Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эволюция взглядов на систематику психических расстройств позднего возраста 13
1.2 Представления о психическом онтогенезе позднего возраста 19
1.3 Социально-психологические факторы геронтогенеза 24
1.4 Судебно-психиатрические аспекты психических расстройств позднего возраста 27
1.4.1 Критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств позднего возраста 45
Глава 2. Методология и материалы исследования
2.1 Обоснование методологии исследования и основные теоретические позиции 54
2.2 Научные направления и используемые дефиниции 60
2.3 Объект, предмет, гипотеза исследования 62
2.4 Методы и инструменты исследования 63
2.5 Материал исследования 66
2.6 Обоснование типологии и проблемы современных классификаций психических расстройств позднего возраста 70
Глава 3. Биопсихосоциальные факторы инволюции и старения
3.1 Возраст 73
3.2 Гендерные характеристики 74
3.3 Наследственная отягощенность психическими заболеваниями 75
3.4 Психосоциальные факторы
3.4.1 Образовательный уровень 75
3.4.2 Профессиональная деятельность 76
3.4.3 Одиночество 78
3.4.4 Одинокое проживание 79
3.4.5 Утрата близких людей 80
3.4.6 Конфликтные отношения 81
3.4.7 Причины конфликтных отношений 83
3.4.8 Собственное жилье 84
3.4.9 Дети 85
3.5 Биологические факторы
3.5.1 Соматоневрологическая отягощенность 85
(в том числе факторы депривации и вредности)
3.5.2 Неврологические симптомы 93
3.5.3 Дисциркуляторная энцефалопатия 96
3.5.4 Признаки церебрально-сосудистого процесса,
выявляемые с помощью дуплексного ангиосканирования 98
3.5.5 Инвалидность 100
Глава 4. Психические расстройства позднего возраста органической природы
4.1 Эмотивная лабильность в структуре психических расстройств позднего возраста органической природы 103
4.2 Группа недементных психических расстройств 105
4.3 Когнитивные расстройства 106
4.4 Коморбидные психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя 108
4.5 Группа психозов 110
4.6 Динамические характеристики симптомов психотического регистра у всех пожилых пациентов 112
4.7 Группа деменций 115
4.7.1 Структурно - динамические особенности деменций 118
Глава 5. Судебно-психиатрическая экспертиза пациентов позднего возраста
5.1 Участие пациентов в правовых ситуациях до настоящей СПЭ Феномен «процессуальной трансформации» 128
5.2 Судебно-психиатрические экспертизы по прошлым уголовным и гражданским делам 131
5.3 Судебно-психиатрические экспертизы по настоящей правовой ситуации 132
5.4 СПЭ по уголовным делам. Обвиняемые 134
5.4.1 Особенности пожилых обвиняемых «жертв - причинителей вреда» «Аффективные» деликты 135
5.4.2 Особенности пожилых обвиняемых, совершивших правонарушение в состоянии алкогольного опьянения 140
5.4.3 Особенности пожилых обвиняемых с органическим расстройством личности, признанных невменяемыми 141
5.4.4 Особенности пожилых обвиняемых с психозами 142
5.4.5 Особенности пожилых обвиняемых с деменциями 143
5.5 СПЭ по уголовным делам. Потерпевшие 147
5.5.1 Особенности пожилых потерпевших в уголовных делах по причинению им телесных повреждений 148
5.5.2 Особенности пожилых потерпевших от мошеннических действий 150
5.6 СПЭ по определению сделкоспособности 5.6.1 Особенности СПЭ по определению сделкоспособности пациентов позднего возраста 154
5.6.2 Виктимологические аспекты и «процессуальная трансформация» 155
5.6.3 Декомпенсации психического состояния 157
5.6.4 Особенности психотических состояний 160
5.6.5 Особенности деменций 167
5.6.6 Правовые основания СПЭ по определению сделкоспособности 171
5.7 СПЭ по определению недееспособности 173
5.7.1 Особенности СПЭ по восстановлению дееспособности 174
5.7.2 Особенности СПЭ по определению недееспособности в отношении пожилых пациентов, признанных дееспособными 175
5.7.3 Особенности СПЭ пожилых пациентов, признанных недееспособными 179
5.8 Алгоритм судебно-психиатрической оценки психического состояния у пациентов позднего возраста 186
5.8.1 Принципы судебно-психиатрической оценки пациентов позднего возраста 197
Заключение 201
Практические рекомендации 221
Выводы 224
Список литературы 2
- Судебно-психиатрические аспекты психических расстройств позднего возраста
- Научные направления и используемые дефиниции
- Наследственная отягощенность психическими заболеваниями
- Коморбидные психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
Введение к работе
Актуальность исследования
Международные исследования процессов старения признаны Организацией объединенных наций (ООН) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) глобальными вопросами повестки дня, что связано с широким кругом демографических, политических, социально-экономических, культуральных, медицинских, правовых и криминологических проблем, обусловленных ростом числа лиц позднего возраста во всем мире. Среди них - дискриминационные тенденции по возрастному принципу, социально-экономическая стратификация, жестокое и пренебрежительное отношение к пожилым, их недостаточная правовая и социальная защищенность, нарастающая «эпидемия деменций», что наряду с неразвитостью геронтологической службы в большинстве стран мира обусловливает особую уязвимость и виктимность людей позднего возраста (ВОЗ «Европейский доклад по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми», 2011; ООН «Старение в XXI веке: триумф и вызов», 2012). Данные неблагоприятные тенденции существуют и в России, где по данным Росстата доля лиц старшего возраста в структуре населения к 2031 году достигнет 29% (2015). Старение населения сопровождается ростом числа полиморбидной, неврологической, психической патологии и деменций. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году число людей с деменциями увеличится с 35,6 млн до 65,7 млн и к 2050 году достигнет 115,4 млн человек (ВОЗ «Первая конференция на уровне министров по глобальным действиям против деменций», 2015). По данным ВОЗ, Россия входит в состав 9 стран с наивысшими показателями по деменциям, количество пациентов с деменциями в России оценивается в 1,2 млн человек (ВОЗ «Деменция -приоритет общественного здравоохранения», ВОЗ «Психическое здоровье и пожилые люди», 2013).
