Содержание к диссертации
Введение
3. Глава 1. Обзор литературы 9
4. Глава 2. Общая характеристика материала. 31
Методы исследования
5. Сравнительная характеристика вариантов патологического пубертатного криза с учетом его клинико-патогенетических характеристик
6. Глава 4. Возрастная динамика психических расстройств, квалифицированных как патологический пубертатный криз 76
7. Глава 5 Катамнез психических расстройств подросткового возраста (диагностический аспект) 101
8. Заключение 130
9 Выводы 149
10. Список использованной литературы
- Обзор литературы
- Сравнительная характеристика вариантов патологического пубертатного криза с учетом его клинико-патогенетических характеристик
- Возрастная динамика психических расстройств, квалифицированных как патологический пубертатный криз
- Катамнез психических расстройств подросткового возраста (диагностический аспект)
Введение к работе
Актуальность исследования. Подростковый возраст расценивается как критический период, когда в силу биологической и психологической перестройки существенно повышается риск психических расстройств, в том числе тяжелых, препятствующих социализации подростков, требующих медицинской коррекции (Сухарева Г.Е.,1974; Гурьева В.А.,1976; Strauss R.S., 2000; Oyebode F., 2006 и др.).
Такие расстройства традиционно рассматриваются в рамках подросткового криза (Erikson E. N., 1956) как «нормативного» (Hudgens R. W., 1974; Offer D. et al., 1981) так и состояния психопатологического (Ковалев В.В., 1995; Макушкин Е.В., 2002; Шалимов В.Ф., 2007; Haslam M.T., 1975 и др.), для квалификации которого в 70-90 гг. прошлого столетия использовалась категория «патологический пубертатный криз» (ППК), были предложены критерии его диагностики (Гурьева В.А., 1976 – 2004). В текущей классификации (МКБ-10, 1994) ППК как самостоятельная категория утратил свое значение, однако проблема клинической оценки этих расстройств по-прежнему актуальна, поскольку напрямую соотносится с обоснованием лечебно-реабилитационной тактики, экспертных подходов (Симашкова Н.В., 2001; Макушкин Е.В. с соавт., 2007; Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2012; Botbol M., 2010; Weisz J. R. et al., 2014; Joshi P. T., 2014). Неверная диагностика психических расстройств у несовершеннолетних, как известно, чревата упущенными возможностями оказания помощи при нераспознанном психическом расстройстве, либо проблемами социализации - при гипердиагностике (Шевченко Ю.С. с соавт., 2006; Nicolson et all., 2001; Simonoff E., et all., 2004; Johansson P., et all., 2005; Keyes K.M. et al., 2012; Ramanathan S. et al., 2013). Кроме того, практика свидетельствует, что подростковая психопатология по мере достижения больными совершеннолетия порой не теряет клинической актуальности (Музыченко Е.Н, 2006; Дыгова Н.В., 2009 и др.), хотя ее экспертная значимость учитывается недостаточно. Сказанное и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования - выявление клинико-динамических закономерностей, характеризующих возрастную динамику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, для уточнения по данным катамнеза клинических границ этих состояний и совершенствования принципов их диагностики, судебно-психиатрической оценки.
Задачи исследования:
-
Представить по результатам ретроспективной психопатологической оценки клинико-феноменологическую систематику психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз;
-
С учетом основных тенденций синдромокинеза дифференцировать основные клинико-динамические варианты исследованных патологических состояний;
-
Уточнить совокупность факторов, значимых для синдромогенеза и тенденций динамики пубертатной психопатологии – возрастного фактора, преморбидных особенностей, дополнительных экзогенных и средовых влияний;
-
Обобщить типовые специфические проблемы диагностики психических расстройств по типу патологического пубертатного криза на разных возрастных этапах и в отдельных нозологических группах для обоснования оптимальных принципов их диагностики и экспертной оценки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Существует специфическая с точки зрения генеза, клинического оформления и принципов диагностики совокупность психических расстройств, которая адекватно может быть квалифицирована как «патологический пубертатный криз»;
2. При клинико-патогенетической квалификации ППК необходимо учитывать характер ведущего синдрома (определяющего лечебно-реабилитационную, экспертную тактику) и механизм выявления пубертатной психопатологии (как пубертатная декомпенсация имеющегося расстройства либо как самостоятельное, сопряженное с подростковым кризом, патологическое состояние);
3. В силу нозологической неспецифичности, прогностической неопределенности оптимальная диагностическая тактика в отношении ППК состоит в преимущественно синдромальной квалификации с оценкой тяжести расстройства на уровне, требующем специализированной психиатрической помощи, а при судебно-психиатрической оценке – существенного ограничения способности подростка к произвольной регуляции своего поведения;
4. Прогноз состояний по типу ППК неоднозначен – в целом характеризуется эволютивными тенденциями с возможностью пролонгирования пубертатной психопатологии либо ее редукции со становлением нозологически иных психических расстройств; в последнем случае ППК может играть роль фактора предиспозиции (при состояниях зависимости от ПАВ, вторичных органических психических расстройствах- ОПР, расстройствах личности - РЛ);
5. Факт возможной сопряженности пубертатной психопатологии в подростковом возрасте и по его завершению (до 25 лет) необходимо учитывать при судебно-психиатрической экспертизе.
