Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психическое здоровье мигрантов: клинический, социально-психологический и психопрофилактический аспекты (обзор литературы) 18
1.1. Социально-психологический аспект психического здоровья мигрантов 18
1.2. Кросскультуральный аспект психолого-психических расстройств 31
1.3. Психолого-психиатрическая помощь мигрантам 45
Глава 2. Материал и методы исследования 62
2.1. Характеристика групп и дизайн исследования 62
2.2. Методы исследования 93
Глава 3. Структурный и динамический аспекты психических расстройств у мигрантов как результат аккультурации в российском обществе 103
3.1. Кросскультуральный аспект аддиктивных расстройств 109
3.2. Кросскультуральный аспект аффективных расстройств 116
3.3. Кросскультуральный аспект невротических расстройств 121
3.4. Кросскультуральный аспект расстройства адаптации 124
3.5. Кросскультуральный аспект расстройств адаптации, связанных со стрессом .127
3.6. Транзиторные психотические расстройства по типу бреда в иноязычной среде 129
3.7. Коморбидность психолого-психических расстройств мигрантов как следствие единого патогененетического механизма формирования психических нарушений 130
Глава 4. Клинико-динамические особенности психических нарушений у мигрантов 133
4.1. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств, сочетанных с депрессивными состояниями, в условиях смены места жительства 133
4.2. Аддиктивные расстройства у трудовых мигрантов как результат аккультурации в российском обществе 150
Глава 5. Популяционные аспекты алекситимии и соматоформных расстройств у мигрантов 153
5.1. Соматизация аффекта как защитный механизм адаптации мигрантов 153
5.2. Этнокультуральная особенность воспитания как фактор, способствующий формированию алекситимии 156
Глава 6. Расстройства адаптации в инокультурной среде 166
6.1. Посттравматические стрессовые расстройства как одно из последствий стресса аккультурации 166
6.2. Кросскультуральный аспект реагирования на стресс 173
6.3. Диссоциация как механизм психологической защиты при адаптации в иную культурную среду 178
6.4. Бред в иноязычной среде как следствие психотического расстройства, вызванного вербальными и невербальными барьерами коммуникации 188
Глава 7. Организация, формы и методы психокоррекционной помощи мигрантам 191
7.1. Особенности психокоррекционной работы в выборке трудовых мигрантов 191
7.1.1. Динамический анализ психокоррекционной работы в выборке трудовых мигрантов с аддиктивным расстройством 193
7.1.2. Динамический анализ психокоррекционной работы в выборке трудовых мигрантов с аффективными расстройствами 199
7.2. Кроосскультуральные аспекты приверженности к терапии 208
Заключение 221
Выводы 227
Практические рекомендации .231
Список литературы 233
Приложения 284
- Кросскультуральный аспект психолого-психических расстройств
- Кросскультуральный аспект аддиктивных расстройств
- Этнокультуральная особенность воспитания как фактор, способствующий формированию алекситимии
- Кроосскультуральные аспекты приверженности к терапии
Кросскультуральный аспект психолого-психических расстройств
Некоторые авторы предпочитают рассматривать культурно-этнические характеристики мигрантов как основной фактор при анализе этиопатогенеза психолого-психических расстройств [Schwartz S.H., 2006]. О мигрантах в современном мире сложилось представление, что это большей частью выходцы из традиционных культур, характеризующихся более жесткой социальной иерархией, что подразумевает ожидание послушания, религиозного соответствия и идентификацию групп. На этом основании авторы предполагают, что все вышеуказанные аспекты, в частности религиозные убеждения и практики, религиозное мироощущение, будут влиять на понимание и совладание с депрессивными симптомами [Frissa S. et al., 2013].
Вместе с тем M.E. Mlsa et al. [2010] выявили, что в процессе аккультурации могут трансформироваться убеждения относительно как этиопатогенетического, так и терапевтического аспекта психических заболеваний. Тем не менее, авторы чаще указывают на ограниченность биомедицинских методов диагностики и лечения для мигрантов, в связи с чем наблюдается доминирование традиционных убеждений относительно психолого-психических нарушений [Leather A. et al., 2006; Syed Sheriff R.J. et al., 2011].
