Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. юридические, клининико-психо патологические и социальные аспекты недееспособности больных шизофренией 9
1.1. Правовые аспекты недееспособности 9
1.2. Институт дееспособности в различных странах 15
1.3. Психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией в современных условиях 17
1.4. Особенности социального функционирования больных шизофренией, признанных недееспособными 30
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 32
Глава 3. Распространенность, клинико-психопатологические характеристики и особенности социальной адаптации не дееспособных больных шизофренией 38
3.1. Распространенность недееспособных больных шизофренией среди контингента лиц с психическими расстройствами 38
3.2. Клинико-психопатологические характеристики недееспособных больных шизофренией 42
3.3. Сравнительные характеристики качества жизни и социального функционирования недееспособных больных шизофренией 63
3.4. Характеристика социальной поддержки недееспособных больных шизофренией и причины отказа от них родственников 86
3.5. Факторы, определяющие социальную адаптацию/дезадаптацию больных шизофренией, признанных судом недееспособными 93
Глава 4. Лечение, психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией, признанных судом недееспособными 107
Заключение 130
Выводы 136
Библиографический указатель
- Институт дееспособности в различных странах
- Особенности социального функционирования больных шизофренией, признанных недееспособными
- Сравнительные характеристики качества жизни и социального функционирования недееспособных больных шизофренией
- Факторы, определяющие социальную адаптацию/дезадаптацию больных шизофренией, признанных судом недееспособными
Введение к работе
Актуальность исследования. Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, болезненность составляет 1 случай на 100 человек (Гурович И.Я. с соавт., 2007; Гофман А.Г., 2010) и входит в десятку ведущих причин инвалидности (Tandon R. et al., 2008; Fleischhacker W.et al., 2014). В связи с выраженной социальной дезадаптацией, отмечается увеличение числа больных шизофренией, признаваемых судом недееспособными (Мо-хонько А.Р., Муганцева Л.А., 2011; Аргунова Ю.Н., 2013; Ситчихин П.В., 2013). Часть пациентов, проживающих в домашних условиях, в силу выраженности симптоматики должны находится под диспансерным наблюдением (Климов В.А., 2007), другая часть – в силу отсутствия или отказа родственников и опекунов от них – «оседает» в психоневрологических учреждениях (Бойко Е.О. с соавт., 2013) и занимает там 42% коечного фонда (Жигарева Н.П., 2011). Большинство больных шизофренией находятся в психоневрологических учреждениях более 5 лет, что приводит к руинированию личности и усиливает социальную отгороженность (Дудыкина Н.В., 2006). Это требует разработки мероприятий по сохранению адаптации указанного контингента в домашних условиях.
При надлежащей терапии и реабилитации с применением индивидуальной и семейной психотерапии (Косенко В.Г. с соавт., 2009; Медведев С.Э., 2009; Денисенко М.К., 2011; Эйдемиллер Э.Г., 2011; Мадорский В.В., 2012) больные шизофренией с 50% вероятностью могут восстановить социальное функционирование (Leff J., 2006). При этом значимыми прогностическими факторами являются уровень образования и предшествующий социальный опыт, а также степень социальной поддержки семьи (Н.П.Жигарева, 2011). Применение в структуре комплексного лечения нейролептиков нового поколения, улучшает социальные исходы и долгосрочный прогноз при шизофрении ( 2014; Нюсс Ф. с соавт., 2012; Barnes T.R., 2011).
Психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофренией в последнее время уделяется важное внимание (Гурович И.Я. с соавт., 2001; 2007; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2007; Ястребов В.С., Митина О.А., 2012;
Шмуклер А.Б. с соавт, 2012; 2013), разработана этапность, подходы к лечению
в сообществе, менеджмент индивидуального случая, личностно-
ориентированная и семейная психотерапия.
Степень разработанности проблемы. Литературные данные (Замятина
И.И., 2014) свидетельствуют, что подходы к лечению, психосоциальная терапия
и реабилитация больных шизофренией, признанных судом недееспособными и
находящимися в домашних условиях до настоящего времени разработаны явно
недостаточно, требуется внедрение стандартов оказания психиатрической по
мощи и разработка дифференцированных программ социально-
психологической реабилитации (Жигарева Н.П., 2011).
Цель исследования. Разработка дифференцированных подходов к психосоциальной терапии и реабилитации больных шизофренией, признанных судом недееспособными. Задачи исследования.
