Цыганков Б.Д. с соавт., 2016; Макаров В.В., Саргсян А.Х., 2017) и за ее пределами (NaimiT.S.etal, 2012).
До настоящего времени сохраняется повышенный интерес к изучению психотических форм алкоголизма - алкогольных психозов (Соловьева Н.В. с соавт., 2011; Кибитов А.О., Шувалов С.А., 2012; Анохина И.П. с соавт., 2014; Бохан Н.А. с соавт., 2014; Немцов А.В. с соавт., 2014; Шувалов С.А., 2014; Матвеева Н.П. с соавт., 2015; УманскаяП.С, Агарков А.П., 2017; RehmJ. etal.,2014). Рост в последние годы распространенности алкогольных психозов не только среди мужчин, но и женщин, лиц молодого и пожилого возраста, удельного веса тяжелых и атипичных форм заболевания, сопутствующая соматическая и неврологическая патология, являющаяся причиной летальных исходов, повышают значимость изучения алкогольных психозов (Альтшулер В.Б., Лукин А.А., 2006; Новиков Е.М., Левочкина О.В., 2011;Бохан Н.А. с соавт., 2012; Изюмина Т.А., 2012;Мингазов А.Х. с соавт., 2014; Разводовский Ю.Е, Зотов П.Б., 2016; Ржевская Н.К., 2016; Мороз В.В. с соавт., 2016). Остаются актуальными клинико-динамические и прогностические аспекты алкогольных психозов (Пашковский В.Э., 2010; Немкова Т.И, 2011; Гофман А.Г., 2013; Сиволап Ю.П., Дамулин И.В., 2013).
В ряде работ уделяется большое внимание изучению психических нарушений в постпсихотическом периоде алкогольных психозов. В.Н. Дыбская (1984) в постпсихотическом периоде у больных, перенесших тяжелый алкогольный делирий, наблюдала 2 варианта психоорганического синдрома: астенический (имеет тенденцию к стационарному или регрессивному течению) и апатический (преобладают интеллектуально-мнестические расстройства, морально-этическое снижение, отсутствие критического отношения). Н.А. Коро-бейникова, Т.А. Абрамова (2000), Т.А. Абрамова (2006) в структуре психических нарушений после окончания тяжело протекающего алкогольного делирия выявили наряду с астеническими и аффективными расстройствами интеллектуально-мнестические нарушения. А.Г. Гофман с соавт. (2010) рассматривает их как дефицитарную симптоматику. Ю.П. Сиволап с соавт.(2011) наблюдали здесь характерную триаду психопатологических расстройств: когнитивную дисфункцию, эмоциональные нарушения и алкогольную анозогнозию. На наличие когнитивных нарушений на этом этапе заболевания обращает внимание и Т.П. Немкова (2012). И.В. Максимова с соавт. (2015) описывают особенности когнитивных расстройств, возникающих в молодом возрасте и достигающих степени деменции у лиц, перенесших алкогольный психоз с судорожным припадком.
Не потеряла своего значения по сей день разработка проблемы патомор-фоза алкогольных психозов (Билоус СВ., 2003; Масленников А.А., 2009; Таль-янова Т.Н., 2011; Погосов А.В., Куржупов К.А., 2011; Банников А.Г. с соавт., 2016). Ее начало относится к последним десятилетиям прошлого столетия, что
нашло отражение в многочисленных публикациях (Сырейщиков В.В., 1981; Гулямов М.Г., 1984; Даниелян К.Г., 1984; Хохлов Л.К., 1986; Трифонов Б.А., 1986; Гулямов М.Г., Мыслицкая Л.К., 1992). Пока еще не в полном объеме определены причины видоизменения клиники алкогольных психозов, по сравнению с классическими описаниями. Чаще всего здесь рассматривается употребление не стандартизованного алкоголя - самогона (Гордеев В.В., Волгина Л.М., 2005; Потехина Е.Ф., 2005; Валентик Ю.В., Левочкина О.В., 2008; Алексин Д.С., Егоров А.Ю., 2011). Не учитывается роль экологических факторов, отдельные упоминания о которых содержатся в работах Я.П. Раппопорта (1962), W. Doerr (1956).Известно, что последние десятилетия ознаменовались значительным ухудшением экологической обстановки в России (Румянцева Г.М., 2014; Буйков В.А., Колмогорова В.В., 2015; Румянцева Г.М. с соавт., 2015). Вопросы экологической патологии, в том числе психической и наркологической, приобретают первостепенное значение в связи с крупномасштабными преображениями среды обитания человека (Краснов В.Н., 1995; Семке В.Я., 1999; Пивень Б.Н., 2001; Рудницкий В.А. с соавт., 2015). А.А. Желтиков с соавт. (2012) в зависимости от суммарных данных по уровням загрязнения окружающей природной среды (воздуха, питьевой воды и почвы) от деятельности промышленных предприятий и транспорта выделяет среди административных территорий Тульской области неблагополучные районы. В их число входит город Щекино и Щекинский район Тульской области.
Вопросы терапии алкогольных психозов не потеряли своего значения (Уваров И.А., 2009; БерезкинА.С, ГоворинН.В., 2009; Левочкина О.В., 2011; Изюмина Т.А., 2012; Куташов В.А., Будневский А.В., 2016; GossmanW.G., 2007).
