Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психопатоподобные нарушения поведения у детей с психическими расстройствами (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1.Материалы исследования 40
2.2.Методологические основы исследования 48
Глава 3 . Клинико-динамические особенности психопатоподобного поведения у детей с психически ми нарушениями 54
3.1.Клинико-онтогенетические проявления отклоняющегося поведения у детей с расстройствами шизофренического спектра 59
3.2. Клинико-онтогенетические проявления отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью 65
3.3.Клинико-онтогенетические проявления отклоняющегося поведения у детей с органическими расстройствами 71
Глава 4. Предиспозиционные факторы формирования психопатоподобных форм нарушения поведения у детей с психическими расстройствами 80
4.1.Анализ конституционально-биологических факторов (наследственность, характерологические черты родителей) 81
4.2.Анализ органической несостоятельности ЦНС, особенностей анте-, пери- и неонатальной патологии 91
4.3. Анализ социально-семейного окружения 99
4.4.Комплексный анализ предиспозиционных факторов формирования психопатоподобных форм поведения у детей с психическими расстройствами 112
Глава 5. Лечение психопатоподобного поведения у детей с психическими расстройствами 133
5.1.Общие принципы терапии отклоняющегося поведения в детском возрасте 133
5.2. Оценка эффективности используемых терапевтических схем 153
Заключение 175
Выводы 194
Практические рекомендации 198
Список использованной литературы 200
Клинические примеры 227
Приложения 238
- Психопатоподобные нарушения поведения у детей с психическими расстройствами (обзор литературы)
- Клинико-онтогенетические проявления отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью
- Анализ социально-семейного окружения
- Оценка эффективности используемых терапевтических схем
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Психическое здоровье детей и проблемы, связанные с его ухудшением, до настоящего времени сохраняют свою актуальность, как в клиническом, так и в социальном аспектах [Семке В. Я., 2006; Бохан Н. А., Благов Л. Н. и др., 2012; Куприянова И. Е., Дашиева Б. А. и др., 2012; Кузнецов В. Н., Бохан Т. Г. и др., 2015; Vessey J. A., DiFazio R. L., Strout T. D., 2013; Boynton-Jarrett R. et al., 2013; Darney D. et al., 2013]. Многочисленные исследования, проведенные в Российской Федерации, отмечают рост психических нарушений среди данной группы населения, преимущественно за счет поведенческих и эмоциональных расстройств [Хритинин Д. Ф., Цыганков Б. Д. и др., 2005; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. и др., 2007; Семке В. Я., Куприянова И. Е. и др., 2011; Аболонин А. Ф., Бохан Н. А., Мандель А. И., 2012; Логинов И. П., Солодкая Е. В. и др., 2015; Аболонин А.Ф., Назарова И.А. и др., 2015, 2016, 2017; Пискарева О. И. , Кирина Ю. Ю. и др.,2016]. Исследователи, занимающиеся изучением нарушений поведения у детей и подростков, подчеркивают, что агрессивные формы поведения являются наиболее социально опасными и имеют особую значимость для общества, являясь ярко выраженной междисциплинарной проблемой, объединяющей медицинские, юридические и социальные аспекты [Кузнецов В. Н., Бохан Т. Г. и др., 2015; Bokhan N. A., Baturin E. V., 2011; Windle M., Windle R. C., 2012; Darney D., Reinke W. M. et al., 2013; Kozloff N., Stergiopoulos V., et al., 2015]. Агрессивные проявления, имеющие место в детском возрасте, в 40—50 % случаев перерастают в юношеское и взрослое антисоциальное поведение [Аболонин А. Ф., Назарова И. А. и др.,2014; Макушкина О. А., Муганцева Л. А.,2016; Boynton-Jarrett R., Hair E., Zuckerman B., 2013; Darney D., Reinke W. M. et al., 2013], дети имеют сопутствующее интеллектуальное снижение, сохраняющееся по мере взросления [van Bokhoven I., Matthys W., van Goozen S., van Engeland H., 2006; Boynton-Jarrett R., Hair E., Zuckerman B., 2013; Darney D., Reinke W. M., Herman K. C., 2013] и характеризуются высоким риском формирования аддиктивных расстройств в виде алкоголизации и наркотизации [Бохан Н. А., Благов Л. Н., Кургак Д. И., 2012; Юлдашев В. Л., Галеева Е. Х.и др. 2016; Bokhan N. A., Mandel A. I. et al., 2006; Schwartz C., Garland O. et al., 2007; Adair C., 2009]. Учитывая высокое медико-социальное значение последствий симптома нарушенного поведения в детском возрасте, изучение специфики проявления его инициальной стадии у детей является крайне важным.
Распространенность отклоняющихся форм поведения в детской среде чрезвычайно вын Е. Н., 2005; Дмитриева Т. Б. и др., 2007; Куприянова И. Е., Дашиева Б. А. и др., 2012; Кирина Ю. Ю., Лопатин А. А. и др., 2015; Пискарева О. И. , Кирина Ю. Ю. и др., 2016]. Большая часть работ по изучению психопатоподобных форм поведения проводилась вне психиатрической сети, однако расстройства поведения являются наиболее частым диагнозом психиатрического расстройства в детском возрасте [Beauchaine T. P., McNulty T., 2015], показатели их распространенности колеблются в пределах от 2,6 % до 15,6 % в обществе в целом и составляют от 28 % до 65 % у пациентов психиатрических стационаров [Boylan K., Vaillancourt T. et al., 2007].
Однако до настоящего времени мало внимания уделялось изучению проблемы отклоняющего поведения у детей – пациентов психиатрического стационара, несмотря на их высокую социальную значимость. Не изучена распространенность психопатоподобных расстройств среди детей, страдающих психическими нарушениями. Не проведена феноменологическая оценка психопа-топодобного синдрома отклоняющегося поведения в зависимости от основного психическ ог о ра сстройства , особенн о в период раннего онтогенеза развития личности с акцентом на структурный анализ аддиктивного поведения и сексуальных девиаций. Основой для этого изучения послужил тот факт, что среди детско-подростковых девиаций в последние годы участились случаи отклоняющихся форм поведения сексуального характера [Bonner B. L., Walker C. E., Berliner L., 1999; Silovsky J., Bonner B. L., 2003] и зависимого поведения [Pepler D., Craig W., Connolly J., Henderson K., 2001]. Идея динамического взаимодействия факторов органического и социального ряда в онтогенезе ребенка, доминирующая в работах ряда авторов [Gaik L. P., Abdullah M. C. et al., 2010; Morcillo C., Duarte C. S. et al., 2011; Beauchaine T. P., McNulty T., 2013] явилась основанием для проведения исследования и интерпретации результатов.