Психическое здоровье мигрантов – выходцев из традиционного общества отличается от прозападной биомедицинской точки зрения на психические заболевания, распространенной в странах, в которых чаще и доминирует миграция [Rosenberg E. et al., 2006; Deisenhammer E.A. et al., 2012; Wu B. et al., 2014]. Психиатрические диагнозы имеют высокий уровень стигматизации в традиционных обществах и доступ к психиатрическому и психологическому лечению либо ограничен, либо вообще отсутствует для большинства населения [Lay B. et al., 2005; Derluyn I. et al., 2008; Gladden J., 2012]. В то же время депрессия является наиболее распространенным заболеванием среди мигрантов наряду с тревогой и ПТСР.
Анализ литературных источников показывает, что между этническими группами выявляются достаточно интенсивные различия, как в объяснении депрессивных симптомов, так и в их клиническом выражении [Hagmayer Y., Engelmann N., 2014; Napier A.D. et al., 2014]. Теории понимания причин болезней, их клинического проявления и способов лечения, доминирующие в традиционных общественных структурах, интерпретируются чаще как ложные теории, в отличие от научных моделей, которые разрабатываются профессионалами в западных обществах [Moyano O. et al., 2001; Ng D.M., Jeffery R.W., 2003; Furnham A., Kirkcaldy B., 2015].
В то же время исследователи единодушно сходятся во мнении, что приоритетной областью в аспекте этнопсихологии и этнопсихиатрии должен быть поиск связи между объяснительной традиционной моделью и внедрением достижений медицинских услуг с учетом культуральных особенностей. Актуальность данной тематики подтверждают результаты по нескольким странам, которые показали, что мигранты и беженцы менее привержены к психиатрической терапии, чем коренное население страны, хотя авторы указывают, что уровень нарушений у них гораздо выше и требует по многим критериям оказания профессиональной помощи [DeShaw P.J., 2006; Dyhr L. et al., 2007; Sandvik H. et al., 2012; Norwegian Institute of Public Health, 2014].
Более подробное рассмотрение симптомокомплекса депрессивных расстройств среди пациентов-мигрантов представителей разных культур выявил различия: более традиционно ориентированные респонденты обнаруживали соматически-аффективные симптомы в отличие от коренных жителей индустриализованных стран, у которых преобладали когнитивные симптомы [Kuittinen S. et al., 2014]. Доминирующим диагнозом у мигрантов были нарушения опорно-двигательного аппарата, в то время как диагностика психических расстройств была достаточно редка [Sandvik H. et al., 2012]. Американские исследования показали, что клиницисты чаще диагностируют психические заболевания у этнического большинства, чем у респондентов из этнического меньшинства, проявляющих ту же клиническую симптоматику [Skaer T.L. et al., 2000], объясняя это тем, что симптомы могут быть нормативными для группы меньшинства [Pottick K.J. et al., 2007].
В подтверждение сказанному можно привести исследование, проведенное в Великобритании, в котором показано, что мигранты с тревожно-депрессивными симптомами или психозами более привержены к медикаментозной терапии, нежели к психологическому лечению [Bhui K. et al., 2003]. Отмечается, что дифференциальные различия в поведении и обращении за помощью между мигрантами и коренными жителями, в первую очередь, связаны с языковым барьером [Whittaker S., 2005], отсутствием культуральной компетентности медицинского персонала [Mou J. et al., 2013; Sandhu S. et al., 2013] и неосведомленностью мигрантов о возможности получения медицинской помощи [Sieberer M., 2012; Mou J. et al., 2013].
Экономические, социальные, политические, культурные проблемы, сопровождающие процесс миграции, усугубляют интенсивный хронический стресс, что приводит к серьезным психологическим последствиям процесса адаптации в новой ситуации. В работе I. Shalev et al. [2013] констатируется, что стресс и психологические травмы во многом связаны с риском возникновения психических расстройств, включая психозы, попытки самоубийства, аффективные нарушения и посттравматическое стрессовое расстройство.
В наших работах в контингенте трудовых мигрантов и мигрантов-соотечественников отмечается высокая частота расстройств адаптации, ПТСР и аффективных расстройств [Султанова А.Н., Ласовская Т.Ю., 2012; Султанова А.Н., Овчинников А.А., 2014; Овчинников А.А., Султанова А.Н., 2014; Султанова А.Н., 2016]. Миграция является процессом, требующим постоянной и непрерывной адаптации, следовательно, носит ярко выраженный стрессовый характер.