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на то, что специальная литература представлена большим количеством работ, посвященных психотическим проявлениям алкоголизма, не в полной мере изучены причины видоизменения(патоморфоза) клинической картины алкогольного делирия; непоказано значение употребления суррогатного алкоголя и влияние экологического неблагополучия в регионе проживания. Не велико и число работ о когнитивных расстройствах в постпсихотическом периоде алкогольных психозов. Между тем, они отрицательно влияют на эффективность терапевтических мероприятий, затрудняют проведение реабилитации таким больным.
Изложенное свидетельствует о целесообразности продолжения исследований проблемы психотических и когнитивных расстройств у больных алкоголизмом, употребляющих суррогатный алкоголь и проживающих в регионе с действием антропогенных экологических факторов.
Цель исследования - изучить особенности клиники психотических икогнитивных расстройств при алкоголизмеу жителей Тульской области с учетом влияния суррогатного алкоголя и антропогенного загрязнения окружающей среды; оптимизировать диагностические, прогностические и терапевтические мероприятия.
Задачи исследования
1.Изучить клинику психотических и когнитивных расстройств при алко-голизмев случаях употребления стандартизованного и суррогатного алкоголя.
2.Исследовать клинику психотических и когнитивных расстройств при алкоголизмев районе с неблагополучной экологической обстановкой (город Щекино, Щекинский район Тульской области).
-
Обосновать роль суррогатного алкоголя и антропогенного загрязнения окружающей природной среды в видоизменении клинической картины (пато-морфозе)психотических и усугублении когнитивных расстройств.
-
Оптимизировать критерии диагностики, прогноза, терапевтические мероприятия для больных алкоголизмом с психотическими и когнитивными расстройствами.
Научная новизна
Впервые на модели города Щекино и Щекинского района Тульской области, относящихся к неблагополучным территориям по уровню антропогенного загрязнения окружающей природной среды, изучена клиника психотического алкоголизма (алкогольного делирия) с позиций патоморфоза. Обоснована роль экзогенных факторов (употребление суррогатов алкоголя, неблагополучная экологическая обстановка) в патоморфозе алкогольного делирия. Показано, что у больных алкогольным делирием из-за употребления суррогатов алкоголя, воздействия факторов антропогенного загрязнения утяжеляется клиника алкогольного делирия, изменяется содержание болезненных переживаний, появляются феномены органического круга, регистрируется высокая частота психоорганического синдрома (когнитивных расстройств) после выхода из психоза. Предложена дополнительная программатерапевтических мероприятий для больных алкогольным делирием, употребляющих суррогаты алкоголя и проживающих в районе экологического неблагополучия в случаях обнаружения у них когнитивных расстройств.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о психотических и когнитивных расстройствах при алкоголизме. Они существенно расширяют имеющиеся представления о патоморфозе алкогольного делирия. Значимость работы для практической психиатрии и наркологии заключается в возможности оптимизации диагностики, прогностической оценки, терапии психотических и когнитивных расстройств у больных алкоголизмом, употребляющих суррогаты алкоголя и проживающих в экологически неблагополучном районе. Основные результаты исследования могут использоваться при планировании новых научных работ по проблеме алкогольных психозов. Они должны включаться в образовательные стандарты для студентов медицинских вузов, врачей психиатров и психиатров-наркологов в процессе реализации непрерывного медицинского образования.
Методология и методы исследования
Для решения исследовательских задач использовали следующие методы :клинико-психопато логический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический. Для сравнительной оценки клинических
проявленийбыли сформированы 4 группы больных, перенесших алкогольный делирий. 1-я группа (основная) представлена больными, употребляющими суррогаты алкоголя, 2-я (контрольная) - больными, употребляющими стандартизованный алкоголь. Больные, проживающие в неблагополучной экологической обстановке, были включены в 3-ю группу (основная). 4-я группа была представлена больными, проживающими в относительно удовлетворительной экологической обстановке (контрольная). Наряду с ними сформированы ещё 4 терапевтические группы: две основные (1-я и 2-я) и две контрольные (1-я и 2-я). В основные терапевтические группы вошли больные, употребляющие суррогатный алкоголь и проживающие в неблагополучной экологической обстановке, получавшие лечение по предлагаемой нами схеме. Состав контрольных терапевтических групп был идентичен таковому в основных группах. В контрольных группах лечение проводилось в соответствии со стандартами оказания наркологической помощи.
Положения, выносимые на защиту
1 .Клиника психотических и когнитивных расстройств при алкоголизме в случаях употребления суррогатного алкоголя и проживания в районе экологического неблагополучия отличается большей тяжестью.
-
Суррогатный алкоголь, антропогенное загрязнение окружающей среды выступают в качестве неспецифических причин экзогенного патоморфоза алкогольного делирия.
-
Наличие когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе алкогольного делирия выступает в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о необходимости применения дополнительной программы терапевтических мероприятий, направленных на его коррекцию.
Степень достоверности и апробация результатов
Высокая степень достоверности результатов, представленных в работе, обоснована достаточным объемом выборок, применением современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки.
Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 78-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 7 февраля 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 10-летию кафедры психиатрии и психосоматики Курского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход)» (Курск, 14-15 мая 2013 г.), совместном заседании кафедр психиатрии и психосоматики, неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2015), XVII отчетной научной сессии Томского НИИ психического здоровья (Томск, 2015), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 35-летию НИИ психического здоровья и 125-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, ноябрь 2016 г.)
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, входящих в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.
