Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Коморбидность психических расстройств и наркологических заболеваний 13
1.2. Современная психотерапия пациентов с алкогольной зависимостью 20
1.3. Психотерапия шизофрении и биполярного аффективного расстройства: история и современное состояние вопроса 25
1.4. Психодинамическая психотерапия шизофрении и биполярного аффективного расстройства 1.4.1. У истоков: классический психоанализ 27
1.4.2. От теории к технике психоаналитического лечения эндогенных психозов 32
1.5. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии шизофрении и биполярного аффективного расстройства. 39
1.5.1. Бихевиоральная терапия при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве 39
1.5.2. Когнитивно-ориентированная психотерапия шизофрении 45
1.5.3. Современная когнитивная психотерапия продуктивных симптомов шизофрении 49
1.5.4. Современная когнитивная психотерапия негативных симптомов, психологических дефицитов и патологических установок у больных шизофренией 54
1.5.5. Современная психотерапия пациентов с биполярным аффективным расстройством 63
1.6. Центрированные на социальном окружении интервенции при шизофрении 67
1.6.1. Теоретические модели системной семейной психотерапии 67
1.6.2. Психосоциальные стрессоры и социальная поддержка как мишени психотерапии 71
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 75
2.1. Общая характеристика клинического материала 75
2.2. Характеристика методов исследования 89
2.3. Организация исследования 93
2.3.1. Дизайн исследования 93
Глава 3. Мишенеориентированная психотерапия больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным заболеванием 98
3.1. Мотивационное интервью для больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (модификация техники) 99
3.2. Мишенеориентированная психотерапия больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным заболеванием 107
Глава 4. Терапевтическая эффективность мишенеориентированной психотерапии 125
4.1. Эффективность мишенеориентированной психотерапевтической программы в отношении больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией 125
4.2. Эффективность мишенеориентированной психотерапевтической программы в отношении больных алкогольной зависимостью с коморбидным биполярным аффективным расстройством 142
4.3. Сравнительный анализ исследуемых параметров у больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным психическим расстройством и без коморбидной патологии 155
Заключение 160
Выводы 179
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
Приложения 217
- Коморбидность психических расстройств и наркологических заболеваний
- Современная психотерапия пациентов с биполярным аффективным расстройством
- Мишенеориентированная психотерапия больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным заболеванием
- Сравнительный анализ исследуемых параметров у больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным психическим расстройством и без коморбидной патологии
Коморбидность психических расстройств и наркологических заболеваний
Проблема взаимосвязи психических расстройств и наркологических заболеваний столь актуальна, что присутствует в том или ином виде в большинстве работ по проблематике зависимого поведения: от изучающих этиологические факторы до исследующих последствия болезней зависимости. Есть отдельные аспекты этой проблемы, свидетельствующие о непосредственном родстве, близости биохимических механизмов патогенеза психических и наркологических заболеваний, например, установленная причастность потребления каннабиноидов к манифестации шизофренических психозов (Arseneault L. et al., 2004; Ferdinand R.F. et al., 2005; Henquet C. et al., 2005), маниакальных состояний (Henquet C. et al., 2006; Strakowski S.M. et al., 2007).
Но даже если участие потребления психоактивных веществ (ПАВ) в этиопатогенезе психических расстройств не носит всеобъемлющего характера, это не отменяет значимости иных аспектов соотношений двух групп расстройств. В том числе трудно переоценить важность такого аспекта проблемы взаимосвязи психических расстройств и наркологических заболеваний, как коморбидные состояния, в числе которых наиболее распространенными являются сочетания психических расстройств и зависимости от алкоголя.
Малков К.Д. и Паничева Е.В. (1999) отмечают, что и врачи-психиатры, и врачи-наркологи часто встречаются с расстройствами шизофренического круга, сочетающимися с зависимостью от алкоголя. По их данным, около 10–20 % больных шизофренией, находящихся под наблюдением в психиатрических диспансерах, страдают зависимостью от алкоголя, при этом, как правило, эндогенное заболевание предшествует алкогольной зависимости. Исследуя динамику параноидной шизофрении с непрерывным типом течения, сочетающуюся с алкогольной зависимостью, Малков К.Д. (2000) констатировал преобладание истинного алкоголизма у этой когорты больных.