Научная новизна. Впервые в судебно-психиатрической практике проведен сравнительный анализ исходов психических расстройств, диагностированных как патологический пубертатный криз, на разных этапах онтогенеза (пубертатный – постпубертатный). Представлены новые данные по клинической систематике этих расстройств. С учетом основных тенденций синдромокинеза, возрастной динамики дифференцированы варианты исходов пубертатной психопатологии; уточнены значимые в этом отношении клинические и социально-психологические факторы (особенности преморбида в доподростковом возрасте, клинико-патогенетические параметры патологического пубертатного криза; микросредовые влияния в ближайшем окружении).
Практическая значимость определяется возможностью применения представленных результатов при выборе оптимальной диагностической и дифференциально-диагностической тактики, что будет способствовать совершенствованию повседневной диагностической, экспертной, реабилитационной практики, решению задач вторичной профилактики по предупреждению социальных девиаций у несовершеннолетних с психической патологией.
Публикации и апробация результатов работы.
По результатам работы опубликованы 8 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых ВАК журналах. Основные положения диссертации доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (2011, 2013, 2014 гг.). Результаты исследования используются в экспертной работе отделения амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Минздрава России, в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Се-ченова Минздрава России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 стр., состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 отечественных и 86 зарубежных источников; приложения - клинические наблюдения, список больных, карту исследования. Материалы диссертации иллюстрированы 2 таблицами, 45 рисунками.
Обзор литературы
Проблеме психических расстройств, так или иначе ассоциированных с подростковым возрастом, посвящено большое число работ; при этом отдельный ее раздел – историческому аспекту становления представлений о роли возрастного фактора (в данном случае – пубертата) в формировании расстройств по типу ППК. В обзоре литературы по этой проблеме Л.А.Крыгина (2001) выделяет три условных периода в динамике взглядов на роль подросткового возраста в генезе психических заболеваний.
Первый из них (конец 19 века), по автору, в контексте обсуждаемого аспекта проблемы характеризовался абсолютизацией возрастного фактора - совокупности морфофункциональных изменений в подростковом возрасте как предпосылки и даже причины возникающих психических заболеваний психотического уровня. J.Prichard, автор концепции «морального помешательства», впервые указал на значительный удельный вес в клинической картине «морального помешательства» признаков, характерных для подросткового возраста; кроме того – на очевидную приуроченность этого расстройства к юношескому периоду (Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С., 1986). После описания Morel «раннего слабоумия» у подростка психические болезни подросткового возраста были признаны официально (Haslam M. T., 1975). Научное изучение подросткового периода относится к концу XIX века - началу XX с созданием K.Kahlbaum ом (1884) «психиатрической системы патологии развития» (Дыгова Н.В., 2009), выделением трех патогенетически разных состояний: пубертат как кризисная переходная фаза с расшатыванием структуры личности; гебоидные состояния (гебоидофрения) как патологически неприспособленное поведение и мышление, которые могут пройти либо завершиться стабильным психопатическим состоянием с оскудением энергии и неприспособленностью к жизни; гебефрения как прогрессирующее деструк тивное психическое заболевание, психоз юношеского возраста, по своей клинике схожий с физиологическими проявлениями пубертатного периода. Таким образом, K.Kahlbaum впервые четко высказался о патогенетической роли возрастного фактора, о различных формах реакций и путей развития заболевания при пубертатном кризе. Он считал, что отграничение этих сходных по своему оформлению состояний (пубертатный криз, гебоидофрения и гебефрения) возможно с учетом не столько яркости проявлений, сколько их обратимости. Подобным же образом трактовал гебефрению и Hecker - как юношеский психоз в связи с изменениями пубертатного периода (Kretschmer W., 1972). P.Nacke говорил о «физиологическом моральном помешательстве», преходящем, ограниченном периодом полового созревания; Wernicke - о гебоидофрении как о типичном и специфическом для юношеского возраста психозе, H.Schule, K.Kraft-Ebing, Th.Ziehen о «юношеских пубертатных психозах» (Пантелеева Г. П., Цу-цульковская М. Я., Беляев Б. С., 1986), E.Kraepelin – о «дискордантном ювениль-ном психозе» (шизофрении), отражающем пубертатную интоксикацию (Laroche, 1938).