-
Изучить распространенность недееспособных больных шизофренией среди контингента лиц с психическими расстройствами, наблюдающихся психиатрической службой Белгородской области.
-
Провести сравнительный анализ клинической структуры и степени выраженности психических расстройств у недееспособных больных шизофренией, проживающих в условиях семьи и с семейной дезадаптацией.
-
Верифицировать особенности микросоциальной адаптации, уровень социальной поддержки и удовлетворенность жизнью недееспособных больных шизофренией.
-
Выявить факторы социальной и семейной дезадаптации недееспособных больных шизофренией и выделить симптомы-мишени для психосоциальной терапии и реабилитации.
-
Разработать на основе исследования дифференцированную программу социальной реабилитации и реадаптации недееспособных больных шизофренией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Социальная дезадаптация больных шизофренией, признанных судом недееспособными характеризуется тотальностью, проявляется на макро- и микросоциальном уровне, носит мозаичный характер и имеет четкие гендерные особенности, отражающие с одной стороны – полученный уровень образования и достигнутый социальный статус до начала заболевания, с другой – клинические особенности эндогенного процесса и коморбидный алкоголизм, более характерный для лиц мужского пола, вызвавшие снижение социальной поддержки в микросоциальном окружении, вследствие болезненных расстройств поведения.
-
Степень социальной поддержки в микросоциальном окружении больных шизофренией, признанных судом недееспособными существенно выше у лиц женского пола, что обусловлено поздним началом эндогенного процесса, более высоким, чем у лиц мужского пола преморбидным уровнем образования, трудовой и семейной адаптации, а также меньшей частотой комор-бидного алкоголизма.
-
Факторы социальной дезадаптации больных шизофренией, признанных судом недееспособными включают с одной стороны – позитивные и негативные психопатологические расстройства и поведенческие особенности, ставящие личность в конфликт с микросоциальным окружением, с другой – рентные установки последних.
-
Основными причинами выраженной семейной дезадаптации недееспособных больных шизофренией являются:
- социальные – со стороны опекуна (отказ от заботы о пациенте, неудовлетворительные условия проживания, собственное тяжелое соматическое заболевание, а также отсутствие родственников) и со стороны пациента (утрата в результате конфликтных отношений поддержки со стороны родных).
- клинические (выраженные психопатологические симптомы с утратой навыков самообслуживания, тяжелые соматические заболевания, ко-морбидный алкоголизм и агрессивность).
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые изучена распространенность больных шизофренией, признанных судом недееспособными среди населения и лиц с психическими расстройствами. Впервые изучены гендерные различия в клиническом выражении эндогенного процесса у недееспособных больных шизофренией и его роль в социальной дезадаптации. Впервые выявлены и описаны клинические и социальные факторы дезадаптации в микросоциальном окружении указанного контингента, а также дана характеристика уровня их социальной поддержки. Впервые верифицированы в сравнительно-гендерном аспекте особенности качества жизни недееспособных больных шизофренией, а также выяснены и систематизированы основные причины их семейной дезадаптации.
Практическая значимость исследования. Выделены симптомы-мишени для психосоциальной терапии и реабилитации недееспособных больных шизофренией, проживающих в домашних условиях и с семейной дезадаптацией. Разработаны дифференцированные подходы и алгоритмы к психофармакотерапии и психотерапевтической коррекции гетероагрессивного поведения, дезак-туализации конфликтных отношений в микросоциальном окружении, позволяющие повысить уровень социальной адаптации указанного контингента, а также достичь ресоциализации.
Внедрение в практику. Результаты, полученные в работе, внедрены в деятельность ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница», ОГКУЗ «Грайворонская областная психиатрическая больница», используются в курсах лекций кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».
Степень достоверности результатов исследования подтверждается репрезентативностью выборки и применением широкого спектра современных статистических методов исследования.
Личный вклад автора. Автором проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, определены цель и задачи исследования, разработана программа. Диссертант лично провел клиническое и психометрическое обследование пациентов, составил и статистически обработал базу данных, подготовил публикации по теме выполненной работы, написал и оформил рукопись диссертации и автореферата.
Апробация результатов работы и публикации. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Организационные и правовые аспекты помощи лицам с психическими расстройствами, признанных судом недееспособными» 24.10.2012 г. и 10.07.2013г. (г. Белгород), на Днях науки НИУ БелГУ (2014г.), на научно-практической конференции «Современные тенденции в клинической психиатрии» (2014 г., г. Белгород), на межкафедральной конференции НИУ БелГУ (декабрь 2015 г.).