В России отмечается рост специфических преступлений в отношении пожилых, связанных с обманом и мошенничеством их собственностью, с заключением договоров ренты, в результате которых они лишаются жилья, а нередко подвергаются убийствам (Заседание президиума Совета при Президенте Российской Федерации, 2014), а также направленных против их личности (Репецкая Ю.О., 2010). Растут показатели «старческой преступности» (Антонян Ю.М.,1991; Барсукова О.В., 2003). Так, доля убийств, совершенных лицами старше 60 лет в семейно-бытовой сфере, в среднем по России составляет 12,5% (Долгова А.И., Хабалов В.П., 2003). Актуализируются и правовые вопросы, связанные с необходимостью дифференцированного подхода к определению их недееспособности (Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В., 2003; Аргунова Ю.Н., 2012; Харитонова Н.К., Королева Е.В., 2013; Корзун Д.Н., 2014).
Увеличение числа пожилых людей, переживающих возраст повышенного риска развития
психических расстройств, определяет актуализацию вопросов, связанных с оценкой их
психического состояния в юридически-значимых ситуациях в рамках проведения судебно-
психиатрических экспертиз (СПЭ) по определению вменяемости, сделкоспособности,
недееспособности. Доля таких экспертиз в ФМИЦПН им.В.П.Сербского в 2011 году составила 23,5% от всех СПЭ.
Изменение социальной парадигмы повышает профессиональные и этические требования к качеству психиатрической и судебно-психиатрической помощи, а также к доказательности клинического и экспертного исследования психического состояния у лиц позднего возраста в плане его обоснованности, системности, междисциплинарности. В этой части современные и фундаментальные научные и профессиональные требования основываются на знании клинико-динамических особенностей специфических психических расстройств позднего возраста, комплексного раскрытия и понимания процессов инволюции и необходимости применения в любом геронтологическом исследовании концептуального подхода (Фролькис В.В., 1975, 1982; Шахматов Н.Ф., 1996; Семке В.Я., 2006; Одарченко С.С., 2009, Сиденкова А.П., 2010, 2014).
В последние годы в геронтопсихиатрии развиваются новые направления, связанные с клинико-
эпидемиологическими и популяционными исследованиями, с разработкой
психофармакологических препаратов, направленных на молекулярные основы патогенеза нейродегенеративных заболеваний. Особое внимание уделяется социальным и биоэтическим проблемам позднего возраста (Полищук Ю.И, 1992-2014; Михайлова Н.М., Рощина И.Ф., 2013; Гаврилова СИ., 2003-2014; Lindemann Н., Eriksson S., 2010; Olazaran J., 2010; Alvares X.A., 2011; Wimo A., 2010, 2011; Daviglus M.L., 2011; Cummings J.L., Morstorf Т., ZhongK., 2014; Fox Ch., 2014).
Несмотря на работы, посвященные различным аспектам психической патологии пожилых (Снежневский А.В., 1946; Жислин С.Г., 1965; Яхимович Л.А, 1974; Криворучко Ю.Д., 1980, 2013; Штернберг Э.Я., 1983), концептуальный, системный подход к ее изучению в судебно-психиатрической практике до сих пор не применялся. Не анализировались биопсихосоциальные факторы инволюции, как причины формирования психических расстройств органической природы и (или) участия пожилых людей в правовых ситуациях, повлекших проведение в отношении них СПЭ. Не достаточно разработаны методологические подходы к их клинической и судебно-психиатрической оценке. До сих пор в современных классификациях (DSM-V, МКБ-10) не существует раздела, объединяющего психические расстройства позднего возраста, что затрудняет их достоверную диагностику и судебно-психиатрическую оценку.
Цель исследования: Разработка клинических и психосоциальных детерминант и критериев оценки психических расстройств органической природы у лиц позднего возраста в судебно-психиатрической практике.
Задачи исследования
1. Формулирование теоретической концепции понимания психических расстройств позднего
возраста в клинической и судебной психиатрии.
-
Создание клинической типологии психических расстройств органической природы позднего возраста, применительно к задачам судебно-психиатрической практики.
-
Системное (комплексное) исследование биопсихосоциальных детерминант у пациентов позднего возраста.
-
Выявление клинико-динамической, возрастной и процессуальной специфики психических расстройств органической природы позднего возраста.
-
Определение методологических подходов к судебно-психиатрической оценке пациентов с психическими расстройствами органической природы позднего возраста.
6. Обоснование предложений по формированию раздела, посвященного психическим
расстройствам органической природы позднего возраста в МКБ-11.
Научная новизна исследования
Разработанный системный подход, теоретическая основа и методология исследования являются
новыми на современном этапе клинической практики, особенно, в СПЭ, применительно к оценке
состояний у пациентов позднего возраста. Впервые осуществлен анализ классификаций
психических расстройств позднего возраста (исторических и существующих). Выявлено отсутствие
их современной унифицированной систематики. Обоснована необходимость выделения рубрики
«Психические расстройства позднего возраста» в МКБ-11. Впервые предложена типология
психических расстройств органической природы позднего возраста специфичных для судебно-
психиатрической практики. Впервые комплексно и системно изучены и описаны теоретические,
методологические, клинические, виктимологические, правовые аспекты СПЭ пациентов позднего
возраста в уголовном и гражданском процессах по определению «вменяемости»,
«сделкоспособности», «недееспособности», способности давать показания. Выявлены
биопсихосоциальные факторы разных модальностей, определившие развитие психических расстройств органической природы и (или) участие пожилых пациентов в правовых ситуациях, с последующим проведением СПЭ.