Исследователи утверждают, что одной из характерных особенностей миграционного стресса является его хронизация [Барденштейн Л.М., Алешкина Г.А., 2016; Бохан Н.А., Овчинников А.А., Султанова А.Н. 2016]. Процесс деза-даптивной миграции объясняется с помощью психологической модели, состоящей из «семи печалей» (потерь), вызывающих тоску, грусть и ностальгию, которую человек испытывает со временем: в связи с дефицитом общения с семьей, друзьями, языковыми проблемами, наличием иной культуры, потерей социального статуса, связи с родиной и чувством физической угрозы для себя [Bhui K. et al., 2003].
Хронический стресс мигрантов с типичными для него очень низкими адаптивными возможностями называют «синдромом Улисса» [Hollan D., 2004]. Он имеет следующую клиническую картину: 1) протекает с депрессивными проявлениями, включающими грусть, чувство вины и систематические мысли о смерти; 2) характеризуется тревожными проявлениями, такими как бессонница, чувство напряженности, чрезмерной раздражительности, беспокойства, мнительность и т.д.; 3) с преобладанием соматических проявлений в виде головных болей, ощущения усталости, проблем с опорно-двигательным аппаратом, болей в груди и брюшной полости и т.д.; 4) с когнитивными проявлениями, которые выражаются в дефиците внимания, проблемах с памятью, в дезориентации в пространстве.
Исследователи считают, что проблемы психологического характера могут возникать у мигрантов не только вследствие культурных и коммуникативных барьеров, незнания языка и т.д. Причиной проблем могут являться различные дополнительные психотравмирующие события в частности, бытового и материального, финансового характера [Цыганков Б.Д., Ялтонская А.В., 2012]. Авторы пишут о том, что психотравмирующие факторы часто имеют отношение непосредственно к опыту миграции. Кроме того, констатируется, что психотравми-рующие события могут происходить как на этапах, предшествующих миграции, так и после завершения процесса миграции. Считается, что тяжесть воздействия психотравмирующих событий на психику мигранта зависит от того, насколько часто данные события оказывают воздействие на индивида и с какой интенсивностью это происходит [Krueger R.F. et al., 2003; Киселева Л.Т. и др., 2016].
Зарубежные авторы также указывают на факторы, являющиеся причиной появления ПТСР у мигрантов. К ним они относят стресс аккультурации, негативный постмиграционный опыт, трудности в коммуникации с представителями принимающей культуры, социально-экономическую нестабильность, трудности в получении психологического консультирования, переживание насилия и др. [Bonanno G.A. et al., 2007].
Кросскультуральный аспект аддиктивных расстройств
Кросскультуральные различия аддиктивных расстройств являются доказанным фактом по результатам многих отечественных и зарубежных исследований [Мельник Э.В., 1998; Левин З.И., 2001; Семке В.Я., 2003; Росс Т. и др., 2004; Гуревич А.М., 2005; Warnakulasuriya S., 2002; Lindert J. et al., 2008; Penka S. et al., 2008].
Согласно концепции A. Fanham [1992], аддиктивное поведение в настоящее время относится к кластеру отклоняющегося самодеструктивного поведения, выражающегося в изменении своего психического состояния посредством приёма химических (субстанционных) агентов или посредством сосредоточенности на предметах и активностях, что инициирует позитивные эмоциональные состояния [цит. по Бохан Н.А., Овчинников А.А., 2008].
В проведенном нами исследовании к клинической группе пациентов с аддиктивными расстройствами было отнесено 57 человек из выборки трудовых мигрантов и 24 человека из выборки мигрантов-соотечественников. Следует отметить, что из обеих выборок были исключены пациенты со сформировавшейся ещё на родине аддикцией, то есть не рассматривались те аддиктивные расстройства, пусковым этиопатогенетическим фактором в формировании которых не являлся непосредственно факт миграции. Из группы менее адаптированных в выборке трудовых мигрантов было исключено 3 человека, соответственно исследуемое количество в этой группе составило 47 (7,1%) человек. Из выборки мигрантов-соотечественников было исключено 2 человека, и окончательное количество вошедших в выборку составило 22 (15,6%) человека. Таким образом, общее количество пациентов с аддиктивными расстройствами в обеих выборках составило 76 человек.