Приведенные данные свидетельствуют, что научный интерес на том этапе был сфокусирован на совокупности трех диагностических аспектов – подростковый возраст с его соматоэндокринными пертурбациями, психотический уровень возрастной психопатологии, ее близость, если не идентичность расстройствам шизофренического спектра. W.Kretschmer (1972) прямо указывал, что вся совокупность расстройств так называемого «шизофренического круга» исторически сложилась благодаря их сходству с возрастными изменениями. Однако уже на том этапе исследований существовала и точка зрения о неправомерности переоценки патогенетической роли пубертата (Scholz,Wille, Ziehen; цит. Крыгина Л.А., 2001), указания на физиологическую суть пубертатного развития, что не может быть причиной психоза.
Тот же принципиальный вопрос – роль подросткового возраста в выявлении специфических проблем адаптации был в центре внимания исследователей на следующем этапе становления концепции подростковых психических расстройств
- в первой половине XX в. с не клинической, но преимущественно психоаналитической трактовкой возникающих в этом возрасте проблем (Крыгина Л.А., 2001) -подростковость как период «бури и натиска» - «sturm und drang» (Hall C., 1904, цит.Haslam T.M., 1975), «сумятицы» - «adolescent turmoil» (Masterson J. F., 1968), проблем «Эго идентичности» (Erikson E. N., 1956) и др.
По мнению G.Nissen (1971), пубертатный криз, кроме «кризиса идентичности» слагается также из «кризиса авторитета» и «сексуального кризиса». Резко выраженные психологические особенности подростков трактовались как «подростковый комплекс» (Homburger A., 1926; Gessel A., 1956) с особой эмоциональностью, противоречивостью, различными реакциями – оппозиции, эмансипации, имитации и др., со стремлением к философским обобщениям, теоретизированию (Пиаже Ж., 1994), «кризисом идентичности» (Еrikson E.H., 1974). Доказывалось, что проблемы подросткового возраста рациональны, поскольку их своевременное изживание позволяет предупредить психические расстройства в зрелом возрасте; проявления криза напоминают симптомы психических расстройств, но не являющихся таковыми; соответственно, не могут быть квалифицированы психиатрическими нозологическими категориями (Josselyn I. M., 1954; Freud A., 1958; Linde-mann E., 1964; Deutsch H., 1967; Blos P., 1970; Winnicott O. W., 1971).
Сравнительная характеристика вариантов патологического пубертатного криза с учетом его клинико-патогенетических характеристик
Особый интерес представляют исследования последних лет, связанные с распространением в подростковой среде интернет-зависимости (Бурлаков И.В., 2000; Войскунский А.Е., 2000, 2010; Евстигнеева Ю.М., 2003; Малыгин В.Л. и со-авт., 2011; Меркурьева Ю.А., 2011; Антоненко А.А., 2013). Н.С.Хомерики (2013) выявил характерные для интернет-зависимых подростков черты: повышенную импульсивность, беспокойство, отвлекаемость, недостаточную концентрацию внимания, эмоциональную неустойчивость, трудности самоконтроля, повышенную возбудимость и общую личностную фрустрированность.