Акт уальной сохраняется задача изучения факторов формирования психо-патоподобных расстройств у детей, удельного вклада биологических и социальных составляющих, влияния микро- и макросоциального окружения, что является основой для разработки комплексных программ не только для лечения, но и реабилитации указанных расстройств. Несмотря на актуальность проблемы коррекции отклоняющегося поведения у детей [Дроздовский Ю. В., 2003], до настоящего времени не созданы научно-обоснованные лечебно-реабилитационные программы, реализуемые на базах существующего психиатрического сервиса с позиции качества жизни ребенка [Корень Е. В., Марченко А. М. и др., 2011; Семке В. Я., Куприянова И. Е. и др., 2011], учета клинической структуры и нозологической спецификации существующего расстройства.
Степень разработанности темы исследования. Данные об особенностях клинической картины психопатоподобных нарушений поведения изучались в разрезе отдельных нозологических форм при умственной отсталости [Шипи-цына Л. М., 2002; Рычкова Л. С., 2004; Пискарева О. И. , Кирина Ю. Ю. , и др.,2016], органических расстройствах [Бохан H. A., 2003; Буторина Н. Е., 2003; Леонова Т. В., 2006; Благинина Н. А., 2009; Калинина Н. В., Буторин Г. Г.,2016], шизофрении и шизотипических расстройствах [Maydell R. J., van der Walt C., Roos J. L., Scribante L., Ladikos A., 2009; Khalily M. T., Wota A. P., Hal-lahan B., 2011; Beauchaine T. P., McNulty T., 2013]. Отдельные исследования касались участившихся в последнее время сексуальных девиаций в детском возрасте [Bonner B. L., Walker C. E., Berliner L., 1999; Silovsky J., Bonner B. L., 2003; N Wherry J., K Berres A. et al.,2009]. Многочисленные исследования показывают связь между психическими расстройствами у детей и сексуальными перверсиями, такими как депрессия [Ligezinska M., Firestsone P., Manion I. G. et al., 1996], расстройства поведения [Crowe M., Bunclark J., 2000], расстройства шизофренического спектра [Kendall-Tackett K., Williams L. M., Finkelhor D., 1993; Mannarino A. P., Cohen J. A., 1996; Friedrich W. N., Fisher J., Dittner C. et
al., 2001]. Но до настоящего времени не изучен феномен психопатоподобного поведения среди детей с психическими расстройствами и не проведено клиническое сравнение проявления синдрома отклоняющегося поведения в зависимости от нозологической принадлежности основного психического расстройства. Большой интерес для исследования имеет проблема сексуальных девиаций в структуре девиантного синдрома у детей с психическим расстройствами.
Изучены отдельные группы факторов формирования психопатоподобных расстройств у детей, среди которых наиболее значимыми являются неблагоприятное микроокружение ребенка, конфликты между близкими родственниками [Сирота Н. А., Ялтонский В. М., 2008; Ивашиненко Д. М., 2016; Van Ryzin M. J., Stormshak E., ADishion T. J., 2012; Kaufman E. A, Puzia M. E. et al., 2017], родительский алкоголизм, наркозависимость, патологические формы воспитания, жестокость в семье [Hernandez L., Rodriguez A. M., Spirito A., 2015], физическое и/или сексуальное насилие над ребенком [Boynton-Jarrett R., Hair E., Zuckerman B., 2013; Heerde J. A., Hemphill S. A., Scholes-Balog K. E., 2014]; биологические факторы: отягощенная наследственность по антиобщественному поведению [Berryessa C. M., Martinez-Martin N. A., Allyse M. A., 2013; Assink M., van der Put C. E., Hoeve M. et al., 2015]. Проведенные исследования причин, способствующих формированию отклоняющегося поведения у детей и подростков, позволили выявить комплекс конституционально-биологических и социальных факторов риска. Однако до настоящего времени остаются малоизученными вопросы этиологии формирования отклоняющихся форм поведения, особенно у детей с психическим расстройствами, а также вклад биологических и социальных составляющих психопатоподобных расстройств детства, на основании эволюционно-динамических (онтогенетических) принципов, учитывающих взаимодействие биологических и социальных факторов и возрастную периодизацию.
Данные о реабилитационных стратегиях показывают эффективность длительных психосоциальных и психотерапевтических тренингов для детей, проведенных в условиях амбулаторного лечения [Pappadopulos E., Wooston S., Chait A. et al., 2006; Sharon E. Clark, Susan J., 2012; Ben-Yehuda A., Aviram S., Govezensky J., Nitzan U., Levkovitz Y., Bloch Y., 2012; Williford A. P., Shelton T. L., 2014; M. Sengupta S., Fortier M., A. Thakur G. et al., 2015], психофармакологического вмешательства [Бохан Н. А., Буторина Н. Е., Кривулин Е. Н., 2006; Pappadopulos E., Wooston S., Chait A. et al., 2006; Benningfield M. M., Riggs P., Stephan S. H., 2015]. Несмотря на разработанность проблемы, до настоящего времени не проводилось формирование научно обоснованной программы комплексной реабилитации с оценкой ее клинической эффективности для детей с психическими расстройствами и симптомами отклоняющегося поведения.
Цель исследования. Определение распространенности, факторов формирования и клинико-динамических особенн остей психопатоподобного поведения у детей с психическими расстройствами в возрасте 7—12 лет с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и реабилитации данной патологии.
В соответствии с поставленной целью выделены задачи исследования:
1. Представить распространенность, психопатологическую структуру
и нозологическую спецификацию психических расстройств, сопровождающих
ся психопатоподобными нарушениями поведения, у детей в возрасте от 7 до 12
лет.
2. Изучить роль перинатальных, наследственных, онтогенетических, се-
мейно-социальных факторов, влияющих на возникновение психопатоподобных
форм поведения у детей с психическими нарушениями.
-
Описать клинико-динамические проявления психопатодобного синдрома у детей с психическими расстройствами на основании нозологической принадлежности и эволюционно-динамических (онтогенетических) принципов.
-
Исследовать психологические особенности отклоняющегося поведения у детей с органическими расстройствами, умственной отсталостью и расстройствами шизофренического спектра.
-
Представить общие принципы организации специализированной помощи данному контингенту. Определить подходы дифференцированной психофармакотерапии, разработать общие принципы реабилитации указанных расстройств. Оценить эффективность разработанных программ с использованием анализа качества жизни детей.
Научная новизна исследования. Впервые в крупном промышленном центре Сибирског о фе деральног о округа было проведено исследование психопато-подобного синдрома у детей пациентов психиатрического стационара. Показана вы сокая распростра ненност ь психопатоподобног о поведения у детей в возрасте 7—12 лет, страдающих психическими расстройствами (10,2 %), ведущее место среди которых занимают умственная отсталость (43,1 %), органические рас-ст ройства (30,0 %) и расстр ойст ва шизофренического спектра (26,9 %). Представлены клинические особенности психопатоподобного синдрома детей с умственной отсталостью, органическими расстройствами и расстройствами шизофренического спектра в рамках эволюционно-динамического (онтогенетического) направления, описаны особенности правонарушений, употребления психоактивных веществ и сексуальные перверсии на основании нозологической спецификации. Проведен анализ многочисленных наследственных, перинатальных, онтогенетических, психогенных и семейно-социальных факторов в генезе формирования отклоняющегося поведения у детей с психическими расстройствами как в целом, так и в зависимости от нозологической принадлежности основного психического нарушения. Проведена редукция многочисленных составляющих – до 9 определенных групп факторов, наиболее значимых в возникновении психопа-топодобного синдрома. Выделены факторы, имеющие наибольшее значение в формировании отдельных нозологических групп психических расстройств (расстройства поведения эндогенной, органической этиологии и при умственной отсталости). Разработаны этиологически дифференцированные реабилитационные программы, включающие последовательные этапы коррекционной помощи на стационарном и амбулаторном этапах, а также длительной внебольничной поддержки с использованием ресурсов психиатрического сервиса Омской области (детский психиатрический стационар, дневной стационар, отделение интенсивного лечения в сообществе). Представлена редукция клинических проявлений, снижение аг рессивности, обидчивост и, мстительности, а та кже изме нение
оценки качества жизни детей после проведения программ реабилитации детей с психопатоподобным синдромом на фоне психического расстройства в зависимости от этиологии его возникновения.