Как видно из представленных в рисунке 22 данных, 62% пациентов с аддиктивными расстройствами входили в группу менее адаптированных мигрантов в выборке трудовых мигрантов. Мигранты-соотечественники составили 29%, на адаптированных мигрантов приходилось 9% из общего числа пациентов с аддиктивными расстройствами.
В дальнейшем проведено более углубленное изучение данного вопроса, по результатам которого были выявлены различия при количественном сопоставлении аддиктивных расстройств между адаптированными и менее адаптированными мигрантами в выборке трудовых мигрантов.
В исследовании в выборке трудовых мигрантов было выявлено 54 случая аддиктивных расстройств, из них в группе адаптированных мигрантов у 7 человек (10,6%) диагностированы аддиктивные расстройства и определено значение такой копинг-стратегии, как совладающее поведение паллиативного типа в формировании аддикции у мигрантов. Копинг-стратегия, как паллиативный метод решения проблем, заключается в сужении контактов, общения, уединении, уходе в себя и в отрицательных нагрузках. В случае с адаптированными мигрантами – это уход в аддиктивное поведение, характеризующееся неадаптивностью, пассивностью и искажением реальности вместо адекватного отражения действительности. В группе менее адаптированных мигрантов у 47 человек (7,5%) были выявлены аддиктивные расстройства, которые также можно интерпретировать как копинг, но преследующие совершенно другие цели. Аддик-ция менее адаптированных мигрантов – это способ «раствориться», «стать такими как все (титульный этнос)». Среди мигрантов-соотечественников у 22 человек (17,02%) диагностированы аддиктивные расстройства, имеющие четкую корреляцию с адаптационным компонентом.
В выборке трудовых мигрантов, в группе менее адаптированных мигрантов наблюдался высокий прогредиентный темп формирования аддикций. Учитывая, что большая часть исследуемых своевременно не обращается за помощью к специалистам профильных служб в наркологические отделения, этим объясняется как прогредиентность, так и этап исхода.
Для уточнения характера мотивации употребления психоактивных веществ, в частности алкоголя, помимо базовых клинических методов исследования, использовался модификационный вариант опросника по выявлению особенностей мотивации потребления алкоголя (МПА).
Как видно из рисунка 23, обнаружены достоверные различия по критерию МаннаУитни (р 0,01) между некоторыми мотивами, являющимися осознаваемой причиной выбора употребления алкогольных веществ в выборках трудовых мигрантов и мигрантов-соотечественников. Субмиссивные мотивы, отражающие подчиненное положение под давлением других людей или референтной группы в плане приема алкоголя, в большей степени выражены в выборке трудовых мигрантов. Псевдокультурные мотивы, свидетельствующие о стремлении человека приспособить свой личный опыт к «алкогольным ценностям» социальной микросреды, в которой он функционирует в данный момент, также превалируют в выборке трудовых мигрантов.
Важно отметить, что в данном исследовании в процессе диагностики ад-диктивных расстройств у мигрантов была выявлена высокая коморбидность ад-дикций со стрессовыми и невротическими расстройствами. Таким образом, обнаружился двойной копинг при формировании зависимости, свойственный в условиях адаптации. Мигранты с невротическими расстройствами, употребляя алкоголь (атарактики), формируют метакопинг, в частности этим же объясняется высокий темп прогредиентности развития зависимости. В процессе исследования было отмечено, что самый низкий темп прогредиентности характерен для адаптированных мигрантов и мигрантов-соотечественников. Также были выявлены основные факторы, оказывающие воздействие на формирование аддик-тивных расстройств.
Как видно из рисунка 24, дистресс является пусковым механизмом, обусловливающим формирование таких нежелательных дезадаптирующих факторов для мигрантов, как ПТСР, аффективные расстройства и социальная деза-даптированность. Социальная дезадаптация, развивающаяся в условиях пребывания в иной культурной среде, в свою очередь, может привести к состоянию дистресса. Аддиктивные нарушения у мигрантов характеризуются высокой ко-морбидностью с аффективными расстройствами, ПТСР и социальной дезадаптацией.