По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, включая 6 статей в журналах по списку ВАК и 1 в журнале, индексируемом базой данных Scopus, 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, включает 78 таблиц, 3 рисунка. Диссертация включает введение, четыре главы, заключение, выводы и библиографический указатель, включающий 260 источников (147 отечественных и 113 зарубежных) и приложение.
Институт дееспособности в различных странах
С юридической точки зрения, гражданская правоспособность подразумевает, что человек обладает гражданскими правами и несет обязанности, она одинаково признается за всеми гражданами (Аргунова Ю.Н., 2007). Граждане нашей страны могут: заниматься любой разрешенной законом деятельностью; иметь собственное имущество, завещать и наследовать его; совершать любые разрешенные законом сделки и участвовать в обязательствах; выбирать место жительства; иметь другие имущественные и личные неимущественные права (статья 17, 18 Гражданский кодекс Российской Федерации).
Под дееспособностью (статья 21 Гражданского кодекса Российской Федерации) понимается способность человека приобретать гражданские права и обязанности, а также осуществлять их своими действиями. Дееспособность подразумевает осознанность и адекватную оценку человеком совершаемых им поступков, имеющих правовое значение, а это зависит от степени психической зрелости лица. Только по достижении 18 лет дееспособность наступает в полном объеме, когда человек достигает психической зрелости и приобретает жизненный опыт, позволяющий ему правильно осознавать свои действия и руководить своими поступками. Дееспособность подразумевает, что человек способен самостоятельно осуществлять свои права и обязанности, совершать сделки, тем самым приобретать новые права и возлагать новые обязанности (сделкоспособ-ность), способен нести ответственность за вред, причиненный его незаконными действиями (деликтоспособность), которая наступает с 14-летнего возраста (ст. 1074 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Если гражданин не понимает значения своих поступков вследствие психического заболевания или не может руководить ими, он в соответствии с п.1, ст. 29 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть лишен судом дееспособности и тогда над ним устанавливается опека (Аргунова Ю.Н., 2007). Гражданин, признанный недееспособным, имеет право на: наследство и его долю, жилье, социальные льготы и пособия, лечение, льготу при оплате коммунальных платежей и прочее – то есть при этом гражданин полностью сохраняет правоспособность. Для того чтобы суд признал лицо недееспособным (Ершов В.А., 2008; Аргунова Ю.Н., 2008) необходимо чтобы у человека имелось тяжелое хроническое психическое расстройство (медицинский критерий) и он не мог осознавать значение своих поступков или был неспособен руководить ими (юридический критерий).
В соответствии с ГПК РФ части 2 статьи 281 возбуждать дело о признании гражданина недееспособным могут: все близкие родственники - мать, отец, братья, сестры, при этом не имеет значения, живут они вместе или нет; члены его семьи – дети, супруги; психиатрическое или психоневрологическое учреждение, органы опеки и попечительства.
В последние годы отмечается тенденция к росту количества судебно-психиатрических экспертиз, производимых в год, по вопросу о лишении гражданина дееспособности. А также, остается стабильным удельный вес судебно-психиатрических экспертиз, по которым выносится экспертное решение, рекомендующее признать гражданина недееспособным (И.И.Замятина, 2014). Он составляет в целом по России 94%, в некоторых регионах (Томская область, Республика Тыва, Калмыкия) – 100% (Курбанов С.В., 2009). В частности, в Краснодарском крае число недееспособных больных, за последние несколько лет возросло на 23,5% (Безнос С.А., 2010). Увеличение числа случаев признания недееспособными лиц, страдающих психическими расстройствами, эксперты связывают с увеличением количества сделок по продаже и передаче в собственность имущества, что диктует необходимость принятия предупреждающих мер по недопущению совершения больными таких сделок (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2005; Аргунова Ю.Н., 2007).