Теоретическая и практическая значимость работы и внедрение результатов. Заключена в выделении клинических описаний отклоняющегося поведения у детей в раннем школьном возрасте, включая криминальное и ад-диктивное направление, что может быть использовано как критерии ранней диагностики психиатрами, педиатрами, неврологами, психологами, работающими с детьми, и педагогами, юристами, полицией, комиссиями по делам несовершеннолетних и родителями. Проведена разработка и оптимизация терапевтических и психокоррекционных схем; достигнут высокий уровень ремиссий в результате клинически обоснованного поэтапного и последовательного подхода. Разработана модель реабилитации пациентов данной группы, которая может быть внедрена в деятельность психиатрических учреждений. Доказана клиническая эффективность многокомпонентного, этапного подхода к реабилитации детей с проявлениями девиантного синдрома. Важным направлением практического внедрения работы является разработка и внедрение организационных принципов психофармакологического лечения, психологической коррекции и социальной реабилитации детей с указанными расстройствами
Полученные данные используются в практической работе врачей-психиатров детских отделений БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», психоневрологического отделения ДГБ № 1 г. Омска. Введены в программы обучения врачей-интернов, врачей-ординаторов, аспирантов, работников практического здравоохранении на кафедре психиатрии, медицинской психол огии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Мет одол огия и методы исследования . Методологической основой работы был системный подход [Ганзен В. А., 1984] к психопатоподобному синдрому, включающий конституциональную, биологическую, социальную и органическую составляющие. Объектом системной модели являлся ребенок с выраженными нарушениями поведения и имеющий психическое расстройство, классифицируемое согласно МКБ-10 как: умственная отсталость (F70, F71), органическое расстройство (F06.6), расстройства шизофренического спектра (F20.8, F21.8). В связи с этим для описания психопатологической структуры симптома отклоняющегося поведения у детей с психическими расстройствами использ овался феноменологический подход [Б обров А. Е., Довженко Т. В. и др., 2014], для количественной оценки клинических данных, построений моделей исследования – клинико-метрический подход [Психиатрия: Национальное р уков одство, 2011; Менделевич В. Д., 2015], для суждения о трансформации симптоматики и эффективности проводимых вмешательств – лонгитудинальный подход [Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2014], для выявления значимых взаимосвязей между полученными переменными – вычислительный подход [Bender W. et al., 2006].
При проведении настоящего исследования на основе выбранных методологических подходов использовались две группы методов – общенаучные и специальные. В качестве общенаучных применялись теоретический метод форма-7
лизации, заключающийся в отображении содержания и структуры исследуемого объекта в знаковой форме – математических символах. Специальными методами исследования выступили клинико-психопато-логический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, клинико-терапевтический, статистический.
Положения, выносимые на защиту:
-
Психопатоподобный синдром широко распространен среди детей – пациентов психиатрического стационара, однако чаще встречается в группе пациентов с умственной отсталостью, реже – при органических расстройствах и расстройствах шизофренического спектра. Клинические особенности проявления психопатоподобного расстройства поведения у детей в возрасте 7—12 лет определялись нозологической принадлежностью основного психического расстройства и периодом развития личности.
-
Базовыми детерминантами, определяющими формирование отклоняющегося поведения у детей с психическими расстройствами, являются социаль-но-средовые, биологические и семейно-психологические, вклад которых зависит от основного психического заболевания.
-
Лечебно-реабилитационная стратегия специализированной помощи детям с психическими расстройствами, ассоциированными с нарушениями поведения, определяется ведущими симптом-мишенями как основного заболевания, так и психопатоподобного синдрома, с определением вклада психофармакотерапии, психотерапии и психопрофилактики на разных этапах сопровождения больного.
Степень достоверности. Степень достоверности проведенного исследования
обеспечивалась проведенным лично автором тщательным изучением репрезента
тивного клинического материала (130 детей в возрасте 7—12 лет с преобладанием
в клинической картине психопатоподбного синдрома) в сравнении с контрольной
группой (121 ребенок), сходной по основным антропометрическим показателям и
ноз ол ог ичес к ой пр инадлежн ости осн овн ог о п сихиче ског о ра сстр ой ства . Вы полне-
ние работы в соответствии с принципом мультимодальности специальных методов
исследования (клинико-психопатологического, экспериментально-
психологического, клинико-динамического, клинико-терапевтического, статистического). Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность, валидность и воспроизводимость результатов и следующих из них выводов.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления в оказании психиатрической помощи населению (Омск, 2012); научно-практической конференции «Состояние психического здоровья населения Забайкальского края» (Чита, 2013); межведомственной научно-практической конференции «Региональные проблемы суицидологии и саморазрушающего поведения», заседании Омского общества психиатров (Омск, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Детская психиатрия: современные во-8
просы диагностики, терапии, профилактики и реабилитации» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии и профилактики аддиктивных состояний» (Челябинск, 2014), 16-м съезде психиатров России (Казань, 2015), межрегиональной научно-практической конференции «Нарушения поведения у детей. Современные подходы к диагностике и терапии» (Барнаул, 2015), конференция по детской и подростковой психотерапии (Москва, 2015), научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии, посвященной 90-летию кафедры психиатрии ОмГМУ» (Омск, 2015), юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 35-летию НИИ психического здоровья и 125-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ (Томск, 2016), VI международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Санкт-Петербург, 2017).
Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации внедрены в практику БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солод-никова», в учебный процесс на кафедре психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 42 научных работы в центральных и местных изданиях, в том числе 7 из них в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской федерации для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата наук.
Личный вклад автора. Разработка дизайна, определение методологии исследования, подбор экспериментально-психологических методов, курация пациентов, анализ и обобщение полученных данных, анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка материала и написание всех глав диссертации выполнена автором лично.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 243 страницах и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 323 источника, из которых 188 отечественных авторов, 135 иностранных авторов, приложения. В тексте представлены 35 таблиц, 44 рисунка, три клинических примера.