Личный вклад автора. Планирование исследования, его непосредственное выполнение, обработка и анализ полученных результатов, написание статей, тезисов, диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Доля исследователя в сборе материала - 100%, в обработке и анализе результатов -100%.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертация соответствует паспорту специальностей ВАК 14.01.06 - психиатрия, 14.01.27 -наркология. Диссертация включает в себя такие области исследований, как общая психопатология, частная психиатрия, наркология,клиника, диагностика, терапия психических и наркологических расстройств, профилактика психических заболеваний.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 238 источников: 212 отечественных и 26 зарубежных авторов.
Современное освещение проблемы психотических и когнитивных расстройств при алкоголизме (обзор специальной литературы)
Изучение различных аспектов психотических расстройств при алкоголизме остается актуальным, поскольку их диагностика порой из-за видоизменения клинической картины заболевания, вызывает затруднения, а продолжительная терапия, в ряде случаев, требует значительных материальных затрат. Частота их возникновения отражает уровень алкоголизации населения и характеризует алкогольную ситуацию в стране (Уваров И.А., 2009; Бохан Н.А. с соавт., 2010; Гофман А.Г. с соавт., 2010; Виноградов Д.Б., 2011; Березовская М.А., 2011; Бабин К.А. с соавт., 2012; Виноградов Д.Б., Паначев И.В., 2012; Немкова Т.И., 2012 (б); Волков А.Н. с соавт., 2013; J. Perala et al., 2010).
Большое число работ посвящено изучению роли различных факторов (социально-демографических, этнокультуральных, психологических – личностный преморбид, медицинских – наследственная отягощенность, сопутствующие соматические и психические заболевания, клинико-динамические характеристики алкоголизма и др.) в возникновении, течении и прогнозе алкогольных психозов (Имамов А.Х., 1989; Wright T. Еt al., 2006; Montea R. еt al., 2009).
С.А. Шувалов с соавт. (2012) изучили влияние возраста и пола на частоту встречаемости острых алкогольных психозов у больных, госпитализированных в наркологическое отделение. Они встречались чаще у мужчин среднего и пожилого возраста.
М.М. Дальсаев с соавт. (2008) выявили в Чеченской республике взаимосвязь между количеством больных алкогольными психозами и изменениями в социально-экономической жизни населения.
А.В. Немцов, А.К. Нечаев (1996) считают, что основным фактором возникновения алкогольных психозов является уровень потребления алкоголя, который опосредуется антиалкогольными мероприятиями, социально-бытовыми условиями. Они модулируют линейные отношения уровня потребления алкоголя и заболеваемости алкогольными психозами. Ю.Е. Разводовский (2002) в результате корреляционного, факторного и кластерного анализов установил, что заболеваемость алкогольными психозами и число больных, госпитализированных в стационар по этому поводу, больше связаны с уровнем потребления водки на душу населения, нежели с общим уровнем потребления алкоголя. Эти показатели достаточно надежно отражают состояние алкогольных проблем в обществе.
З.Н. Алиев, Н.А. Алиев (2005) к факторам риска развития острого алкогольного галлюциноза относят среднее образование, холостое семейное положение, отсутствие работы, употребление высоких доз крепких спиртных напитков, возраст первого употребления алкоголя до 16 лет, длительность злоупотребления алкоголем от 10 до 15 лет, продолжительность псевдозапоев до 31 дня и более.
А.М. Валеева с соавт. (1998) провели клинико-эпидемиологическое исследование больных хроническими алкогольными психозами. Полученные результаты позволили обозначить прогностически значимые признаки формирования и динамики отдельных их форм (рецидивирующее и непрерывное течение) – возраст больных к началу заболевания, аномальные черты характера в преморбиде, наследственная отягощенность психическими заболеваниями и алкоголизмом.
Г.Т. Сонник, М.А. Денеко (2004) исследовали клинико-социальные факторы, способствующие развитию белой горячки. Она, преимущественно, возникает у мужчин трудоспособного возраста с наследственной отягощенно-стью шизофренией, эпилепсией, олигофренией, алкоголизмом.
C. Pelic, H. Myrick (2003) к факторам риска алкогольного делирия относят сопутствующую соматическую патологию, алкогольный делирий в анамнезе, длительный стаж алкогольной зависимости.
А.В. Звягин (2003) убежден, что риск развития алкогольных галлюцинозов выше при наличии у больных в анамнезе повторных черепно-мозговых травм, частых простудных заболеваний. И.А. Уваров (2009), И.А. Уваров, В.Т. Лекомцев (2009), изучив премор-бидные особенности больных алкогольными психозами, установили, что наследственная отягощенность алкоголизмом, черепно-мозговые травмы и вирусные гепатиты в анамнезе, патологические типы воспитания, акцентуации характера и психопатии оказывают влияние на разновидность алкогольного психоза.
Н.В. Ухтина с соавт. (2008) выделили комплекс факторов, способствующих формированию психотических расстройств при алкоголизме у лиц молодого возраста: отягощенная наследственность, резидуальная органическая патология, соматические заболевания.
М.А. Дальсаев, Р.Ч. Дальсаева (2005) рассматривают наркоманию в анамнезе как фактор риска раннего возникновения алкогольных психозов. Они протекают более длительно, чем у больных только алкогольной зависимостью.
