Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), по данным разных авторов (Циммерман Я.С.Г 1992; Брайтигем В. и соавт., 1999 и др.), встречается почти у 10 % населения, причем у 85% она протекает с повторными рецидивами на протяжении многих лет (Румянцева Г.М., Соколова Т.Н., 2000). На долю ЯБ приходится до 40 % всех случаев утраты трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля (Комаров Ф.И. и соавт., 1995).
ЯБ рассматривается не как простая сумма местных поражений, развившихся в результате ацидопептической "агрессии" и действия цитотоксических штаммов Helicobacter pylori (Нр), строго локализованных в определенных анатомических структурах (желудок, двенадцатиперстная кишка - ДНК), а как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные факторы, психосоматические, психосоциальные и иммунологические механизмы (Циммерман Я.С, 2000; Zander W., 1981, StacherG. etal, 1986, GyrK, Meier R., 1989).
Ряд авторов отметили патогенную роль неправильных условий воспитания, детских психогений и высокую их распространенность (27-60%) у больных ЯБ ДПК (Жузжанов О.Т., 1985, Соловьева А.Д. и соавт., 1997, Киснер К.П. и соавт., 1999).
Изучению личностных особенностей больных с психосоматическими заболеваниями (истинными психосоматозами, по М. Bleuler) посвящено немало работ. Однако систематизация полученных-результатов затруднена,, ибо (за редким исключением) каждый исследователь занимался изучением какого-то одного заболевания, причем исследование осуществлялось с помощью разных методик (Stacher G., 1986, Drossman A.D., 1994,Чернышева Л.Н., 1988, Соловьева А.Д., 1997). Большинство этих наблюдений носили эпизодический характер, пока Ф. Данбар (1948) не применила современные методы психодинамической диагностики. Е.Н. Ревенюк (1979) выделил связь соматических болезней с определенными типами личности; при этом характерным для ЯБ он считал "чрезмерно реагирующий тип" с акцентуацией черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности, демонстративности, повышенной реактивности.
У 50% больных отмечено наличие личностные акцентуаций,--у 13т5%-г-призна-ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА СПетервург/-^ <-?
' —<
ки невротического развития (Жузжанов О.Т., 1985). В.Г. Яраус (1989) приводит аналогичные показатели, но у 12% обследованных он выявил наличие изначальной психопатизации. Н.М. Жариков (1986) отмечал в преморбиде Ж наличие эмоциональной лабильности, склонность к аффективным вспышкам, повышение тревожности, мнительности, преобладание неврастенических и депрессивных синдромов невротического уровня. Е.С. Рысс и соавт. (1985) выявили субъективно неблагоприятную оценку больными ЯБ своего состояния, повышенное напряжение, отгороженность, пессимизм, потребность в эмоциональной привязанности со стороны окружающих.
В.М. Блейхер и Н.Б. Фельдман (1988) установили высокий процент распространенности дистимической акцентуации. Ф.И. Комаров (1984) при изучении усредненного профиля личности выявил "невротическую депрессию", тревожно-ипохондрические тенденции, склонность к интраверсии, причем эти показатели не зависели от сезонов года. Отмечено увеличение реактивного, личностного уровня тревоги.
По МА Бутову и соавт. (1998), в 70% случаев больные ЯБ связывают начало заболевания и последующие рецидивы с нервно-психическим стрессом, предшествующей астенизацией. В большинстве случаев у больных ЯБ обнаружены актуальные психогении (Ковговцева НА, 1995; Дубницкая Э.Б., 1998, 2000). По данным Г.Н. Миронычева и соавт. (1996), в 54 % случаев причиной ЯБ служит именно психическая травма, а остальная часть больных указывает на нее ретроспективно. Непосредственной причиной рецидива большинство больных ЯБ тоже называет какой-либо конфликт, причем формирование психической симптоматики, как правило, опережает клинические проявления рецидива ЯБ на 1-3 недели.
Все изложенное послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования: определить особенности феноменологии психических расстройств у больных ЯБ ДПК, выявить механизмы их психогенеза и разработать эффективные методы коррекции.
Основные задачи исследования
1. Исследовать характеристику и структуру психопатологических расстройств.
2. Изучить условия воспитания и развития больных ЯБ ДПК и оценить пре-
морбидные и морбидные личностные особенности больных ЯБ ДПК с по-
мощью экспериментально-психологических методик с определением '"личностного профиля" в сопоставлении с группой сравнения больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ).
-
Определить психосоматические предиспозиции при ЯБ ДПК.
-
Изучить психотравмирующие факторы, их структуру, а также влияние на развитие и течение ЯБ ДПК.
-
Апробировать дополнительные методы лечения больных ЯБ ДПК: гештальт-психотерапию и сбалансированный антидепрессант коаксил.