Психопатоподобные нарушения поведения у детей с психическими расстройствами (обзор литературы)
На протяжении многих лет распространнность психопатоподобных нарушений поведения в детско-подростковой среде чрезвычайно высока [Семке В. Я. и др., 2006; Бохан Н. А., Благов Л. Н. и др., 2012; Куприянова И. Е., Дашиева Б. А. и др., 2012; Кузнецов В. Н., Бохан Т. Г. и др., 2015; Кирина Ю. Ю., Лопатин А. А. и др., 2015; Bokhan N. A., Baturin E. V., 2011; Ghosh A., Malhotra S., Basu D., 2011; Berryessa C. M., Martinez-Martin N. A., Allyse M. A., 2013; Darney D., Reinke W. M. et al., 2013; Evans C. B. R., Smokowski P. R. et al., 2014; Benningfield M. M., Riggs P. et al., 2015]. Проявления агрессивных форм поведения у ребенка могут наблюдаться уже с неонатального периода развития личности.
Даже на первом году жизни агрессивное поведение проявляется в импульсивных пароксизмальных приступах упрямства, не поддающихся контролю ближайшего взрослого окружения. Данное поведение может выражаться вспышками злости, сопровождающимися криком, плачем, кусанием, драчливостью [Ениколопов С. Н., 2002]. Г. Ниссен [1992], изучая вопросы агрессии у детей, считает, что данная форма поведения определяет признаки слаборазвитой социализации формирующейся личности и малоразвитые сложные коммуникативные навыки, в последующем данные поведенческие нарушения могут формировать аддиктивные расстройства поведения [Ghosh A., Malhotra S., Basu D., 2014]. По мере взросления у детей растет число проявлений агрессивного поведения (прежде всего физического насилия), особенно в первые 3—4 года жизни [Brame B. et al., 2001]. В более взрослом возрасте, по мере роста и развития, на смену агрессивным формам поведения приходят социализированные и социально определенные поведенческие паттерны. Только у части детей агрессия (агрессивное поведение) сохраняется и продолжает развиваться, трансформируясь в устойчивое негативное отно 14 шение ко всему окружающему миру [Morcillo C., Duarte C. S., Shen S., Blanco C., Canino G., Bird H. R., 2011; Berryessa C. M., Martinez-Martin N. A., Allyse M. A., 2013].
На настоящий момент агрессивные действия рассматриваются как отдельная форма расстройств поведения (девиантное, отклоняющееся) у детей и подростков. Так, Л. М. Барденштейн, Ю. Б. Можгинский [2000] выделяют психопатоподобное агрессивное поведения в особый синдром. По мнению В. Д. Менделевича [2003], поведенческие расстройства и отклонения (девиации), имея определенные феноменологические сходства, отличаются друг от друга по этиологии и патогенезу. Типичными подростковыми девиациями являются гебоидное (греч. hbe – юность, половое созревание + eidos вид; синоним: криминальный гебоид, маттоид, паратимия – психическое расстройство, характеризующееся патологическим искажением черт пубертатного периода) и дисморфофобическое (греч. – приставка с отрицательным значением, – вид, наружность, – страх): body dysmorphic disorder (BDD) – психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела. Кроме того, к подростковым девиациям относят дромоманию, пироманию, поведение на фоне застенчивости. В целом же наиболее специфичными для подростков являются патохарактерологические реакции, анорексия, сверхценные увлечения (повышенный интерес, пристрастное эмоциональное отношение к чему-либо) и злоупотребление психоактивными веществами (токсикомания, наркомания).
Непосредственную связь между существующей агрессивностью и проявлениями нарушения социального поведения детей отмечают множество зарубежных авторов. По данным J. A. Vessey, R. L. DiFazio, T. D. Strout [2013] выявлено, что более 20 % детей являлись объектами издевательств, что привело к выраженным психическим последствиям. Проведенное в Америке крупное когортное, катамнестическое исследование (n=4834) последствий агрессивного поведения в детстве показало существенные негативные по 15 следствия детской агрессивности, связанные с социальным неблагополучием (обучение в школе, трудоустройство и т. п.), психическим и наркологическим здоровьем [Boynton-Jarrett R., Hair E., Zuckerman B., 2013]. Согласно данным D. Darnеy, W. M. Reinkе, K. C. Hеrman, M. Stormont, N. S. Ialоngo [2013] дети с нарушениями поведения чаще не заканчивали школу, имели плохую успеваемость, нуждались в специализированной психиатрической помощи.
Многочисленные исследователи неоднократно подчеркивали связь агрессивного поведения в детстве и формирования аддиктивных расстройств [Кузнецов В. Н., Бохан Т. Г., Галажинская О. Н., Анкудинова И. Э., 2015; Bokhan N. A., Baturin E. V., 2011; Windle M., Windle R. C., 2012]. Т. П. Гаври-лова [1999] отмечает, что агрессия у детей, не реализуемая в социально приемлемых формах, может проявляться разными видами отклоняющегося поведения. Ряд авторов отмечает, что агрессивные проявления, имеющие место в детском возрасте, в 40—50 % случаев сохраняются в подростковом и юношеском возрастах и часто переходят во взрослое антисоциальное или криминальное (преступное) поведение [Windle M., Windle R. C., 2012; Boynton-Jarrett R., Hair E., Zuckerman B., 2013; Darney D., Reinke W. M. et al., 2013].
В последнем пересмотре американской классификации психических и поведенческих расстройств детского возраста введен термин девиантного (отклоняющегося) поведения, что определено появлением ранее не представленных и, как следствие, малоизученных форм нарушенного поведения у детей и подростков. Отчасти введение данного термина связано с ростом в последние десятилетия детско-подросткового насилия по отношению к родителям, окружающим взрослым и сверстникам, причем среди виновников большинство детей были подвергнуты жестокому обращению в детстве (Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. и др., 2007; Ениколопов С. Н., 2007; Бохан Н. А., Батурин Е. Н., 2010; Егоров А. Ю., Игумнов С. А., 2010; Turner M. G., Exum M. L., Brame R., Holt T. J., 2013].
Отмечается, что чаще встречаются агрессивные действия в виде краж детьми и подростками из семей с высоким материальным достатком как про 16 явление психической реакции на хроническую стрессовую ситуацию, внутрисемейные конфликты или насилие в семье [Mitchell I. J., Beech A. R., 2011].
Девиантное поведение – система поступков, отклоняющихся от общепринятой или подразумеваемой нормы. Термин девиантное (отклоняющееся) поведение делится на две категории: 1) поведение, отклоняющееся от нормы психического здоровья; 2) антисоциальное поведение, т. е. нарушающее социальные, правовые, культурные нормы. Когда такие поступки незначительны и касаются только социальных или культурных норм, их называют правонарушениями. Серьезные преследуются в уголовном порядке и называются преступлениями. Таким образом, речь идет о делинквентном (противоправном) и криминальном (преступном) поведении [Кон И. С., 1989].
По классификации ВОЗ и МКБ-10, отклоняющееся (девиантное) поведение – это «повторяющееся и стойкое поведение, при котором нарушаются или основные права других людей, или важнейшие соответствующие возрасту социальные нормы и правила». Девиантные формы поведения являются ярко выраженной междисциплинарной проблемой, объединяющей медицинские, юридические и социальные проблемы [Бохан Н. А., 2003].
