Психические расстройства при вич-инфекции (типология, клиника, динамика) Новиков Владимир Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Современное состояние проблемы ВИЧ-ассоциированных психических расстройств (обзор литературы) 15

1.1 Особенности изучения психических расстройств, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции 15

1.1.1 Психогенные психические расстройства при ВИЧ-инфекции 17

1.1.2 Экзогенно-органические психические расстройства при ВИЧ-инфекции 21

1.2 Преморбидные факторы, способствующие развитию психических расстройств, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией 30

1.3 Современные представления о коморбидных психических расстройствах 33

1.4 Психические расстройства при ВИЧ-инфекции с точки зрения взаимосвязи психического, соматического и преморбидного компонентов 37

Глава 2. Материалы и методы исследования 48

2.1 Общая характеристика группы ВИЧ-инфицированных с ассоциированными психическими расстройствами 48

2.2 Методы обследования 63

Глава 3 Преморбидные особенности больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами 67

Глава 4 Клиническая характеристика психических расстройств при ВИЧ-инфекции. структура и динамика 84

4.1 Клинико-динамические характеристики невротических, связанных со стрессом, соматоформных расстройств у ВИЧ-инфицированных 86

4.2 Клинико-динамические характеристики ВИЧ-обусловленных экзо-генно-органических психических расстройств 104

4.3 Клинико-динамические характеристики расстройств личности, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных с ассоциированными психическими расстройствами 127

4.4 Патоморфоз ВИЧ-обусловленных психических расстройств 137

Глава 5 Психические расстройства при ВИЧ-инфекции с позиций биопсихосоциального подхода 143

Глава 6 Методологические подходы к диагностике и лечению психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных 167

6.1 Алгоритмы диагностики и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, имеющих ВИЧ-обусловленные психические расстройства 167

6.2 Приверженность лечению и особенности терапии больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами 174

Заключение 182

Выводы 189

Практические рекомендации 192

Приложение 193

Список литературы 195

• Экзогенно-органические психические расстройства при ВИЧ-инфекции
• Преморбидные особенности больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами
• Клинико-динамические характеристики ВИЧ-обусловленных экзо-генно-органических психических расстройств
• Приверженность лечению и особенности терапии больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами

Введение к работе

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Россия вступила в эпидемию ВИЧ-инфекции более 25 лет назад, в сложный социально-исторический период 90-х годов, что во многом определило развитие эпидемии [Беляков Н.А., 2016, Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2015]. Уже в 1987 году под руководством академика В.И. Покровского тщательно анализируется первый случай ВИЧ-инфекции в СССР [Покровский В.И., Покровский В.В. и др, 1988, В.В.]. У больного выявлено наличие психических и личностных расстройств [Хри-тинин Д.Ф., 1995, 2005]. Активное исследование психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных в 90-х годах ХХ века [Коркина М.В., Марилов В.В. и др. 1989, Беляева В.В., Покровский В.В., Ручкина Е.В. 1990, 1993, Хритинин Д.Ф., 1995] свидетельствовало о несомненной актуальности изучаемой проблемы, в связи развитием пандемии ВИЧ-инфекции которую академик В.В. Покровский по тяжести и жертвам ставил в один ряд с мировыми войнами [Покровский В.В., 1996]. Исторические реалии изменились, однако на протяжении последнего десятилетия также наблюдается ежегодный прирост инфицированных от 6 до 16% [Скворцова В.И., 2015], выход эпидемии в социально благополучные слои населения при сохранении роста заболеваемости в уязвимых группах [Беляков Н.А. и др. , 2012, Рыбалко В.О. и др., 2015]. Учитывая, что ПИН основу уязвимых групп составляют потребители инъекционных наркотиков (ПИН), а общая летальность при наркоманиях в 30 раз выше средней [Барденштейн Л.М., 2013] даже вне учета инфицирования и развития ВИЧ-ассоциированных психических расстройств, подобная эпидемическая ситуация актуализирует их изучение. Необходимо отметить и изменение характера ВИЧ-инфекции в связи со сменой субтипа ВИЧ, наличием этиотропной терапии, новыми социальными условиями, иным возрастным и половым составом ВИЧ-инфицированных [Беляков Н.А. и др. , 2012, Виноградова Т.Н., Сизова Н.В., 2014, Хритинин Д.Ф., 2016], что диктует необходимость исследования психических расстройств у ВИЧ-позитивных лиц с учетом их патоморфоза.

При этом изучение этих расстройств, на наш взгляд, необходимо строить комплексно, используя отработанные в процессе эволюции национальной психиатрии принципы дифференциальной диагностики [Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011] в сочетании с многофакторной этиопатогенетической оценкой [Коцюбинский А.П. и др. 2013] что позволит выявить их биопсихосоциальную природу.

Весь объем научных исследований, проведенных до настоящего времени, позволяет говорить о том, что психические нарушения, наблюдающиеся при ВИЧ-инфекции, широко распространены (90% по данным О.Г. Сыропятова с соавт. (2013)), включают в себя практически весь спектр психического реагирования, могут быть манифестными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, способствуют выходу больных из программ терапии [Pinheiro C.A. et al., 2016, Рыбалко В.О., 2013], что обусловливает необходимость изучения особенностей диагностики и лечения психических расстройств ВИЧ-инфицированных. На наш взгляд ВИЧ-инфекция, являясь социально и биологически злокачественным феноменом обусловливает развитие психогенных и органических психических расстройства на определенном преморбидном личностном фоне. Органические психические расстройства развиваются вследствие как прямого поражения вирусом иммунодефицита человека центральной нервной системы [Беляков Н.А., 2012, Гайсина А.В., 2016, Яковлев Н.А. 2005, Garvey L. et al.], так и соматогенного влияния вторичных и сопутствующих заболеваний, связанных с иммуносупрессией [Рассохин В.В., 2014]. Они наблюдается и при успешной, актуальной на сегодняшний день, этио-тропной терапии [Vassallo M. et al., 2009, Valcour V. et al., 2011] и представляют собой континуум от бессимптомных ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств или легкого когнитивного расстройства до расстройств органической природы с шизофреноподобной, бредовой, галлюцинаторной, аффективной симптоматикой, делирием и аментивным помрачением сознания [Коркина, М.В. и др. 1989, Покровский В.В., Беляева В.В., 1994, Халезова Н.Б . и др.2014, Хритинин Д. Ф., 2005, Alciati A. et al., 2001 Grehl Н., Kaschka W.P., 1994] и ВИЧ-деменции [Гай-сина А.В. и др., 2014, Гурская О.Е. и др., 2012, Рассохин В.В. и др., 2013, Brew B.J.,

2004]. Отметим, что зарубежные авторы, описывая ВИЧ-деменцию, включают в это понятие наряду с собственно глубокими дементными изменениями легкие когнитивные нарушения, имеющиеся на начальных стадиях заболевания, психотические расстройства в виде делирия или галлюцинаторно-бредовой симптоматики [Mah L., Desrosiers P., 1999, Raez L. et al.,1999]. Подобные искажения устранимы при четкой типологизации ВИЧ-ассоциированных психических расстройств.