Упоминание отрицательной роли наркотиков в развитии и течении алкогольных психозов содержится и в работе А.А. Масленникова (2007). В анамнезе таких больных автором были выявлены более грубые нарушения социального функционирования (низкий уровень образования, занятость неквалифицированным трудом, безработица, отсутствие определенного места жительства, судимости).
Л.А. Антипова (2007, 2008) относит конституционально-биологические показатели к числу факторов, влияющих на формирование алкогольного делирия. Речь идет о выраженных вегетативных нарушениях у больных с гипер-стеническим телосложением.
Т.А. Изюмина с соавт. (2009), Т.А. Изюмина (2012) установили, что частота предделирия достоверно повышается при выявлении делириев в анамнезе, 3-й стадии алкоголизма, наличии и большей степени тяжести органического поражения мозга (черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения), более высоком уровне соматовегетативных и психопатологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома, длительном последнем запое с более высокими суточными дозами алкоголя, сопутствующей соматической патологии.
М.Ю. Игнатов (1998), используя клинико-психопатологический метод и непрерывную полиграфическую регистрацию ночного сна, показал значение и роль его нарушений в развитии делирия у больных алкоголизмом.
Г.Г. Платонов, И.В. Иванец (1995) обнаружили значительное изменение контингента больных алкоголизмом, у которых развились острые алкогольные психозы. Они возникали в более молодом возрасте у лиц с быстрым формированием алкогольного абстинентного синдрома, при остаточных явлениях черепно-мозговых травм, с серьезными социальными последствиями (потеря семьи, постоянной работы).
В. Фойерлайн, Э. Райзер (1999) оценили значимость факторов, влияющих на исход лечения алкогольного делирия, в особенности, на смертность. Установлено, что уровень смертности от алкогольного делирия зависит от: возраста, вида алкоголя, массы тела и лечения. Наиболее важными факторами среди них являются возраст больных и разновидность проводимой фармакотерапии.
Интересны исследования, сопоставляющие социально-демографические и этнокультуральные характеристики больных алкогольными психозами различных национальностей (Бохан Н.А. с соавт., 2010; Бохан Н.А. с соавт., 2013).
Анализ социально-демографических параметров лиц финно-угорских и славянских национальностей, страдающих алкогольными психозами, позволил В.Г. Пантелееву (2004) составить их условные среднестатистические «портреты». Обозначены факторы возникновения алкогольных психозов. У финно-угров чаще, чем у славян, фигурируют употребление суррогатов алкоголя, органическое поражение ЦНС, материальное неблагополучие и утрата работы. У славян – хронические соматические заболевания, материальное неблагополучие и социальная незащищенность. Изучение патогенеза психотических расстройств при алкоголизме всегда являлось объектом внимания исследователей (Афанасий А.Р., 1999; Сидоров П.И. с соавт., 2002; Кузьминов В.Н., 2002; Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А., 2004; Говорин Н.В., Березкин А.С., 2008; Паначев И.В. с соавт., 2011; Виноградов Д.Б., 2011; Виноградов Д.Б. с соавт., 2013;Волков А.Н. с соавт, 2013; Кибито-вА.О. с соавт, 2013;Иванов В.П., Кущёва Н.С., 2013; Иванов В.П. с соавт., 2014). Отдельные аспекты патогенеза отражены в следующих работах.
Клинико-динамические проявления алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя
В настоящее время алкоголизм является актуальной проблемой наркологии (Максимова М.А. с соавт., 2015; Сахаров А.В, Говорин Н.В., 2015; Ко-солапов В.П., Манакин И.И., 2016). Она определяется и достаточно высокой распространенностью связанных с употреблением алкоголя психотических нарушений – алкогольных психозов (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002; Уваров И.А., 2008; Погосов А.В., Куржупов К.А., 2011; Сиволап Ю.П. с соавт., 2011; Разводов-ский Ю.Е., Зотов П.Б., 2016; Немцов А.В. с соавт., 2016). Сведения, представленные в небольшом числе работ, посвященных клинико-динамической оценке алкогольных психозов при употреблении суррогатов алкоголя, отличаются скудностью и противоречивостью (Потехина Е.Ф., 2005; Валентик Ю.В., Левоч-кина О.В., 2008;). Изучение алкогольных психозов у лиц, употребляющих суррогаты алкоголя, показало их отличие от психозов, возникающих при употреблении стандартизованной алкогольной продукции (Алексин Д.С., Егоров А.Ю., 2011). Речь идет о преобладании тяжелых форм течения психозов (про-трагированный, мусситирующий, профессиональный делирии) (Куржупов К.А., Погосов А.В., 2009). Отмечается малопродуктивное течение делирия, приобретающего характер аментивноподобного (Масленников А.А. с соавт., 2005; Масленников А.А. с соавт., 2007). В.В. Гордеев, Л.М. Волгина (2005) проанализировали клинику алкогольных психозов у лиц, употребляющих суррогаты алкоголя. Установлены большая длительность психозов, глубокое помрачение сознания, скудность галлюцинаторной симптоматики на психотическом этапе заболевания, высокая частота возникновения психоорганического синдрома. В.С. Шмыков, И.В. Реверчук (2004) на примере города Ижевска продемонстрировали употребление суррогатов алкоголя основной массой больных, перенесших алкогольные психозы. Утяжеление их клинических проявлений, рост частоты атипичных форм, высокая летальность прямо коррелируют с распространенностью употребления суррогатов алкоголя. Существует и иное мнение, согласно которому патоморфоз алкогольной болезни, проявляющийся снижением частоты острых алкогольных психозов, связан с уменьшением доли потребления алкогольных суррогатов (Климина Г.Ю., Мельников В.Ф., 2008).