Н. В. Вострокнутов [2001] в процессе изучения отклоняющихся форм поведения выделяет непатологические и патологические формы девиантного поведения, соответственно делинквентное и криминальное. При этом инициатором девиантного поведения, по его мнению, является глубокая социальная и психологическая трансформация личности. В свою очередь агрессивное поведение представляется как: 1) конфликт ребенка с окружением; 2) ребенок обнаруживает внутренние переживания, агрессивные фантазии; 3) конфликт тесно связан онтогенезом ребнка; 4) является выражением произвольных агрессивных актов, которыми ребенок не может руководить и даже осознавать. Социальное окружение изменяет нарушенное поведение в направлении от непатологического девиантного к ярко выраженному криминальному [Дьяконова Т. И., 2000]. При этом деструктивное поведение определяется как: 1) внешнеде-структивное девиантное поведение: аддиктивное (химические и нехимические аддикции), антисоциальное (нарушение законов); 2) внутридеструктив-ное девиантное поведение: суицидное, конформистское, нарциссическое, фанатическое, аутистическое. Критериями девиантности деструктивного поведения являются: снижение качества жизни (QQL); отсутствие или снижение критики к своему поведению; когнитивные искажения; выраженное снижение оценки себя в окружающем мире; депрессивные проявления; социальная дезадаптация [Вострокнутов Н. В., 1995, 1996, 1998, 1999].
Разделение патологического девиантного поведения от непатологического проведено В. В. Ковалевым [1988]: 1) наличие патохарактерологиче-ского синдрома, характерного для отклоняющегося поведения (аффективная возбудимость, эмоционально-волевая неустойчивость, ряд черт характера (таких как эпилептоидные, истероидные, гипертимные); 2) нарушения поведения ребенка отмечаются за пределами основных микросоциальных групп (семья, школа, друзья); 3) у ребенка отмечаются разные формы девиантного поведения и, соответственно, поступков; 4) девиантный синдром сопровождается невротическими и неврозоподобными нарушениями; 5) фиксация стереотипов отклоняющегося поведения и переход их в психопатическое расстройство и/или патологию влечений связан с тенденцией к патологической трансформации личности ребенка.
Клинико-онтогенетические проявления отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью
До настоящего времени сохраняют свою актуальность исследования относительно задержек психического развития у детей в связи с их высокой распространенностью [Малинина Е. В., Буторина Н. Е., Колесниченко Т. Н., 2000; Пронина Л. А., Творогова Н. А., 2001; Сухотина Н. К., 2002].
При этом многочисленные исследования подтверждают, что психопа-топодобные нарушения поведения и аффективные расстройства чрезвычайно часто встречаются в данной когорте пациентов [Семаго Н. Я., 2000; Шипи-цына Л. М., 2002; Misty M. Ginicola, 2007]. Исследования Е. А. Игнатьевой [2000] выявили, что еще в дошкольном возрасте у умственно отсталых детей преобладают агрессивные формы поведения в преодолении конфликтных ситуаций. Согласно исследованиям О. Д. Сосюкало [1964], у 31,1 % умственно отсталых детей, проживающих в крупном промышленном городе, встречаются нарушения поведения. Среди клинических вариантов девиантного поведения чаще всего отмечается синдром повышенной возбудимости (11,8 %), сочетающийся с психомоторной расторможенностью, значительно реже отмечены синдромы уходов и бродяжничества (4,0 %), психической неустойчивости (1,6 %) и агрессивно-садистских проявлений (1,3 %).
Л. С. Рычкова [2004], изучая клинические варианты отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью, выделила следующие клинические типы. Аффективно-кинетический тип, протекающий по 3 вариантам: гиперкинетический, астеногипокинетический, агрессивно-дисфорический. Аномально-личностный тип, так же включающий 3 варианта: имитационный, депривационный, псевдоаутистический. Дискогнитивный клинический тип, проявляющийся следующими вариантами: дисвербальным и аконструктив-ным. И аддиктивный тип, определяемый злоупотреблением ПАВ.
При изучении особенностей психопатоподобного поведения у детей с олигофренией были рассмотрены 56 случаев (что составило 43,1 % всей исследуемой группы) детей, находившихся на стационарном лечении в детском отделении психиатрической больницы. Нозологическая квалификация тяжести течения основного заболевания выявила, что легкая умственная отсталость (F70) отмечена у 91,1 % (n=51) обследованных, а умственная отсталость умеренной степени тяжести – соответственно только у 5 детей (F71) – 8,9 % (n=5). Все дети исследуемой группы находились в среднем возрасте 9,75±1,59 года.
Все дети с диагнозом умственная отсталость с психопатоподобным поведением (n=56) были разделены на 2 группы на основании возрастного периода развития: дети в возрасте с 7 до 9 лет (n=24) и дети в возрасте с 10 до 12 лет (n=32) (табл. 9). Достаточно большое количество детей данной группы (14,3 %; n=8) состояли на учете в полиции, так как совершали регулярные агрессивные деяния, как докриминального, так и криминального уровня (воровство, хулиганство, вовлечение этих детей в коллективные акты насилия, совершаемые как над взрослыми, так и над сверстниками, отмечалась и индивидуальная агрессия, направленная чаще к сверстникам или детям младшего возраста). Широко представлено в данной группе употребление ПАВ: никотиновые эксцессы выявлены у 24 (42,8 %) детей, из них 12,5 % (n=7) курили регулярно. Содержащие алкоголь напитки пробовали либо редко употребляли 43 ребенка (76,8 %), а 3,6 % детей (n=2) употребляли алкоголь систематически и имели симптом зависимости. Клиника психопатоподобных нарушений поведения была продемонстрирована вспыльчивостью, эмоциональной лабильностью, агрессивными шалостями, расторможенным примитивным двигательным поведением на фоне низкой психической работоспособности. Эмоции их отличались поверхностностью. По мере взросления появлялись грубость, вербальная и физическая агрессия, аффективные колебания становились вс более выраженными. Все эти нарушения поведения сопровождались повышением сексуальных влечений, агрессивно-насильственными способами разрешения конфликтов, аутодеструктивным рискованным поведением, стремлением к примитивным удовольствиям, отсутствием оценки последствия своих действий.
Часть детей (3,6 % – n=2) продемонстрировала сексуальные девиации: девочка (1,8 %) с ярко провакационным сексуальным поведением (использование декоративной косметики, нарочительно сексуальной одеждой, демонстрация обнаженных участков тела, стремление уединяться с лицами противоположного пола, откровенных предложений вступить в интимные отношения). Мальчик (1,8 %) с проявлениями сексуальной расторможенности (сексуальные домагательства и действия к девочкам и мальчикам, нецензурные высказывания сексуального содержания, интерес к порнографической продукции, демонстративная мастурбация).