Применение опросника по выявлению особенностей мотивации потребления алкоголя (МПА) позволило обнаружить мотивы, лежащие в основе формирования аддиктивных расстройств в изучаемых группах (выборках). Получены достоверные различия по субмиссивным и псевдокультурным мотивам, причем высокие значения характерны для выборки трудовых мигрантов в отличие от мигрантов-соотечественников.
Рассмотрено формирование аддиктивных расстройств под влиянием дистресса (в частности стресса аккультурации) через триаду основных патогенетических звеньев: социальная дезадаптация, формирование ПТСР и аффективные расстройства. Выявлены различные модели потребления алкоголя и других психоактивных веществ в зависимости от групп мигрантов. Показано, что одним из факторов, влияющих на данный процесс, является уровень аккультурации и аккультурационный стресс.
Выявление факторов риска в отношении ПТСР и анализ причинно-следственной связи злоупотребления психоактивными веществами определили необходимость проведения лонгитюдного анализа в группе пациентов с расстройствами аффективного спектра. В группу динамического наблюдения были включены 16 пациентов (5 мигрантов из группы адаптированных и 11 из группы менее адаптированных в выборке трудовых мигрантов). Все они в разный период были госпитализированы в ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская клиническая психиатрическая больница № 3». Анализ первичных материалов получен на этапе скринингового исследования в учреждении УФМС по НСО.
Этнокультуральная особенность воспитания как фактор, способствующий формированию алекситимии
Алекситимия – это личностный конструкт в сфере психической деятельности, социального взаимодействия, впервые введенный в начале 1970-х гг. в работах Дж. Немия и П. Сифнеоса [Sifneos P.E., 1972, 1973].
Подразумевая определенную форму поведения, у алекситимиков восприятие и интерпретация характеризуются трудностями в различении и описании эмоций, снижением способности к образному мышлению и тенденцией концентрироваться на внешних событиях, а не на внутренних переживаниях [Taylor G.J. et al., 1991]. Алекситимия связана с рядом психоэмоциональных нарушений, таких, например, как посттравматический стрессовый синдром, депрессия и панические расстройства [Parker J.D. et al., 1991; 1993; Jimerson D.C. et al., 1994]. Связь между стилем воспитания, алекситимией и депрессией в семьях лиц азербайджанской и армянской национальностей [Султанова А.Н., Рашидо-ва С.Ф., Цатурян З.С., 2006] и у лиц татарской диаспоры [Султанова А.Н., 2005] являлась предметом наших исследований.
Гендерные особенности и этноязыковые корреляты алекстимии были изучены на большой этнически разнородной выборке студентов из Торонто. Исследование проводилось с помощью Торонтской Алекситимической шкалы (TAS-20). Гендерный аспект проявился в том, что средние показатели мужчин были достоверно выше во внешне ориентированном факторе мышления, чем у женщин. У неносителей английского языка общий балл по TAS-20 оказался достоверно выше, у них диагностировались сложности идентификации своих чувств и распознавания эмоций других людей при сопоставлении с носителями английского языка. Были обнаружены этнолингвистические различия, которые отражали социально-культурные влияния общества, что проявлялось более высокой соматической ориентированностью по отношению к более скрытому и менее экспрессивному выражению эмоций у китайцев, чем у представителей западных традиций. Автор поднимает очень важную проблему этнокульту-ральной специфичности в диагностике алекситимии и задается вопросом: алек-ситимия – это «etic» феномен, то есть подход, широко применяемый в сравнительно-культурной психологии, где изучаются две или более культуры, или алекситимия – это «еmic» феномен, то есть подход, чаще используемый в психологической антропологии, где изучается одна культура со стремлением понять ее [Dion K.L., 1996].
Этнопсихиатрические проблемы приобретают всё большую актуальность в работах ученых последних десятилетий. Встречаются исследования крос-скультуральных аспектов поведенческих и эмоциональных нарушений, достаточно много работ публикуется об алекситимии, где поднимается вопрос либо о культурно-специфичности, либо культурно-универсальности этого феномена. Однако однозначного и категоричного ответа на вопрос о влиянии иной социокультурной среды на развитие эмоциональных нарушений, повышенной напряженности и психоэмоциональной нестабильности, связанных с различием культуральных паттернов, как в распознавании, так и в проявлении эмоций, в литературе не встречается.