Работы, посвященные психогенным расстройствам, подробно рассматривали их во всем многообразии – от легких расстройств адаптации до психотических расстройств и суицидального поведения [Беляева В.В., 1999, Бешимов А.Т., 2006, Гре-чаный С.В., 2013, Кольцова О.В. и др., 2013, Рыбалко В.О. и др, 2015, Филиппова О.В., 2012, Хритинин Д.Ф., Агедеу Мелькаму, 2004, Ammassari A. et al., 2004]. Оценена степень социальной травматизации больных ВИЧ-инфекцией [Киселев М.Ю., 1999, Шаболтас А.В. и др.2012, Abelhauser A., 2001], особенности их психической дезадаптации [Беляева В.В., 1999, Улюкин, И.М., 2000].

ВИЧ-инфекция чаще поражает лиц «высокого поведенческого риска», чьи
личностные, поведенческие особенности и социальные характеристики также были
изучены [Бузина Т.С., 2016, Вартапетова, Н. В. 2014, Виноградова Т.Н., 2014, Пла-
винский С.Л. и др., 2012, Левина О.С., Рыбников В.Ю., 2013, Сафонова П.В., 2017].
Несмотря на неослабевающий научный интерес к проблеме психических
расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, необходимо решить еще
целый ряд вопросов. Мы видим существенные расхождения в оценке распростра
ненности психических нарушений, обусловленных ВИЧ-инфекцией – от 38% до
90% [Бешимов А.Т., 2006, Гайсина А.В., 2016, Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б., 2007,
Сыропятов O.Г. и др., 2013, Рыбалко В.О. и др., 2015, Халезова Н.Б. и др. 2014,
Simioni S. et al., 2010, Valcour V., 2011], отсутствие единообразия клинической
оценки [Евтушенко С.К., Деревянко, И.Н., 2003, Fernandez, F., 2002]. Немало-

важно и то, что акцент в целом ряде исследований психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, делается на частные процессы, изучение отдельных групп психических расстройств [Беляева В.В., 1993, 1997, Бородкина

О.Д., 2005, Жабенко Н. Ю., 2012, Филиппова О.В., 2012, Mah L., Desrosiers P., 1999], либо на специфические выборки [Бородкина О.Д., 2003, Калинин В.В. Крылов О.Е., 2015,. Полянский Д.А, Калинин В.В., 2016, 2017, Син И.Г.,2002, Чумаков Е.М., Петрова Н.Н. и др., 2016]. Кроме того, несмотря на практическое единодушие авторов в отношении сочетанного характера психических расстройств [Бешимов А.Т., 2006, Бородкина О.Д., 2005, Халезова Н.Б. и др., 2014, Чумаков Е.М., 2016], вопросы их патопластического и патокинетического взаимовлияния освещены недостаточно.

По мнению исследователей, остаются открытыми вопросы на какой стадии ВИЧ-инфекции манифестируют психические расстройства [Гайсина А.В. и др., 2014, Чумаков Е.М., 2016], каким образом диагностировать первые проявления ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных нарушений [Гайсина А.В., 2016., Гур-ская О.Е., 2013, В.В. Рассохин и др., 2013]. Необходимо уточнить современные особенности клинических проявлений невротических и органических психических расстройств, обусловленных ВИЧ-инфекцией их взаимосвязи, с учетом их пато-морфоза и патопластики [Беляков Н.А., 2011].

Такое количество нуждающихся в решении вопросов, диктует необходимость дальнейшего изучения ВИЧ-ассоциированных психических расстройств, что несомненно актуально как в теоретическом, так и в практическом отношении. Цель исследования Выявление современных клинико-динамических особенностей психических расстройств, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции, с использованием биопсихосоциального подхода и разработка основных методологических принципов диагностики и лечения ВИЧ-ассоциированных психических расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности психических расстройств, обусловленных ВИЧ-инфекцией с учетом их патоморфоза и провести их клинико-психопатологическую дифференциацию.

1. Выяснить преморбидные характеристики ВИЧ-инфицированных с ассоциированными психическими расстройствами.

2. Представить механизмы развития ВИЧ-обусловленных психических расстройств.

3. Установить закономерности течения ВИЧ-ассоциированных психических расстройств.

4. Обнаружить факторы, влияющие на развитие и течение психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5. Разработать методологические подходы к диагностике и лечению психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-позитивных больных.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен проведено системное комплексное исследование и типологическое дифференцирование психических расстройств, встречающихся у ВИЧ-инфицированных с учетом их пато-морфоза. Выяснены клинико-динамические характеристики современных ВИЧ-обусловленных психических расстройств, особенности их взаимосвязей, найдены патопластические и патокинетические факторы, влияющие на клиническую картину и течение психических расстройств, психосоматические, соматопсихические и коморбидные взаимоотношения. Показана, трансформация ВИЧ-ассоциированных психических расстройств на фоне течения инфекционного процесса, выделены группы больных с различной приверженностью к лечению, имеющие определенные клинико-анамнестические характеристики.

Выяснены закономерности формирования, стереотипы течения, ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома, его место среди психических расстройств, обусловленных ВИЧ-инфекцией.

Выдвинута научная концепция, согласно которой ВИЧ-ассоциированные психические расстройства являются единым биопсихосоциальным феноменом, основой формирования которого является патологический синергизм биологических, психологических и социальных факторов. Найдены корреляции преморбидных

компонентов биопсихосоциальной модели между собой и в контексте связи с психическими расстройствами, определена роль выраженности факторов, связанных с непосредственным действием ВИЧ. Определены основные этапы клинической динамики и закономерности синдромокинеза сочетанной психической патологии, обусловленной ВИЧ-инфекцией.