В данной группе в детском возрасте обследовано 24 ребенка (42,8 %, из них 62,5 % (n=15) мальчиков и 37,5 % (n=9) девочек)) в возрасте 8,2±0,88 лет, с диагнозом F70 (легкая умственная отсталость). Клиника психопатоподоб-ного синдрома определялась как агрессивным, так и частым аддиктивным поведением в сочетании с обидчивостью и плаксивостью. Большая часть детей не могла установить контакт с одноклассниками, часто избивала сверт-сников, нарушала нормы поведения в школе, демонстративно игнорировала учителей. У части детей выявлены начальные проявления бродяжничества (прогулы школы, поездки в крупные торговые центры без сопровождения, предпочтительное проведение времени на улице, путешествия на общественном транстпорте). Дети группировались с асоциальными элементами старшего возраста, попрашайничали, начинали употребление ПАВ. Среди детей, проживающих с родителями (58,3 %), отмечались эпизоды краж денежных средств у родителей, которые ребенок тратил на приобретение сладостей или табака и слабоалкогольных напитков.
В предподростковом возрасте исследовано 32 ребенка, (2 девочки (6,3 %) и 30 мальчиков (93,7 %)), в возрасте 10,54±0,65 лет. С диагнозом легкой умственной отсталости наблюдалось 27 детей (F70 – 84,4 %), с умеренной умственной отсталостью зарегистрировано 5 детей (F71 – 15,6 %).
Девиантное поведение детей данной группы характеризовалось обидчивостью, негативизмом, плаксивостью, шантажными высказываниями (в некоторых случаях суицидального содержания), нарушеним адаптации в школе, конфликтностью как в школе, так и в ближайшем окружении, физической агрессивностью. По мере роста и развития указанные расстройства расширялись путем присоединения криминального поведения (хулиганства, жестокости ко взрослым и детям), употребления алкогольных напитков, курения и бродяжничества (клинический пример 1).
Клинико-психопатологическое обследование детей с психопатоподоб-ным синдромом на фоне умственной отсталости.
При проведении исследования агрессивных проявлений было выявлено, что у детей с олигофрений в возрасте 7- 9 лет агрессия менее выражена, чем в возрасте 10 – 12 лет. Как видно на рисунке 8 только у 33,3 % (n=8) детей в возрасте 7-9 лет уровень агрессивных проявлений определялся как тяжелая степень, в то время как у 37,5 % (n=9) – крайне тяжелая, а в возрасте 10 – 12 лет - 40,6 % тяжелая и 40,6%–крайне тяжелая (n=13) .
Анализ социально-семейного окружения
Представители отечественной школы психологии, отдавая должное природным предпосылкам возникновения делинквентности, обоснованно учитывают важность для процесса формирования отклоняющегося поведения не только биологических, но и социальных причин. При этом социальные причины превалируют над биологическими. Внутрисемейные конфликты, влияние подростковых групп, негативное воздействие средств массовой информации и ценности, преобладающие в обществе, должны учитываться как факторы социального влияния [Кудрявцева В. Н., Миньковского Г. М., Сахарова А. Б., 1975; Степанов В. Г., 1988; Гранкина И. В., Иванова Т. И., 2014].
Отдельную группу факторов формирования отклоняющегося поведения составляет семья ребенка, определяя базисную основу психологического формирования личности. Неблагополучная семья может оказывать прямое или опосредованное негативное влияние в процессе онтогенеза личности, препятствуя е сбалансированному психофизиологическому развитию. Неблагополучная семейная среда, отсутствие теплых семейно-иерархических отношений с родственниками, нарушение психологического контакта тяжело переживаются детьми и подростками [Фельдштейн Д. И., 1978]. Среди факторов, увеличивающих риск формирования у детей нарушений поведения, касающихся семейного окружения, авторы выделяют: возраст матери, наличие братьев и сестер, асоциальное поведение отцов и матерей, эмоциональную недоступность матери, внутрисемейные конфликты, девиантные модели поведения [Lamb M. E., 1975; Webster-Stratton C., Herbert M., 1988; Kupersmidt J. B., Briesler P. C. et al., 1995; Hawkins J. D., Herrenkohl T. L. et al., 1998; Tremblay R. E., Daniel S., Nagin J. et al., 2004].
В рамках изучения аспектов социальной адаптации ребенка были исследованы основные социальные институты, доступные детям в современном обществе: детский сад, дошкольные образовательные учреждения и школа. Важ 100 ной переменной являлся возраст начала посещения ребенком ДДУ и школы. В качестве факторов, влияющих на адаптацию, учитывались социальная активность ребенка (способность к формированию дружеских отношений с другими детьми, характеристики игровой деятельности, способности к овладению материалами учебной программы). Отсутствие контакта со сверстниками говорило о низком уровне адаптации ребенка. Кроме того, о низком уровне адаптации свидетельствовал выбор ребенком общества взрослых или одиночества, случаи нарушения игровой деятельности, осуществление агрессивных действий по отношению ко взрослым и детям группы, наличие фактов насилия по отношению к сверстникам, отказ ребенка выполнять требования учителей в школе и родителей в семье [Гранкина И. В., Иванова Т. И., 2014] (табл. 16).
При изучении особенностей социализации детей исследуемой и контрольной групп было выявлено, что трудности при адаптации в детских дошкольных учреждениях и школе имели дети обеих групп. Однако дети с психическими расстройствами с превалированием в клинической симптоматике отклоняющихся форм поведения характеризовались трудностями адаптации в детском коллективе в большей степени, чем дети без девиантного синдрома. Среди детей с расстройствами шизофренического спектра дети из исследуемой группы равнозначно посещали ДДУ с детьми из контрольной группы, однако при начале посещения школы они в большей степени испытывали дезадаптационные проблемы по сравнению с детьми без симптомов отклоняющегося поведения (76,2 % – исследуемая группа и 31,4% – контрольная группа).
Среди детей с олигофренией выявлено, что дети из исследуемой группы чаще посещали ДДУ (66,1 % – исследуемая группа и 41,6% – контрольная группа; p 0,01), при этом испытывали трудности в адаптации в большей степени, чем дети из группы без девиантного синдрома (72,9 % и 65,0 %). Выявлено, что дети с нарушенным поведением раньше начинали посещать школу (7,1±0,21 года – исследуемая группа и 7,8±0,88 года – контрольная группа), однако 91,3 % детей с трудом адаптировались в новом коллективе (p 0,05).
Из числа детей с органическим расстройством дети с выраженными формами нарушенного поведения значительно хуже адаптировались в детских садах (70,8 % – исследуемая группа и 44,8% – контрольная группа). И к началу исследования, несмотря на то что средний возраст в группе составил 9,9±0,81 года, 17,9 % не посещали школу (p 0,05), при этом 78,1 % детей, обучающихся в школе, с трудом адаптировались в детском коллективе.
