Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В конце XX столетия проблема охраны психического здоровья женщин включена в ряд наиболее важных и приоритетных аспектов здравоохранения, выделенных Всемирной Организацией Здравоохранения. Как видно из документов ВОЗ, в развитых и развивающихся странах депрессия у женщин является первой причиной потерянных здоровых лет жизни и преждевременной смерти (Murray, Lopez, 1996). К настоящему времени накоплен обширный клинический материал, касающийся как различий структуры психической заболеваемости, так и особенностей клинической картины.многих психических заболеваний у мужчин и женщин (Снежневский А.В., 1983;Наджаров Ф.А., 1983; Штернберг Э.Я., 1983; Шумаков В.М., 1982; Титанов А.С., 1996; Angst, 1997). Установлено, что этиология и патогенез, а также характерные закономерности динамики и исходов психических заболеваний, составляющие их нозологическую сущность, безусловно, являются общими, однако ряд биологических и социальных характеристик, обусловленных полом, привносят свои особенности в клиническое оформление различных заболеваний. Многими исследователями подчеркивается значение в ге-незе психических расстройств у женщин эндокринно-физиоло-гических сдвигов в пубертатный, послеродовый, климактерический и инволюционный периоды (Blueglass, 1987; d'Orban, 1989). Именно в эти периоды выявляется патогенная роль временно измененной реагирующей почвы как в генезе депрессий психогенной природы в послеродовом и инволюционном периодах, так и в манифестации или обострении эндогенного процесса (Коркина М.В., 1986). Особая криминогенность у женщин, по данным литературы, также приходится на климакте-
рический и инволюционный периоды (Dalton, 1975; Heidensohn, 1996). В современных исследованиях отмечается, что при всех нозологических формах истерические расстройства встречаются чаще у женщин, чем у мужчин (Ромасенко Л.В., 1993; Cloninger, Guze, 1986). В самостоятельную проблему в последние годы выделен женский алкоголизм (Романова М.В., 1972; Гордееня Ф.Ф., 1974; Бернатович В.М., 1988).
По данным криминологов, при изучении причин преступности нельзя исключать такой фактор, как пол. Исследования криминологов свидетельствуют о наличии особенностей в преступном поведении женщин и о влиянии социальных факторов на это поведение. По данным как отечественных, так и зарубежных специалистов, среди женщин, совершивших противоправные деяния, процент лиц с психическими расстройствами значительно выше, чем среди мужчин (Антонян Ю.М., Бородин СВ., 1987; Austin, 1993).
Быстрый рост в последние годы исследований социальных аспектов жизни женщин увеличил и интерес к причинам совершаемых ими преступлений. В частности, возрос интерес к проблеме агрессивных правонарушений, совершаемых женщинами. При этом ведется поиск соотношения биологических, социальных и психопатологических факторов при формировании криминального агрессивного поведения женщин (Барден-штейн Л.М., 1991; Gunn, Taylor, 1993).
Современные исследования рассматривают агрессию в рамках более сложного феномена агрессивности, являющегося биосоциальным свойством человека, приобретенным в процессе эволюции (Франкл, 1990; Лоренц, 1992, Barratt, 1994).
В ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Серб-ского длительное время развивается самостоятельное направление, исследующее теоретические аспекты детерминации агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами (Бу-неев А.Н., 1938; Морозов Г.В., 1979,1987; Кондратьев Ф.В., 1984, 1988, 1990; Шостакович Б.В., 1982, 1994; Печерникова Т.П., 1997; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Дмитриева Т.Б., 1998; Кудрявцев И.А., 1998). Накоплена фундаментальная база данных, касающаяся корреляций клинических и социально-пси-
хологических факторов с механизмами агрессивного поведения и способами его реализации. Сформированная на основании этих данных концепция системного подхода к изучению причин и условий агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами (Кондратьев Ф.В., 1990) вносит принцип интеграции основных звеньев, детерминирующих агрессивное поведение: синдром-личность-ситуация. В работах Б.В. Шостаковича (1995, 1998) изучается теоретический аспект многогранной проблемы агрессии, на основании анализа клинических и социальных компонентов агрессивного поведения разрабатывается его типология.