При рассмотрении вопроса о признании гражданина недееспособным (Аргунова Ю.Н., 2007) в судебном процессе участвуют прокурор, заявитель, представитель органа опеки и попечительства и самого гражданина, если он не представляет опасности для себя и окружающих (ст. 284 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации ред. от 14.06.2011). Суд в течение трех дней от момента вступления в законную силу решения о признании гражданина недееспособным извещает соответствующие органы (опеки и попечительства) для установления над ним опеки (ст. 34 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Из-за того, что недееспособный теряет право участвовать в выборах, самостоятельно совершать завещание, сделки, распоряжаться денежными доходами и имуществом по своему усмотрению, вступать в брак, быть усыновителем, чтобы обеспечить защиту его прав и законных интересов над ним устанавливается опека. В Федеральном законе (30.12.12) «О внесении изменений в первую, вторую, третью и четвертую части ГК РФ» (официальный интернет портал правовой информации, 2013), следуя рекомендации Конституционного Суда, содержит исправления относительно недееспособности и ограничения дееспособности, которые вступили в силу 2.03.2015. Новшеством в законодательстве является необходимость в учете мнения недееспособного лица, его опекуном при совершении сделок (п.2, ст. 29 ГК РФ). Если нет возможности установить его мнение, тогда учитывается информация о его предпочтениях, полученная от родителей, других лиц, оказывающих ему услуги и добросовестно их выполняющих (Салагай О.О., 2010, Темникова Н.А., 2013). Кроме того, Верховный суд РФ в своем Определении (23 апреля 2010 г. №13-в10-2) официально узаконил право работать по трудовому договору недееспособных граждан. Основным правом (http://psy.rmpc.ru), которым подопечный может воспользоваться по своему усмотрению, наделяет его и Федеральный закон «Об опеке и попечительстве» – это право обжаловать различные действия (бездействия) опекуна в орган опеки и попечительства (ч.3 ст.24).
Особенности социального функционирования больных шизофренией, признанных недееспособными
В 2010-2012 гг. на базе Белгородской областной клинической психоневрологической больницы нами обследована сплошная выборка из 180 больных шизофренией, признанных судом недееспособными (103 лица мужского и 77 женского пола), в возрасте от 19 до 87 (48,8±1,1) лет. Информация заносилась в разработанную нами формализованную анкету, содержащую социально-демографический, клинико-психопатологический и психометрический разделы.
Основными методами исследования были: 1. Клинико-психопатологический (клиническое интервью, наблюдение, сбор субъективного и объективного анамнеза, изучение медицинской документации); 2. Клинико-динамический (изучение динамики психического состояния пациента от момента ее начала психических расстройств до момента проведения исследования, а также особенностей динамики социальной дезадаптации пациента); 3. Психометрический: - «Шкала позитивных и негативных синдромов PANSS» (по Кею С.П., Оплеру Л.А. и Фицбейну А. в адаптации С.Н.Мосолова). Оценивалась степень выраженности симптоматики у исследуемого контингента на период обследования. - «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998). Изучалось субъективное отношение пациента к состоянию своего здоровья, трудовой деятельности, работоспособности, дневной активности, а также их удовлетворенность материально-бытовыми условиями. - «Шкала социальной поддержки MSPSS Зимета» в адаптации Сироты и Ялтонского. При помощи «Шкалы социальной поддержки MSPSS Зимета» мы оценивали адекватность и эффективность социальной поддержки по трем направлениям – «друзья», «семья» и «значимые другие». 4. Статистический. Обработка базы данных проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6. Нормальность распределения признака определялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. При сравнении двух независимых групп при нормальном распределении параметрических данных применялся критерий Стьюдента t. При несимметрическом распределении признака в рамках описательной статистики определялась медиана (Me) и интерквартильный размах (Q25-Q75). При сравнении двух независимых групп по качественным признакам применялся критерий Манна-Уитни. При сравнении двух зависимых групп применялся критерий Вилкоксона. Сравнение частот бинарного признака проводилась при помощи критерия 2 для таблиц сопряженности 2х2. Для выделения факторов риска социальной дезадаптации проводился факторный анализ методом главных компонент с varimax вращением фактора. Статистически значимым считался результат при p 0,05.
Диагностика шизофрении основывалась на критериях, принятых в российской психиатрии (Снежневский А.В., 1972; Тиганов А.С., 1999) и сопоставлялась с рубриками F20 МКБ-10. Квалификация психопатологических синдромов проводилась в соответствии с глоссарием «Стандартизированные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией»: Методическое письмо / составители Н.М. Жариков, Ю.И. Либерман. – М., 1970. – 75 с.