Чирко В.В. и Дроздов Э.С. (2001) приводят данные о том, что среди больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом не менее трети злоупотребляют различными ПАВ. Авторы выделяют два основных типа развития и течения аддиктивного процесса у больных эндогенными психозами – гомогенный и гетерогенный. При гомогенном типе аддикция выступает в качестве изолированного синдрома, значительно утрачивая свою структурно динамическую специфику. При гетерогенном – возникнув на фоне психического заболевания, в дальнейшем обосабливается от психоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями.
По данным Мосолова С.Н. (1995), у больных алкогольной зависимостью довольно в большом проценте случаев наблюдается депрессивная симптоматика, которая проявляет себя двояко: либо депрессия (эндогенная, психогенная или невротическая) предшествует развитию алкогольной зависимости, либо является следствием зависимости от алкоголя (токсического генеза или психогенная). При первом варианте частота развития алкогольной зависимости у больных депрессией составляет около 5 %, в то время как у больных алкоголизмом депрессия развивается в 10–30 % случаев.
О частой встречаемости депрессии при алкоголизме активно высказываются и другие авторы (Смулевич А.Б., 2001; Woodruff R. et al., 1973; Nakamura M.M. et al., 1983; Hasin D.S. et al., 1988, 1993, 1996; Petty F., 1992). Таким образом, проблема коморбидности алкогольной зависимости и эндогенных заболеваний нашла свою реализацию в работах многих исследователей (Канторович Н.Н., 1962; Жислин С.Г., 1965; Стрельчук И.В., 1970, 1973; Марочкин В.В., 1979; Нижниченко Т.И., Гофман А.Г., 1981; Даниелян К.Г., 1980; Шейнин Л.М., 1984; Королева Е.В., 1987; Ойфе И.А., 1988; Юдин В.М., Мнухин М.А., Коростелев А.В., 1988; Гофман А.Г., Шамота А.З., 1995; Mayer-Gross W., 1932; May R., Ebaugh F., 1953; Soyka M., Lutz W., 1989; Soyka M., Zuds G., 1989). Ross H. et аl. (1988) приводит данные, свидетельствующие о том, что у больных алкоголизмом в большом проценте случаев выявляются аффективные нарушения (33,7 %), шизофренические расстройства (7,7 %) и шизофрения (7,4 %). Кроме того, остро возникающие алкогольные психозы способны «обнажать» внутреннюю эндогенную предиспозицию (Гулямов М.Г., 1984, 1985, 1987; Обухов Г.А., Волынец С.И., Королева Е.Г., Костейко Л.А., 1985; Мыслицкая Л.К., 1987; Назаров А.Ф., 1987; Воронков Г.Л., Поляченко А.Б., 1991; Платонов Г.Г., Иванец И.В., 1995).
Исторически одной из первых гипотез, объясняющих распространенность приема ПАВ у психически больных лиц, стала так называемая «гипотеза самолечения» («self-medication hypothesis») (Khantzian E.J., 1985), в соответствии с которой пациенты используют различные ПАВ для купирования неприятных симптомов заболевания. В дальнейшем эта идея получила свое развитие в следующих направлениях:
– через провозглашение общих механизмов психических и наркологических заболеваний, и подтверждением такого видения являются многочисленные данные о сходной генетической отягощенности пациентов обеих клинических групп, их низком социальном статусе и наличии преморбидных проявлений личностной и когнитивной дефицитарности;
– как модель вторичности наркологического заболевания;
– как модель вторичности психического расстройства;
– как модель двух переменных, вступающих во взаимосвязь, когда обострение психотической симптоматики ведет к усилению употребления алкоголя, и наоборот, то есть существует «встраивание» зависимости от ПАВ в структуру психического расстройства.