Предложены и обоснованы методологические подходы к персонифицированной диагностике ВИЧ-ассоциированных психических расстройств, разработана «Шкала клинико-динамической интегративной оценки ВИЧ-ассоциированных психических расстройств».

Теоретическая и практическая значимость исследования

Данные исследования значительно дополняют существующие в настоящее время представления о закономерностях формирования и динамики ВИЧ-ассоциированных психических расстройств, что повышает возможности их своевременной диагностики и прогноза дальнейшего развития. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, с целью обеспечения индивидуальной диагностики и лечения психических расстройств, имеющихся у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также в работе врачей общесоматической сети, при работе с ВИЧ-позитивными больными. Результаты применимы в работе мультипрофессиональных бригад центров по профилактике и борьбе со СПИДом для решения диагностических, лечебных, прогностических и социально-реабилитационных задач и для проведения профилактических мероприятий, снижающих негативную динамику психических расстройств и увеличивающих приверженность лечению.

Методология исследования

Общенаучная методология исследования базировалась на системном принципе изучения смешанной психической патологии в рамках биопсихосоциального подхода. Структурно-функциональный подход, заключался в выделении структурных элементов, определении их взаимосвязей и роли в общей клинической картине, как в статике, так и в динамике исследуемых психических расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психические расстройства, наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных в своем большинстве, являются смешанными. Последовательность их становления и нозологическая структура связаны с неблагоприятным преморбидным фоном больных и особенностями течения ВИЧ-инфекции.

2. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции выявленные группы невротических, органических и личностных расстройств клинически разнообразны и наблюдаются как в монформе, так и в сочетаниях, однако в процессе ее динамики наблюдаются только смешанные формы психической патологии.

3. Негативная динамика психических расстройств связана с развитием психоорганического синдрома, способствующего формированию их эквифинальности на отдаленных этапах.

4. Выявленные клинико-динамические характеристики психических расстройств у ВИЧ-инфицированных способствуют своевременной диагностике, прогностической оценке и важны для осуществления лечения по разработанным методологическим принципам.

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи исследования, проведен анализ литературы по теме диссертационной работы, лично проведено клиникопсихопатологи-ческое обследование 300 пациентов (250 ВИЧ-позитивных), находившихся на обследовании в ГБУ РО «Областной клинический наркологический диспансер» и Рязанском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Соискателем самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования, осуществлена статистическая обработка полученных данных, сформулированы положения и выводы диссертации, разработаны практические рекомендации. Диссертация написана единолично.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы монография «Психические расстройства при ВИЧ-инфекции в XXI веке», учебные пособия для врачей психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов «Клиника и лечение психических расстройств при ВИЧ-инфекции», «Комплексная диагностика нейрокогнитивных расстройств при ВИЧ-инфекции», методические рекомендации «Особенности психофармакотерапии больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами», а также 22 печатные работы, из которых 12 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов:

5. На всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии» посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. – Москва, 2012.

6. На втором Российско-Хорватском конгрессе духовной психиатрии. – Москва, 2014.

7. На XVI съезде психиатров России. – Москва, 2015.

8. На всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии и психиатрии». – Санкт-Петербург, 2015.

9. На второй межвузовской научно-практической конференции «Психосоматическая медицина в России: достижения и перспективы-2016». – Москва, 2016.

10. На межкафедральной конференции ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – Рязань, 2017.

Обоснованность и достоверность научных положений

Степень достоверности проведенного исследования обеспечивалась репрезентативным клиническим материалом (300 набл. из них: 173 набл. ВИЧ-инфицированных ПИН, 77 набл. ВИЧ-инфицированных, не являющихся ПИН, 50 набл.

ВИЧ-негативных ПИН) и проведением детального клинико-психопатологического, клинико-катамнестического и феноменологического анализа, использования данных экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных исследований, применением ряда взаимодополняющих статистических методик, позволяющих подтвердить обоснованность и валидность результатов исследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава Россиив виде материалов для чтения лекций, а также внедрены в диагностическую и лечебную деятельность ГБУ РО «Областной клинический наркологический диспансер».

Объем и структура диссертации

Экзогенно-органические психические расстройства при ВИЧ-инфекции

Помимо психотравматизирующего действия ВИЧ-инфекции на пациентов, существует еще целый ряд факторов, обусловливающих ее патогенетическую роль в развитии экзогенно-органических расстройств. Вирус иммунодефицита человека является нейротропным, быстро проникающим в ЦНС [82, 89, 543]. Он инфицирует клетки, имеющие CD4-рецепторы, корецепторы CCR5 или CXCR4 [44, 89], оказывает повреждающее действие на нейроны, вызывает истощение популяции CD4+клеток, иммуносупрессию и, как следствие, вторичные заболевания, что в совокупности приводит к развитию психических нарушений органической этиологии [35, 36, 54, 78, 90, 121, 123, 133, 201, 200, 326, 377 и мн. др.].

Тропность ВИЧ к глиальным клеткам мозга (астроциты, олигодендроциты), клеткам чувствительных ганглиев, эндотелиальным клеткам сосудистых сплетений оболочек головного мозга и эпендимы желудочков отражена в большом количестве исследований [31, 32, 30, 35, 36, 84, 78, 89, 272, 274, 320 – 322, 470, 485, 508]. Нейротропизм ВИЧ, по мнению большого количества исследователей, является важным патогенетическим звеном ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС [35 – 37, 89, 90, 189, 272, 182, 183, 320, 322, 101, 377, 520 - 522, 615, 620, 621] и, соответственно, экзогенно-органических психических расстройств.

Инфицирование клетки-мишени происходит в две фазы: прикрепления и слияния. В связи с тем, что гликопротеид мембраны ВИЧ gp 120 (ВИЧ-1, у ВИЧ-2 – gp 105) обеспечивает прикрепление к рецептору CD4 клетки-мишени и модификацию клеточной мембраны. В дальнейшем с помощью оболочечного белка вируса gp 41происходит слияние вирусной мембраны с мембраной клетки и протаскивание (шлипперизация) вириона во внутриклеточное пространство. Наблюдается прямая деструкция и цитолиз инфицированной клетки. Кроме того, в процессе инфицирования белок gp 41 способствует слиянию мембран соседних инфицированных клеток с образованием синцития (многоядерной синцитиальной клетки), гибнущего через 3-7 дней. Найдена корреляция вирулентности ВИЧ с возможностью образовывать синцитий [137, 186, 518]. Гибель клеток ЦНС происходит и вследствие формирования специфического иммунного ответа – активации эф-фекторных функций цитотоксических лимфоцитов, естественных киллеров (NK) и антител в отношении клеток-мишеней [78, 82, 377] В принципе одного проникновение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) компонентов ВИЧ уже достаточно для повреждающего действия на нейроны, поскольку белок gp120 нейро-токсичен, а его количество, образующееся избытке при репликации вируса достаточно для повреждающего действия на ЦНС [395, 505, 527]. Проникая через ГЭБ ВИЧ также вызывает аномальное размножение нежизнеспособных глиальных клеток и развитие первичных лимфом мозга [377, 466, 580, 637], что естественно является важным повреждающим фактором.