Сравнительный анализ проводился в двух группах – в первую группу вошли 88 пациентов (46 мужчин и 42 женщины), проживающих в домашних условиях, а вторую группу составили 92 пациента с выраженной семейной дезадаптацией (57 лиц мужского и 35 лиц женского пола), постоянно находящиеся в психиатрической клинике.
Исследование проводилось в 5 этапов: I этап – эпидемиологический. Изучалась распространенность больных шизофренией, признанных судом недееспособными, среди контингента лиц с психическими расстройствами на территории Белгородской области. II этап – диагностический. Проводилось клинико-психопатологическое и психометрическое обследование недееспособных больных шизофренией, оцени вались особенности их социального функционирования, выделялись симптомы-мишени для психофармакотерапии, психотерапии и психологической коррекции. III этап - психофармакотерапия. IV этап - психосоциальная терапия и реабилитация. Разрабатывалась и реализовывалась дифференцированная программа психосоциальной терапии и реабилитации, основанная на методах психотерапии и психологической коррекции. В апробацию разработанной программы были включены 40 пациентов (24 - из первой и 16 - из второй группы). V этап - контрольный. Заключался в повторном психометрическом (шка ла PANSS, «Шкала социальной поддержки» Зимета) обследовании пациентов для оценки эффективности реализованной программы психосоциальной тера пии и реабилитации. Возрастные характеристики больных шизофренией, признанных судом недееспособными представлены в таблице 2.1.
Как видно из таблицы, более половины (54,5%) исследуемого контингента составили лица в возрасте старше 50 лет, причем эта тенденция более выражена среди лиц женского пола (66,3%), по сравнению с мужским (45,7%). В то же время лиц женского пола старше 60 лет было достоверно больше, чем лиц мужского пола - 32,5 % и 11,7% соответственно (х2=6,609 p=0,010). Треть пациентов обоего пола, признанных недееспособными были в возрастном диапазоне 51-60 лет.
Сравнительные характеристики качества жизни и социального функционирования недееспособных больных шизофренией
Как видно из диаграммы 1, среди зарегистрированных 3460 лиц с органическими, включая симптоматические психические расстройства, недееспособные составляют 406 (11,7%) человек. Из 5065 больных шизофренией, 763 (15,1%) признаны судом недееспособными, а среди 5259 лиц с умственной отсталостью – 1197 (22,8%) человек. Таким образом, наибольший удельный вес недееспособных пациентов наблюдается при умственной отсталости, на втором месте шизофрения и на третьем – органические, включая симптоматические психические расстройства.
Отдельный интерес представляет проблема недееспособности больных шизофренией. Учитывая тот факт, что всего в Белгородской области наблюдается 5065 больных шизофренией (болезненность 0,34%, а в г. Белгороде – 0,37%), выявляемость шизофрении находится на низком уровне, что с одной стороны связано с погрешностями организации психиатрической помощи населению, с другой – патоморфозом шизофрении, увеличением удельного веса форм с симптоматикой низкого регистра, не требующего лечения в условиях стационара и, соответственно, возможного лечения у частнопрактикующих врачей-психиатров. Анализ заключений отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы по гражданским делам за 2007-2011 гг. показал, что удельный вес назначения экспертиз в связи с исками о признании гражданина недееспособным имеет определенную тенденцию к снижению, в то же время выявлена низкая активность опекунов по восстановлению дееспособности в связи с улучшением психического состояния опекаемых (диаграмма 2).
Как видно из диаграммы 2, отмечается четкая тенденция к снижению количества экспертиз по искам о признании лица, страдающего психическим расстройством недееспособным (экспертизы, проведенные в 2007 году приняты условно за 100%) и наблюдается тенденция к несущественному увеличению экспертиз по искам о восстановлении дееспособности (удельный вес от всех экспертиз по искам о признании недееспособным и восстановлению дееспособности). Сложность в последнем случае заключается не столько в проблеме улучшения психического состояния пациента, сколько в утрате пациентами в результате нахождения в условиях психоневрологического учреждения для социального обеспечения базовых социальных навыков, контактов, а нередко родственников и имущества, что не позволит им, будучи признанными дееспособными, обеспечивать себя материально, так как в силу своего состояния не могут рационально расходовать денежное пособие по группе инвалидности. Значительный удельный вес лиц с психическими расстройствами признанных недееспособными требует разработки и реализации дифференцированных программ не только психосоциальной терапии и реабилитации, но и ресоциализации, поскольку треть указанного контингента лишены привычного микросоциального окружения. Препятствием на пути ресоциализа-ции будут служить ряд факторов. В первую очередь – недостаточная обеспеченность квалифицированными кадрами (врачами-психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами, социальными работниками), недостаточное правовое регулирование и контроль пересмотра недееспособности, а также утрата значительным числом пациентов как родственных и дружеских связей, так и материальных возможностей для самостоятельного проживания.