Опираясь на вышеприведенные результаты исследований, на следующем этапе собственного исследования была поставлена цель сравнить уровень выраженности алекситимии в группах трудовых мигрантов и мигрантов-соотечественников, а также проанализировать социокультурные факторы проявления алекситимии. Мы предположили, что у трудовых мигрантов уровень алекситимических симптомов будет выше, чем у мигрантов-соотечественников, что связано как с культурным дистанцированием в межкультуральном аспекте, так и с соматизацией аффекта; в группе трудовых мигрантов уровень алексити-мии будет выше у мигрантов, занимающих более низшую ступень (менее адаптированные) в структуре социальной иерархии, чем у адаптированных, более компетентных в культуре принимающей страны, владеющих языком этой страны, с более высокой самореализацией и саморазвитием.
Симптомы алекситимии изучались с помощью Торонтской Алекситими-ческой шкалы (TAS). Во время анкетирования для унифицирования подхода нами была проведена категоризация трудовых мигрантов в зависимости от занимаемого ими положения в социальной иерархии. В свою очередь иерархическое место зависело от ряда причин: как от знания языка, так и информированности о культуральных особенностях принимающей страны, в частности особенностей правил выражения эмоций (их уместность в той или иной социальной ситуации), особенностей вербальной и невербальной коммуникации, которые формируются в процессе инкультурации для адекватного пребывания в новой среде (рис. 42).
В результате исследования установлено, что зарегистрированные средние значения по уровню алекситимических симптомов в выборке трудовых мигрантов составляют 67,5±19,5 балла, а в выборке мигрантов-соотечественников выявлены более низкие показатели 56,96±12,0 балла. В выборке трудовых мигрантов средний балл по шкале алекситимии находится в пределах «группы риска» (62 балла и выше) (рис. 43).
При использовании U-критерия МаннаУитни выявлены значимые различия (р=0,0002) по показателю алекситимии между трудовыми мигрантами и мигрантами-соотечественниками. Трудовые мигранты, приехав в страну с иным культурным укладом, традициями и бытом, вынуждены кардинально менять свои привычные паттерны поведения. Так, в каждой культуре есть правила о том, какое выражение лица должно быть по определенным поводам, как следу ет или не следует выражать определенные эмоции.
Правила культуры предписывают иногда даже такой вариант поведения, при котором симулируются симптомы эмоционального выражения в рамках общепринятых стандартов коммуникативного базового выражения эмоций. Возможно, межкультурное расстояние и есть основная причина сниженной способности или затрудненности в вербализации эмоциональных состояний и чувств в выборке трудовых мигрантов. В.В. Соложенкин и Е.С. Гузова предлагают классификацию алекситимий, в которой выделяют культуральные алекси-тимии, отражающие особенности коммуникативного стиля, характерные для определенной культуры (Соложенкин В.В., 1992). Более детальный анализ уровня алекситимических симптомов, проведенный среди трудовых мигрантов, обнаружил, что существуют достоверные различия (р=0,0004) между условно выделенными группами (рис. 43, 44).
Так в группе трудовых мигрантов, наиболее успешно интегрированных в российское общество, так называемых адаптированных, среднее значение по шкале алекситимии составляет 44,62±5,7. Адаптированные мигранты выполняют функцию «проводников» для своих сограждан по вхождению в культуральное пространство принимающей страны. Выполняя функцию добровольных проводников в периоде перемен, благодаря своим знаниям и опыту они помогают землякам как в преодолении языкового барьера, так и в решении повседневных проблем, связанных с культуральными различиями, проблемами трудоустройства, финансовой взаимопомощи, жилья.
В группе менее адаптированных трудовых мигрантов, которые имеют проблемы с владением языком принимающей страны, средние значения симп томов алекситимии равны 66,34±16,3. Эта категория мигрантов отличается вы сокой дистанцированностью между существующими общественно культурными нормами и ценностями на бывшей родине и в стране переезда, то есть различия между культурой страны выхода и поселения очень велики и труде преодолимы. Это различия в материальных ценностях (пище, традицион ной одежде, материальном комфорте) и культурно-исторических, социально 162 психологических и нравственно-духовных понятиях, к примеру: в религии, климате, языке, уровне образования, структуре семьи и т.д. (рис. 44).
