Содержание к диссертации
Введение
2. Глава I. Обзор литературы .9
3. Глава II. Характеристика материала и методов исследования 41
4. Глава III. Клинические, личностные, социальные и кри минологические особенности больных органическими психическими расстройствами с повторными ООД 50
5. Глава IV. Результаты клинико-катамнестического ис следования у лиц с органическими психическими расстройствами, с оценкой эффективности псинудительных мер медицинского характера 78
6. Глава V. Предикция повторных оод у больных органиче скими психическими расстройствами и разработка рекомендаций по повышению качества профилактических мероприятий .100
7. Заключение .124
8. Выводы .135
9. Указатель литературы 140
- Характеристика материала и методов исследования
- Клинические, личностные, социальные и кри минологические особенности больных органическими психическими расстройствами с повторными ООД
- Результаты клинико-катамнестического ис следования у лиц с органическими психическими расстройствами, с оценкой эффективности псинудительных мер медицинского характера
- Предикция повторных оод у больных органиче скими психическими расстройствами и разработка рекомендаций по повышению качества профилактических мероприятий
Характеристика материала и методов исследования
В судебной психиатрии ОПР встречаются часто, что, во-первых, соотносится с их распространенностью в популяции в целом, а во-вторых – отражает наличие определенной зависимости между характером органически обусловленных психопатологических проявлений (например, расстроенное сознание, нарушения в сфере влечений, недостаточность интеллектуальной, волевой сфер) и особенностями поведения соответствующих больных.
Органические психические расстройства из-за неопределенности критериев их диагностики часто называют “гипотетическими”. Причины ОПР и формирующиеся симптомокомплексы и по сей день массу споров среди ведущих психиатров. При кажущейся понятности причинно-следственных связей, множеству различных причин никак не соответствуют относительно немногочисленные психопатологические синдромы. Еще в 1921 году K.Bonhoeffer отмечал, что независимо от вида повреждения или функционального нарушения, мозг во многом реагирует единообразно, ограниченным числом сходных друг с другом синдромов. Представители немецкой психиатрической школы сходятся в том, что мозговые нарушения зависят от возраста к моменту повреждения, отсюда различают ранний детский экзогенный психосиндром и поздно возникающий органический психосиндром (психоорганический синдром), по виду нарушений различают органическое снижение деятельности и органическое изменение существования, исходя из начала болезни, острые психоорганические расстройства отграничивают от хронических. Острыми называются органические психозы, им противопоставляются хронически протекающие нарушения, которые в основном и объединяются понятием органического психосиндрома, органические психические расстройства пытаются также делить по обратимости расстройств, течению, степени тяжести (Tolle R., 1996).
На современном этапе развития психиатрии диагноз органического заболевания головного мозга в качестве самостоятельной нозологической единицы уходит в прошлое, а на первый план выступает многообразие нозологических форм органических психических расстройств. На этот этиологический аспект обращено особое внимание в адаптированном варианте МКБ-10 (1998), который рекомендован к применению в отечественной психиатрической практике.
Особенности поведения и потенциально высокая криминогенность больных с ОПР всегда обращали на себя внимание исследователей. Еще К.Ясперс в 1911 году отмечал, что, “органические болезни мозга приводят к характерологическим изменениям, которые могут быть истолкованы как утрата прежнего, нормального для данного индивида, уровня торможения: индивид перестает сопротивляться собственным инстинктивным влечениям, высказывает аффективную лабильность, при которой смех легко сменяется слезами и наоборот. Далее эйфорическое настроение непосредственно соседствует с раздражительностью, угрюмостью, неприязненным отношением ко всему окружающему. У некоторых больных даже малейшее противоречие способно вызвать “страшную вспышку гнева”.