В настоящей главе представлены результаты изучения клинико-динамических проявлений алкоголизма, алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя с разработкой диагностических и прогностических критериев. Проведено клинико-психопатологическое и статистическое исследование 58 больных алкогольным делирием, находившихся на лечении в ГУЗ «ТОНД№1» ЩФ в 2011-2015 гг.
Сравнительной оценке подвергнуты клинические проявления заболевания в группах больных, сформированных с учетом разновидности употребляемого алкоголя. 36 из 58 больных (62,07 %) употребляли суррогаты алкоголя (1-я группа), 22 больных (37,93 %) – стандартизованный алкоголь (2-я группа). Стандартизованный алкоголь был представлен водкой, приобретаемой в специализированных отделах и магазинах. Суррогатная алкогольная продукция включала самогон, а также спиртовые настойки боярышника и перца стручкового, медицинский асептический раствор, реализуемые аптечной сетью.
Прежде, чем перейти к описанию клинических проявлений в анализируемых группах, представим сравнительную оценку долевого распределения социально-демографических показателей больных (табл.13-18).
Достоверных отличий показателей, характеризующих семейное положение в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя, не выявлено (табл. 18).
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют об однородности сформированных для исследования групп по большинству социально-демографических показателей.
Для сравнительной оценки выраженности клинических проявлений заболевания в сформированных группах исследован ряд показателей, отражающих тяжесть алкоголизма (максимальная суточная толерантность, варианты первичного и вторичного патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома, форма пьянства и др.), алкогольного психоза (количество перенесенных алкогольных психозов, характер возбуждения, средняя продолжительность психоза, разновидность выхода из психоза – критический, литический, уровень воспоминаний болезненных переживаний и реальной обстановки и др.) и когнитивных расстройств (по оценке тяжести симптомов переходного психоорганического синдрома). Предложенный выше набор критериев позволял осуществлять объективную оценку клинико-динамических проявлений психотических и когнитивных расстройств в изучаемых группах.
Переходя к изложению полученных результатов необходимо отметить, что выявленные клинико-динамические характеристики указывали на большую тяжесть заболевания в 1-й группе больных (употребляющих суррогаты алкоголя), по сравнению со 2-й (употребляющих стандартизованный алкоголь).
Сравнительная оценка клинико-динамических показателей заболевания в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя (табл. 19) показала, что возраст первого употребления и возраст систематического употребления алкоголя были ниже в 1-й группе (соответственно 1-я группа - 17,38±0,43 и 2-я группа - 18,09±0,39; t = 1,24; 28,33±1,02 и 34,45±1,39; t = 3,55). Установлено различие показателей возраста формирования алкогольного абстинентного синдрома (1-я группа - 34,11±1,13, 2-я группа - 40,09±1,06; t = 3,88) и возраста манифеста алкогольных психозов (1-я группа - 38,5±1,41, 2-я группа -45,09±1,0; t = 4,25), свидетельствующее о более выраженных проявлениях заболевания у больных, употребляющих суррогаты алкоголя.
Примечание. - р 0,05 - значимые статистические различия Выраженность динамических характеристик алкоголизма у больных 1-й группы подтверждалась и результатами анализа ее основных клинических проявлений. Максимальная суточная толерантность в пересчете на 40 водку здесь отличалась от таковой у больных 2-й группы (1-я группа - 827,77±66,82 мл; 2-я группа - 790,9 ±27,91 мл; t = 0,5).
Сравнительная оценка долевого распределения вариантов первичного патологического влечения к алкоголю в обозначенных группах (табл. 20) показала, что доля больных с непреодолимым вариантом была выше в 1 -й группе (1-я - 33,33 %; 2-я - 27,27 %). Для больных 2-й группы более характерно спонтанное первичное патологическое влечение без борьбы мотивов (72,73 %).
Результаты, представленные в табл. 21, свидетельствуют о том, что доля больных с более тяжелым клиническим вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю – с утратой количественного и ситуационного контроля была выше в 1-й группе (употребляющие суррогаты) (36,11 %). Удельный вес больных 2-й группы (употребляющих стандартизованный алкоголь) с вторичным патологическим влечением к алкоголю с утратой количественного контроля был выше, чем в 1-й группе (72,73 % и 63,89 % соответственно).
Когнитивные расстройства у больных алкогольным делирием на постпсихотическом этапе, проживающих в экологически неблагополучном регионе
Известно, что ведущими проявлениями органического психосиндрома являются нарушения мнестических и мыслительных процессов. Указанные функции были изучены рядом субтестов методики исследования интеллекта Д. Векслера. Обнаружены различия на высоком уровне статистической значимости в показателях вербального, конструктивного и общего интеллекта у больных 3-й группы (проживающие в регионе с неблагополучной экологической обстановкой) и 4-й группы (регион проживания с относительно удовлетворительной экологической обстановкой) (p 0,01).
