Введение к работе
Актуальность исследования. Психосоматические расстройства (ПСР) -арушения функций органов и систем, обусловленные психогенными крушениями, занимают все большее место в заболеваемости детско-одроегкового населения, составляя, по данным некоторых исследователей, от О до 40"/" из числа обращающихся за медицинской помощью детей и подростков Jtarfield В. et al.,1980; Исаев Д.Н.,1987 и др.) . При этом часто отмечается едостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического ечеиия, что приводит к усложнению и хронизацин ПСР.
Большое значение, наряду с медицинским, имеет также социальный аспект роблемы - выраженное дезадаптирующее влияние ПСР с частыми эострениями и госпитализациями, а иногда и ранней инвалидизациеи.
К настоящему времени этой проблеме посвящено большое количество ;ібот, в основном, зарубежных исследователей, последователей З.Фрейда (Adler ..1928; Freud А.,1936; Ribble М.,1955; Spitz R.,1957; Sperling M.1978; Оудсхоорн .H.,1993; Kreisler L., 1994 и др.), изучавших психогенные соматические ісстройства у детей, исходя из основных положений психоанализа, и в качестве їченмя рекомендовавших только . психотерапевтическое воздействие.
В отечественной практике это направление, в основном, развивалось из тем нервизма с определенными достижениями в разработке проблемы ПСР. В ісле психогенно обусловленных рассматривались расстройства пищеварения, рдечно-сосудистого аппарата, дыхательного, двигательной сферы, нарушения іжньїх покровов (Майзель И.Е.,Симеон Т.П., 1928), а также отдельные ^национальные нарушения - системные неврозы (Симеон Т.П., 1958; Сухарева Е., 1959; Ковалев В.В.,1979; Буянов М.И.,1995 и др.). Последние десятилетия в іане психосоматических взаимоотношений рассматривался другой аспект юблемы - скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления торых могут охватывать практически все органы и системы (Toolan J.M.,1962: :sse S., 1968,1981; Nissen G., 1971,1975,1982; Иовчук H.M., 1985,1992; Мамцева H., 1988; Северный А.А., 1987 и др.).
В результате проведенных специалистами различного профиля следований установлено, что в основе соматических (вегетовисцеральных:
нарушении лежат эмоциональные расстройсіва - тревога и депрессия (Вальдман Л.В.,1972; Губачев Ю.М„Спібровскіш Е.М..І98І; Веіін A.M. и др.,1981,1991: Тополяпский В.Д.,Слруковская М.В.,1986; Северный А.А. и др,1990 и др.).
Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные характеристики депрессии: причины, степень клинической выраженности и особенности, определяющие возникновение соматических нарушении у детей и подростков.
Также остаются неразрешенными вопросы, касающиеся роли возраста в возникновении, клиническом оформлении и динамике ПСР, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственное п.. личностные особенности детей и родителе!!), церебрально-органических (патология беременности и родов, тяжелые заболевания, травмы) и психосоциальных ( патология воспитания, психотравмирующпе воздействия) факторов.
Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях аффективных расстройств, лежащих в основе ПСР, классификации депрессий, необходимые для патогенетически обоснованного лечения.
В связи с актуальностью как медицинского, так н социального аспектов проблемы ПСР необходимо подчеркнуть значимость их разработки не только и практическом направлении - клиника, динамика и терапия, но и теоретическом -уточнение особенностей патогенеза с обоснованием терапевтических и реабилитационных подходов.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является комплексное сравнительно-возрастное изучение психосоматических расстройств в детском возрасте, на основе онтогенетического принципа их формировании, с описанием клинически> проявлений, уточнением этиологии, факторов риска и разработкоі дифференцированного лечения и профилактики.