Впервые разработана системная концепция понимания психических расстройств позднего
возраста в судебной психиатрии, постулирующая нормативность постепенного благоприятного
старения и возрастной психической нормы жизнедеятельности, презумпции психического здоровья,
вменяемости, сделкоспособности, дееспособности пожилого человека, описывающая благоприятные
и неблагоприятные формы старения, классифицирующая биологические, социально-
психологические, правовые, виктимологические детерминанты.
Проведенное исследование позволило получить ряд важных данных по широкому комплексу вопросов, связанных с общей и судебной психиатрией. Так, обосновано значение диагностических квалификаций специфических психических расстройств органической природы позднего возраста, эксклюзивных для судебно-психиатрической практики (деменция лобного типа, острая и хроническая пресбиофрения Вернике, состояния психической спутанности сознания, Корсаковский амнестический синдром, старческая парафрения), которые, в большинстве, не упоминаются в современных классификациях психических расстройств. Впервые у пациентов позднего возраста описаны психические состояния, опосредованные их процессуальным статусом, например, «аффективные» состояния у обвиняемых - «жертв», ставших «причинителями вреда».
Впервые в судебной психиатрии описан феномен «процессуальной трансформации», связанный с возможностью последовательного или параллельного участия пожилых пациентов в уголовном и гражданском процессах в рамках одной правовой ситуации. Доказано, что возможность «процессуальной трансформации» может быть обусловлена не только клиническими причинами, но и правовыми обстоятельствами. Она определяет особую уязвимость пожилых людей, трудности их экспертной оценки, связанные, в том числе, с опосредованным влиянием повторных СПЭ, что обосновывает необходимость категориальной формы экспертного решения.
Проанализированы правовые основания для назначения СПЭ, определяющие возможности «процессуальной трансформации» и злоупотреблений в отношении пожилых пациентов с необходимостью дифференцированного подхода к их судебно-психиатрической оценке (в том числе к определению недееспособности), направленные на защиту их прав.
Разработан новый современный методологический подход к исследованию психической
патологии позднего возраста органической природы и проведению «геронтологических» СПЭ,
основанный на комплексном междисциплинарном взаимодействии специалистов,
профилированных в области геронтопсихиатрии.
Теоретическая и практическая значимость исследования
На судебно-психиатрическом материале впервые разработана междисциплинарная модель геронтопсихиатрического обследования лиц позднего возраста в судебно-психиатрической практике (в уголовном и гражданском процессах) с созданием типологии и выявлением клинико-динамических особенностей психических расстройств органической природы позднего возраста с целью совершенствования их интегративной судебно-психиатрической оценки.
Доказана необходимость комплексного междисциплинарного подхода к исследованию психического состояния пожилых пациентов с участием психиатра, невролога, нейропсихолога, врача функциональной диагностики, профилированных в области геронтопсихиатрии, для чего впервые создана научная группа геронтопсихиатрических исследований. В экспертное исследование лиц позднего возраста введены скрининговые нейропсихологические методики. Для повышения доказательности экспертного заключения и подтверждения наличия церебрально-сосудистого процесса у лиц позднего возраста в экспертную клинику ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского» Минздрава России впервые внедрен метод комплексного ультразвукового ангиосканирования.
Представленный в диссертационной работе методологический подход к системному исследованию психических расстройств органической природы у пожилых пациентов и предложенная концепция их понимания будут способствовать антидискриминации лиц позднего возраста через повышение качества их клинической и экспертной оценки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Социально-экономические, медицинские, юридические проблемы, связанные с
недостаточной социальной и правовой защищенностью, уязвимостью и виктимностью пожилых
людей, отмечающиеся мультикоморбидная патология, психические расстройства и деменции определяют потребность в развитии геронтологических служб и направлений в психиатрии и судебной психиатрии для их социальной защиты, медицинского обеспечения, антидискриминации, в том числе, через повышение качества СПЭ.
2. Представление о клинической структуре расстройств органической природы в пожилом
возрасте основывается на комплексном, системном, методологически обоснованном изучении всего
процесса инволюции от понимания психологической социальной нормы до клинического
содержания психических расстройств, при учете жизненного, социального, клинического и
процессуального маршрута пожилого человека.
3. Исследование пациентов позднего возраста в психиатрии и судебной психиатрии
предопределяет необходимость системного междисциплинарного охвата смежных с геронтологией
и геронтопсихиатрией сфер - социологии, философии, психологии, неврологии, пропедевтики и
терапии, в целях верификации состояния, отграничения нормы и патологии, понимания социального
функционирования и социальной дезадаптации пожилых пациентов.
4. В психиатрии и судебно-психиатрической клинике концепция понимания психических
расстройств позднего возраста должна основываться на факте нормативности благоприятного
старения и возрастной психической нормы жизнедеятельности, психического здоровья,
вменяемости, сделкоспособности, дееспособности пожилого человека.
5. Участие пожилых людей в правовых ситуациях, влекущих решение экспертных вопросов,
может быть связано с обратимым или необратимым нарушением их социальной адаптации,
определяемым биопсихосоциальными факторами инволюции и старения, среди которых социально-
психологические, биологические, правовые, виктимологические детерминанты, в том числе
психические расстройства, в совокупности обусловившие совершение ими или против них
правонарушения, заключение спорного гражданско-правового акта, ограничение либо
невозможность их социального функционирования с решением вопросов недееспособности.
Внедрение результатов исследования в практику Разработанный в диссертационном исследовании междисциплинарный подход к исследованию психических расстройств позднего возраста используется в судебно-психиатрической практике ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского» Минздрава России. Психосоциальные концептуальные подходы к экспертизе пожилых пациентов изложены в методических рекомендациях: «Значение неврологической диагностики при судебно-психиатрической оценке деменции позднего возраста» (2010), «Обеспечение качества комплексной судебно-психиатрической экспертизы юридически релевантных состояний. Геронтологические аспекты» (2011), «Границы дееспособности при разных уровнях деменции у пожилых» (2012).