Множество научных работ посвящены проблеме социального окружения подростков, типа воспитания, внутрисемейных отношений и даже материального состояния семьи, как первоочередных причин «кризис мотивации» (Северный А.А.,2003) - возникновения делинквентного поведения, склонности к уходам из дома, бродяжничеству, протестным реакциям, совершению агрессивных действий, криминальной активности подростков (Рыбалко М.И., 1986; Бандура А., Уолтерс Р., 2000; Барденштейн Л.М., 2005; Егоров А.Ю., 2005; Климантова Г.И., 2002; Коннор Д.А., 2005; Озеров В.А., 2002; Чибисова И.А., 2006; Пережогин Л.О., Вострокнутов Н.В., 2010; Степанченко В.А., Сухотина Н.К., 2010; Таранова Е.И., 2012; Гречачный С.В., 2013; Guerra N.G., 1989; Keyes K.M. et al., 2012; Rama-nathan S. et al., 2013; Richards J. Et al., 2014 и др.).
Специфичным по данным литературы представляется и диагностический аспект обсуждаемой проблемы. По мере становления концепции подростковой психопатологии менялись приоритетность диагностических проблем, представления о значимости конкретных параметров оценки. Как уже было сказано, на начальном этапе становления концепции принципиальный вопрос состоял в том, насколько специфичны проблемы подросткового возраста, в какой мере они могут расцениваться как проявления психопатологии. На смену психоаналитическим представлениям о «нормальности» даже полезности «adolescent turmoil» (Masterson J. F., 1968), поэтому – об отсутствии оснований для психиатрической диагностики - пришли установки на необходимость разграничения подростковых проблем психологического содержания от их психопатологических аналогов. В качестве универсальной оценочной категории в этом случае предлагалось понятие «нормативности» (Masterson J. F., 1968; Hudgens R. W., 1974; Weiner I. B., Gau-dio A.,1976; Offer D., Ostrov E., Howard K. L., 1981 и др.). К непатологическим вариантам оцениваемого расстройства предлагалось относить проявления «мягкие», «субклинические», «не чрезмерные», «саморегулируемые», преходящие и т.п. S. Brenas, F. Ladame (1985) в понятие «патология» вкладывают более узкий (равнозначный психопатологическим нарушениям) смысл (Крыгина Л.А., 2001). Среди симптомов, которые «позволяют с уверенностью предполагать патологический процесс», авторы называют суициды, психическую анорексию, компульсив-ную булимию, стереотипные побеги, наркоманию, компульсивные кражи, промискуитет и др. Подобный диагностический подход используется и современной подростковой психиатрии – патологические и непатологические варианты девиа-нтного поведения, «поведенческие маски» психических расстройств, психологические и психопатологические проявления, дисгармонический и патологический варианты пубертатного криза (Личко А.Е.,1979,1985; Ковалев В.В., 1968-1995; Гурьева В.А., 1978-2002; Сосюкало О.Д. с соавт., 1990 и др.).
Другое базисное диагностическое положение состоит в том, что существует преемственность не только между непатологическими и патологическими проявлениями психического реагирования в подростковом возрасте, но и между пубертатной психопатологией и психическими расстройствами у взрослых (Салагай О.О., 2012; Weitbrecht H. I., 1963; Ramos Olazagasti M.A. et al., 2013 и др.). По мнению P.B.Jones (2013) все психические расстройства взрослых берут свое начало в подростковом возрасте. McLaughlin K. A. et al. (2012) считают, что эмоционально неустойчивое расстройство личности, широко распространенная патология в популяции и существенно ухудшающая адаптацию больных, также берет свое начало еще в детском возрасте.
Наконец, общепризнанной точкой зрения является положение о выраженных трудностях нозологической диагностики на этапе незавершенного созревания и
неопределенности исхода патологических состояний подросткового возраста (Вроно М.Ш.,1971; Харитонова Н.К., 1980; Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л.,2007; Шалимов В.Ф., 2007; Дыгова Н.В., 2009; Макаров И.В., 2010; Андреева О.О., 2012; Андреева О.О., Шмакова О.П.,2013 и др.).
Говоря о диагностике психических расстройств, возникающих по типу патологического пубертатного криза, Г.Е. Сухарева (1959), В.А.Гурьева, В.Я. Гин-дикин (2002) указывают на необходимость установления до окончания пубертатного криза только синдромологического диагноза и выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы. И.Л. Крыжановская (2000), В.А. Потапов (1999) отмечают, что именно в подростковом возрасте выявлена наибольшая частота диагностических ошибок, обусловленная недоучетом фактора нарушенного развития и возрастной динамики психических расстройств. О высокой вероятности диагностических ошибок у подростков в разных нозологических группах указывают и Т.В.Леонова (2006), Т.Л.Гамаюнова (2007), М.А.Лебедев, С.Ю.Платонов (2010), Л.О.Пережогин (2010), В.Г.Косенко с соавт. (2012).