В работах западных авторов представлены обширные данные, касающиеся употребления различных ПАВ психически больными, и эти данные позволяют уверенно утверждать вклад такого потребления в экзацербацию активной психосимптоматики, симптомов депрессии, уменьшение длительности ремиссий и возрастание суицидального риска у психически больных (Dixon L. et al., 1992; Linszen D.H. et al., 1994; Strakowski S.M. et al., 2000; Mueser K.T. et al., 2000; Salyers M., Mueser K.T., 2001; Hunt G.E. et al., 2002; Miles H. et al., 2003; Margolese H.C. et al., 2004; Grech A. et al., 2005; Lambert M. et al., 2005; Barak Y. et al., 2008). Употребление ПАВ весомо снижает комплаентность психически больных, ведет к необходимости увеличения доз антипсихотиков с одновременным снижением их терапевтической эффективности и возрастанию степени выраженности побочных эффектов (Dixon L. et al., 1992; Zaretsky A. et al., 1993; Hunt G.E. et al., 2002; Kavanagh D. et al., 2004; Owen M.J. et al., 2007). Кроме того, у больных страдает качество социального функционирования, ниже эффективность социального поведения и адаптации, выше – степень готовности к агрессии и поведенческим нарушениям (Mullen P.E. et al., 2000; Wallace C. et al., 2004).
По данным ряда авторов, число пациентов с шизофренией, одновременно обнаруживающих синдром зависимости, весьма велико и соответствует более 50 % (Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S. et al., 1990; Ziedonis D.M., 2004). Последствия такого положения дел являются серьезными как для собственно клинического контингента, так и для общественного здравоохранения, в том числе – для состояния психиатрической и наркологической помощи.
В отношении пациентов с БАР имеющиеся в литературе данные исследователей из разных стран также свидетельствуют о высокой частоте встречаемости коморбидной зависимости от алкоголя (Cassidy F. et al., 2001; McElroy S.L. et al., 2001; Sullivan L.E. et al., 2005). Кроме того, результаты эмпирических работ свидетельствуют о повышенном риске суицида у пациентов с коморбидными расстройствами в виде БАР и зависимости от алкоголя (Oquendo M.A. et al., 2010), о более отчетливых у них нарушениях поведения и адаптации (Briere F.N. et al., 2014). Также при наличии указанных коморбидных расстройств данные свидетельствуют о частых рецидивах и госпитализациях (Simhandl C. et al., 2016), нарушениях комплаентности (Baldessarini R.J. et al., 2008).
Очевидно, что больным с коморбидными психическими расстройствами присущи более значительные поведенческие проблемы, низкая комплаентность, изменение восприимчивости к медикаментам и сопутствующие последним трудности организации приема и выбора адекватных доз психофармакотерапии и, соответственно, высокая вероятность экзацербации психопатологической симптоматики, сокращение периодов ремиссий (Mueser K.T., Bellack A.S., Blanchard J.J., 1992; Bartels S.J., Teague G.B., Drake R.E. et al., 1993; Caton C.L.M., Shrout P.E., Eagle P.F. et al., 1994; Cuffel B., Shumway M., Chouljian T., 1994). Вследствие этого пациенты с коморбидными расстройствами ложатся «тяжелым бременем» на службу охраны психического здоровья, снижают показатели эффективности ее работы (Dickey B., Azeni H., 1996). Проблема организации помощи больным с коморбидными психическими и наркологическими заболеваниями неоднократно становилась предметом прицельного изучения и обсуждения. Так, широко известен американский проект «Substance Abuse and Mental Health Services Administration» (SAMHSA) 2002 года, получивший свое развитие в ряде официальных документов, принятых в 2005, 2020 годах и касающихся организации помощи лицам с коморбидными расстройствами (SAMHSA, 2005; SAMHSA, 2020).
Современная психотерапия пациентов с биполярным аффективным расстройством
Анализ техник психотерапии, апробированных для помощи больным с БАР, свидетельствует, что представители многих современных направлений психотерапии ставили задачу разработки технологий, пригодных для этой группы пациентов. Во многих случаях при этом предлагаемые программы обозначались как соответствующие когнитивно-бихевиоральному направлению. Ранее мы указали, что дескриптор «когнитивно-бихевиоральная терапия» может относиться к весьма различным интервенциям с различными теоретическими основаниями и эмпиризмом в выборе технологий (см. Wykes T., Gaag M., 2001). Однако в отсутствие единого стандарта лечения больных с БАР в литературе есть свидетельства пригодности или полезности для них некоторых психотерапевтических программ. Рассмотрим такие программы подробнее.