Научная новизна работы
1. Впервые проведено комплексное обследование больных ЯБ ДПК врачом-
психиатром, изучены особенности их психической сферы с учетом возрас-
тно-половых различий.
-
Выделены и обоснованы психосоматические варианты развития и течения ЯБДПК.
-
Проведена сравнительная оценка результатов изучения психической сферы у больныхЯБ ДПК и ХКХ.
-
Впервые предложен и апробирован не применявшийся ранее у больных ЯБ ДПК психотерапевтический метод (гештальт-психотерапия) для включения в комплекс лечебных мероприятий при этом заболевании.
-
Впервые представлена оценка использования при ЯБ ДПК современного антидепрессанта коаксила и изучены результаты его влияния на дальнейшее течение заболевания.
На защиту вынесены следующие основные положения: 1. Психопатологическая симптоматика невротического уровня у больных ЯБ ДПК представлена 3 вариантами неврастеноподобного синдрома: с депрессивным компонентом (76 %), с ипохондрическим компонентом (15 %) и с истерическим компонентом (9 %). Одним из ведущих психогенных факторов при ЯБ ДПК является осознание больным тяжести и характера течения болезни. Выявлены корреляции между различными фазами рецидива ЯБ ДПК и степенью выраженности астено-вегетативных проявлений. Выраженность психопатологической симптоматики и клинических проявлений ЯБ ДПК зависит от степени гармоничности личности.
2. На формирование личностных детерминант у больных ЯБ ДПК большое
. влияние оказывают условия раннего развития и воспитания, причем прева
лирует "гипоопека". При исследовании личностных свойств больных ЯБ
ДПК выявлено преобладание циклоидных (58%) и эпилептоидных черт
(54%). Отсутствует характерный "профиль личности больного ЯБ ДПК".
-
Выбор "органа-мишени" при язвенной болезни, как психосоматическом заболевании, определяется рядом факторов: соматически отягощенной наследственностью, появлением болевых и/или диспепсических расстройств при психоэмоциональном напряжении и преобладающей (по индивидуальным представлениям) значимостью ЖКТ для жизнедеятельности организма.
-
Психотравмирующий фактор у больных ЯБ ДПК действует чаще всего внезапно, многократно, сочетает в себе два психотравмирующих агента, является сильным, многоплановым, структурно и динамически сложным и длительно сохраняет свою актуальность. Главенствующими психогенными факторами являются личностно-семейные коллизии и материальные проблемы. Женщины реагируют чаще на остро возникающие психогенные воздействия, а у мужчин имеют значение и хронические психотравмы. Влияние психогенного фактора на клиническое течение ЯБ ДПК зависит от его силы, длительности и объективной значимости.
5. При ХКХ реже встречаются отягощенная наследственность и детские эмо
циональные депривации, а также соматическое реагирование при эмоцио
нальных нагрузках; в их личностной структуре преобладают эпилептоидные
(60%), эмоционально-лабильные (60%), психастенические (53%) черты, а
психотравмирующий фактор действует подостро и хронически.
6. Эффект гештальт-психотерапии и антидепрессанта коаксила у больных ЯБ
ДПК является высоким, обеспечивает улучшение их психического состоя
ния, уменьшает риск рецидивов. Отмечается определенная корреляция меж
ду состоянием психической сферы больных ЯБ ДПК и фазами течения реци
дива заболевания.
Практическое значение работы: С учетом высокой распространенности выявленных неврозоподобных расстройств у больных ЯБ ДПК, целесообразно включение в лечебный процесс врача-психотерапевта, что позволит своевре-
менно диагностировать психопатологические расстройства и обосновать дифференцированный подход к ним.
Показана высокая эффективность психотерапевтической методики (гегл-тальт-психотерапии) и использования сбалансированного антидепрессанта ко-аксила для купирования психопатологических расстройств у больных ЯБ ДПК и их благоприятного влияния на дальнейшее течение заболевания и состояние психической сферы больных.
Внедрение в практику. Результаты исследований и выводы работы внедрены в практику городского гастроэнтерологического центра г. Перми, специализированных гастроэнтерологических отделений ГКБ № 2 и МСЧ № 6; используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и клинической фармакологии ПГМА, на кафедре психиатрии и медицинской психологии ПГМА и кафедре психиатрии ФУВ ПГМА.
Работа выполнена на базе гастроэнтерологического отделения ГКБ№ 2 г. Перми, на кафедре факультетской терапии и клинической фармакологии ПГМА и кафедре психиатрии и медицинской психологии ПГМА.
Апробация работы.. Основные положения работы докладывались: на научной конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии и медицинской психологии ПГМА (Пермь, 1997); на научных сессиях ПГМА (Пермь, 2001, 2002); на 30-й научной конференции "Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии" (Смоленск, 2002); на Восьмой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2002).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает в себя 4 рисунка и 15 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 238 источника, из них 185 отечественных и 57 иностранных.