Наряду с собственно нейротропным действием вируса (нейротоксичность растворимого вирусного белка gp l20, блокирования им нейролейкина, неспособность астроцитов удерживать глутамат в синапсах, что ведет к усилению ионной нагрузки Ca2+ и цитотоксическому действию, цитопатогенное действие вируса и пр. [400, 447]), происходит повреждение клеток мозга в связи с дезорганизацией клеточного и гуморального иммунитета – повреждение ВИЧ-инфицированных клеток мозга противовирусными антителами, сенсибилизированными лимфоцитами, мозговыми антигенами [391, 431, 566, 641, 662]. Гибель нервных клеток происходит путем некроза и апоптоза. Некроз проявляется дегенерацией и лизисом нейронов, распадающихся на отдельные глыбки, поглощаемые макрофагами. Клетки микроглии (активированные макрофаги) секретируют интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), способные оказывать нейротоксическое действие, протеазы, супероксидный анион, лиганды для глутаматного NMDA-рецепторного комплекса и прочие агенты, способствующие некрозу. ВИЧ-инфицированные макрофаги, усиленно вырабатывающие ИЛ-1, вызывают повышение содержания ФНО (фактор некроза опухоли). Провоспалительные цитокины и ФНО опосредованно активизируют протеинкиназы и фосфатазы, что приводит как к непосредственной, так и отсроченной гибели нервных клеток [78, 603]. Кроме того, их воздействие на эндотелий сосудов головного мозга проявляется в повреждении микрососудов, миграции лейкоцитов в ткань мозга, микроциркуляторных расстройствах (ангиоспазм, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов и микротромбоз), ухудшении кровоснабжения [30, 35, 36, 78, 89]. Возникающая гипоксия мозга ведет к метаболическим и морфологическим изменениям нейронов. Еще до того, как действие провоспалительных цитокинов и ФНО приведет к некрозу, они запускают механизм программированной гибели клетки — апоптоз [78, 385]. Еще одним фактором, приводящим к повреждению нейронов, являются аутоиммунные процессы [78, 82, 190]. Так у больных с ВИЧ-ассоциированными нейрокогнитив-ными расстройствами и оппортунистическими инфекциями (ОИ) ЦНС отмечены высокие титры антител к миелину [517].

Дополнительное повреждающее действие на головной мозг обусловлено также ОИ, опухолями и нарушениями мозгового кровообращения, энцефалопати-ческим влиянием вторичных заболеваний [1, 84, 125 – 127, 188, 182, 183, 200, 201, 271, 320 – 322, 318, 582, 386, 418, 419, 523, 524], что делает патологический процесс в ЦНС при ВИЧ-инфекции многокомпонентным [37, 54, 89, 272, 100, 523].

Особо отметим возможность изначального течения ВИЧ-инфекции, как нейроинфекции [56, 326, 402, 524], в том числе без внешне заметного влияния на ЦНС [78, 84, 89, 271, 272, 607] и наличие бессимптомных ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройства [30, 89, 90].

Согласно исследованиям последних лет нейрокогнитивные расстройства, различной степени выраженности, встречаются достаточно часто, несмотря на успешное применение ВААРТ. Так по данным А.В. Гайсиной с соавт. (2014) они «встречаются у 69% пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой ВИЧ» [90, С.25]. Н.А. Беляков с соавт. (2013) отмечает, что внедрение ВААРТ в клиническую практику снизило процент тяжелых органических поражений головного мозга и вывело проблему нейрокогнитивных расстройств на первый план, при этом «Значение сроков, скорости развития и степени таких нарушений трудно оценить, однако их распространенность оказывается достаточно высокой (до 64%) у больных с ВИЧ-инфекцией, даже не предъявляющих жалоб» [37, С 77]. S. Simioni et all (2010) приводит показатель в 74% из которых 42% - бессимптомные нейрокогнитивные нарушения, 28% – легкие и 4% – ВИЧ-ассоциированная деменция [459], а в обзоре «Психическое здоровье и ВИЧ/СПИД» (2010) приводятся данные согласно которым от 30% до 60% ЛЖВ имеют легкие HAND (HIV-associated neurocognitive disorders) причем у 10 – 15% на этом фоне развивается ВИЧ-ассоциированная деменция [267].

Согласно A. Antinori (2007) ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства (ВАНР) разделяют на: 1) ВИЧ-1-ассоциированное бессимптомное нейрокогнитивное расстройство, диагностическими критериями которого являются минимальные нарушения когнитивной функции со стороны двух из перечисляемых функций: вербальная речь/язык; внимание/рабочая память; абстрактное мышление/исполнительные функции; память (обучение, запоминание); скорость обработки информации; сенсорно-перцептуальные и двигательные навыки; причем выявляются они путем нейропсихологического тестирования. 2) ВИЧ-1-ассоциированное легкое нейрокогнитивное расстройство, при котором помимо перечисленного присоединяются снижение социальной активности, работоспособности, замедление скорости мышления. 3) ВИЧ-1-ассоциированная деменция с заметной когнитивной дисфункцией, влияющей на повседневную жизнь (профессиональную, социальную и личную) [391].

Именно ВИЧ-деменция (СПИД-дементный комплекс, СПИД-Д, ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс) стали предметом многочисленных исследований с начала эпидемии ВИЧ-инфекции и до настоящего времени [13, 100, 382, 392, 397, 400, 401, 402, 412, 414, 415, 452, 477, 483, 497, 534, 546, 556, 557, 561, 568, 579, 585, 609, 616, 628, 648 и др.]. В 1985 году вирус иммунодефицита человека удалось обнаружить в ткани головного мозга и ликворе [609], что позволило сделать предположение о его ведущей роли в развитии СПИД-дементного комплекса [499]. СПИД-Д, в конечном итоге, представляет собой выраженный психоорганический синдром с подкорково-лобной деменцией и акинетическим мутизмом [13, 28, 105, 112, 180, 334, 377, 378, 570 – 572], так началось изучение патогенеза нейроСПИДа [571].