В. А. Гурьевой, Н. В. Вострокнутовым [1998] отмечается, что среди различных факторов социального влияния на детей на разных этапах развития личности, способствующих формированию нарушений развития, большое значение имеет социальная депривация. Именно отсутствие первичного социального окружения может способствовать нарушению формирования познавательных функций и, как следствие, приводить к задержке психического развития ребенка. Ряд специалистов за рубежом также считают отсутствие первичного социального окружения первостепенным фактором, задерживающим процесс приобретения знаний, психического развития и формирования эмоционального опыта. К социально-депривационным факторам авторы относят долговременное нахождение ребенка и матери порознь, искажение иерархии семьи, изменение характера эмоционального контакта родителей и ребенка, отсутствие отца/матери, хронические психотравмирующие воздействия [Лагамайер Й., Матейчек З., 1984; Efron E., 1953; Benda C. E., 1967; Kirk S., Kirk W., 1971].
Анализ депривационных факторов, проведенный в настоящем исследовании, показал, что все дети, имеющие девиантные формы поведения, чаще воспитывались в условиях социального сиротства (32,3 % детей из исследуемой группы и 12,6 % детей из контрольной группы, в зависимости от нозологии психического нарушения выявлены следующие показатели по рубрикам психических расстройств: 5,7 % и 0 % – F20; 39,2 % и 22,9 % – F70— 71; 46,2 % и 10,3 % – F06.6) (рис. 22) (p 0,05).
Исследования Г. З. Батыгиной [1994], Г. В. Козловской, М. Е. Просел-ковой [1994], И. Л. Крыжановской [1997], А. В. Горюновой, Т. Н. Королевой [1998] в очередной раз подтверждают отмеченную тенденцию, свидетельствуя о высоком числе психических нарушений у категории детей-сирот. В. А. Гурьевой, В. Я. Гиндикиным [1994] была доказана важность социального сиротства как причины и результата психической аномальности, девиаций личности и поведения.
Однако среди детей с расстройствами эндогенного спектра достоверных различий в среде воспитания детей с отклоняющимися формами поведения и без отклоняющихся форм не выявлено. Преимущественно дети воспитывались в полных семьях (48,6 % и 47,1 %), либо одним родителем (37,1 % – 32,4 %) (табл. 18).
Среди детей с олигофренией дети с психопатоподобным синдромом достоверно реже воспитывались в полных семьях (17,8 % детей с девиантными формами поведения и 52,1 % детей без нарушенных форм поведения) (p 0,05). Сходная тенденция выявлена и у детей с органическими расстройствами, среди детей с нарушенным поведением только 25,7 % воспитывались в полной семье, тогда как среди детей без нарушения поведения 43,6 % воспитывались отцом и матерью (p 0,05).
Исследование социально-средовых аспектов формирования отклоняющихся форм поведения у детей невозможно без изучения особенностей семейного окружения и воспитания ребенка в семье. Большое значение имеют общий культурный уровень родителей, их образование и социальная занятость. С целью изучения социального положения родителей контрольной и исследуемой групп рассмотрен ряд переменных, таких как возраст родителей, их образование, наличие постоянного рабочего места, получение социального пособия и нахождение в местах лишения свободы (табл. 19).
Проведенный анализ показал, что в семьях детей с отклоняющимися формами поведения родители чаще находились в местах лишения свободы. Так 16,1 % матерей и 19,1 % отцов детей из исследуемой группы на момент стационарного лечения детей находились в тюрьме, в то время, как только 7,9 % матерей и 7,4 % отцов детей контрольной группы так же пребывали в местах лишения свободы. Кроме того, вызывает интерес тот факт, что у 53,8 % детей с отклоняющимися формами поведения отец был неизвестен (p 0,05).
При рассмотрении особенностей воспитания у детей было выявлено, что дети с психическими нарушениями часто имели нарушенные формы воспитания в семьях [Иванова Т. И., 2008]. Под патологизирующим воспитанием понимается система воспитательных действий взрослых осознанного и неосознаваемого характера, приводящих к созданию условий для фрустрации ребенка и возможному искажению его формирующегося личностного и физического развития, вызывающих в отдельных случаях формирование расстройств психической сферы. Под адекватным воспитанием понимается такая его форма, при которой родителями создаются условия, способствующие полноценному физическому, психологическому и социальному созреванию детей [Эйдемиллер Э. Г., 2005; Иванова Т. И., 2008].
Сравнительная оценка анализа условий воспитания в семьях детей с психопатоподобным синдромом психического расстройства и детей без психопатоподобных нарушений поведения представлена на рисунке 23.
В рамках проведенного исследования были выявлены статистические значимые особенности воспитания: дети с психопатоподобным синдромом чаще воспитывались с использованием физического насилия (36,2 % детей спсихопатоподобным синдромом и 3,3 % детей без нарушенного поведения) (p 0,05). При этом дети с психическими расстройствами без нарушения поведения воспитывались в семьях с большим количеством форм нарушенного воспитания, среди которых превалировали следующие: безнадзорность (15,7 %), гипоопека (14,1 %), противоречивое воспитание (11,6 %).
Оценка эффективности используемых терапевтических схем
Кроме оценки клинической эффективности используемой схемы терапии было проведено дополнительное исследование, позволяющее оценить не только редукцию симптомов отклоняющегося поведения, но и изменение самоощущений детей в процессе терапевтического вмешательства.
В соответствии с целью и задачами исследования была проведена разработка оригинального протокола исследования, в рамках которого предусматривалось три основных направления. Для подтверждения редукции проявлений девиантного синдрома и получения количественной оценки тяжести психического состояния использовалась батарея психологических тестов: Тест эмоций Басса-Дарки в модификации Г. В. Резапкиной [2006] – для определения уровня агрессии; Шкала «мстительности и обидчивости» [Ильин Е. П., Ковалев П. А., 2001] – для определения склонности человека к враждебности, проявляемой через обидчивость и мстительность; Методика «Личностная агрессивность и конфликтность» [Ильин Е. П., Ковалев П. А., 2001) – для определения уровня эмоциональной возбудимости методом самооценки; Шкала патологической агрессии, аффективности [Можгинский Ю. Б., 2003, 2005] – для определения уровня депрессии и особенностей агрессивных проявлений.
Для самооценки состояния детей использовалась шкала оценки качества жизни, заполняемая ребенком до и после лечения. Качество жизни ре 154 бенка оценивалось по модифицированной шкале Пирс-Харриса (PECS). Модифицированный вариант шкалы предполагает использование 9 основных факторов: поведение, интеллектуальный и школьный статус, внешность, тревожность, популярность, счастье и удовлетворенность, здоровье и психосоциальный статус. Оценка проводилась количественным методом, оценка осуществлена в баллах [Гордеев В. И., Александровский Ю. С., 2001; Piers E. V., 1969).
При проведнии изучения уровня агрессии по шкале Басса-Дарки в модификации Г. В. Резапкиной [2006] было выявлено, что как до лечения, так и после комплексной терапии уровень проявления агрессии составлял менее 3 баллов. Сравнительная оценка показателя патологической агрессии [Мо-жгинский Ю. Б., 2005] выявила, что после проведенного реабилитационного курса отмечалось значительное снижение агрессивных проявлений у всех пациентов (табл. 29).