В течение многих лет в женском судебно-психиатрическом стационаре ГНЦ им. В.П.Сербского проводятся исследования особенностей общественно опасного поведения женщин с психическими расстройствами. Описаны отдельные виды психических расстройств и сопровождающие их агрессивные действия, присущие только женщинам в специфические биологические периоды: послеродовые психозы (Доброгаева М.С., 1972), детоубийства у женщин, больных шизофренией (Мартыненко В.П., 1974), реактивные состояния у женщин в инволюционном возрасте (Щукина Е.Я., 1981). Отмечен большой удельный вес истерических проявлений при шизофрении (Ромасенко Л.В., 1978), психопатоподобных изменений личности при церебрально-органической патологии (Мельник В.И., 1987), выявлены особенности бреда ревности (Козлова A.M., 1985) и шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом у женщин (Королева Е.В., 1987), ведется поиск социальных факторов, способствующих реализации агрессивных действий женщин (Харитонова Н.К., 1998). В книге Т.Б. Дмитриевой, КЛ. Иммерман с соавторами (1998) обобщены многолетние исследования, касающиеся особенностей агрессивного криминального поведения женщин.
Влияние социальных факторов и специфических психо-травмирующих ситуаций при совершении убийств новорожденных женщинами в послеродовом периоде впервые учитывает включенная в новое уголовное законодательство России (действующее с 1.01.1997 г.) статья 106. В последнее время внима-
ниє многих исследователей привлекает социальный аспект проблемы внутрисемейной агрессии. В настоящее время ВОЗ разработана научно-обоснованная концепция цикла насилия и жестокости внутри семьи, согласно которой в процессе длительной виктимизации подвергаемая психическому террору женщина сама становится источником насилия: В результате длительной, часто многолетней, пролонгированной психогенно-травмирующей ситуации, связанной с внутрисемейным насилием, избиваемая, унижаемая женщина может совершить тяжелые агрессивные действия, а жертва и агрессор как бы меняются местами. В условиях хронических психогенно-травмирую-щих ситуаций, связанных с семейной жестокостью, у женщин имеется большой риск развития аффективной депрессивной патологии (Menzies, 1992). Психопатологический анализ депрессивных состояний и изучение особенностей криминальной ситуации позволяют более дифференцированно подходить к вынесению судебно-психиатрических заключений при совершении женщинами правонарушений. При анализе агрессивного поведения женщин весьма продуктивным является использование концепции Ф.В. Кондратьева взаимосвязи синдрома (психических расстройств), личности и ситуации. Анализ индивидуальных особенностей личности при аффективных правонарушениях возможен лишь с учетом специфических для женщин личностных установок и ценностных ориентации. Только на основании этих данных возможно понимание субъективной значимости провоцирующих действий со стороны потерпевшего, вызвавших аффективное правонарушение. Констатация развивающихся у женщин в условиях внутрисемейной агрессии "пограничных" депрессивных состояний (умеренный депрессивный эпизод по МКБ-10) может служить обоснованием экспертного решения в соответствии с формулой так называемой "ограниченной" вменяемости нового УК (ст.22).
Анализ литературных данных показывает, что проблема агрессивного поведения женщин с психическими расстройствами сложна и многогранна, в ней можно выделить несколько важных аспектов: клинический, социальный, юридический, судебно-психиатрический, каждый из которых нуждается в глу-
боком изучении. Проводимые ранее исследования были узконаправленными, вместе с тем многие аспекты этой проблемы остаются неразработанными, недостаточно исследованы теоретические вопросы агрессивного поведения женщин, нуждаются в уточнении подходы к применению критериев ограниченной вменяемости при судебно-психиатрическом освидетельствовании женщин, совершивших агрессивные правонарушения, направленные против личности.
Таким образом, изучение проблемы агрессивного противоправного поведения женщин в целостном и обобщающем виде aq настоящего времени не проводилось, далеки от разрешения ее многие теоретические и практические аспекты. Актуальность исследования определяется неразработанностью ряда аспектов судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия, отсутствием работ, изучающих агрессивное поведение женщин с позиций системного анализа, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с предупреждением агрессивных правонарушений.