Различия в культурных ценностях в рамках культурологической парадигмы составляют индекс культурной дистанции [Ward C., 1996]. Исследователи говорят, что чем больше различий имеется в поликультурной и межнациональной коммуникации, тем большие трудности испытывают мигранты в процессе аккультурации. Чем значительней величина культурно-дистанционной составляющей, тем выше количество необходимых изменений (особенно для недоминирующей группы). Если эти изменения создают серьезную угрозу психологическому благополучию индивида, то мы говорим об аккультурационном стрессе.
Высокий уровень алекситимии у большинства трудовых мигрантов является также следствием соматизации аффекта. Основным механизмом соматиза-ции является специфический интрапсихический конфликт, лежащий в основе аффективных, тревожных, соматизированных расстройств. Д. Голдберг и соавторы считают, что одним из факторов, связанных с соматизацией, являются механизмы психологической защиты [Голдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф., 1999].
Кроосскультуральные аспекты приверженности к терапии
Культуральные традиционные предпочтения и традиционно культуральные факторы играют доминирующую роль при рассмотрении приверженности пациентов к терапии в кросскультуральном аспекте [Adelekan M.L. et al., 2001; Lauber C. et al., 2005]. Для трудовых мигрантов характерно убеждение, что коррекция психических нарушений будет более эффективной при обращении к традиционным практикам и духовным целителям. Мигранты считают, что целители способны распознавать симптомы психических заболеваний, однако в качестве этиологических причин, по их мнению, доминируют сверхъестественные факторы. В некоторых работах приводятся факторы, определяющие предпочтение духовных и традиционных целителей, такие как ген-дер (женщины), низкий уровень образования и высокая религиозность [Kabir M. et al., 2004; Uwakwe R., 2007].
Для традиционной культуры, выходцами из которой являются трудовые мигранты в России, характерны особые взгляды в ожидании результативности как от психофармакологической и соматотропной терапии, так и психологической коррекции. Для представителей этих культур лечение лекарственными препаратами на основе трав представляется более естественно-привычным и приемлемым. Несмотря на то что трудовые мигранты, приезжая в Россию, по причине территориальной недоступности не могут обратиться к местным травникам, которые практикуют на родине, тем не менее практически каждый из них акцентирует внимание на том, что у него якобы имеется натуральное лечебное средство «целительная трава», привезенное с родины.
Важно отметить, что для мигрантов данная тема представляет высокую актуальность: в беседе они отстаивают свою правоту о более высокой эффективности фитопрепаратов, ссылаясь на частные случаи из своей жизни в подтверждение действенности такой терапии. Просьба привести конкретные названия трав или назвать их состав вызывала своеобразную растерянность и смущение от невозможности точно объяснить, поскольку мигрантам было сложно озвучить на русском языке названия трав, но с помощью культурного посредника некоторые из них были обозначены. Например, иван-чай упоминался очень часто, как препарат, используемый при головных болях, судорогах у детей, плохом самочувствии; мята, душица – в успокоительных целях. Пациенты-мигранты, испытывающие проблемы со снижением психического здоровья и с ростом соматической патологии, достаточно редко выбирали профессиональную помощь и зачастую отказывались от приема медицинских препаратов. В зарубежной литературе последних лет встречаются работы, актуализирующие данную проблему преемственности медикаментозного лечения и инди-генных вариантов терапии [Erim Y., Senf W., 2002; Lay B. et al., 2005].
Как известно, на качество связи между врачом и пациентом в значительной степени влияет приверженность к терапии. В современной западно-ориентированной медицине доминирует интерпретирующий подход взаимоотношений в диаде «психотерапевт пациент». Однако пациентам-мигрантам, выходцам из традиционных культур, характерно восприятие профессионалов, особенно в медицинской сфере, как авторитетных и компетентных лиц, выполнение их приказов воспринимается безоговорочно, что приводит к ожиданию директивного терапевтического взаимодействия, который подразумевает строгое выполнение предписаний врача, а не сотрудничество с ним. Формирование доверия в терапевтическом альянсе определяется знанием терапевтом особенностей когнитивных стилей в культуре выхода пациента-мигранта. Одним из важных аспектов является выяснение доминирования в родной культуре чувства стыда или чувства вины, что помогает адаптировать вопросы, задаваемые в процессе клинической беседы, а также индивидуализировать терапию.