При проведении сравнительной оценки проявления патологической агрессии в зависимости от нозологической принадлежности основного психического нарушения было выявлено, что значительная редукция агрессив 155 ных проявлений отмечена у детей с умственной отсталостью. Так если до лечения в возрасте 7–9 лет у 33,3 % детей (n=8) отмечалась тяжелая степень агрессии, у 37,5 % (n=9) – крайне тяжелая, то после лечения у 66,7 % (n=16) зафиксирована незначительная степень проявления агрессии (p 0,05). Схожие тенденции отмечались у детей с умственной отсталостью в предподрост-ковом возрасте: по 40,6 % (n=13) – тяжелая степень агрессии и крайне тяжелая, 68,8 % (n=22) – незначительная степень проявления агрессии (p 0,05). В группе детей с расстройствами шизофренического спектра также произошло значительное снижение проявлений патологической агрессии, причем как в детском возрасте (58,4 %; n=7 – до лечения крайне выраженная степень агрессии, 66,6 %; n=8 – незначительная степень агрессии после лечения), так и в предподростковом возрасте (47,7 %; n=11 и 60,8 %; n=14) (p 0,05).
В меньшей степени снижение патологической агрессии после лечения отмечалось у пациентов с органическим расстройством. Так после проведения реабилитационной программы у 26,1 % (n=6) детей в возрасте 7–9 лет и 12,5 % (n=2) детей в возрасте от 10 до 12 лет сохранялась такая же степень проявления патологической агрессии (крайне тяжелая), как и до лечения. Но при этом у 39,1 % (n=9) детей в младшем школьном возрасте и у 62,5 % (n=10) детей старшего школьного возраста степень агрессивных проявлений снизилась до минимума.
Оценка проявлений патологической аффективности [Можгинский Ю. Б., 2005] у детей с психопатоподобными формами поведения после проведения программы комплексной реабилитации во всех нозологических группах выявила выраженную положительную динамику (табл. 30). У детей с органическими расстройствами как до, так и после лечения отсутствовали проявления депрессивного синдрома. До лечения патология настроения в большей степени отмечалась в группе детей с шизофреническими расстройствами. Именно для этой группы характерна выраженная положительная динамика: у 83,3 % (n=10) детей 7–9 лет и у 82,6 % (n=19) детей 10–12 лет после проведенной программы реабилитации не выявлено проявлений патоло 156 гической аффективности, и только у 2 (16,7 %) и у 4 (17,3 %) детей соответственно отмечалось незначительное снижение настроения.
У детей с нарушениями поведения при умственной отсталости проявления сниженного настроения отмечались в 41,7 % (n=10) случаев в детском возрасте и в 43,7 % (n=14) случаев в предподростковом возрасте до лечения. Проведение программы реабилитации позволило снизить количество пациентов с аффективными колебаниями настроения на 20,9 % среди детей 7–9 лет и на 21,8 % у детей в возрасте 10–12 лет (p 0,05).
При проведении сравнительной оценки динамики показателей обидчивости, мстительности по шкале Е. П. Ильина, П. А. Ковалева [2001] было выявлено снижение проявления этих показателей у всех детей, прошедших программу реабилитации (табл. 31). Однако лучшие результаты отмечены у детей с нарушениями поведения органической этиологии, причем во всех возрастных группах, в группе детей показатель мстительности снизился на 86,9 % (n=20), а у детей предподросткового возраста – на 87,5 % (n=14) (p 0,05).
В группе детей с расстройствами шизофренического спектра показатель мстительности снизился на 41,6 % у детей 7–9 лет и на 43,5 % у детей в возрасте 10–12 лет. У детей с расстройствами поведения на фоне умственной отсталости так же отмечалось снижение обидчивости, мстительности на 20,9 % в возрасте 7–9 лет и на 43,8 % у детей в возрасте 10–12 лет.
Изучение показателей личной агрессивности и конфликтности по шкале Е. П. Ильина, П. А. Ковалева (2001) так же показало высокую эффективность предложенной реабилитационной программы (табл. 32). Показатель эмоциональной возбудимости (конфликтности) полностью редуцировался на фоне терапии у детей с психопатоподобными расстройствами поведения при шизофрении, особенно в группе детей в возрасте 7–9 лет. Так у 100 % детей 7–9 лет полностью редуцировались проявления личной агрессивности и только у 17,4 % (n=4) детей 10–12 лет сохранялась средняя степень конфликтности после курса терапии (p 0,05). У детей с расстройствами поведения органической этиологии, проявлявших наиболее высокую степень конфликтности до лечения, так же произошла выраженная редукция симптома.
Во всех возрастных группах у 47,8 % (n=11) детей в возрасте 7–9 лет отмечалась средняя степень эмоциональной возбудимости и у 52,2 % (n=12) детей наблюдалась высокая степень конфликтности до лечения. После лечения только у 4 детей (17,4 %) сохранялась средняя степень проявления личной агрессивности, а в остальных клинических случаях эмоциональная возбудимость редуцировалась, снизившись до пределов возрастной нормы у 82,6 % (n=19) детей (p 0,05). У детей с умственной отсталостью, несмотря на полиморфизм проявления конфликтности до лечения от низкой до выраженной степени, так же отмечено улучшение состояния у 79,1 % (n=19) детей младшей школы и у 65,6 % (n=21) детей в возрасте 10–12 лет; проявления конфликтности и личной агрессивности нивелировались у них в пределах нормы.
Оценка качества жизни детей с отклоняющимися формами поведения
В последние 20—25 лет среди специалистов отмечается повышенный интерес к проблематике, связанной с вопросами социального функционирования, характеристиками качества жизни (QOL), определения индекса активности и других показателей эффективности деятельности в социуме людей. В целом это демонстрирует тенденцию диверсификации подходов с отходом от рассмотрения узко клинических проявлений нарушения и возрастающим интересом к человеку в рамках индивидуального, личностного подхода, учитывающего особенности социального взаимодействия, отношение к жизни, нуждам, успехам и неудачам, суждениям и оценкам, в том числе касающимся заболевания и его последствий.
Термин «качество жизни» в медицинском аспекте впервые был использован в журнале «Annals of Internal Medicine» за 1966 год, где J. R. Elkinton опубликовал редакторскую статью под названием «Медицина и качество жизни» в рамках рассмотрения проблем трансплантационной медицины (Elkinton J. R., 1966). F. Mattejat и H. Remschmidt (1998) использовали понятие «качество жизни» в широком смысле, как определяющее и сопоставляющее спектр предпосылок и условий (материальные условия, соматические и психические нарушения, характеристики микросоциального взаимодействия, проводимая терапия), с одной стороны, и субъективное восприятие жизни (удовлетворенность собственным физическим и психическим состоянием, жизненной ситуацией, течением жизни) – с другой стороны. Тем самым качество жизни может быть определено как достижение целей, задач, исполнение желаний, которые человек стремится осуществить, соответствие образа жизни, которую человек видит для себя желательной, реальному status quo. Это позволяет оценить качество жизни человека как уровень соответствия его идеального представления о жизни реальному положению вещей.