Задачи исследования:
1) описать начальные проявления и последующие этапы развитп:
психосоматических расстройств в детском и подростковом возрасте;
2) уточнить роль депрессии в генезе психосоматически
(психовегетативных) нарушений различной локализации;
3) провести типологизацию депрессивных расстройств с установлением их
ізологическои принадлежности, степени выраженности и клинических
обенностей на основе клинико-психопатологического исследования;
-
установить характер воздействия биологических (наследственных, ребрально-органических) if психосоциальных факторов, а также возраста на >рмирование и динамику психосоматических расстройств;
-
разработать и внедрить в лечебную практику общесоматических и ихиатрических детских учреждений патогенетически обоснованные методы рапии больных с психосоматическими расстройствами.
Научная новизна.
В настоящей работе, впервые включающей сравнительно-возрастное мплексное динамическое клинико-психопатологическое изучение ряда ихосоматических расстройств, на репрезентативной группе больных, зработана новая, основанная на системном подходе, клиннко-ітогенетическая концепция возникновения ПСР у детей и подростков.
Описаны начальные проявления и этапы динамики ПСР в іщеварительной системе, кожных покровах, двигательной, эндокринной стемах и в виде алгических (цефалгии, миалгии, кардиалгии) проявлений, в зличные возрастные периоды.
Впервые установлены критерии перехода непатологических ггетососудистых) форм соматического сопровождения эмоций в тологическпе (психовегетативные) формы - психосоматические нарушения.
На основе динамического клинико-психопатологического изучения детей подростков с функциональными нарушениями в различных органах и системах іявленьї факторы риска, позволяющие дать прогноз течения ПСР.
Разработана типология депрессивных нарушений, предложена ассификация обусловленных ими соматических расстройств, описана ецифичность, возрастные особенности и клинические варианты ПСР, их связь іатологической (конституциональной и церебрально-органически измененной) чвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также ихосоциальными воздействиями.
Практическая значимость полученных результатов.
Практическая ценность выполненной работы заключается в расширении представления врачей - детских психиатров и педиатров - о значимости депрессивных нарушений в развитии распространенной, практически недостаточно изученной группы ПСР, проявляющихся преимущественно соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами.
Предложена методика обследования детско-подросткового контингента на основе разработанной "Карты обследования детеіі и подростков с психосоматическими расстройствами".
Определены критерии ранней диагностики эмоциональных расстройств в структуре ПСР, дифференцирование их на различных этапах онтогенеза.
Уточнена роль депрессии различного генеза, а также наследственных, биологических и психосоциальных факторов риска возникновения и формирования ПСР у детеіі и подростков.
Сформулированы принципы комплексного дифференцированного лечения, включающего, наряду с симптоматической, использование психофармакологических и психотерапевтических средств, а такж< профилактики ПСР на ранних возрастных этапах.
Разработана эффективная методика терапии ПСР с помощью комплекс;
средств: антидепрессантов как растительного происхождения, так і
синтезированных, а также ноотропов, транквилизаторов п нейролептиков существенно дополняющая арсенал детских психиатров и педиатров.
Предложены некоторые подходы в семейной и рациональной испхо терапии, направленные на нормализацию интерперсональных связей и оказы вающие лечебное и профилактическое воздействие на детеіі и подростков с ПСР
Положения, выносимые на защиту.
I. Возникновение психосоматических расстройств в детскс
подростковом возрасте связано с периодом онтогенеза, морфо-функциональньп состоянием, слабостью и перенапряжением отдельных органов и систем, и врожденной или приобретенной неполноценностью, преимущественны характером психического (аффективного) реагирования, а также личностным особенностями детей и подростков.
2. Психосоматические расстройства у детей и подростков в виде
ункциональной патологии различных органов и систем обусловлены
|)фектквными нарушениями в виде слабо и умеренно выраженной депрессии
эротического уровня различного (психогенного, соматогенного, эндогенного)
нисхождения. Клиническая картина ПСР включает аффективные проявления
вегетативно-висцеральные дисфункции при преимущественной
эедставленности последних. Соотношение аффективных и соматических фушений в клинической картине психосоматических (психовегетативных) ісстройств подчиняется принципу обратной зависимости - при большей эедставленности соматических депрессивные проявления отступают на второй зан и наоборот - при значительной выраженности депрессивных нарушений енее выражены соматические.