Публикации
Основные результаты исследования изложены в 61 научной публикации, из них 17 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, в 12 материалах международных конференций, в 14 докладах.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на ученом совете ФГУ «ГНЦССП им. В.П.Сербского» (25 июня 2010), на научно-практической конференции «Геронтопсихиатрия: клинические, социальные и судебно-психиатрические аспекты» (Тверь, 24 мая 2011), на IV Национальном Конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 12 декабря 2011), на Пятом Национальном Конгрессе по социальной и клинической психиатрии (Москва, 12 декабря 2013), на Международном дне пожилого человека (Москва, 9 октября 2013), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход к психическим расстройствам и их лечению: миф или реальность?» (СПб., 14 мая 2014), на научно-практической конференции «Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии в современных условиях» (Орехово-Зуево, 30 мая 2014), на Международной научно-практической конференции «Пожилой больной - качество жизни» (Москва, 6 октября 2014), на Четвертом Международном социально-медицинском форуме «Мир активного долголетия - 2014» (Москва, 27 ноября 2014), на 23 - м Европейском Конгрессе по психиатрии (Австрия, 28-31 марта 2015), на научно-практической конференции «Психическое здоровье старшего поколения» (Москва, 25 июня 2015), на научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты психиатрии и наркологии» (Хабаровск, 29-30 июня 2015).
Личное участие автора
Автором лично обследованы 235 пациентов, включенных в исследование, клинико-психопатологическим, психометрическим, статистическим методом. Автором лично разработана карта геронтопсихиатрического обследования. Автором лично применялись и обрабатывались все диагностические шкалы. Диссертация написана единолично.
Объем и структура работы
Судебно-психиатрические аспекты психических расстройств позднего возраста
Впервые в предложенную классификацию психозов группу слабоумия ввел Филипп Пинель (1797), автор термина деменция (от лат. «demens» - без ума). Ж.Э.Эскироль (1838) в своем сочинении «О душевных болезнях» («Des maladies mentales) раскрыл содержание понятия «старческое слабоумие» («demence senile») как «поражение мозга с хроническим течением, ослаблением интеллекта, извращением чувств и воли». Он разделил его на острое, хроническое и осложненное параличом. В ходе исследований, направленных на изучение патологоанатомического субстрата деменций, французские невропатологи R.Oscar и Q.Marinesco (1892) описали сенильные бляшки. H.Creutzfeldt и A.Jakob - губчатый псевдосклероз, чешский психиатр и невропатолог A.Pick (1902) - локальную атрофию мозга (долевую лобарную атрофию) с прогрессирующей афазией, которую он рассматривал как атипичный вариант старческого слабоумия. А.Альцгеймер (1906) отметил характерные утолщения и склеивания внутриклеточных фибрилл (нейрофибриллы и бляшки) в головном мозге его умершей 50-летней пациентки, психическое расстройство у которой проявлялось тотальной деменцией с прогрессирующей потерей памяти, нарушениями процесса узнавания, речи, движения, непредсказуемым поведением и галлюцинациями. Это заболевание в дальнейшем Э.Крепелин (1900) в своей книге «Введение в психиатрическую клинику» назвал болезнью Альцгеймера. Он разработал и первую систематику душевных болезней. В рубрике «психозы, развивающиеся вследствие внутренних болезненных процессов в организме» он описал артериосклеротические, пресенильные психозы возраста обратного развития и старческие душевные расстройства. К этой рубрике он отнес также и «эндогенные заболевания мозга» - опухоли, туберозный и лобарный склероз, мегалэнцефалию, генуинную эпилепсию, парафрению и шизофрению (dementia praecox), подчеркнув тем самым общую зависимость развития этих расстройств от внутренних болезненных причин. Среди клинических форм артериосклеротических психозов он выделил артериосклеротические состояния психической слабости, субкортикальный энцефалит, позднюю эпилепсию, апоплексическое слабоумие; среди пресенильных заболеваний - злокачественные, кататонические и параноидные формы (пресенильный бред ущерба); среди старческих душевных расстройств - пресбиофрению, старческий бред преследования, старческое слабоумие, в т.ч. пресенильное (болезнь Альцгеймера), сенильное и атеросклеротическое. Их нозологическую сущность, по его мнению, определяли локальные органические и атрофические изменения головного мозга, а разнообразие клинических картин обусловливалась распространенностью, локализацией, объемом артериосклеротических изменений. Характерной особенностью клинической картины психозов позднего возраста он считал «невозможность отделить явления одного болезненного процесса от другого, психического упадка и очаговых расстройств от многообразных клинических проявлений старческих, алкогольных, сифилитических патологических симптомов и последствий атеросклеротических заболеваний других органов». В следующем издании учебника «Психиатрия» психические заболевания позднего возраста он систематизировал в зависимости от их отношения к процессу инволюции. Он выделил собственно возрастные психозы, находящиеся в причинных связях с явлениями старения, среди которых некоторые формы меланхолии, пресенильный бред ущерба и различные формы сенильной деменции, и другие, наблюдающиеся в позднем возрасте, но вызванные иными «внешними и внутренними факторами» (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1977). Дальнейшее развитие геронтопсихиатрии определялось многолетними дискуссиям исследователей о взаимоотношениях между болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией, начало которым положил сам А.Альцгеймер, отказавшийся от своей прежней точки зрения, и, предложивший рассматривать описанный им клинический случай лишь как атипичную форму сенильной деменции. В последующем многие психиатры поддерживали концепцию нозологического единства сенильной деменции и болезни Альцгеймера (Гаккебуш В.М., 1912; Гейманович Т.И., 1915). В.А.Гиляровский (1935) рассматривал болезнь Альцгеймера как атипичную форму сенильной деменции, а А.В.Снежневский (1949) как определенную стадию ее развития. С.К.Жислин (1960) определял пресенильную деменцию как результат развития сенильной деменции на «иновозрастной почве». В связи с отсутствием убедительных данных об общности или различиях этиопатогенетических механизмов, вопрос о самостоятельности этих форм деменции долгое время оставался открытым (Гаврилова С.И., 2012). E.Bleuler (1920) в своей классификации душевных болезней «старческие и предстарческие психозы» описал в разделе «Приобретенные психозы с грубыми мозговыми расстройствами.