Наиболее ожидаемым вариантом программ КБТ стало психообразование, предназначенное как пациентам с БАР, так и членам их семей. Целью интервенций этого типа является предоставление участнику группы информации, позволяющей правильно концептуализировать состояние, научить определять симптомы расстройства, дать представление о методах лечения (а порой – и механизме действия психофармакотерапии), обосновать необходимость следовать режиму лечения (Seltzer A., Roncari I., Garfinkel P., 1980). Результаты оценки отдельных программ показали, что наиболее полезными для пациентов стали программы, обучающие распознаванию ранних симптомов обострения БАР, особенно – маниакальных эпизодов (Perry A., Tarrier N., Morriss R., McCarthy E. et al., 1999). Такого рода повышение компетентности больных в оценке собственного состояния не только снижает риск рецидива, но и повышает уровень социального функционирования. Удается также заметно улучшить комплаентность больных к терапии (Cochran S.D., 1984). Современная когнитивная психотерапия пациентов с БАР стала продолжением терапии пациентов с депрессивными расстройствами, давно и прочно зарекомендовавшей себя как эффективное средство в комплексном лечении больных с депрессивными расстройствами (Haaga D.A., Dyck M.J., Ernst D., 1991). В сравнении со страдающими униполярными депрессиями, пациенты с БАР обнаруживают как сходные, так и различающиеся когнитивные искажения и/или дисфункциональные установки, при том что таковые есть основные мишени для когнитивной терапии. Разработчики вариантов когнитивной терапии для пациентов с БАР указывают, что последние имеют значительные сложности с самооценкой – нестабильной, поляризованной (Scott J., 2001), недостаточно эффективные стратегии совладания со стрессом (Reilly-Harrington N.A., Alloy L.B., Fresco D.M. et al., 1999), отличаются выраженным перфекционизмом и стремлением к амбициозным целям (Alloy L.B., Abramson L.Y., Whitehouse W.G. et al., 1999). Работающие в русле когнитивной терапии специалисты поэтому могут обучать пациентов с БАР стратегиям распознавания и оспаривания нереалистичных целей, содействовать росту их уверенности в себе и повышению самооценки. Последняя нередко страдает вследствие самостигматизации, наблюдаемой у пациентов с БАР аналогично тому, как это бывает у больных шизофренией.
В отношении пациентов с БАР предлагалось также использовать схема-терапию, впервые предложенную Джеффри Янгом для лиц с расстройствами личности (Young J.E., 1990; Young J.E., Klosko J.S., Weishaar M.E., 2007). Этот вариант интервенций также направлен на работу с дисфункциональными убеждениями и отвечающими им поведенческими паттернами (что и называют схемами), но с трактовкой подобных схем как имеющих истоки в раннем детском и/или травматическом опыте. Фактически занимая промежуточное положение между когнитивной и психодинамической психотерапией, схема-терапия опирается на технологии, помогающие не только развивать рефлексию пациента, оптимизировать присущие ему убеждения, но и повысить устойчивость к психотравматизации, развить эффективные стратегии эмоциональной саморегуляции. Именно благодаря указанным эффектам схема-терапию уверенно рекомендуют для пациентов с пограничным личностным расстройством (Kellogg S.H., Young J.E., 2006). Однако и для больных с БАР она доказала свою пригодность и эффективность (Newman C.F., Leahy R.L., Beck A.T. et al., 2002; Ball J., Mitchell P., Malhi G. et al., 2003).
Но наиболее широко утвердившим себя вариантом интервенций для пациентов с БАР стала так называемая «Interpersonal and Social Rhythm Therapy» (IPSRT), что мы предлагаем переводить как «Межличностная социальная ритм-терапия» (Frank E., Kupfer D.J., Ehlers C.L. et al., 1994; Frank E., Swartz H.A., Boland E., 2007). В основе IPSRT лежит представление о нарушении при аффективных расстройствах так называемых социальных ритмов, и это актуально как для униполярной депрессии, так и БАР. Были предложены технологии, пригодные для коррекции социальных ритмов у пациентов, преимущественно основанные на бихевиоральном подходе, использование которых помогает больным справляться с БАР.