По образному выражению A.Freud (1969) для врачей-психиатров, имеющих дело с подростками, проще описать патологию, чем норму.
К.С.Робсон (1999) отмечает, что в детской и подростковой психиатрии по сравнению с психиатрией взрослых, необходимая для окончательной диагностики информация приобретает достоверность лишь по прошествии определенного времени. Е.В. Макушкин (2002) подчеркивает, что большое значение для окончательной, оптимальной диагностики имеет правильно проводимый дифференциально-диагностический подход, базирующийся на анамнезе, оценке актуально психического состояния и возможности перспективного (потенциального) развития пациента с каким-либо вариантом дизонтогенеза. Автор рекомендует использование принципа многоосевой диагностики, учитывающего не только продуктивную психопатологическую симптоматику, но и все особенности созревания, динамику возрастных симптомов, их сопряженность с кризовыми периодами, ко-морбидность различных патологических синдромов, а также специфику социализации и адаптации подростков. Ч.Венар, П.Кериг (2004)
Возрастная динамика психических расстройств, квалифицированных как патологический пубертатный криз
Возрастная динамика исследованных состояний (N=162) На рисунке 27 приведены фактические данные о соотношении отдельных вариантов исхода психических расстройств по типу патологического пубертатного криза, как в целом в исследованной выборке, так и применительно к обоснованным клинико-патогенетическим его вариантам ППК («манифестные» формы ППК, ППК как вариант динамики базисного психического расстройства). Напомним, что окончательные варианты возрастной динамики исследованных состояний были квалифицированы как: А. выздоровление (26 набл., 16%) – отсутствие какой-либо патологии на момент катамнестического обследования; В. сохранение психической патологии (136 набл., 84%): 1) сохранение пубертатной психопатологии (11 набл, 6,8%) – состояния по типу «пролонгированного пубертатного криза» по В.А. Гурьевой; 2) замещение пубертатной психопатологии (125 набл, 77,2%)6 2.1) актуализация психических расстройств допубертатного периода, маскированных в подростковом возрасте фасадной пубертатной психопатологией, при редукции последней (40 набл, 24,7%); 2.2) становление нозологически иных психических расстройств (шизофрения, ОПР, личностные психические расстройства) при редукции пубертатной психопатологии (85 набл, 52,5%).
В группу выздоровления (26 наблюдений, 16%) были отнесены те случаи, где на момент катамнестического обследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы отсутствовали критерии какого-либо психического расстройства с учетом установок МКБ -10, в соответствии с которыми для диагностики психического расстройства необходимо наличие «болезненного состояния с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанного с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов, определяющегося степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Кроме того, Уставом ВОЗ еще в 1947 году здоровье предложено трактовать как «состояние полного отсутствия болезней и социальное благополучие, а не только отсутствие болезней и физических нарушений». Следует констатировать нетипичность выздоровления в группе подростков с клинической картиной ППК (всего 16% набл.), что обращает на себя внимание с учетом и того факта, что, как было сказано, почти в трети наблюдений (31,5%) имело место «манифестное» оформление ППК, то есть отчетливое выявление на фоне здоровья патологии, которую этиопатогенетически можно увязать с возрастным фактором; соответственно - можно было бы предположить в этой группе высокую вероятность выздоровления. Фактические же данные свидетельствуют о нереализованной возможности эволютивной динамики, а с учетом ее особенностей - дают основание предположить, что это обусловлено, прежде всего, действием дополнительных экзогенных вредностей. Кроме того, как показывает анализ, возможна и своего рода трансформация некоторых пубертатных психопатологических феноменов (психическая незрелость, патологические формы девиантного поведения, гебоидность) в клиническую картину сформированного психического расстройства, прежде всего личностного. Показательно, что во всех случаях выздоровление можно было констатировать уже в возрасте до 25 лет (данные промежуточного катамнеза), когда уже реализуются заложенные возможности к обратному эволютивному развитию возрастной патологии, а с другой стороны - еще отсутствуют предпосылки к становлению психической патологии второй половины жизни. Несмотря на отсутствие признаков какого-либо психического расстройства, которое выявлялось по минованию подросткового возраста у этих обследованных при катамнестическом обследовании, уровень их социальных достижений вряд ли можно охарактеризовать как положительный. Однако здесь также стоит отметить специфику данного контингента - молодой возраст; лица, привлекаемые к уголовной ответственности.