Цель исследования:
Разработка теоретических основ, методологических принципов судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия, установление факторов риска совершения этих действий и мер их профилактики.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств и установить характер их динамики при различных нозологических формах у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия.
-
Определить наиболее криминогенные клинические сим-птомокомплексы, обусловливающие совершение агрессивных криминальных действий женщинами с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности.
-
Выявить криминогенные клинико-социальные комплексы, обусловливающие агрессивное поведение женщин с пси-
хическими расстройствами на основании анализа синдромаль-ных, личностных и ситуационных факторов риска.
4. На основании положений нового законодательства - УК
РФ, действующего с 1997 г., разработать принципы эксперт
ной оценки психических расстройств у женщин, совершивших
наиболее специфичные агрессивные криминальные действия.
-
Разработать критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у женщин, совершивших убийства новорожденных в условиях пси-хо-травмирующей ситуации (ст. 106 УК РФ).
-
Разработать подходы к дифференцированной экспертной оценке психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные действия в условиях внутрисемейного насилия, выявить состояния, имеющие самостоятельное судебно-психи-атрическое значение, выделить критерии, ограничивающие возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в соответствии со статьей 22 УК РФ.
5. На основе выявленных клинических предикторов и кри
миногенных клинико-социальньгх комплексов агрессивного кри
минального поведения женщин с психическими расстройства
ми обосновать системный (комплексный) подход к прогнози
рованию и профилактике агрессивных действий.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-социальный, экспериментально-психологический. Наряду с этим использовались статистический метод дескриптивной статистики и метод оптимального шкалирования (анализ нелинейной канонической корреляции - Statistical method of Optimal Scaling by Nonlinear Canonical Correlation, статистический пакет SPSS, версия 6.1.). Последний позволяет оценить близость признаков персонографических, биографических, психопатологических, психологических, криминологических сведений, которые относятся к качественно разным категориям данных (категориальных, дихотомических) и провести поиск взаимоотношений между этими объектами (параметрами). Данный метод дает возможность установить, вхо-
дят ли изучаемые признаки в общее пространство и какова величина их связи с этим пространством (другими словами, оценивает их значимость в данной группе). Показатель выражается коэффициентом канонической корреляции (R). Таким образом оцениваются все категории всех переменных, используемых в исследовании.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: репрезентативная группа, состоящая из 271 женщины, которые совершили агрессивные действия, направленные против личности и находились на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского с 1985 по 1994 г. (10 лет).
ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: комплекс клинических, социальных и биологических (сцепленных с полом) факторов, обусловливающих агрессивное криминальное поведение женщин с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности. Изучались такие правонарушения, как убийства и нанесение тяжких телесных повреждений. Была составлена формализованная карта обследования, состоящая из 6 разделов (персонографические, биографические, психопатологические, психологические, криминологические, виктимологические данные), включивших более 500 признаков.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на репрезентативном судеб-но-психиатрическом материале описан комплекс клинических, социальных и биологических предикторов агрессивного криминального поведения женщин с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности. Описана динамика психических расстройств с учетом роли биологических периодов женского организма. Установлена связь форм агрессивного поведения женщин с типом психических расстройств. Впервые описаны наиболее криминогенные клинические сим-птомокомплексы, обусловливающие опасные формы агрессивного поведения женщин при различных нозологических формах. Использовано сочетание двух методов - клинико-психопа-тологического и статистического метода оптимального шкали-
рования для выяснения роли биологических и социальных факторов в формировании психических расстройств и, соответственно, - различных механизмов агрессивных действий женщин. На этой основе проведен системный анализ многофакторных закономерностей формирования агрессивного криминального поведения женщин, включающего клинико-психопатологиче-ские, клинико-динамические, биологические, социальные, лич-ностно-ситуационные аспекты. В процессе статистического корреляционного анализа выявлены пять клинико-социальных комплексов, представляющих собой факторы риска совершения агрессивных действий.