Как считает Эллен Франк, родоначальник метода, у пациентов с БАР существуют типичные трудности, осложняющие лечение. Помимо низкой комплаентности к терапии, это недостаточная стрессоустойчивость и нарушения циркадных (или социальных) ритмов. Так называемая хронобиологическая модель патогенеза аффективных расстройств предполагает, что для оптимального функционирования желательна стереотипная организация жизнедеятельности человека, которая к тому же опирается на нормальный биологический ритм сна-бодрствования, труда и отдыха, с учетом сезонности. Сторонники данной модели полагают, что развитие аффективной патологии происходит у предрасположенных к этому лиц вследствие дестабилизирующего влияния факторов социальной среды, различных стрессоров на биологические ритмы (Malkoff-Schwartz S., Frank E., Anderson B. et al., 1998; Malkoff-Schwartz S., Frank E., Anderson B.P. et al., 2000). В работах сторонников модели встречаем аргументированные суждения в отношении того, что в современном обществе самые разные факторы (такие как время приема пищи, график работы, время развлечений, телевизионных программ и т.д.) не соответствуют биологическим ритмам организма человека. Но дестабилизирующее влияние таких искажений режима более значимо для лиц, предрасположенных (генетически, конституционально, по иным причинам) к аффективным расстройствам. И именно поэтому налаживание циркадных ритмов будет способствовать стабилизации состояния пациентов, улучшать их сопротивляемость стрессам и возможности саморегуляции.
Эвристичным оказалось то, что предложенный вариант психотерапии заметно отличается от иных, поскольку ориентирован не столько на купирование возникших симптомов расстройства, либо поиск отдаленных причин аффективной патологии (как это делает психоанализ), сколько на внесение изменений в повседневную жизнь пациентов и обучение их новым алгоритмам ее организации. Очевидны выраженная превентивная, профилактическая направленность межличностной социальной ритм-терапии и ее близость к принципам поведенческой психотерапии. Технологии интервенции описаны, включают инструментарий как для оценки нарушений циркадного ритма (например, опросник SRM – «Social Rhytm Metric»), так и для оптимизации режима жизни, обучения пациентов способам упорядочить свой распорядок дня, уменьшить межличностные проблемы, придерживаться режима приема лекарств. IPSRT включает приемы для совладания с неожиданными изменениями режима, как правило, возникающими вследствие влияния внешних событий, или с изменениями собственного эмоционального состояния пациента (Frank E., Swartz H., Kupfer D., 2000).
Исследования последних лет подтвердили достаточно высокую эффективность межличностной социальной ритм-терапии при БАР (Swartz H.A., Levenson J.C., Frank E., 2012; Steardo L., Luciano M., Sampogna G. et al., 2020). Как свидетельствуют данные, IPSRT помогает улучшить общее функционирование пациентов и эффективнее управлять «потенциальным хаосом симптоматики биполярного расстройства». С учетом профилактической направленности интервенций этого типа, они также эффективны для лиц группы высокого риска по БАР (Goldstein T.R., Fersch-Podrat R., Axelson D.A. et al., 2014). Отечественные публикации, посвященные этому типу терапевтических интервенций, единичны и носят разрозненный характер.
Мишенеориентированная психотерапия больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным заболеванием
Хорошо аргументированная и эвристичная для планирования и выполнения психотерапевтической помощи пациентам с психическими расстройствами «диатез-стрессовая модель» (Zubin J.; Spring B., 1977) рассматривает симптомы шизофрении, иных эндогенных психических расстройств как результаты воздействия средовых стрессовых факторов на преморбидно уязвимую личность. Таки образом, уменьшение стресса и/или приобретение навыков совладания со стрессом снижает вероятность развития психоза и дальнейшего прогрессирования психического заболевания.
Одновременно с этим распространенной гипотезой, объясняющей алкоголизацию (а иногда употребление иных ПАВ) лицами с психическими расстройствами, является так называемая «гипотеза самолечения» («self medication hypothesis») (Khantzian E.J., 1985). В логике этой гипотезы лица с симптомами психического неблагополучия используют различные ПАВ для купирования субъективно неприятных, порой непереносимых симптомов психического заболевания. Таким образом, имеющиеся теоретические представления обосновывают правомерность оценки состояния многих больных целевой группы как имеющих предпосылки к использованию алкоголя как способа совладания или копинга с нежелательными, субъективно-неприятными состояниями.