Как видно на рис. 5, уровень вербального интеллекта у больных 3-й группы ниже, чем у больных 4-й группы. Это свидетельствует о том, что больные алкогольным делирием, проживающие в регионе с относительно удовлетворительной экологической обстановкой, способны лучше строить умозаключения на основе прошлого опыта, по сравнению с больными из регионов с неблагополучной экологической ситуацией. В 4-й группе отмечен более высокий уровень развития понятийного мышления. У них также сохранены в большей степени способности к логическому обобщению и абстрагированию. Среднее значение вербального интеллекта у больных 4-й группы соответствует 81,9 баллу, а среднее значение этого показателя у больных 3-й группы – 74,6 баллам.
Обнаружены различия на высоком уровне статистической значимости в показателях конструктивного интеллекта у больных 3-й и 4-й групп (p 0,01). Полученные данные позволяют считать, что уровень конструктивного интеллекта у больных 4-й группы выше. Степень концентрации, распределения, переключения внимания, а также уровень восприятия, зрительно-моторной координации и скорости формирования новых навыков выше у больных алкогольным делирием, проживающих в относительно благополучной экологической территории, чем у больных из неблагополучной экологической обстановки. Пространственное воображение, умения анализировать целое через составляющие его части также выше развито у больных 4-й группы. Среднее значение конструктивного интеллекта у больных 3-й группы составляет 61,2 балла, в то время как в 4-й группе – 68,6 баллов.
Установлены отличия в показателях общего интеллекта (совокупность показателей вербального и конструктивного интеллекта) у больных алкогольным делирием в анализируемых группах (p 0,01). Уровень сохранности общего интеллекта выше в 4-й группе. Среднее значение общего интеллекта больных 4-й группы равно 75,5 баллов, аналогичный показатель у больных 3-й группы был ниже и составил 67,4 баллов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что интеллектуально-мнестическая сфера больных алкогольным делирием, проживающих в регионе с относительно благополучной экологической обстановкой, сохранена в большей степени, чем у больных из экологически неблагополучной территории.
При изучении состояния интеллектуально-мнестической сферы у больных в сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия (p 0,01) в выполнении субтестов «повторение цифр», «понятливость», «сходство», «шифровка цифр», «кубики Коосса» (рис.6).
Полученные данные демонстрируют, что объем памяти, преимущественно оперативной, а также концентрация, распределение, переключение внимания у больных 3-й группы ниже, чем у больных 4-й группы. Способность строить умозаключения на основе прошлого опыта, готовность к умственной деятельности, самостоятельность и социальная зрелость суждений, способность к логическому обобщению, абстрагированию, классификации, а также уровень развития понятийного мышления сохранены в большей степени у больных алкогольным делирием, проживающих в относительно удовлетворительной экологической обстановке. Кроме того, для них характерны более высокие уровни зрительно-моторной координации, скорости формирования новых навыков, аналитико-синтетических способностей, пространственного воображения, восприятия, способности дифференцировать существенное от второстепенного, а также умение анализировать целое через составляющие его части.
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что сохранность интеллектуально-мнестической сферы больных, перенесших алкогольный делирий, проживающих в регионе с относительно удовлетворительной экологической обстановкой, выше.
Настоящая работа подтвердила результаты исследования, проведенного на кафедре психиатрии и психосоматики Курского госмедуниверситета А.В. Погосовым, К.А. Куржуповым (2011). Употребление суррогатов алкоголя, неблагополучная экологическая обстановка утяжеляют клинику алкогольных психозов: обедняют их психопатологические проявления, способствуют увеличению продолжительности психоза, появлению феноменов органического регистра.
Ниже следует наблюдение, демонстрирующее особенности клиники алкогольного делирия у больного из района с неблагополучной экологической обстановкой, употребляющего суррогаты алкоголя.
Наблюдение 2. Больной А., 1987 года рождения, проживает в Щекин-ском районе Тульской области. Поступил в ГУЗ «ТОНД №1» ЩФ 19.10.2014 года, выписан 7.11.2014 года. Диагноз: зависимость от алкоголя, 2 стадия. Синдром отмены алкоголя с делирием. Когнитивное расстройство (F 10.25; F 10.40; F 10.74).
Анамнестические сведения. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в многодетной семье пятым по счету ребенком. Отец погиб, когда А. было 7 лет, мать с детьми жили большой семьей в доме у деда (с родной сестрой матери, ее мужем и их детьми). Мать – со средним специальным образованием, работала швеей, но больше сидела дома с младшими детьми и племянниками. В семье спиртное употребляли «по праздникам», старшие родные и двоюродные братья порой напивались, доходило до драки. Вспоминает, что поэтому бабушка не любила застолья. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо, в основном получал «четверки», иногда и «тройки» в четверти. В младших классах был тихим, малообщительным ребенком, в общественной жизни школы не участвовал, кружки не посещал из-за стеснительного характера. Не любил проводить время со сверстниками, не ходил на дискотеки, в клуб с игровыми автоматами. Зная спокойный характер А., родственники часто оставляли его присматривать за младшими детьми, что он с удовольствием делал.