Органический синдром», куда отнес «dementia paralytica», психозы «при повреждении мозга», «заболевании мозга», сифилисе. Следуя принципам классификации Э.Крепелина, в вышеуказанную группу старческих и предстарческих психозов он включил предстарческий, артериосклеротический психоз, старческое слабоумие (простая dementia senilis и пресбиофрения). При этом из группы предстарческих психозов он предлагал выделить предстарческие депрессии и предстарческий бред «умаления», отмечая их излечимость, отсутствие явного перерождения мозга и подчеркивая тем самым их функциональную природу.
В.М.Гаккебуш (1928) все психические расстройства, специфичные для позднего возраста, называл «заболеваниями инволюционного периода» и относил к разделу «Психозы вследствие эндогенных болезненных процессов». Эту большую группу, «традиционно объединенную» под общим названием «старческих психозов» он разделял на подгруппы: артериосклеротических, предстарческих и собственно старческих психозов.
В.А.Гиляровский (1935) предложил классификацию психических расстройств, построенную на патогенетических принципах, сгруппировав их в трех разделах: «Психические заболевания с характером процесса», «Аномалии сложения», «Психические реакции и реактивные состояния». Психические заболевания с характером процесса он разделил на экзогенные и эндогенные. К экзогенным - он отнес задержки развития (микроцефалия) и повреждения мозга, а к эндогенным - процессы, развивающиеся в связи с преждевременным изнашиванием: на фоне церебрального артериосклероза, климактерического и инволюционного периодов (пресенильные психозы), а также старческое слабоумие и старческие психозы (старческое слабоумие, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера), процессы, развивающиеся на почве врожденного предрасположения (шизофрения и эпилепсия). Таким образом, психические расстройства позднего возраста он определял как процессуальные эндогенные расстройства, связанные с преждевременным изнашиванием. A.Kehrer (1939) психические расстройства позднего возраста разделил на «случайные», «опосредованные возрастом» и «непосредственно обусловленные возрастным фактором». Для «случайных» психических расстройств поздний возраст играет лишь патопластическую роль, это рано манифестирующие и продолжающиеся до старости заболевания или поздно манифестирующие шизофренические и аффективные психозы. На «опосредованные возрастом» психические заболевания инволюция оказывает выявляющее и модифицирующее влияние, это «сложные в патогенетическом отношении инволюционные, реактивные, эндогенно-органические психозы». Под психическими заболеваниями «непосредственно обусловленными возрастными факторами» он понимал сенильно-атрофические и сосудистые, а также некоторые эндоформные психические расстройства.
Научные направления и используемые дефиниции
Ф.В.Кондратьев (1983), раскрывая содержание психологического критерия невменяемости «понимания своих действий», указывал, что «даже больных с психозами, не характеризует тотальная неправильность всего поведения; многие их действия могут быть социально правильными, а социально опасные - достаточно психологически понятными». В содержательной стороне психологического критерия наиболее существенным элементом он считал самосознание, поддерживая позицию, ранее высказанную В.Х.Кандинским (1890). Ю.Л.Метелица (1990) считал, что различная юридически значимая деятельность субъекта права предполагает неодинаковую степень осмысления необходимых для ее реализации явлений. С другой стороны, при разных формах психической патологии могут поражаться одни уровни понимания и оставаться относительно сохранными другие. Он адаптировал к судебно-психиатрической практике концепцию А.Н.Леонтьева (1972), С.С.Гусева, Г.Л.Тульчинского (1985), включающую три уровня понимания субъектом объективной реальности - фиксации материальной формы объекта (его идентификация и узнавание); выявления его социального значения; формулирования его личностного смысла, то есть оценочного отношения и переживания.
Первый уровень - понимание внешней стороны юридически значимых событий, отражение в сознании субъекта внешней стороны тех юридически значимых явлений, в рамках которых ему приходиться действовать, и своих собственных действий или бездействия (время, место, последовательность событий).
Второй уровень - понимание, осознание фактической стороны или «внутреннего» содержания воспринимаемых явлений (понимание того, что нанесение удара приведет к смерти человека или причинению ему увечий и страданий). Нарушение этого уровня исключает способность осознавать фактический характер своих действий и вменяемость.
Третий уровень – понимание, осознание социального значения юридически значимых явлений, определяемого характером нормативно-ценностной системы, в которой действует индивид. Это способность к осмыслению социального значения происходящего и осознание характера и сущности целей социальной деятельности в моральных и правовых категориях, которая постулируется существующими в обществе нормативно-ценностными системами (право). Сохранность этого компонента является предпосылкой вменяемости (понимание субъектом, что его действия морально осуждаются со стороны общества, их совершение влечет за собой уголовную ответственность и меры наказания, что он причиняет глубокие нравственные страдания потерпевшему и его близким). Четвертый уровень - это понимание социального значения юридически значимых событий на уровне их личностного смысла, т.е. на уровне их социальных значений. Психопатологическое обусловленное искажение личностного смысла (при бредовых расстройствах) даже при сохранности других уровней будет обозначать неспособность отдавать отчет в своих действиях. По его мнению, для заключения о вменяемости необходима констатация сохранности всех четырех уровней понимания, поражение на каждом из низших уровней блокирует понимание на более высоких уровнях. Для заключения об отсутствии беспомощного состояния необходима также констатация сохранности всех уровней понимания. Для дачи свидетельских показаний свидетелем или потерпевшим достаточно, чтобы потерпевший мог осмысленно воспринять и в период следствия воспроизвести лишь внешнюю сторону юридически значимых событий (например, событий криминальной ситуации). Для констатации процессуальной дееспособности субъект, обнаруживающий психические расстройства, должен обладать возможностью использовать весь диапазон представленных ему процессуальных прав, смысл которых сводится к гарантиям его активного участия в процессе. Для этого недостаточно сохранности только правильного восприятия обстоятельств, имеющих значения для дела, и возможности давать о них правильные показания. Поскольку все правовые нормы, регулируемые уголовно-процессуальным законодательством, носят нормативно-ценностный характер, дееспособному субъекту должно быть доступно понимание происходящего и на 3 и 4 уровнях. Т.е. он должен осознавать нормативно-ценностный аспект юридически-значимых обстоятельств, являющихся предметом судебного разбирательства (в том числе и обстоятельств правонарушения), а также тех правовых норм, которые регулируют сам процесс такого разбирательства.