Отталкиваясь от этих предварительных соображений, уже на этапе МИ для больных целевой группы (алкогольная зависимость с коморбидной шизофренией и БАР) удавалось установить обращение к употреблению алкоголя как к ведущему, а порой и единственному применяемому пациентами способу совладания с неприятными психологическими переживаниями (чувствами скуки, пустоты, безрадостности, отчаяния, злобы, подавленности и т.д.) и способу совладания с симптомами психического расстройства. Такой особый «копинг с симптомами» – неконструктивный, разрушительный по своим последствиям, усугубляющий у больных чувство психического неблагополучия, утяжеляющий клиническую картину как наркологического, так и психического расстройства, – встречался в той или иной мере у всех пациентов исследованной целевой группы и представлял собой вариант мотивации употребления алкоголя у больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным психическим расстройством. Нами этот тип мотивации был определен как «деструктивный алкогольный копинг» (ДАК). В Приложении 7 представлен «Алгоритм опроса пациентов для анализа стратегий совладания с психопатологическими симптомами».
Выделение ДАК позволило реконструировать механизмы стабилизации зависимости от алкоголя у больных с эндогенными психическими расстройствами и наблюдать ряд значимых феноменов. Так, у пациентов исследуемой группы психические заболевания создавали предиспозицию для систематического употребления алкоголя, причем на отдаленных этапах заболевания возникали существенные трудности отделения симптомов психического и наркологического заболевания, равно как и квалификации одного из них как первичного или вторичного. При этом практически установить факты экзацербации психических расстройств параллельно с нарастанием употребления алкоголя и взаимное негативное влияние каждого заболевания на клиническую картину другого несложно. Так, обусловленное психическим расстройством накопление когнитивных и личностных дефицитов приводило к личностной обедненности, неэффективности способов саморегуляции и совладания с житейскими и социальными проблемами, дезадаптации, снижало устойчивость к стрессу. Сопутствующее этому использование спиртного в качестве ДАК еще более ухудшало социальное функционирование, способность к произвольной регуляции пациентом своего поведения, приводя к «порочному кругу» негативных реакций и изменений. Так постепенно ДАК у пациентов целевой группы становился универсальным, основным и порой единственно доступным для больных с коморбидными эндогенными расстройствами способом копинга, поэтому при создании специализированной психотерапии для больных целевой группы ДАК стал основной мишенью воздействия; конечно, были определены и другие.
Созданная и апробированная в работе мишенеориентированная психотерапия основывалась на традициях психодинамической и когнитивно-поведенческой терапии и включала:
1. техники поддерживающей (суппортивной) психотерапии, показанной пациентам с психотическими симптомами и тяжелыми депрессивными состояниями;
2. техники работы с иррациональными когнициями и нарушениями поведения;
3. приемы проблемно-разрешающей, стресс-совладающей психотерапии, что традиционно для проблемно-ориентированных программ.
Основными целями мишенеориентированной психотерапии, предложенной для больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным заболеванием, стали следующие:
– нарушения нозогнозии зависимости от алкоголя, связанные с нею негативные медицинские и социальные последствия, отрицание необходимости лечения алкогольной зависимости;
– нарушения нозогнозии психического расстройства, включая научение опознанию признаков ситуационно и/или эндогенно обусловленного обострения психического заболевания;
– дефициты совладающих стратегий (копинг-стратегий) и пассивно-страдательная позиция больных в отношении имеющихся у них расстройств (так называемая «выученная беспомощность»);
– нарушение у больных самооценки, включая катастрофическую оценку своего психического состояния, видения его как безнадежного, самостигматизацию вследствие психического расстройства;
– изменение отношения к поведенческим нарушениям, в том числе связанным с приемом алкоголя, с преодолением их восприятия пациентом как «не зависящих от его воли», неконтролируемых;
– нарушенные критические и рефлексивные способности, невозможность рациональной оценки своего актуального состояния;
– способность распознавания признаков актуализации ПВА;
– формирование новых моделей поведения, отвечающих задаче сохранения и поддержания трезвости, и реорганизация повседневной жизни в соответствии с этими моделями;
– нарушение способности устанавливать и поддерживать контакты с людьми, в том числе сложность формирования ТА (сотрудничества) врача и пациента, невозможность для пациента принимать эмоциональную поддержку со стороны врача и иных окружающих лиц;
– типичные нарушения комплаентности в виде отказа от приема психофармакотерапии, склонность обесценивать достигнутые успехи и усилия (как собственные, так и специалистов), сложность удержания больных в терапевтической программе, срывы и рецидивы алкогольной зависимости за время прохождения программы.