Проблеме криминогенности, эффективности принудительных мер медицинского характера, а также профилактике повторных ООД у лиц с ОПР в разные годы было посвящено много работ (Боброва И.Н., Мохонько А.Р., 1975; Докучаева О.Н., 1978; Гонопольский М.Х., Шириков Ю.Д., Яковенко З.Я., 1981; Кондратьев Ф.В., Котова Т.А., 1983; Котов В.П., Мальцева М.М., 1987; Наталевич Э.С., 1989; Распопова Н.И., 1989;) Но большинство работ освещали либо отдельные органические вредности, такие как травматическое поражение головного мозга (Распопова Н.И.,1991), эпилепсия (Усюкина М.В., Корнилова С.В., 2006), либо сочетание ОПР с различными вредностями или соматическими заболеваниями (Тарасова Г.В., Гиленко М.В. 2009), либо рассматривали вопросы в рамках общего исследования общественной опасности и эффективности принудительных мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших ООД (Айсаев А.Т., 2004). Чаще всего эффективность принудительных мер рассматривалась без выделения нозологических групп, а на примере групп больных, совершивших и не совершавших повторные ООД, с изучением их социо-культуральных особенностей, механизмов ООД, комор-бидных расстройств. Традиционно считалось, что среди всех психических расстройств наибольшую степень сопряженности психопатологических проявлений с общественной опасностью имеют пациенты с шизофренией, среди которых на долю лиц, признанных невменяемыми, приходится 39,7-47% (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1999, 2002; Мохонько А.Р., 2000, 2005; Белоусова М.Л., 2002; Кондратьев Ф.В., 2004; Gottlieb P., Gabrielsen G., Kramp P., 1987; Lindqvist P., 1989; Reiss A.J., Roth J.A., 1993; Modestin J., Ammann R., 1996; Wallace C., Mullen P., Burgess P., 1998, 2004). По результатам тех же исследований известно, что на протяжении длительного времени органические психические расстройства занимают третье место по данному показателю. Так, по данным А.Р.Мохонько, Л.А.Муганцевой за 2011г. лица с ОПР среди всех подексперт-ных, признанных невменяемыми, составляли 22,8%, уступая лишь больным шизофренией (41,9%) и пациентам с умственной отсталостью (28,7%). Удельный вес больных с ОПР, среди лиц, находящихся на различных видах принудительного лечения, за тот же период составлял не более 10-15%.
Рассматривая количество лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам, в том же 2011г. больные с ОПР составляют гораздо большее количество – 25151 пациентов, для сравнения больные шизофренией – лишь 5051 пациентов. При этом, число пациентов, признанных невменяемыми, среди больных с ОПР составляет не более 10%. Также обращает на себя внимание, значительное количество случаев, когда пациенты с ОПР признаются неспособными в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить (ограничено вменяемыми) – 38,4% (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2012). В связи с этим, значительная частота ООД, совершаемых этими больными и их объем попадающий на судебно-психиатрическую экспертизу делает эту нозологическую группу важной и интересной для изучения.
Клинические, личностные, социальные и кри минологические особенности больных органическими психическими расстройствами с повторными ООД
В процессе изучения материалов, характеризующих проводимые принудительные меры медицинского характера, выяснялось: какие именно лечебно-реабилитационные мероприятия проводились больным, имелись ли за период принудительного лечения нарушения режима, длительность ПММХ, мотивированность заключений врачебных комиссий о продлении, изменении и отмене принудительных мер, соблюдение этапности их исполнения. Благодаря организованному еженедельному мониторингу поступления больных в психиатрические стационары г. Воронежа, в отделениях которых осуществлялись ПММХ, мы получили возможность обследовать пациентов лично, с периодичностью раз в месяц. Полученные на этом этапе данные легли в основу оценки эффективности ПММХ. Для получения более полной информации, наряду с материалами медицинских карт, была изучена дополнительная документация: дневниковые записи медицинского персонала, листы учета, которые велись социальными работниками (если таковые были), результаты психодиагностических консультаций и осмотров, результаты собственных наблюдений.
Далее пациенты, включенные в исследование, отслеживались на этапе амбулаторной помощи и обследовались на приеме у участкового врача-психиатра. Следует отметить, что в Воронежском регионе амбулаторное принудительное наблюдение и лечение начало активно развиваться лишь с 2005 года. Число лиц, признанных невменяемыми, которым было рекомендовано АПНЛ, в 2003 году составляло 7,2%, а уже в 2012 году 27,6%. В реальной практике исполнение данного вида принудительного лечения было часто весьма условным. Нередко выяснялось, что, несмотря на статус «социально опасного», эти больные вообще не посещали ПНД, а врачи-психиатры, курирующие их, не проявляли активности и по сути выпадали из поля зрения врачей-психиатров, только проводимое исследование и необходимость их личного осмотра, приводило к возобновлению наблюдения за ними.
Катамнез пациентов отслеживался непосредственно с момента прекращения принудительного лечения, которое проводилось в связи с первичным ООД обследованных лиц, до настоящего времени с участием различных подразделе-46 ний и служб. В процессе выполнения работы осуществлялось взаимодействие со следующими структурами:
1. Бюро Медико-социальной экспертизы, что позволяло проследить динамику степени и длительности нетрудоспособности пациентов, проводимые в их отношении «санационные» мероприятия экспертами и реа-билитологами бюро МСЭ.