Преморбидные особенности больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами

Оценка преморбидных особенностей ВИЧ-инфицированных осуществлялась путем анализа анамнестических сведений о имеющихся семейных, социальных, личностных и поведенческих характеристиках больных, которые способствовали ВИЧ-инфицированию и, соответственно, развитию психических расстройств. Оценивалось наличие доболезненных резидуально-органических повреждений головного мозга вследствие перинатальной энцефалопатии, интеркур-рентных заболеваний, злоупотребление психоактивными веществами, информация об отягощенной наследственности и возможных черепно-мозговых травмах.

Согласно полученным нами данным, у большинства ВИЧ-инфицированных родители злоупотребляли алкоголем (158 человек, 63,2% от всей когорты и 78,6% от имеющих сведения (против 81,2% ПИН, p 0,05)), у 104 человек (51,7%) – алкоголем злоупотребляли оба родителя), 2 человека (0,99%) сообщили о сочетании алкоголизма и психических расстройств у родителей. Полученные нами результаты подтверждают факт, ранее установленный значительным количеством исследователей – больные с зависимостью от ПАВ в подавляющем большинстве случаев имеют алкогольную семейную отягощенность [144]. Отягощенность психическими заболеваниями (точной информации о диагнозе не имели) отметили 8,8% (n=22, 10,9% от имеющих сведения) ВИЧ-инфицированных, против 4% (n=2, 4,2% от имеющих сведения) группы контроля. Отрицают психопатологически отягощенную наследственность 10,4% ВИЧ-позитивных пациентов, данных о наследственной отягощенности не имеют 19,6% против 4% ВИЧ-негативных ПИН (p 0,001).

Сходные показатели наследственной отягощенности групп ВИЧ-инфицированных с ассоциированными расстройствами и потребителей инъекционных наркотиков объясняются тем, что 69,2 % (n=173), также были потребителями инъекционных наркотиков (в целом имели опыт употребления различных ПАВ 84,8% (n=212). Известно, что пренатальное воздействие алкоголя, вследствие употребления его матерью во время беременности, наносит вред развивающемуся плоду, способствуя, в последующем, дисгармониям развития, стойкому когнитивному дефициту, поведенческим и патохарактерологическим проявлениям, вследствие раннего органического поражения ЦНС [222].

Как показал анализ доступной медицинской документации (n=116, в связи со значительным временным интервалом, прошедшим с момента 15-летия до обнаружения ВИЧ-позитивности), несмотря на отсутствие верифицированного диагноза органического психического расстройства (F00-F09), в анамнезе 113 человек (97,4% ), имелась перинатальная энцефалопатия, выявляемая столь же часто в группе ПИН (93,1%, n=29, р 0,05), родители которых, как отмечено выше, злоупотребляли алкоголем в 81,2% (сходно с 78,6% ВИЧ-инфицированных).

Собранные анамнестические сведения свидетельствуют о том, что ВИЧ-инфицированные и ПИН имели раннюю резидуальную церебральную органическую недостаточность в подавляющем большинстве случаев 97,4% и 93,1% соответственно. Даже если исходить из условной вероятности того, что лица, не имеющие сведений о раннем развитии, являлись здоровыми, процент больных с ПЭП в анамнезе остается значительным (45,2% и 54%) и аналогичным (р 0,05). Рези-дуальная церебральная органическая недостаточность вследствие ПЭП в последующем проявляется повышенной возбудимостью и гиперактивностью [202], которые являются предикторами поведения по типу «поиска острых ощущений (sensation seeking behavior - SSB)» [51 – 53], что объясняет ее высокий процент как в основной, так и в контрольной группе.

У 70,4% ВИЧ-инфицированных (n=176), при выявлении серопозитивности к ВИЧ, были обнаружены сопутствующие заболевания: хронические вирусные гепатиты (n=159, 63,6% против n=26, 52% ПИН, p 0,05) полинейропатия (n=9, 3,6% против n=2, 4% ПИН, p 0,05) и инфекции, передающиеся половым путем (n=126, 50,4% против n=9, 18% ПИН, p 0,001).

Высокий удельный вес хронических вирусных гепатитов (рисунок 4) у ВИЧ-инфицированных (63,6%), как среди основной, так и среди контрольной групп связан с тем, что группа ВИЧ-инфицированных включала 69,2% ПИН. Сравнивая процент ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков мы находим достоверное преобладание хронических вирусных гепатитов (91,9% против 52%, p 0,001) у ВИЧ-инфицированных ПИН, за счет гемоконтактного гепатита C (50,9% против 26%, p 0,001) и микстовых форм ХВГ (28,3% против 16%, p 0,05).

Полученные результаты соответствуют данным литературы, согласно которым коинфекция ХВГС и ВИЧ наблюдается у подавляющего большинства (до 95%) ВИЧ-инфицированных наркопотребителей [42, 83, 224, 238], что делает ее устойчивой коморбидной единицей.

Для анализа причин доминирования хронических вирусных гепатитов в группе ВИЧ-инфицированных ПИН, нами было проведено сравнение особенностей наркопотребления ВИЧ-инфицированных ПИН и ВИЧ-негативных ПИН.

Первый опыт инъекционного употребления наркотиков у ВИЧ-инфицированных ПИН приходился на более ранний возраст (от 13 до 17 лет). При сопоставимости длительности регулярного употребления инъекционных наркотиков, частота потребления, предшествующая инфицированию в 52,6% была очень высокой (среди ВИЧ-негативных ПИН, ранее ежедневно употребляли наркотики 12%, p 0,001). ВИЧ позитивные ПИН чаще употребляли ПАВ в компании, используя общие шприцы, иглы или раствор наркотика. Таким образом, наркопотребление ВИЧ-инфицированных ПИН являлось более рискованным в плане возможного инфицирования ВИЧ и ХВГ. По-видимому, именно этот факт и привел к достоверному преобладанию хронических парентеральных вирусных гепатитов в их группе, в первую очередь ХВГС.