Первая проба алкоголя была на школьной дискотеке в возрасте 15 лет. Тогда с друзьями выпил около 250 мл вина. Помнит, что кружилась голова, «руки и ноги не слушались». На следующий день в школу не пошел, «болела голова», «тошнило» и «рвало». После этого случая «становилось плохо даже от мысли об алкоголе». После окончания 9 классов (16 лет) поступил в техникум, учился на монтажника вентиляционных систем. Смена круга общения, новые знакомства вызывали дискомфорт. Плохо приспосабливался к новой обстановке, в свободное от учебы время предпочитал быть дома, помогал матери по-хозяйству: работал на огороде, кормил скотину. Из-за робости и нерешительности с девушками не общался, хотя некоторые нравились. После завершения учебы в техникуме в 2006 году был призван в армию. Служил в Подмосковье в войсках связи. После демобилизации в возрасте 21 года (2008 год) впервые попробовал самогон (принял около 300 мл), «праздновали дембель, напился до беспамятства». Утром следующего дня самочувствие было плохим: тошнило, болела голова, испытывал слабость во всем теле, разбитость. Вскоре устроился работать в строительную бригаду, «делал крыши» частных объектов, там и «научился пить». В обеденный перерыв прием пищи сопровождался употреблением 150-200 мл самогона. В холодное время года «для согрева» в течение дня выпивал до 300-400 мл самогона. Старался сильно не напиваться, сдерживал себя, так как была опасность упасть с высоты. В опьянении повышалось настроение, становился разговорчивым, более смелым и решительным, ощущал прилив физических сил, «лучше работалось». Тяжело было «оставаться трезвым» в пьющем коллективе. С 2010 года заметил, что стал ждать сдачу объекта, которая обычно завершалась серьёзной выпивкой, хотелось побыстрее закончить, подгонял других в работе. «Могли обмывать начало стройки дома несколько дней», «заливку фундамента», «отмечали завершение возведения стен». Несмотря на то, что по утрам часто чувствовал себя плохо, по началу, не опохмелялся. «Приводил себя в порядок» приемом рассола, кефира, либо терпел до обеда. В 2010 году А. женился, в браке родился сын. С 2011 года начал опохмеляться по утрам приемом пива или, если он был под рукой – самогона. В 2012 году в результате распития «непроверенного самогона» отравился, находился 10 дней в отделении токсикологии. После этого случая не пил около 2-х месяцев. По инициативе жены обращался к наркологу, в 2012 году был «закодирован на год». Первое время отказывался от предложений выпить с родственниками, соседями, раздражался, когда в его присутствии сослуживцы распивали алкоголь. В июне 2013 года сорвался, захотелось «утолить жажду» холодным пивом. Возобновил прием самогона, пил его ежедневно до 400-500 мл в сутки. Стал прогуливать работу, был уволен.
Дифференцированная терапия алкогольного делирия и когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе с учетом действия суррогатов алкоголя и факторов экологического неблагополучия
Разработка эффективных методов лечения алкогольных психозов продолжается по сей день (Н.Н. Максименко, 2004; В.Н. Шток, 2006; Д.Е. Абрамов, 2007; А.А. Масленников, 2007; Куташов В.А., Будневский А.В., 2016; Ржевская Н.К., Куташов В.А., 2016), поскольку существующие подходы остаются недостаточно совершенными. Мероприятия по предупреждению повторных алкогольных психозов не всегда эффективны (А.Г. Гофман, М.А. Кудинова, 2009). Большинство из предлагаемых методов преследуют цель купировать в короткие сроки острые психотические нарушения, стабилизировать физические функции, сформировать установку на противоалкогольное лечение. Практически отсутствуют данные по коррекции когнитивных расстройств на постпсихотическом этапе алкогольных психозов.
Подробные рекомендации, прежде всего для врачей-наркологов, по ведению больных алкогольными психозами содержатся в современных руководствах по наркологии. В национальном руководстве по наркологии С.И. Уткин (2008) подчеркивает, что из-за недостаточного знания патогенеза алкогольных психозов осуществляется непрерывный поиск новых терапевтических подходов, оптимизация старых. Они направлены на быстрый выход больных из психотического состояния, подготовку их к качественным и продолжительным ремиссиям. Тактика лечения алкогольного делирия предусматривает уменьшение интоксикации, поддержание жизненно важных функций организма или профилактику их нарушений. Используют плазмаферез с удалением 20-30% объема циркулирующей плазмы, инфузионную терапию. Метод выбора детоксикационной терапии при типичном делирии форсированный диурез – массивные инфузии растворов в объеме 40-50 мл/кг. В рамках детоксикационной терапии применяют энтеросорбенты. Необходимо восполнять потери электролитов, проводить коррекцию кислотно-щелочного состояния. При дефиците калия и метаболическом алкалозе назначают 1% раствор калия хлорида. Для устранения метаболического ацидоза используют буферные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетат, цитрат, малат, глюконат) – стерофундин, ацесоль. В растворы для внутривенного введения добавляют большие дозы витаминов: тиамин, пиридоксин, аскорбиновая и никотиновая кислота. Назначают препараты, усиливающие обмен веществ – цитофлавин. В его составе: янтарная кислота, никотинамид, рибоксин, рибофлавин. Необходимы средства, улучшающие реологические свойства крови – реополиглюкин, мозговое кровообращение – инстенон. Применяют ноотропные препараты, не возбуждающие ЦНС – се-макс, пантогам, гепатопротекторы – гептрал, тиоктовая кислота. Показаны лекарственные средства для профилактики гипоксии и отека головного мозга – милдронат, мексидол, магния сульфат. Психотропные средства назначают при психомоторном возбуждении, выраженных тревоге и бессоннице, наличии в анамнезе судорожных припадков (бензодиазепиновые транквилизаторы – диа-зепам, феназепам; барбитураты короткого действия – тиопентал натрия, гексенал). При острых алкогольных галлюцинозах основное место занимает психофармакотерапия (галоперидол, рисполепт, феназепам, лоразепам). Применяют также ноотропные средства, витамины, симптоматическое лечение.