С целью выявления приверженности к терапии и факторов, влияющих на предпочтение фитотерапии, немедикаментозных или традиционных направлений в терапии, нами была разработана анкета (Приложение 2). В анкетировании на этапе формирования клинических групп в каждой из выборок приняли участие трудовые мигранты (53 пациента) и мигранты-соотечественники (29 пациентов).
Оценка пациентами возможных причинно-следственных факторов заболевания проводилась путем анкетирования. В предоставленном пациентам для заполнения опроснике были предложены варианты возможных причин психических заболеваний. Анкета включала вопросы на выявление влияния психосоциальных факторов (важные жизненные события, связанные с семьей; фактор переезда как смена социальной структуры; личностно-индивидуальные характерологические особенности), сверхъестественные факторы (колдовство, влияние оккультных злых духов, воля Бога или божественное наказание, судьба, фактор невезения) и биологических факторов (наследственно-генетический, проблемы антенатального периода и в родах, контакт с лицами, страдающими психическими заболеваниями).
Также в анкете было предложено выбрать более предпочтительный вариант лечения психических заболеваний из предложенных: категории современной медицины (стационарное лечение, психотропные препараты и психотерапия), традиционное лечение (травники) или духовные практики (молитвы в церкви, мечети и т.д.).
Мигранты-соотечественники значимо чаще, чем трудовые мигранты (при р0,001), считают, что негативные жизненные события детерминируют проблемы с психологическим здоровьем (рис. 55).
Полученное распределение ответов позволяет предположить, что мигранты-соотечественники, приезжая в Россию, пытаются идентифицировать себя с российской культурой и перекладывают определенную часть ответственности за проблемы со здоровьем на внешние ситуации. В отличие от них, трудовые мигранты, оказываясь в культуре, совершенно неконгруэнтной их внутреннему миру, менее полагаются на внешние обстоятельства, хотя можно допустить, что, будучи выходцами из традиционной культуры, имеют доминирующий внешний локус контроля, который будет максимально проявляться в родной культуре.
Мигранты-соотечественники значимо чаще, чем трудовые мигранты (при р0,001), высказывают мнение, что именно факт переезда в другую страну негативно сказался на состоянии их здоровья (рис. 56).
Переезд для мигрантов-соотечественников ассоциируется в их сознании с более глобальным событием, которое связано с достижением судьбоносных целей, таких, например, как «жить на исторической родине», «обеспечить лучшее будущее для своих детей», что и определяет, скорее всего, высокий уровень субъективной значимости переезда в Россию, в отличие от трудовых мигрантов, для которых в ценностной иерархии доминируют материальные ценности и переезд в российские регионы воспринимается как процесс не постоянный, а временный.
Мигранты-соотечественники с более высокой частотой, чем трудовые мигранты (при р0,001), считают, что индивидуально-личностные особенности человека (характер, темперамент) в большей мере обусловливают его психологическое благополучие (рис. 57).
В целом 100% респондентов из выборки мигрантов-соотечественников однозначно сходились во мнении, что личностные особенности и индивидуальное реагирование в ответ на воздействие внешних обстоятельств имеют высокую значимость для психологического здоровья индивида. Респонденты этой группы перечисляли характеристики, которые, по их мнению, способствуют лучшему самочувствию, такие как спокойное реагирование в любых ситуациях, сдержанность, корректность при общении, открытость, общительность. Анализируя ответы мигрантов-соотечественников, можно предположить, что те позитивные характеристики личности, которые опрошенные приводят, имели высокую ценность в культуре выхода, в традиционной культуре. Возможно, проблемы с психологическим благополучием, которые выявлены на диагностическом этапе данной работы, связаны с диссонансом российской культуры, как индивидуалистического общества, и традиционных ценностей, которые доминируют в иерархии ценностей мигрантов-соотечественников.