Множество современных литературных источников подтверждает факт негативного влияния хронических вирусных гепатитов на психическое здоровье. Описана их роль в формировании астенической, депрессивной, тревожной симптоматики [83, 178, 270, 327], что само по себе делает данную коинфекцию значимой преморбидной особенностью, а рискованное наркопотребление фактором, влияющим на последующее психическое состояние.

Инфекции, передающиеся половым путем, также достоверно чаще встречались у всей когорты ВИЧ-инфицированных (50,4% против 18%, p 0,001), преобладание было обусловлено большей частотой сифилиса (n=39, 15,6% против n=1, 2%, p 0,001) и трихомониаза (n=17, 6,8% против 0%, p 0,001) у всех ВИЧ-позитивных.

Результаты нашего исследования убедительно показывают и большую по-раженность ВИЧ-позитивных ПИН (63% против 22,1%, p 0,001) инфекциями, передающимися половым путем в сравнении с прочими ВИЧ-инфицированными.

Как видно из рисунка 5, у ВИЧ-инфицированных ПИН в сравнении с прочими потребителями инъекционных наркотиков мы наблюдали большую частоту сочетанных ИППП (20,8% против 8%, p 0,01) и сифилиса (21,4% против 2%, p 0,001). Заметим, что частота ИППП у ВИЧ-инфицированных, которые никогда не принимали ПАВ инъекционно сопоставима с таковой у потребителей инъекционных наркотиков (22,1% против18%, p 0,05), и даже выше в случае трихомони-аза (7,8% против 0%, p 0,02), хотя и ниже в случае микстовых ИППП (0% против 8%, p 0,05).

Таким образом, можно констатировать, что ВИЧ-инфицированные, не являющиеся ПИН, столь же подвержены поведенческим девиациям в виде склонности к «сексуальному риску», как и потребители инъекционных наркотиков. Согласно данным литературы употребление ПАВ значительно увеличивает вероятность различных видов рискованного сексуального поведения, таких как секс на фоне наркопотребления, случайные сексуальные связи, секс с несколькими партнерами, незащищенный половой акт [38, 39, 74, 76, 118, 119, 410, 451, 490, 502, 640 и др.]. Результаты нашего исследования показывают, что ВИЧ-инфицированные ПИН поражены ИППП значительно чаще чем прочие ВИЧ-инфицированные (63% против 22,1%, p 0,001), в том числе сифилисом (21,4% против 2,6%, p 0,001) и сочетанными ИППП (20,8% против 0%, p 0,001). Немаловажным является и «эпидемиологический синергизм» сифилиса и ВИЧ-инфекции (2-сторонняя корреляция, n=300, rs = 0,166, p=0.01), что подтверждается современными литературными данными [366, 472].

Такое сочетание способствует большему распространению ВИЧ-инфекции и взаимному утяжелению коинфекций [159, 264]. В еще большей степени это касается и сочетанных ИППП, в структуру которых в нашем исследовании константно входил сифилис.

По нашему мнению, высокая пораженность ИППП свидетельствует об усилении изначально имеющийся склонности к рискованному сексуальному поведению, которую потенцирует наркопотребление.

Клинико-динамические характеристики ВИЧ-обусловленных экзо-генно-органических психических расстройств

Экзогенно-органические психические расстройства, наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных, являются типичной патологией, наблюдающейся при ВИЧ-инфекции [35, 89, 419].

Их диагностика основывалась на критериях МКБ-10. Ввиду того, что целый ряд органических психических расстройств у ВИЧ-инфицированных («бессимптомные» и легкие нейрокогнитивные) могут, на начальном этапе, не выявляться при использовании МРТ [30], их диагностика базировалась на анамнестических данных, результатах психологического исследования и данных шкал оценки состояния когнитивной сферы.

Экзогенно-органические психические расстройства были выявлены у 211 больных (84,4% против 14%, p 0,001). Часть психических расстройств, обусловленных органическим поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных сопоставимы с таковыми у контрольной группы (рисунок 16), в связи с общностью части патогенетических факторов, приводящих к энцефалопатии сложного генеза (интоксикация ПАВ, наличие ХВГ).

Однако в силу того, что у ВИЧ-инфицированных присутствует такой мощный фактор как ВИЧ и, следовательно, прогрессирующее соматическое неблагополучие – в их группе достоверно больше как случаев органического расстройства личности (F07.0, 44,8% против 24%, p 0,01), так и других органических расстройств в совокупности (F06, 39,6% против 16%, p 0,001).

Сравнение органических психических расстройств, не являющихся соче-танными, не выявило различий в группе ВИЧ-инфицированных и ПИН.

Не имели коморбидных расстройств 12 больных, у 199 органические психические расстройства комбинировались с прочими психическими нарушени ями.

Распределение моно- форм и органических психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных в виде и смешанной патологии показано на рисунке 17.

ВИЧ-инфицированные значительно превосходили ПИН по проценту экзо-генно-органических расстройств в составе коморбидной патологии (p 0,001), в то время как изолированные «органические» расстройства встречались со сходной частотой. На наш взгляд эти данные объясняются наличием, с одной стороны, дополнительной биологической вредности – самой ВИЧ-инфекции, а с другой – ее высоким психотравмирующим влиянием. Как было показано нами, на начальных (2 А,Б,В), субклинической (3)) стадиях и стадии вторичных заболеваний (4А) приводит к значительному проценту невротических расстройств (от 100 до 61,3%).

Из всех пациентов с экзогенно-органическими расстройствами (n=211) у 112 человек (53,1%) выявлено органическое расстройство личности и поведения. Оно характеризовалось значительным, стойким и необратимым изменением пре морбидного поведения, проявляющееся преимущественно в сферах эмоций, влечений, потребностей, планирования и предвидения.

Диагноз органического расстройства личности выставлялся, как правило, через год (1,1±0,05) после установления факта наличия ВИЧ-инфекции. Имеющиеся психоорганические изменения были, в своем большинстве, смешанного генеза (длительная интоксикация ПАВ, ЧМТ, следствие ВИЧ-инфекции хронические вирусные гепатиты, венерические болезни). Отмечалось эмоциональная лабильность, существенное снижение способности к целенаправленной деятельности, ригидность психических процессов, вязкость мышления, когнитивные нарушения. Наблюдались расстройства сексуального поведения (легкость сексуальных контактов, промискуитет).

Органическое психическое расстройство (F06) суммарно выявлено в 46,9% случаев от всех экзогенно-органических расстройств. Диагностически оно определялось как «обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью психические расстройства» (МКБ). Генез расстройств, как правило, был смешанным, как и в случае с органическим расстройством личности.