3. Клинические проявления депрессивных состояний в структуре
:ихосоматических расстройств имеют определенные различия, связанные с
эеобладающим депрессивным аффектом, что позволяет типологизировать
:прессию с выделением астенического, тревожного, тоскливого,
;тенотревожного и тревожно-тоскливого вариантов. Наиболее часто
пречаются типологические варианты депрессии с преобладанием тревожного
эмпонента синдрома.
4. Динамика психосоматических расстройств у детей и подростков чаше
фактеризуется определенной этапностыо. На первом этапе проявлениями
сихосоматнческих расстройств чаше являются кратковременные аффективные
гакции с неразвернутыми кратковременными вегетососудистыми нарушениями
одной или нескольких висцеральных системах. На втором этапе отмечается
зеличенне частоты и дальнейшее нарастание выраженности и
родолжительности депрессивных расстройств с более устойчивыми арушениями функций различных систем, частично подтвержденных араклинически, и возникновением психосоматических (психовегетативных) эстояний. Третий этап - дальнейшее развитие вегетативно-висцеральны> арушений чаще с фиксацией в одной из систем и трансформациеі ункциональных нарушений в органические и становление!^ сихосоматического заболевания.
5. Новый комплексный дифференцированный терапевтическим подход на основе учета типологии, степени выраженности и генеза депрессивных расстройств, а также биологических и психосоциальных факторов риска возникновения депрессий с использованием наряду с симптоматическими средств с антидепрессивной направленностью действия является адекватным методом лечения детей п подростков с психосоматическими расстройствами. Применение антидепрессантов и других психотропных средств статистически достоверно повышает эффективность терапии психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте в сравнении с симптоматической терапией.
Апробация результатов работы, внедрение, публикации.
Материалы диссертации доложены:
на научно-практической конференции "Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков". - Москва, 1995;
на международной научно-практической конференции памяти К.С.Лебединской.- Москва, 1995;
на 4 - ой конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". - Москва, 1996;
- на кафедре детской и подростковой психиатрии и психотерапии
Российской медицинской академии последипломного образования (чтение
лекций на курсах усовершенствования), 1997;
на Международной конференции психиатров. - Москва, 1998;
на 5 - ой конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". - Москва, 1998;
на Ученом совете Научного центра психического здоровья РАМН 2.1 апреля 1998 года;
на международном симпозиуме "Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии." - Москва, 4-5 июня 1998 года;
- на клинической конференции врачей Республиканской детског
клинической больницы. - Москва, 19 октября 1998 года;
на конференции с международным участием "Новые подходы * диагностике и лечению аффективных расстройств" 27-29 октября 1998 года Москва:
- на межотделеическоіі конференции ПІД ПЗ РАМН 25 декабря 1998 года.
Разработанные методы дифференцированной терапии внедрены в 'еспубликанской детской клинической больнице, на кафедре детской, подро-тковой психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии после-[ппломного образования, в детском отделении Московской областной психиатрической больницы, в детском отделении Хабаровской городской психиатрической больницы, в амбулаторной практике детских психиатров г.Москвы.
Публикации материалов исследования. Основные положения исследования одержатся в 32 опубликованных работах, из них 2 методические рекомендации і I монография, список которых приводится в конце реферата.
Структура и объем работы. Основной текст диссертации изложен на 234 [ашннописных страницах. Диссертация состоит из введения, шести глав, ключаюших обзор литературы, характеристику материала и используемые іетодьі, результаты собственного исследования с клиническими иллюстра-иями (5), сравнительный анализ показателей и эффективности терапии, аключения и выводов. Приложение включает графики, "Карту обследования етей и подростков с психосоматическими расстройствами", - вариант А развернутый), В (краткий) - и список больных. В списке литературы приведены аименования источников ( в том числе 193 отечественных и 153 иностранных второе).