Приведенные в таблице №1 данные характеризуют обсуждаемую группу обследованных как принципиально не отличающуюся от выборки в целом. Лишь в 4 случаях из 26 в доподростковом возрасте имела место клинически сформированная органическая патология, которая в период пубертатного криза имела тенденцию к декомпенсации. В остальных случаях, соответственно, речь шла о манифестном оформлении пубертатного криза.
С наступлением подросткового возраста у всех обследованных данной группы выявлялись проблемы школьной адаптации, конфликтные отношения с учителями, сверстниками, родителями; снижение академической успеваемости, дублирование классов, отказ посещать школу, а также малокорригируемые поведенческие расстройства, определяющие дезадаптацию детей, необходимость использования иных (помимо педагогических) методов воздействия. Показательно, что лишь трое обследованных в этой группе в период ППК не привлекались к уголовной ответственности.
Спецификой наблюдений является то, что структура ППК всегда была полиморфна, тем не менее на первый план выступали проявления так называемых сформированных подростковых синдромов – гебоидного, патологического фантазирования, сверхценных образований; у ряда обследованных отмечалась продуктивная симптоматика в виде отдельных слуховых и зрительных галлюцинаторных переживаний, отрывочных бредовых идей. Подобную полиморфность можно проследить в клиническом наблюдении №6 (см. приложение).
Три отмеченных обстоятельства – манифестное выявление подростковой психопатологии, клиническая специфика (выраженность гебоидных расстройств, патологических форм фантазирования и сверхценных образований; наличие рудиментарных психопатологических расстройств), типичность патологических форм нарушенного поведения и обусловили высокую частоту установленного диагноза «шизофрения» на этапе ППК (10 набл.), которая не подтверждалась катамнестически. Следует отметить, что этот диагноз формулировался, как правило, в виде вероятностного из-за неопределенности клинической картины на момент обследования и неясности возможного исхода. Следует отметить и то обстоятельство, что диагноз ППК как самостоятельная нозологическая единица был установлен лишь в 6 случаях, что понятно с учетом оговоренного изменения диагностических подходов. Психические расстройства в группе расценивались как декомпенсация имевшейся ранней органической патологии, патохарактерологическое развитие личности, умственная отсталость, поведенческие нарушения.
По результатам проведенного клинико-статистического анализа в случаях выздоровления имеют значение следующие клинические предпосылки, которые могут рассматриваться и в качестве своего рода предикторов данного варианта возрастной динамики - выздоровления (р 0,05): 1) нетипичность в доподростковом возрасте сформированных психических расстройств; 2) отчетливое кризовое течение на этапе подросткового возраста с манифестным началом; 3) преобладание в клинической картине сформированных пубертатных синдромов, их полиморфность, своеобразная шизофреноподобная окраска, нозологическая нейтральность; 4) отсутствие каких-либо значимых экзогенных воздействий к этапу катамнестического обследования.
В большинстве же наблюдений (84%), как следует из рисунка 28, на момент итогового катамнестического обследования имело место то или иное психическое расстройство («сохранение психической патологии») - в 6,8% наблюдений состояний по типу «пролонгированного пубертатного криза» по В.А.Гурьевой, в 77,2 % - нозологически разных психических расстройств без пубертатной психопатологии
Катамнез психических расстройств подросткового возраста (диагностический аспект)
Не совсем прогнозируемым представляется нехарактерность этой патологии по данным катамнеза (13%). По всей вероятности, это может быть объяснено диагностическими предпочтениями в пользу органического психического расстройства за счет частоты органических вредностей на всех проанализированных этапах без дифференцированной оценки их этиопатогенетической значимости. Имеет значение и известная практика гипердиагностики органических психических расстройств в ущерб расстройствам личности в силу кажущейся очевидности причин ОПР (диагностическая переоценка анамнестических сведений о перенесённых органических вредностях, параклинических находок «органической недостаточности»). Показательным представляется и соответствующий тренд, установленный в отношении шизофрении. Этот диагноз отсутствует в доподростковом возрасте, не востребован в начальной фазе пубертата в силу клинической специфики подростковой психопатологии, прежде всего ее нозологической нейтральности, отчасти – существующей «выжидательной тактики» (Дыгова Н.В., 2009). По мере уточнения динамики, а также появляющейся возможности оценки его па-тогномоничности диагностика шизофрении несколько расширяется (до 17,3%), возвращаясь к исходным 13% с получением исчерпывающих данных катамнеза. О типовых проблемах диагностики шизофрении в подростковом возрасте, диагностических предпочтениях на разных возрастных этапах, особенностях социализации больных наглядно иллюстрирует клиническое наблюдение №5 (приложение). Данное клиническое наблюдение иллюстрирует и издержки диагностики шизофрении при отсутствии патогномоничных признаков, а также то, неоднократно упоминавшееся положение (Э.Крепелин), что критерий истины при диагностике в подобных ситуациях – катамнез. О востребованности диагноза ППК на последовательных возрастных этапах уже было сказано выше, приведенные и на рисунке 39 данные подтверждают соответствующий диагностический тренд - повышение востребованности этого диагноза от негативной к позитивной фазе пубертата (от 16% до 32%), его актуальность -после завершения пубертата (6,8%).