Клинически были выявлены органические неврозоподобные нарушения (в сумме F06.3 – 6,9; 38%). Среди них диссоциативное (F06.5) в 8,6%, смешанное (F06.9), в 10,1% и астеническое (F06.6) в 11,4%. Легкое когнитивное расстройство F06.7 составляло 8% от всех органических расстройств, наблюдающихся при ВИЧ-инфекции. Его частота среди ВИЧ-инфицированных сопоставима с таковой у ПИН, незначительный когнитивный дефицит был сопряжен с незначительными расстройствами памяти и внимания5.

Синдромологически экзогенно-органические психические расстройства характеризовалась: постоянным присутствием когнитивной дисфункции в той или иной степени (поражение памяти, интеллекта, истощаемость психических процессов, способности к обучаемости). Наблюдались расстройства внимания и настро-5 Приведен процент от органических психических расстройств в совокупности (n=211) ения, эмоциональная лабильность, соматовегетативные расстройства. Отмечалось изменение общего склада личности и поведения, облегченность, снижение критики к своему состоянию.

Клинической основой экзогенно-органической группы расстройств выступал психоорганический синдром (ПОС), наблюдающийся при подавляющем большинстве (рисунок 18) органических психических расстройств (F00-09).

В группе ВИЧ-инфицированных, имеющих диагноз F00-09, без сформированного ПОС (17 человек, 8,1 %) наблюдались следующие неврозоподобные синдромы – астенический (церебрастения), тревожно-фобический, депрессивный и истерический.

Астенический синдром характеризовался гипостенией, эмоциональной лабильностью, соматовегетативными нарушениями, легкими когнитивно-мнестическими расстройствами, сопровождался эпизодическими дисфорическими изменениями настроения. Выявлен у 12 человек (5 ВИЧ-позитивных с органическим астеническим (эмоционально лабильным) расстройством F06.6; 3 – сочетан-ным органическим психическим расстройством F06.9; 2 – органическим диссоциативным расстройством F06.5 и столько же (2) с легким когнитивным расстройством F06.7; суммарно 70,6% от их группы).

Тревожно-фобический синдром включал не только чувство неопределенной опасности, но и был сопряжен с навязчивыми опасениями за свою жизнь и здоровье на дисфорическом эмоциональном фоне, суетливостью, психовегетативными расстройствами. Наблюдался у 3 человек с сочетанным органическим психическим расстройством (F06.9) и 2-х с органическим тревожным расстройством F06.4 – всего 5 человек (29,4% группы без ПОС).

Депрессивный синдром заключался в тоскливо-раздражительном и/или тоскливо-апатическом аффекте, на фоне астенических проявлений, выявлен при органических аффективных (F06.3 – 3 и сочетанных (F06.9 – 3) расстройствах (35,3%, n=17).

Органическое диссоциативное расстройство, наблюдающееся у 2 пациентов (11,7%) проявилось истерической симптоматикой (мнестические расстройства, расстройства чувствительности, психалгии, демонстративность, вычурность симптоматики) в сочетании с эмоциональной лабильностью, апатией.

В группе пациентов с психоорганическим синдромом (n=194) указанные синдромы также имели место, но сосуществовали на фоне доминирования различных вариантов ПОС (рисунок 19), поскольку именно психоорганический синдром является стержневым для всей группы полиморфных органических психических расстройств, особенно в их развитии [138, 231, 356].

Астенический синдром (n=147, 75,78%) – определял клиническую картину астенического варианта ПОС (n=114) и присутствовал при других формах психоорганического синдрома. Он характеризовался церебрастенией различной выраженности. Депрессивный синдром на фоне ПОС наблюдался у 48 больных (24,7%) с органическим расстройством личности (F07.0) и характеризовался в первую очередь сочетанием негативной аффективности (потеря интереса к окружающему, гипостения, психомоторная заторможенность, похудание, инсомния) с когнитивными нарушениями (снижение внимания, памяти, активности, мотивации), а у 64 больных (33%) подобная симптоматика совмещалась с дисфорией, которая в большей степени определяла клиническую картину.

Приверженность лечению и особенности терапии больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами

У ВИЧ-инфицированных проблема приверженности стоит особенно остро поскольку им необходима длительная, порой пожизненная этиотропная терапия, а к пациентам с ассоциированными психическими и личностными расстройствами, в том числе преморбидно злоупотреблявшими ПАВ это относится в наибольшей степени, так как наряду с АРВТ/ВААРТ им необходимы также и психофармакотерапия, и психотерапия и психокоррекционные и социально-реабилитационные мероприятия.

Согласно определению ВОЗ, приверженность лечению это: «степень соответствия поведения человека рекомендациям врача или другого медицинского работника», то есть готовность проходить назначенное лечение, психологические консультации, выполнять врачебные и социально-реабилитационные рекомендации в полном объеме и необходимое время и изменять свой образ жизни в соответствии с терапевтической необходимостью [661].

В случае ВИЧ-инфицированных, принявших участие в нашем исследовании, низкая приверженность касалась всех видов лечения. Активно или пассивно-эпизодически получивших терапию, в том числе ВААРТ только 106 человек, 42,4%), при этом относительные показания к этиотропной терапии имели 159 человек (получали ее в том числе пассивно-эпизодически только 20,1%, n= 32). Другие виды лечения (психотерапия, психофармакотерапия в ГБУ РО «Областной клинический наркологический диспансер»), психокоррекцию и социальную реабилитацию (в Рязанском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями) также в большинстве случаев (57,6%) не сопровождались приверженностью.

Все больные с ВИЧ-обусловленными психическими расстройствами (250 человек), участвующие в нашем исследовании, разделились на три группы:

1) Приверженные лечению (26 человек, 10,4%), проявляющие активный интерес к терапии и высокую комплаентность.

2) Не приверженные лечению (144 человека, 57,6%), нонкомлаентные, уже после первой разъяснительной беседы отказывающиеся от помощи и/или избегающие ее (самостоятельно прерывали лечение, пропускали назначенные встречи без объяснения причин).

3) Пациенты «серой зоны», «псевдоприверженные» выполняющие назначения пассивно и / или эпизодически (80 человек, 32%), с неустойчивой комплаент-ностью, выполняющие назначения «по необходимости», под влиянием внешнего контроля (нахождение в стационаре, вмешательство родственников и т.п.) и с легкостью отказывающиеся от сотрудничества с врачом.