2. Управление ГУВД и в частности Информационный центр ГУВД, для получения данных о криминальном анамнезе больных и привлечении к уголовной ответственности за период катамнестического наблюдения.
3. Областной клинический наркологический диспансер, для изучения ко-морбидности органического психического расстройства с различного рода зависимостями.
4. Районные суды г. Воронежа и Воронежской области. Взаимодействие с указанными структурами позволило проверить или вы яснить сведения о пациентах, которые могли вызвать сомнение или были уте ряны. Так, например, сотрудничество с информационным центром ГУВД поз волило получить сведения о привлечении обследуемых как к уголовной, так и административной ответственности, даже если по данному делу не проводилась судебно-психиатрическая экспертиза, и не назначались принудительные меры медицинского характера. В бюро МСЭ нами были получены данные о ежегод ном освидетельствовании врачами медико-социальными экспертами, реабили тологами и психологами бюро.
При изучении катамнеза проводилась работа, как с медицинской документацией, которую мы смогли получить по каждому пациенту, так и уже непосредственная работа с пациентами. Большая часть исследуемых опрашивалась и осматривалась лично. Около 20% пациентов мы не смогли опросить лично, в связи с тем, что они не дожили до начала исследования и умерли по различным причинам. Эти причины и частота летальности в исследуемых группах тоже впоследствии стали частью исследования. В качестве математических методов анализа были использованы различные оценочные показатели и коэффициенты. Так, оценка минимального количества пациентов, необходимого для установления статистической значимости клинико-криминологических характеристик определялась через двусторонний критерий Стьюдента.
Для определения достоверности различий между основной группой и группой сравнения в дальнейшем исследовании использовался U-критерий Манна-Уитни. С помощью данного критерия сравнивались значения характеристик PiA в группе пациентов, совершивших повторное общественно опасное деяние, и PiB в группе, не совершивших.
Более подробно, с указанием формул, расчетами и описание методик работы, методы математического анализа будут изложены в приложениях к диссертационному исследованию.
Описанные выше математические методы анализа позволили нам провести корреляционный анализ данных и выявить статистически значимые влияния отдельных факторов не только на возможность повторного ООД, но и на его характеристики.
Предложенные выше варианты прогнозирования – по отдельным характеристикам и по результатам теста – используют только часть информации из собранной базы данных о пациентах. Поэтому целесообразно было разработать метод прогнозирования, который бы использовал всю информацию из имеющейся базы данных (184 характеристики для 118 человек).
Предложенный метод прогнозирования реализован в виде "Программы для прогнозирования повторного совершения общественно опасного деяния". Программа разработана на языке Object Pascal в среде программирования Borland Delphi 7 и предназначена для определения вероятности совершения повторного общественно опасного деяния, а также его возможного характера. Для прогноза программа использует базу данных, находящуюся в тексте программы, о 118 пациентах совершивших и не совершавших повторное общественно опасное деяние. Программа обеспечивает выполнение следующих функций: позволяет ввести информацию о пациенте, для которого необходимо выполнить прогноз с помощью флажков на главной интерфейсной форме; рассчитывает методом близости к эталонам вероятность повторного совершения общественно опасного деяния, а также вероятность вариантов ведущего синдрома, механизма и характера противоправных действий; выводит на экран перечисленные параметры.
Данная программа позволила нам выявить интересные закономерности и взаимосвязи в исследуемых группах, и их влияние на прогноз не только риска совершения повторного ООД, но и наиболее вероятный временной период и характер ООД. Описание самой программы также будет подробно изложено в приложении № 1.