Ю.П. Сиволап с соавт. (2007) в руководстве по аддиктологии рекомендуют лечение острых алкогольных психозов по двум основным направлениям:
1) коррекция нейрометаболических нарушений (воздействие на алиментарный фактор патогенеза); 2) купирование синдрома отмены алкоголя, его последствий и осложнений (воздействие на ГАМКергический и глутаматергический факторы патогенеза). Лечебные мероприятия проводятся с использованием следующих принципов: 1) восполнение дефицита витаминов и электролитов; 2) активное применение препаратов ГАМКергического действия с обязательной своевременной их отменой; 3) инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния; 4) ограничение поступления углеводов в организм; 5) неотложный характер и «принцип очередности» лечебных мероприятий; 6) коррекция висцеральных нарушений.
Лечение больных алкогольным делирием нами проводилось в три этапа. На первом этапе (психотическом) осуществляли мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, купировали психопатологические расстройства, поддерживали жизненно важные функции организма. Лечение на втором этапе (постпсихотическом) предусматривало восстановление и нормализацию обменных процессов, воздействие на переходные синдромы (органический психосиндром – когнитивные расстройства, резидуальный бред, астенический симптомокомплекс). На третьем этапе (реабилитационном) проводили противоалкогольную терапию на фоне продолжающихся мероприятий второго этапа. Она была направлена на стабилизацию настроения, редукцию патологического влечения к алкоголю, формирование установок на трезвый образ жизни, профилактику рецидивов. Терапевтические мероприятия осуществляли с учетом наличия у больных сопутствующей соматической и неврологической патологии.
Для лечения больных алкогольным делирием использовали разнообразные терапевтические подходы (Погосов А.В., 2005). Они включали детокси-кационную и дегидратационную терапию, коррекцию метаболических нарушений, витаминотерапию, симптоматическую терапию, купирование психопатологических расстройств, нейрометаболическую терапию.
При терапии алкогольного делирия придерживались, прежде всего, общих принципов. Они подразумевали соблюдение охранительного режима, постоянное наблюдение за больным (при необходимости фиксация, полноценное питание, выявление и лечение сопутствующих заболеваний), патогенетическую и симптоматическую терапию, назначение психотропных средств.
В продромальном периоде алкогольного делирия использовалась следующая схема лечения. Патогенетическая терапия включала детоксикацию (повидон по 5 г 3 раза в сутки внутрь, реополиглюкин 200-400 мл внутривенно капельно). При метаболическом ацидозе назначали стерофундин изотонический 500 мл или ацесоль, дисоль 400 мл внутривенно капельно; при метаболическом алкалозе, сочетающимся с гипокалиемией – раствор калия хлорида 1% 100-150 мл внутривенно капельно. Для улучшения мозгового кровообращения использовали инстенон по 2 мл в сутки или пентоксифиллин 5 мл на 5% растворе глюкозы внутривенно капельно. Профилактика отека и гипоксии головного мозга осуществлялась путем введения раствора сульфата магния 25% по 10 мл 2 раза в сутки, мексидола по 2-5 мл 2-3 раза в сутки.
Симптоматическая терапия включала витаминотерапию (витамин В1 6% 4 мл внутримышечно, витамин В6 5% 4 мл внутримышечно, никотиновая кислота 1% 2 мл внутримышечно, аскорбиновая кислота 5% 5 мл внутривенно, витамин В12 0,01% 2 мл внутримышечно, фолиевая кислота по 1 мг внутрь), нейрометаболическую терапию (пирацетам 20% раствор 5 мл внутримышечно в сутки, семакс 0,1% раствор по 2-4 капли в нос 2 раза в сутки, пантогам по 0,5 г 3 раза в сутки), гепатопротекторы (метадоксил 600 мг внутривенно в сутки, тиоктовая кислота 600 мг 1 раз в сутки).
Психотропные средства применялись для терапии, направленной на купирование психомоторного возбуждения, расстройств сна (раствор диазепама 0,5% 2-4 мл внутримышечно, внутривенно, внутривенно капельно до 0,06 г в сутки; раствор феназепама 0,1% 1-4 мл внутримышечно, внутривенно, внутривенно капельно до 0,01 г в сутки).
Схема лечения развернутого делирия отличалась от предыдущей большим набором используемых медикаментозных препаратов. Патогенетическая терапия предусматривала детоксикационные мероприятия. Они включали ин-фузионную терапию в объеме 40-50 мл на кг массы тела под контролем электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния крови и диуреза. При необходимости использовали диуретики. Реамберин назначали по 400-800 мл 1,5 % раствора внутривенно капельно в течение 2-3-х дней; цитофламин - по 20-40 мл в 200-400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно 2-3 дня; реополиглюкин – 200-400 мл внутривенно капельно в сутки. При купировании метаболического ацидоза, метаболического алкалоза, сочетающегося с гипо-калиемией, для улучшения мозгового кровообращения использовали медикаментозные препараты, дозы и способы введения, описанные для применения в продромальном периоде алкогольного делирия. Для профилактики отека и гипоксии головного мозга назначали мелдоний 10% раствор 10 мл в сутки, мек-сидол – 5% раствор по 2-5 мл 2-3 раза в сутки, раствор сульфата магния по 1 г каждые 6 часов в течение 2-х суток.