Проблема приверженности АРВТ и вовлеченности ЛЖВ в медицинское обслуживание неоднократно обсуждалась в литературе [10, 29, 43, 55, 80, 82, 152, 159 и др.], однако остается недостаточно изученной [43, 174, 159, 285, 286, 332, 333, 661]. Несмотря на это, авторы сходятся во мнении, что комплаенсу ВИЧ-инфицированных препятствуют зависимость от ПАВ, асоциальный образ жизни, низкий уровень образования с недостаточной информированностью о природе и особенностях течения ВИЧ-инфекции, социальная уязвимость. У ряда пациентов (особенно с относительными показаниями) необходимость регулярного приема ВААРТ, в том числе современных препаратов с малым количеством побочных эффектов (рилпивирин, эвиплера, долутегравир) в течении всей последующей жизни вызывала существенный стресс, связанный с, во-первых, с преморбидными особенностями, а во-вторых, с нарастающей гипо- (а)нозогнозией, что подтверждается современными авторами [10, 11, 89, 174, 159].

Для оценки влияния на приверженность факторов «ВИЧ», «Возраст», «Пол», «ПИН», «ИСП», «ПСФ» был проведен корреляционный анализ (ранговые корреляции Спирмена), приверженность лечению больных 1-й группы определялась как высокая и оценивалась в 2 балла, у группы не приверженных – в 0 баллов и у «псевдоприверженных» в 1 балл.

Анализ показал, что приверженность лечению обратна пропорциональна биопсихосоциальным факторам, определяющим возникновение, развитие и тяжесть ВИЧ-ассоциированных психических расстройств (имеется отрицательная корреляция между приверженностью и ПОС (rs= -0,446, p=0.01, n=250), и принадлежностью к диагностической группе (rs= -0,425, p=0.01, n=250).

Максимальная обратная связь прослеживается с факторами ПСФ и ПИН, однако теснота связи с факторами ИСП и ВИЧ также приближается к умеренной. Полученные результаты соответствуют литературным данным, свидетельствующим о негативном влиянии на приверженность лечению у ВИЧ-инфицированных наркопотребления, социального неблагополучия, коморбидной соматической патологии и психических расстройств [10, 29, 174, 286]. Говоря о подфакторах, препятствующих приверженности стоит выделить профессиональную (низкий образовательный и профессиональный уровень, отсутствие работы) и социальную (пренебрежение общественными нормами, судимость в анамнезе) дезадаптацию и все составляющие фактора ПИН как имеющие максимально отрицательный коэффициент корреляции Спирмена.

Характеристика групп приверженных, не приверженных и «псевдоприверженных» иллюстрирует данные корреляционного анализа.

Группа приверженных лечению (26 человек, 10,4%), большинство из которых (n=14, 53,8%) находились на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции (против 28,75% «псевдоприверженных», p 0,05 и 9,7% не приверженных, p 0,001) характеризовалась достоверно более высоким уровнем образования (42,3% высшее или незаконченное высшее против 21,25% и 0,7% соответственно, p 0,001 ), отсутствием лиц с судимостью (у «псевдоприверженных» 5%, p 0,05 и 44,4% у не приверженных, p 0,001). Они отличались от группы не приверженных меньшим количеством больных, которые характеризовали родительский стиль воспитания как дисгармоничное, непоследовательное (57,7% против 88,2%) и имели расстройства поведения в анамнезе (34,6% против 72,9%, p 0,01). То есть группа была социально и профессионально благополучна. Среди них 6 человек имели психоорганический синдром (23,1%, против 68,75% «псевдоприверженных» и 92,4% не приверженных, p 0,001).

Говоря о вариантах ПОС необходимо отметить, что у этих пациентов он был исключительно астеническим, в то время как в остальных группах он наблюдался его процент снижался (n=44, 80% и n=70, 52,6%).

Преобладание среди приверженных лечению лиц, находящихся на начальных стадиях ВИЧ-инфекции обусловлено, во-первых, тем, что ВИЧ-обусловленный ПОС у лиц, не являющихся ПИН развивается медленнее, а во-вторых, с гипернозогнозией, переживаниями по поводу своего будущего, о чем свидетельствуют высокие показатели тревожного (27,5%) и ипохондрического (19,6%) типов отношения к болезни.

В противоположность (p 0,001) им больные из группы не приверженных лечению (144 человека, 57,6%) в 57,6% были на стадии вторичных заболеваний, психоорганический синдром наблюдался у 92,4% пациентов, в 47,4% это были тяжелые формы (эксплозивный, эйфорический или апатический ПОС, p 0,001), обусловливающие анозогнозию и отказ от лечения. Асоциальность в виде поведенческих расстройств детско-подросткового возраста и высокого процента деликтов также являлась фактором, снижающим комплаентность. Такие адаптационные ресурсы как семья и профессиональное сообщество практически не использовались (состояли в браке 12 человек, 8,3%; сожительствовали – 14, 9,7%) у большинства больных был низкий образовательный (99,3% среднее или средне-специальное образование) и профессиональный уровень (не работают в 91,7%).

Группа «псевдоприверженных» лечению (80 человек, 32%)в серьезной степени социально дезадаптирована: в анамнезе употребляли инъекционные наркотики 38,75%, имели расстройства поведения 53,75%, воспитывались в дезадап-тивной «родительской» семье 77,5%. Следствием этого является недостаточная, неустойчивая установка, направленная на сохранение здоровья, однако приведенные характеристики были достоверно ниже (p 0,001, 0,01 и 0,05 соответственно) таковых у не приверженных. Они также превосходили последних по уровню образования (высшее или незаконченное высшее 21,25% против 0,7%, p 0,001), среди них было меньше не работающих (30% против 91,7%, p 0,001). Наблюдались различия в проценте больных, находящихся на стадиях ВИЧ-инфекции – первичных проявлений (28,75% против 9,7%, p 0,001) и вторичных заболеваний (33,75% против 57,6%, p 0,001).

Таким образом, для улучшения приверженности необходимо воздействие на факторы «ВИЧ» (этиотропная терапия), «ПИН» и «ИСП» (патогенетическое и компенсаторное лечение последствий наркопотребления и интеркуррентных заболеваний), «ПСФ» (комплаенс терапия, психотерапия, психокоррекция и социальная реабилитация) которые, по нашему мнению, должны осуществляться мультипрофессиональной бригадой специалистов.