Результаты клинико-катамнестического ис следования у лиц с органическими психическими расстройствами, с оценкой эффективности псинудительных мер медицинского характера
При оценке содержания лечебно-реабилитационных мероприятий в период осуществления принудительных мер медицинского характера, следует отметить, что при столь малых сроках принудительного лечения у большинства (около 65%) пациентов обеих групп, говорить о полноте реализации комплекса медикаментозных, психотерапевтических, психокоррекционных и социальных программ говорить не приходилось. Как правило, основным методом воздействия была психофармакотерапия, носившая симптоматический (преимущественно седативный) характер. Заключения психолога в большинстве случаев отражали психодиагностические аспекты, лишь в единичных наблюдениях присутствовали планы психокоррекционной работы. Решение медико-социальных вопросов не всегда проводилось своевременно, у 16 (15,2%) больных, находившихся на стационарном лечении (в ПБОТ), даже не была установлена группа инвалидности. Медицинская документация практически не содержала сведений об особенностях поведения пациентов внутри отделения, в частности, лишь в отношении одного больного была отмечена склонность к группированию вокруг себя лиц с психопатоподобным поведением, явления вербальной агрессии по отношению к медицинскому персоналу и другим пациентам регистрировались у троих больных, конфликтность – у одного. В двух случаях (в основной группе) были зарегистрированы побеги из отделения (ПБОТ), когда для возвращения больного привлекались органы МВД. Обоснования врачебных комиссий об отмене ПММХ очень формально отражали динамику психического состояния и снижение общественной опасности пациентов.
Следует отметить, что основная масса «проблемных» в оценочном плане случаев приходилась на период исследования до 2006 года. В последующем медицинская документация стала более информативной. Во многом это было обусловлено региональными особенностями организации психиатрической службы в Воронежской области. Собственно, действия, направленные на систематизацию и учет лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях принудительного лечения начали реализовываться в Воронежском регионе лишь с 2006 года. Система амбулаторного принудительного лечения и социальной реабилитации в период его осуществления также начала формироваться в этот период. Формироваться реабилитационные мероприятия в той форме, в которой они развиваются в других регионах начали с 2006 года, когда в Воронежской области было сформирована, по сути, новая для данной территории система осуществления принудительных мер медицинского характера, которую привели в соответствие с существующими направлениями профилактики ООД. Была проведена реорганизация отделения для принудительного лечения специализированного типа, сформирован штат социальных работников и психологов, работающих в этом подразделении, а также с пациентами, находящимися на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении, и состоящими в группе активного динамического наблюдения. Осуществление принудительного лечение в стационаре общего типа, было по возможности приближено к населению и начало осуществляться в психиатрических отделениях районных больниц и межрайонных психоневрологических диспансерах. В этот период началось формирование полипрофессиональных бригад, внедрение основных принципов и форм психореабилитационной работы.
Начиная с 2006 года, реабилитационные мероприятия в Воронежской области строятся на основе тех принципов, которые разрабатывали отечественные специалисты. При проведении таких мероприятий стали учитываться свойственные больным поведенческие навыки, сформированные под влиянием криминальной субкультуры, необходимость воздействия на индивидуальный психопатологический механизм ООД с целью предотвращения последующих криминальных действий. В последние годы осуществляется активная совместная работа специалистов полипрофессиональной бригады, разностороння психосоциальная реабилитация при проведении принудительного лечения. В отношении пациентов разрабатываются индивидуальные планы психокоррекционных мероприятий, большое внимание уделяется работе с зависимостями от ПАВ. Отмечается своевременное решение социальных вопросов.
Лечебно-реабилитационные мероприятия в период принудительного ле чения строятся на основе соблюдения принципа этапности, предложенного Л.Н.Юрьевой в 1991 году и в дальнейшем детально разработанного в исследо ваниях В.П.Котова, М.М.Мальцевой, Л.А.Яхимович (1996-2006), А.С.Дмитриева с соавт. (2001-2013). Поэтапный подход к осуществлению ПММХ позволяет последовательно решать основные задачи каждого этапа, при необходимости возвращаться к уже пройденному, соблюдать преемственность как при изменении вида принудительного лечения, так и при его отмене. Такое структурирование лечебно-реабилитационного процесса способствует выбору наиболее оптимального соотношения между медикаментозным и психотера певтическим, психокоррекционным воздействием, своевременному подключе нию к совместной деятельности социального работника, что в целом позволяет повысить эффективность работы полипрофессиональной бригады.
С учетом вышеизложенного, проводимый анализ по оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях принудительного лечения как бы разделился на две части: до 2006 года, когда уже была обследована большая часть пациентов обеих групп (34 (75,6%) в основной и 43 (58,9%) в группе сравнения), но в отношении которых информация о содержании лечебно-реабилитационных мероприятий, нарушениях режима в период принудительного лечения была крайне неполной, и после 2006 года – количество обследованных составило около трети от общего числа (11 (24,4%) и 30 (41,1%) соответственно, о них мы располагали более полными сведениями по данным вопросам, но проводить сравнительный анализ при столь небольшой выборке не имело смысла. Однако такое разделение клинического материала представляло интерес с точки зрения современных представлений о малоэффективной и эффективной лечебно-реабилитационной работе при осуществлении ПММХ.