По мнению О.Е.Фрейерова (1954), дееспособность больных, оставивших завещание, должна определяться не только особенностями психического заболевания, но и тем, в какой мере само завещание соответствует "образу мыслей и настроению последних лет жизни умершего, его отношению к семье".
При определении клинических критериев недееспособности Д.Р.Лунц (1969) полагал, что они должны быть шире, чем критерии невменяемости, а показателем, характеризующим тяжесть нарушений психической деятельности, он считал расстройство критики, т.е. «как больной оценивал окружающую обстановку, сво состояние и значение совершаемых им поступков». В.Г.Василевский (1978) и В.В.Горинов (1980) необходимым условием сохранения дееспособности также считали сохранность критического отношения к своему состоянию, ситуации и оспариваемому в судебном порядке гражданскому делу, а также достаточно высокий уровень социальной адаптации и способность самостоятельно вести свои повседневные дела. Учитывать данные о сохранности социальных и коммуникативной функции испытуемого, его фактической адаптированности, уровне трудовой деятельности предлагают В.П.Котов и М.М.Мальцева (1983), для этого при определении вменяемости нозологический диагноз дополнять функциональным. Использовать функциональный диагноз в судебной психиатрии, оценивая три уровня деятельность, биографичность, системность (по В.М.Воловику, 1985; Е.А. Щербиной, С.И.Табачникову, 1989), считают необходимым также Ф.В.Кондратьев (1991), В.В.Горинов (1993), В.Б.Первомайский (2000), В.Р.Илейко (2003), Королева Е.В. (2010), Криворучко Ю.Д. (2013). Е.В. Королева (2010) при разработке методологической основы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе применительно к оценке категории сделкоспособности предложила критерии судебно-психиатрической оценки различных психических расстройств с учетом их динамики, ведущего симптомокомплекса на период заключения сделки и влияния соматогенных, личностных и социальных факторов. Сруктура юридического критерия несделкоспособности (неспособность понимать значение своих действий и руководить ими), по ее мнению, должна включать следующие элементы: неспособность осознания внешней и фактической стороны юридически значимого события (интеллектуальный компонент); неспособность к волевой регуляции поведения с нарушением личностного смысла и мотивационной составляющей (волевой компонент). В соответствии с концепцией функционального диагноза социальные показатели расценивались ею как факторы, свидетельствовавшие об особенностях динамики психического расстройства, выраженности психопатологических нарушений на период заключения сделки, их соотношении с сохранными сторонами личности. Кроме того, эти показатели характеризовали способность больного к социальному функционированию в условиях болезни и отражали влияние психического расстройства на адаптационные возможности. Ю.Д. Криворучко (2013) также использовал системный подход при разработке программы совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц старшего возраста с психическими расстройствами церебрально–органического генеза, находящихся на стационарном принудительном лечении Он предложил комплексный подход к взаимодействию судебно-психиатрической и медико-социальной экспертизы в отношении больных, совершивших противоправные действия и направленных на принудительное лечение. В алгоритме социальной реабилитации помимо учета клинических критериев он считает необходимым выявлять уровень социальной адаптации, определяя социально-бытовой и социально-семейный статус больного. В рамках функционально-динамического подхода к пониманию ограниченной дееспособности В.Б.Первомайский и В.Р.Илейко (2003) считают необходимым при судебно психиатрической оценке исходить не только из уровня психической сохранности испытуемого на момент обследования. Но и учитывать, с одной стороны, степень сохранности его способности использовать свои психические ресурсы в определнных стрессогенных ситуациях, с другой - особенности ситуации перед, во время и после совершения юридически значимого действия.
Наследственная отягощенность психическими заболеваниями
Анализ терапевтической помощи, получаемой пожилыми людьми на доэкспертном этапе, выявил ее различный объем в клинических, возрастных и процессуальных группах.