Таким образом, основные катамнестически верифицированные нозологические группы по данным исследования характеризуются определенной совокупностью диагностических параметров, значимых для повседневной практики. При поэтапной диагностике органических психических расстройств актуальны следующие обстоятельства: 1) преобладание в клинической картине в доподростковом возрасте симптомов когнитивного дефицита как предпосылки расширительной диагностики умственной отсталости; 2) в подростковом возрасте - «универсального» психопатоподобного синдрома, что может имитировать личностное расстройство как таковое; 3) многообразие клинических проявлений ОПР на каждом возрастном этапе, предопределяющее неустойчивость диагностических суждений на нозологическом уровне.
При верифицированном диагнозе личностного расстройства характерны: 1) раннее выявление предикторов личностных расстройств в виде нарушений поведения, расстройств адаптации; 2) отчетливая тенденция к неблагоприятной динамике в пубертате в связи с проблемами социализации; 3) гиподиагностика расстройства по данным катамнеза, когда своего рода предпочтения отдаются органическому психическому расстройству в силу переоценки клинической значимости анамнестических сведений о имевших место органических вредностях.
Для лиц с рано диагностированной умственной отсталостью характерны: 1) высокая «востребованность» диагноза в доподростковом возрасте - в начальной школе в связи с актуальностью проблем школьной несостоятельности с началом обучения с тенденцией к гипердиагностике за счет имитирующих умственную отсталость состояний (гипердинамизм, церебрастенические расстройства, педагогическая запущенность в превалирующими поведенческими нарушениями); 3) дезактуализация диагноза по мере верификации катамнеза при
очевидной проблеме упущенных возможностей социализации в подростковом возрасте; 4) наличие разнонаправленных тенденций динамики – условное «выздоровление» (клинический аспект) и низкий уровень достижений (социальный аспект динамики).
В группе наблюдений с катамнестически верифицированной шизофренией показательны: 1) нетипичность подобной диагностики до получения верифицированных катамнестических данных; 2) установки на «отставленную» диагностику шизофрении, выжидательную тактику из-за неопределенности в этих случаях критериев нозологической оценки, прогноза; 3) наличие специфических проблем дифференциальной диагностики на последовательных возрастных этапах - олигофреноподобной симптоматики в доподростковом возрасте, псевдопсихопатических манифестных расстройств – на этапе пубертатного криза. Приведенная выше в настоящей главе информация отражает результаты исследования диагностического аспекта изученных состояний, в данном случае применительно к их судебно-психиатрической оценке на уровне медицинского критерия формулы невменяемости – нозологическая квалификация, определение ведущего, соотносящегося с экспертной оценкой, синдрома.
Данные, имеющие отношение к оценке исследованных состояний на уровне юридического критерия формулы невменяемости - принципы и критерии оценки способности обследованных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, специфические в этом отношении проблемы с учетом обследованного контингента, изложены по результатам: а) анализа судебно-психиатрической практики на этапе ППК; в) экспертной практики в постпубертатный период (данные катамнестического наблюдения). На рисунках 39-42 приведены данные о характере правонарушений, совершенных обследованными на трех анализируемых возрастных этапах: 1) подростковом – до 19 лет (рис.39); 2) раннем постпубертатном – 19-25 лет (рис.40), в том числе - при совершении повторных правонарушений (рис.41); 3) в возрасте после 25 лет (рис.42).