Сравнительный анализ исследуемых параметров у больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным психическим расстройством и без коморбидной патологии
Терапевтическая динамика депрессии. Сопоставление глубины депрессии у больных всех групп (группа 1, группа 2, группа сравнения) и подгрупп (экспериментальные подгруппы 1а и 2а; подгруппы плацебо-лечения 1б и 2б) исследования показало, что до входа в амбулаторное сопровождение (тестирование 1) максимальная выраженность депрессии наблюдалась у больных подгрупп 2а (34 [29; 38]) и 2б (38,5 [34; 43]).
Это было ожидаемо, поскольку в подгруппы 2а и 2б были включены больные алкогольной зависимостью с эндогенной депрессией. Минимальная выраженность депрессии была у больных группы сравнения (18 [16; 21]), что соответствовало легкой (9–18 баллов) и умеренной (19–26 баллов) депрессии (таблицы 30, 31).
По результатам участия больных в программах амбулаторного сопровождения (больные подгрупп 1а и 2а – в психотерапевтической программе; больные подгрупп 1б и 2б – в традиционном консультировании по вопросам алкогольной зависимости) во всех подгруппах и группах исследования наблюдалось статистически достоверное снижение глубины депрессии.
Таким образом, включение больных в программу мишенеориентированной психотерапии позволило существенно уменьшить глубину депрессии у больных алкогольной зависимостью с коморбидным БАР. Это не может быть объяснено спонтанной динамикой эндогенной депрессии или медикаментозной терапией, так как у больных алкогольной зависимостью с коморбидным БАР, которые включались в традиционное консультирование по вопросам алкогольной зависимости (подгруппа 2б), ослабление симптомов депрессии было достоверно меньше (показатель по шкале Бека 15,5 [11,25; 18,75] баллов), что говорило о сохранении депрессивной симптоматики, хотя и в степени слабо выраженной депрессии.
У больных группы 1 на начальном этапе терапии наблюдалась тяжелая депрессия (квалифицируется при превышении 26 баллов по шкале А. Бека). Через 3 месяца амбулаторного сопровождения (тестирование 2) наблюдалось заметное снижение глубины депрессии у больных обеих подгрупп (1а и 1б). При этом у больных подгруппы 1а, которые были включены в психотерапевтическую программу, наблюдалась устойчивая тенденция к снижению глубины депрессии, и через 6 месяцев амбулаторного сопровождения у большинства больных этой подгруппы депрессивная симптоматика либо нивелировалась, либо оставалась в виде легкого депрессивного состояния. У больных подгруппы 1б, которые проходили традиционное консультирование по вопросам алкогольной зависимости, терапевтическая динамика депрессии была менее выраженной, и через 6 месяцев амбулаторного сопровождения депрессия сохранялась в степени умеренно-выраженной.
Терапевтическая динамика синдрома ПВА. На этапе начала амбулаторного сопровождения у всех больных алкогольной зависимостью, включая больных с коморбидным эндогенным психическим заболеванием, выявлена высокая интенсивность синдрома ПВА (таблицы 32, 33).
Заметные различия отмечены только у пациентов с зависимостью от алкоголя и коморбидным БАР, у которых значения показателя синдрома ПВА, оцененные по шкале ВАШ, несколько превышали аналогичные показатели у больных с коморбидной шизофренией и у лиц без коморбидной психической патологии (различия статистически достоверны).
У всех больных, независимо от вида амбулаторного сопровождения (психотерапевтическая программа или традиционное консультирование по вопросам алкогольной зависимости), к 6-му месяцу наблюдения (тестирование 3) наблюдалось снижение оцененного по шкале ВАШ показателя интенсивности ПВА. При этом минимальные значения синдрома ПВА наблюдались у больных подгруппы 1а (16 [15; 18]) и у больных группы сравнения (16 [15; 18]).
Внутригрупповые сопоставления показали, что у больных подгрупп 1а и 2а, которые были включены в программу психотерапии, значения синдрома ПВА были меньше (16 [15; 18] и 19 [15; 26]) по сравнению с аналогичными показателями у больных подгрупп 1б и 2б (соответственно, 20 [18; 25] и 21 [17; 27,5]).
Таким образом, разработанная мишенеориентированная психотерапия может применяться к широкому кругу больных с алкогольной зависимостью с коморбидными эндогенными заболеваниями, но наиболее эффективна для больных с алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией.
В Приложениях 12 и 13 приведены подробные клинические примеры пациентов, иллюстрирующие динамику состояния пациентов в ходе проведения психотерапевтической работы.