Таким образом, установлено, что в Белгородской области количество недееспособных составляет 4,6% от всех выявленных лиц с психической патологией. Третья часть недееспособных пациентов находятся в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения. Диагноз шизофрения второй по распространенности среди лиц, лишенных дееспособности. В психиатрическом стационаре пациенты, признанные судом недееспособными, составляют 12% от всего контингента. Такой значительный удельный вес недееспособных пациентов требует внедрения и реализации методов психосоциальной терапии и реабилитации, что может позволить некоторой части из них проживать в домашних условиях.
Клинико-психопатологические характеристики недееспособных больных шизофренией На II этапе – диагностическом, нами проводилось клинико-психопатологическое и психометрическое облседование недееспособных больных шизофренией. Сравнительный анализ выполнялся в двух группах: в первую вошли 88 пациентов (46 мужчин и 42 женщины), проживающих в домашних условиях, а вторую составили 92 пациента (57 мужчин и 35 женщин) с выраженной семейной дезадаптацией, пребывающих, в основном, на стационарном лечении в психоневрологической больнице. На период обследования больные первой и второй группы по возрасту не различались - соответственно: от 21 до 77 (48,7±1,4) лет и от 19 до 87 (48,8±1,6) лет. Средний возраст мужчин первой группы составил 47,0±1,9 лет, средний возраст женщин этой же группы 50,5±2,2 лет (различия статистически не достоверные). У пациентов мужского пола второй группы средний возраст составил 44,6±2,0 года, а у женщин 55,7±2,2 (t 3,7 р 0,01). Приведенные возрастные гендерные характеристики пациентов второй группы свидетельствуют о том, что родственники и опекуны отказываются ухаживать в домашних условиях от пациентов мужского пола фактически более чем на 10 лет раньше, чем от женского. Это связано, как будет показано дальше, с особенностями клинического течения заболевания, коморбидным алкоголизмом, обусловливающим психопатоподобное поведение и грубое нарушение социальной адаптации, в первую очередь -семейной. В первой группе эти различия выражены менее значительно.
В совокупности по уровню образования больные первой и второй группы практически не отличались: 17% и 23% имели высшее и неоконченное высшее образование соответственно.
Сравнительный анализ гендерных различий уровня образования пациентов первой группы (таблица 3.2.1) показал, что высшее и неоконченное высшее образование у женщин было статистически достоверно у большего количества обследованных - 13 (31%) случаев, чем у мужского - 2 (4,3%) пациента (Х2=8,653 р=0,003).
Факторы, определяющие социальную адаптацию/дезадаптацию больных шизофренией, признанных судом недееспособными
На этом этапе, в зависимости от степени выраженности психопатологической симптоматики, назначалось психофармакологическое лечение с включением в терапию нейролептиков нового поколения. На этапе стабилизирующей терапии пациентов переводили на препараты пролонгированного действия. В апробацию разработанной программы были включены 40 пациентов (24 из первой и 16 из второй группы).
При гетероагрессивном поведении, обусловленным негативной симптоматикой, во время пребывания в психиатрической больнице больным назначались нейролептики с пролонгированным действием: зуклопентиксол 200 мг в/м один раз в 2 недели в сочетании с перициазином 0,01 до 30-60 мг в сутки в течение 2-3 месяцев. В качестве поддерживающей терапии рекомендовалось в амбулаторных условиях продолжать инъекции депонированных форм зукло-пентиксола и прием 20-30 мг перициазина. Помимо этого, назначался также клозапин в дозе от 150-500 мг в течение 3-4 месяцев, с последующим переходом на пролонгированные препараты (флуфеназин деканоат 50 мг в/м один раз в 2-3 недели или зуклопентиксол деканоат). Такая тактика лечения обусловлена необходимостью купирования гетероагресии и закреплению результата терапии, проведению в условиях стационара психотерапевтической работы, которая была направлена на коррекцию поведения пациента, урегулированию его семейных взаимоотношений, улучшению комплаентности.