Впервые разработаны критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у женщин, совершивших убийства новорожденных в условиях психо-травмирующей ситуации (ст.106 УК РФ).
С позиций системного анализа, включающего концепцию "синдром-личность-ситуация", изучены агрессивные криминальные действия женщин - жертв внутрисемейного насилия. Впервые теоретически обоснованы и практически разработаны критерии ограниченной вменяемости при данном виде правонарушения.
Выявлены клинико-социальные комплексы агрессивного криминального поведения женщин, которые могут служить основой для прогнозирования и предупреждения общественно опасных действий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в результате проведенного исследования данные об особенностях психических расстройств и закономерностях их динамики у женщин, а также о зависимости форм агрессивного поведения от типа психических расстройств позволяют совершенствовать диагностику и судебно-психиатрическую оценку при различных нозологических формах у женщин.
Разработанные критерии экспертной оценки психических расстройств у женщин, совершивших убийства новорожденных в условиях психотравмирующеи ситуации, а также вьщеленные экспертные критерии ограниченной вменяемости у женщин, совершивших правонарушения в условиях внутрисемейного на-
силия, могут быть положены в основу экспертных решений в отношении этих лиц.
Выявленные в процессе статистического корреляционного анализа клинико-социальные комплексы агрессивного криминального поведения женщин могут быть использованы для дальнейшего теоретического исследования проблемы агрессии на междисциплинарном уровне (с участием психологов, криминологов, социологов).
Сформированное в работе научное направление, разработанные концепции и новые методологические подходы к су-дебно-психиатрическому освидетельствованию женщин, совершивших агрессивные действия, могут быть использованы для разрешения таких практических вопросов, как прогнозирование и предупреждение агрессивных действий, а также построения адекватных лечебно-реабилитационных программ.
-
Независимо от нозологической принадлежности динамика психических расстройств у женщин связана с декомпен-сирующим влиянием биологических фаз женского организма с актуализацией в эти периоды психопатологических расстройств, что является фактором риска совершения агрессивных действий.
-
В формировании агрессивного криминального поведения женщин с психическими расстройствами особое значение имеют социальные факторы в виде негативного эмоционального опыта детства (жестокое обращение, психические травмы, педагогическая запущенность) и отрицательного микро-средового окружения во взрослой жизни. Агрессивное криминальное поведение этих женщин может выявлять нарушение социализации, в том числе с изменением поло-ролевых функций и иерархии присущих женщинам ценностных ориентации.
-
Типология агрессивного криминального поведения женщин (с учетом данных математического анализа в виде пяти многофакторных систем, включающих различное взаимодействие клинических, социальных, личностных и ситуационных факторов) свидетельствует о вненозологических механизмах
совершаемых ими агрессивных действий и позволяет рассматривать их на качественно ином уровне.
4. Концепция цикла насилия и жестокости внутри семьи, согласно которой в процессе длительной виктимизации (физические травмы, моральное унижение) женщина сама становится источником насилия, свидетельствует о том, что агрессивные действия этих женщин происходят на высоте клинически очерченных депрессивных состояний, имеющих самостоятельное судебно-психиатрическое значение и предопределяющих возможность решения об ограниченной вменяемости.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы" (Москва, 1998), на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Москва, 1998), на второй международной научной конференции "Серийные убийства и социальная агрессия" (Ростов-на-Дону, 1998). Диссертация прошла апробацию на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербско-го (26.05.99 г.) и рекомендована к защите.
По материалам диссертации опубликовано 22 работы, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы используются в экспертной практике ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Республиканской психиатрической больницы №1 г.Уфы, Казанской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, Московском областном центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на
страницах машинописного текста, из которых стр. - ос
новной текст, и стр. - указатель литературы. Диссертация
состоит из введения, 6 глав, включающих собственные исследования, заключения, выводов, указателя литературы, в котором приведены 225 наименований источников (в том числе 102 на русском языке и 123 на иностранных), приложения, в котором находятся использованная карта обследования, 6 таблиц, 5 рисунков.