Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В последние десятилетия при лечении больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХЛН) важнейшее значение придается гемодиализу,-основанному на диффузии из крови через полупроницаемую мембраігу некоторых токсических вешесгв, накапливающихся при уремии (А.Я.Пытель, С Д.Голнгорскин, М.Д.Джавад-Задс, НАЛопаткин, 1961; В.М Ермоленко, 1982) Снижение интоксикации до уровня "гемодиалнзной субуремии", исчезновение "общего нервного отравления" (Е.М.Тареев, 1972) не только продлевает жизнь больных, но и приводит к регреднентиому течению уремической энцефалопатии (B.A.Hagberg, 1974; S Chokrovcrty ct nl 1976; J.R.Marshall, 1979), улучшению познавательной деятельности (В В.Николаева, 1987), исчезновению острых психотических расстройств (Т.Г.Глориозова, 1980).
С другой стороны, имеются и противоположные данные - об углублении пенхоргашгческого синдрома в холе гемодиализа (Б.А.Лебедев, 1979; В.М.Ермоленко, 1982; В.Н Южаков, 1991). М.А Цнвилько (1977), наиболее подробно изучавшая этот вопрос, отмечает возможность как благоприятной, так и неблагоприятной динамики психических нарушений. Описывались и осложнения со стороны психической сферы, непосредственно вызываемые гемодиализом (Ch.V.Ford et al еще в 1977 г. сообщали о 125 публикациях с подобными описаниями). Если у одних больных речь шла о полностью обратимых расстройствах в рамках так называемого "диезквилибрнум" синдрома (М.В Коркина, М.А.Цивилько, Г Ф Кирсанова, Т Ю.Орестова, 1983), то в других случаях развивалась глубокая и необратимая диализная деменция (М А.Цивилько, 1977; E.C.Smith, S.D.Machurkar, B.H.Mamdani, 1978; В.Н.Южаков, 1991).
Помимо психической патологии соматогенного происхождения у больных наблюдаются невротические расстройства и личностные реакции, обусловленные своеобразной психотравмируюшей ситуацией "привязанности" к гемодиализу (A.K.Dc-Nour, Y.W. Czaczkis, 1968; ЛДЗикеева, 1974, 1978; В.Н.Южаков, 1991). Это требует строгого соблюдения деонтологнческнх принципов и психокоррекциониой работы (Н Л.Лопаткин, 1974; М Д.Джавад-Заде, 1977), соответствующей подготовки персонала (S.Ira-, М D.Halper, 1971), сотрудничества уролога с психиатром (Б.А.Лебедев, 1976).
Таким образом, данные, приводимые различными авторами о состоянии психической сферы у больных с ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом, противоречивы, а порой и прямо противоположны. Недостаточно разработан практически важный вопрос о применении современных психотропных препаратов, а также о психотерапевтическом воздействии на отмечающиеся у этих больных психические нарушения Следовательно, возникает необходимость в дальнейшем изучении этих вопросов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Целью работы является изучение динамики психических нарушений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на различных этапах лечения гемодиализом и определение на этой основе оптимальной тактики медикаментозной терапим и психотерапии указанных нарушений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: В соответствии с этой целью поставлены следующие конкретные задачи:
- изучение особенностей психического статуса у больных с ТХПН,
- изучение внутренней картины болезни у больных с ТХГШ;
поступающих на лечение гемодиализом;
изучение положительной и отрицательной динамики психических нарушений у больных с ТХПН в процессе гемодиализной терапии,
разработка тактики медикаментозного, психотерапевтического н психокоррекциопного воздействия на больных с ТХПН; находящихся на лечении гемодиализом, для устранения психических расстройств и содействия реадаптации больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное изучение динамики психопатологических расстройств и внутренней картины болезни у пациентов с терминачыюй стадией хронической почечной недостаточности, находящихся нз лечении гемодиализом, реабилитации этих больных в различных микросоциальных условиях, воздействия на них современных психофармакологических препаратов и психотерапии. Показано, что у всех этих больных отмечается астенический синдром, особенностью которого является преобладание s шюстеннческих расстройств над гиперстсничсскими. Астения можег выявляться в чи'сюм виде или сочетаться е невротическими, гипопсихотическими, л изредка с