При гетероагрессии, которая была обусловлена параноидным синдромом, проводилось два варианта терапии в зависимости от структуры синдрома. При галлюцинаторном варианте параноидного синдрома производилось парентеральное введение раствора галоперидола в дозе 30-50 мг в течение 10-14 дней с последующим переходом на таблетированные формы в сочетании с зуклопентик-солом 25-50 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев с последующим переводом на зуклопентиксол-деканоат 200 мг в/м один раз в 2 недели или рисперидоном 4-8 мг/сут. в течение 4-6 месяцев, с последующим переходом пролонгированные формы рисперидона в дозе 25-37,5 мг в/м один раз в 2 недели.
При бредовом варианте параноидного синдрома производилось парентерально введение трифлуоперазина в дозе 30-40 мг в течение 2 недель с последующим переходом на таблетированные формы в сочетании с флупентиксолом 20-35 мг в сутки в течение 2-2,5 месяцев с последующим переводом на флупен-тиксол деканоат в дозе 20-40 мг в/м один раз в 2-3 недели или переводились на кветиапин 300-750 мг/сут.
При аутоагрессивных тенденциях, у пациентов с бредовым вариантом параноидной шизофрении, протекающей с аффективными нарушениями депрессивного спектра, в сочетании с нейролептической терапией, нами назначались антидепрессанты – амитритриптилин, в дозе 100-150 мг/сут., анафранил в дозе 75-150 мг/сут., людиомил в той же дозировке, сначала парентерально, с постепенным переводом на таблетированные формы. Длительность терапии составляла от полугода и более. Кроме антидепрессантов при аффективных нарушениях как депрессивного, так и маниакального спектра (особенно характерно для лиц женского пола – 7% дисперсии), использовались нормотимики – вальпрое-вая кислота в дозе 900-1200 мг/сут., карбамазепин в дозе 600-1000 мг/сут., соли лития (лития карбонат) в дозе 600-2100 мг/сут.
Вторым по важности расстройством в первой группе была амбивалент-ност ь. Для коррекции амбивалентности мы применяли традиционный нейролептик – трифлуоперазин в дозе до 60 мг в сутки на протяжении 2-3 месяцев, а также атипичный нейролептик рисперидон в дозе 8-10 мг в сутки в течение 4-6 месяцев, с последующим постепенным снижением дозировки до поддерживающей 2-4 мг/сут. В случаях галлюцинаторных расстройств – галоперидол в дозе 30-40 мг, в течение 3-4 месяцев, затем дозировку снижали до поддерживающей 5-20 мг/сут. или переводили на галоперидол деканоат 50 мг/мл 1 раз в 2-4 недели, оланзапин в дозировке 10-20 мг/сут., в течение 6-7 месяцев, с постепенным снижением дозировки до поддерживающей 5 мг/сут.
Кроме того, у мужчин первой группы важными симптомами мишенями, приводящими к расстройству адаптации, были негативные расстройства – 5,2% дисперсии (такие как нарушения мышления, активная социальная устра-ненность, анергия, притупленный аффект). При лечении данной категории пациентов препаратами выбора являлись атипичные нейролептики, такие как рисперидон, кветиапин, оланзапин.
Во второй группе важным симптомом-мишенью у лиц женского пола была агрессивност ь– 20% дисперсии, объясняющей социальную дезадаптацию и у лиц мужского пола – 4,2% дисперсии. Поскольку выраженная агрессия и совокупность симптомов, ее обусловливающих, создавали бы серьезные препятствия для адаптации указанного контингента, терапии уделялось особое внимание. Лечение проводилось преимущественно типичными нейролептиками (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол, флуфеназин в тех же дозировках и по той же схеме, что и у представителей первой группы), из атипичных нейролептиков применялся только клозапин в дозировке 200-600 мг/сут.
У лиц женского пола важным дезадаптирующим фактором были идеи величия – 10,3% дисперсии.
Наряду с вышесказанным, у лиц женского пола второй группы сущетсвен-ную роль в микросоциальной дезедаптации играли дефицитарные личностные изменения – 17,3% дисперсии, такие как анергия, социальная отгороженность, расстройства мышления и притупленный аффект. А так же идеи величия – 10,3% дисперсии. Помимо терапии трифлуоперазином, зуклопентиксолом и клозапи-ном эту категорию пациентов старались привлекать к общественной жизни отделения (концертах, конкурсах), участию в хозяйственных работах.