Инвалидность 1 группы устанавливалась Данные о госпитализациях в общесоматические стационары (от 1 до 10) в анамнезе отмечались лишь у 25,5%(60) пациентов: у 32,7%(35) - в группе недементных психических расстройств, у 20%(22) - деменций, у 16,7%(3) - психозов [p 0,067]. Более всего лиц, получавших ранее стационарное лечение, было в СПЭ по определению сделкоспособности (47,2%(25)), в СПЭ по уголовным делам и определению недееспособности их число составило соответственно - 22,5%(16) и 17,1%(19) [p=0]; госпитализировались ранее 24,7%(18) пациентов первой возрастной группы, 24,7%(23) - второй, 29,5%(18) - третьей, 12,5%(1) - четвертой [p 0,05]. Разница в сведениях о госпитализациях или незначительность данных может опосредоваться процессуальным статусом пациентов, зависеть от особенностей сбора материалов уголовного и гражданских дел, где информации о соматической отягощенности пациентов придается разное значение. Имеет значение и то, что для пациентов СПЭ по определению сделкоспособности сведения о госпитализациях в общесоматические стационары могут служить аргументацией при оспаривании сделок. А вызвавшие их соматоневрологические декомпенсации могут влиять на психическое состояние и детерминировать совершение сделок. С другой стороны, незначительность сведений о госпитализациях в группе деменций и в СПЭ по определению недееспособности может свидетельствовать как о недостаточном объеме медицинской помощи, так и о дезактуализации проблем с соматическим здоровьем, что связано с нарастанием 101 ослабоумливающего процесса, анозогнозией, уменьшением объема ипохондрических переживаний по мере старения. Дифференцированными были данные и об инвалидности. Только в отношении 53,2%(125) пациентов всей выборки были представлены сведения об инвалидности: в группе деменций инвалидов было наибольшее число – 63,6%(70), в группе недементных психических расстройств – 43,9%(47), в группе психозов - 44,4%(8) [р 0,011]. В возрастных группах число пациентов с инвалидностью было примерно сопоставимым: 52,1%(38) - в группе 60-69 лет, 49,5%(46) - в группе 70-79 лет, 60,7%(37) - в группе 80-89 лет, 50%(4) - в группе 90 лет и старше [p 0,05]. Число пациентов с инвалидностью возрастало от СПЭ по уголовным делам к СПЭ по определению сделкоспособности и недееспособности (31%(22), 54,7%(29), 66,7%(74)) [p=0].9,4%(22) пациентов и преобладала в группе деменций - 14,5%(16), отмечалась у 3,7%(4) пациентов группы недементных психических расстройств, у 11,1%(2) - группы психозов. Инвалидность 2 группы отмечалась у 39,1%(92) пациентов, также превалировала в группе деменций - 45,5%(50), в группе недементных психических расстройств составила 34,6%(37), в группе психозов - 27,8%(5). Данные о 3-ей группе инвалидности были незначительны (4,7%(11)): она устанавливалась 5,6% пациентов в группе недементных психических расстройств, 3,6%(4) - в группе деменций, 5,6%(1) -психозов [p 0,009].
В СПЭ по уголовным делам и в СПЭ по определению сделкоспособности инвалидность была обусловлена в основном соматоневрологическими заболеваниями, в СПЭ по определению недееспособности - психическими расстройствами. В большинстве случаев она определялась пожилым людям в связи с развитием ослабоумливающего процесса, который и приводил к необходимости определения в отношении них недееспособности. Несмотря на наблюдаемую в группе пациентов значительную соматоневрологическую отягощенность, необходимые для диагностики дементирующих процессов нейровизуализационные исследования (МРТ, КТ) были проведены лишь 10,6%(25) их них: 14%(15) - в группе недементных психических расстройств и 9,1%(10) - в группе деменций [p 0,05]; в СПЭ по уголовным делам - 9,9%(7), 17%(9) - в СПЭ определению сделкоспособности, 8,%(9) - в СПЭ по определению недееспособности [p 0,05]; 13,7%(10) – в 1-ой, 11,9%(11) – во 2-ой возрастных группах [p 0,05]. В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и требованиями МКБ-10, подтвердить наличие атрофического процесса возможно лишь нейровизуализационными и постмортальными (морфологическими) методами исследований, несмотря на вероятность его 102 предположительной клинической психодиагностики. Подтвердить наличие атрофического процесса с помощью неврологического исследования также не всегда возможно, так как неврологическая симптоматика не совсем характерна, например, для болезни Альцгеймера. Она появляется лишь на далеко зашедших стадиях дементирующего процесса. Дуплексное ангиосканирование, как уже говорилось выше, способно определить такие факторы риска, как ишемию, гипоперфузию, нарушение венозного оттока, способные привести к гидроцефалии, атрофии и развитию деменции. С учетом того, что атрофический и сосудистый процесс начинает развиваться примерно за 10 лет до клинических проявлений деменции, компенсируясь репарационными возможностями организма (механизмы нейропластичности, нейрогенез, коллатеральный спроутинг, резервные сосудистые магистрали), его ранняя диагностика способна профилактировать прогредиентное течение ослабоумливающего процесса. В МКФ соматоневрологические заболевания являются «факторами контекста», а в МКБ-10 - «усугубляющими психосоциальными факторами», несущими «потенциальную опасность для здоровья» и способными привести к нарушению социальной адаптации (Z55-65).
Коморбидные психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
Для пациентов с ОЭЛР был более характерен неамнестический монофункциональный (41,9%(13)) и дисмнестический мультифункциональный профиль (35,5%(11)), у 19,4%(6) наблюдался дисмнестический монофункциональный профиль у одного (3,2%) неамнестический мультифункциональный профиль.