астенический вариант органического психосиндрома. Установлены факторы, определяющие внутреннюю картину болезни и отношение пациентов х гемодиализу. Выявлена динамика психических нарушений на. различных зтапах гемодиализа. Так, нз этапе адаптации к гемодиализу происходит некоторое изменение структуры астенического синдрома -ослабление гипостснических проявлений и повышение удельного веса раздражительности, нз этапе хронического гемодиализа преобладающей становится гиперестезия, которая при переходе з психоорганнческий синдром уступает место истощаемости, зялости, адинамии, сочетающимися с нарушением памяти, естественной стыдливости. Из расстройств невротического регистра чаще наблюдаются невротические депрессии и фобии (причем при уменьшении выраженности астении фобии могут даже усиливаться), а нз гипопсихотических - гнпнагогические галлюцинации и расстройства схемы тела. При длительной гемоднализной терапии наблюдается личностный сдвиг - вначале в виде заострения психастенических, а позднее эпнлептоидных черт. Диализные психозы протекают по клиническим закономерностям экзогенного типа реакций. Осложнений в виде диализной деменции при использовании аппарата 2008 Е германской фирмы "Frcsenius" не наблюдается.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая
значимость работы состоит в том, что полученные данные позволяют более точно оценивать психические нарушения, отмечаемые у больных с ТХПН, находящихся на гемоднализной терапии, и на этой основе разрабатывать в каждом конкретном случае оптимальный план медикаментозногс и психотерапевтического воздействия.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности отмечаются психические нарушения соматогенного и психогенного происхождения, а также личностные реакции на болезнь. Дифференциация этих образований, несмотря на ее сложность, а подчас и условность, необходима для рационального . построения комплекса герапнн.
-
В процессе гемоднализной терапии психическое состояние больных претерпевает изменения, зависящие от изменений соматического статуса и влияний микросоциальной среды, преломляемых через преморбидные личностные особенности больных. Его стержнем неизменно
остается астенический синдром, но трансформируются особенности структуры этого синдрома, сопутствующие ему невротические, гипопсихотические, характерологические нарушения.
3. Для лечения и профилактики психических нарушении у больных с ТХПН, находящихся на лечении гемодиализом, пснхофармакотерапия должна сочетаться с "поддерживающей" психотерапией, в ходе которой врач выступает в роли "сопереживающего руководителя", а также с направляемой врачом психокоррекцией со стороны медперсонала и максимальным использованием всех возможностей социально-трудовой реабилитации.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии АГМИ им. С.Д.Асфенднярова (Алматы, 1996) и на 10-м Всемирном конгрессе психиатров в Мадриде (1996).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную и регбилитационную деятельность Республиканского центра трансплантации и искусственных органов; руководитель центра Исмагилов Р.З.
Работа выполнена на базе Научного центра хирургии им. А.Н.Сызгановз МЗ Республики Казахстан, Республиканского центра трансплантации и искусственных органов; руководитель центра Исмагилов Р.З.
Лично диссертантом проведено клинико-психопатологическое и эксперт р/.ентально-психологическое исследование всех больных, сведения о которых обобщены в данной работе, а также назначалось этим больным необходимое психофармакологическое лечение, проводилась психотерапия.
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 6 статей, отражающих основные материалы диссертации.
Объем работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о методике, и характеристики клинических наблюдений, трех глав, отражающігх результаты собственных наблюдений, в том числе лечения и психокоррекции, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована шестью таблицами. Указатель литературы содержит наименования 251 работы, из них 135 отечественных и 116 иностранных.
5 '