Для пациентов с ОРЛ преимущественным был дисмнестический мультифункциональный профиль (60,9%(39)), дисмнестический монофункциональный отмечался у 25%(16), амнестический мультифункциональный - у 6,3%(4), амнестический монофункциональный - у 3,1%(2), неамнестический монофункциональный – у 3,1%(2), неамнестический мультифункциональный профиль - у одного пациента. Для подэкспертных с ЛКР также был характерен дисмнестический мультифункциональный профиль (75%(6)), для 25%(2) - дисмнестический монофункциональный [p=0]. Среди обследованных скрининговым методом MMSE пациентов в группе ОЭЛР в 69,2%(9) случаев наблюдалось отсутствие когнитивных нарушений, в 15,4%(2) наблюдений мягкое когнитивное снижение (МКС), еще в 15,4%(2) - обратимая дезорганизация психической деятельности с пограничным уровнем расстройств. В группе ОРЛ в 42,9%(12) наблюдений отмечалось отсутствие когнитивных нарушений, в 39,3%(11) - МКС, в 7,1% (2) пограничный когнитивный уровень. У пациентов с ЛКР отмечалось мягкое когнитивное снижение [p=0]. Таким образом, для пациентов с недементными психическими расстройствами были характерны пробладающие дисмнестические нарушения, в виде ослабления фиксации и репродукции и элементов амнестической афазии, такие особенности мышления как обстоятельность, конкретность и замедленность. Когнитивные функции в группе недементных психических расстройств имели различную нейропсихологическую структуру с большей характерностью в целом дисмнестического мультифункционального профиля, т.е. диффузного ослабления интеллектуально-мнестических функций. Этот профиль, наряду с профилем, характеризующимся ведущими расстройствами памяти при отсутствии других когнитивных дисфункций (дисмнестический монофункциональный), начинал преобладать при углублении выраженности органического процесса (от органического эмоционально-лабильного до органического расстройства личности и легкого когнитивного расстройства), сменяя характерный для органического эмоционально-лабильного расстройства профиль с 108 ослаблением какой-либо одной когнитивной функции без определяющих расстройств памяти (неамнестический монофункциональный). Отмечалась клиническая динамика когнитивных нарушений, связанная не только с процессами инволюции и развитием психических расстройств позднего возраста, но и с воздействием других биопсихосоциальных факторов (психозы, интоксикации, соматоневрологические декомпенсации, ОНМК и пр.), что определяло их обратимость или необратимость, стационарный характер и различные темпы прогредиентости. 4.4 Коморбидные психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10.1 «Пагубное употребление алкоголя»; F10.2 «Синдром зависимости от алкоголя»)
Значение алкогольной интоксикации у пожилых пациентов в различных юридически значимых ситуациях исследовалось Е.М.Холодковской (1963), Т.П.Печерниковой (1977), В.П.Беловым (1981), Ю.Д.Криворучко (1980-83), В.В.Вандышем (2002, 2003). Отмечалась ведущая роль алкогольного опьянения при совершении ими противоправных действий и высокий процент общественно-опасных действий (ООД), направленных против жизни и здоровья граждан. Т.П.Печерниковой (1977) изучалась возможность декомпенсации психического состояния у пожилых пациентов в психотравмирующей ситуации под влиянием приема алкоголя с усилением свойственных им аффективных, интеллектуально-мнестических расстройств и возникновением кратковременных психотических состояний с нарушениями сознания (онейроидные, делириозные, сумеречные). Ю.Д.Криворучко (1980) наблюдал у лиц старшего возраста, проходящих СПЭ, органическое поражение головного мозга сложного генеза, которое в 35% случаев сочеталось с хроническим алкоголизмом. В.В.Вандышем, Т.Г.Ню (2003) было выявлено, что в 70% случаев совершение пожилыми пациентами ООД происходило в состоянии алкогольного опьянения в отношении лиц из ближайшего окружения. Е.М.Холодковская (1963) констатировала, что у пожилых людей с хроническим алкоголизмом в гражданском процессе преобладали эмоциональное огрубение, аморальное поведение, эгоизм, в то время как интеллектуальные способности страдали значительно меньше, в связи с чем они были способны неплохо учитывать ситуацию и активно защищать свои интересы и в большинстве своем сохраняли сделкоспособность.
В нашем исследовании у 23,8%(56) всех пациентов на юридический период (совершение ООД, заключение сделки, определение недееспособности) выявлялись состояния, коморбидно связанные с употреблением алкоголя: в 62,5%(35) случаев - в СПЭ по уголовным делам, в 10,7%(6) - в СПЭ по определению сделкоспособности, в 26,8%(15) - в СПЭ по определению недееспособности [p=0]; в 71,4%(40) - в первой возрастной группе, в 25%(14) - во второй, в 1,8%(1) - в третьей, в 1,8%(1) - в четвертой [p=0]; в 57,1%(32) - в группе недементных психических расстройств, в 19,6%(11) - в группе психозов, в 23,2%(13) - в группе деменций [p=0]. Таким образом, состояния, связаннные с употреблением алкоголя, были характерны, в основном, для группы недементных психических расстройств и психозов, для СПЭ по уголовным делам, для возрастной группы до 70 лет.
Злоупотребление алкоголем диагностировалось у 7,7%(18) пациентов: у 72,2%(13) - в СПЭ по уголовным делам, у 11,1%(2) - в СПЭ по определению сделкоспособности, у 16,7%(3) - в СПЭ по определению недееспособности; у 50%(9) - в 1-ой возрастной группе (12,3% от группы), у 38,9%(7) - во второй, у 5,6%(1) - в 3-ей, у 5,6%(1) - в 4-ой.
Синдром зависимости от алкоголя как коморбидный диагноз устанавливался в наших наблюдениях 12,3%(29) пациентов: 58,6%(17) - в СПЭ по уголовным делам, 10,3%(3) - в СПЭ по определению сделкоспособности, 31%(9) - в СПЭ по определению недееспособности; 72,4%(21) - в 1 возрастной группе и 27,6%(8) - во второй.
Психотические состояния, связанные с употреблением алкоголя, отмечались в 1,7%(4) наблюдений, только в 1-ой возрастной группе и в СПЭ по уголовным делам.
Деменции, в генезе которых участвовал интоксикационный фактор, диагностировались у 3%(7) пациентов: чаще (57,1%(4)) - в СПЭ по определению недееспособности, у 28,6%(2) - в СПЭ по уголовным делам и у 1 пациента - в СПЭ по определению сделкоспособности [p=0]; из них 85,7%(6) относились к 1-ой возрастной группе и один пациент (14,3%) - ко второй [p=0].
Таким образом, сочетанный генез органического психического расстройства, сопряженного с коморбидным употреблением и злоупотреблением алкоголем, психотические состояния, связанные с употреблением алкоголя, были значимы для СПЭ по уголовным делам; для СПЭ по определению недееспособности были характерны деменции, обусловленные сочетанным генезом и коморбидным употреблением алкоголя. В целом психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя, встречались в самой «молодой» группе лиц позднего возраста (60-70 лет), для старших возрастных групп были менее характерны, вероятно, в связи с ранней смертностью пациентов. Особенностью исследуемой выборки являлось накопление в группе пациентов 60-70 лет алкогольных деменций (типа Корсаковского (амнестического) синдрома), развивающихся остро после длительного злоупотребления алкоголем. Связано это было с сочетанием нарастающей коморбидной и инволютивной соматоневрологической патологии, определяющей срыв механизмов саморегуляции и нейропластичности с возможностью развития деменции, имеющей, однако, частично обратимый характер при прекращении употребления алкоголя.