Выделив два периода: с 1998 по 2006, когда реализация ПММХ не соответствовала современным представлениям, и с 2006 по 2010 годы, когда стали внедряться в практику новые подходы, учитывая сплошной характер выборки, было сопоставлено количественное распределение пациентов в группах. Оказалось, что в период до 2006 года (по сути, две трети от общей длительности исследования) лица с повторными ООД составили 3/4 части пациентов этой группы, тогда как в группе сравнения – 2/3, соответственно на период после 2006 года – 1/4 и 1/3 части от общего количества обследованных. Проанализировав длительность ПММХ у пациентов с учетом перераспределения их в указанные временные промежутки, было выявлена четкая сопряженность наиболее короткой (до 1 года) продолжительности принудительного лечения в обеих группах с периодом до 2006 года (рис. 4.4). При этом наиболее выражена она была у пациентов основной группы, где 97,1% лиц имела длительность ПММХ от 6 мес. до 1 года (тогда как в группе сравнения доля таких больных составляла 74,4%).
Предикция повторных оод у больных органиче скими психическими расстройствами и разработка рекомендаций по повышению качества профилактических мероприятий
Проведенный сравнительный анализ эффективности принудительных мер медицинского характера, осуществляемых в отношении лиц с органическими психическими расстройствами, выявил определенные различия в исследуемых группах и позволил прийти к следующему заключению. В отношении пациентов основной группы необоснованно часто назначалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа, при том, что большую часть группы составляли лица с психопатоподобными расстройствами. Также в группе лиц с повторными ООД достоверно чаще (p 0,01) длительность принудительного лечения не превышала одного года (77,9% в основной группе и 58,9% в группе сравнения), что позволило говорить о недостаточной продолжительности ПММХ, применяемых в отношении данных пациентов и рассматривать этот показатель в качестве одного из факторов риска повторного ООД. Еще одним отличительным фактором у пациентов основной группы являлась неполная реализация лечебно-реабилитационных программ за период принудительного лечения. Об этом свидетельствовало отсутствие в большинстве случаев комплексного подхода, участие в работе с такими пациентами психолога зачастую исчерпывалось психодиагностическими обследованиями, психофармакотерапия носила, как правило, симптоматический (преимущественно седативный) характер.
Полученные данные подтверждаются и результатами сравнительного ка-тамнестического исследования. Для пациентов с повторными ООД были характерны более частые (75,4%) декомпенсации психического состояния за период катамнестического наблюдения (против 39,7% в группе сравнения, p 0,01). Ухудшения состояния возникали в более ранние сроки после отмены принудительного лечения (более половины случаев зарегистрированы в первый год наблюдения). Более часто у пациентов основной группы отмечались нарушения режима амбулаторного наблюдения у врача-психиатра (64,4% против 41,1% в группе сравнения, p 0,05). Сопоставление основных характеристик социально-129 го статуса (трудоутроенность, наличие/отсутствие группы инвалидности, семейное благополучие, материальная обеспеченность, характер микросоциального окружения) больных за период катамнестического наблюдения позволило судить о выраженности социальной дезадаптации. Обращало на себя внимание существенное преобладание в основной группе лиц с признаками значительно выраженного социального неблагополучия (64,4% против 20,6% в группе сравнения, p 0,01).
По данным катамнестического наблюдения были изучены основные характеристики повторно совершенных больными основной группы общественно опасных деяний. По характеру повторные противоправные действия распределялись следующим образом. Большую часть (51,1%) составили имущественные правонарушения, далее по частоте встречаемости следовали деяния, направленные против личности (33,3%), связанные с незаконным оборотом наркотиков (8,9%), хулиганские действия (4,4%), действия сексуального характера (2,2%). По сравнению с предыдущим (первым) ООД можно отметить утяжеление характера криминальных действий, о чем свидетельствует статистически значимое (p 0,05) увеличение количества деяний против личности (от 22,2% до 33,3%) при снижении доли имущественных правонарушений (60% до 51,1%, p 0,05).
Изучение интервала между совершением повторного ООД и отменой принудительного лечения у обследованных больных показало, что в течение первого года рецидив социально опасных действий отмечался у 7 (15,5%) пациентов, в период от 1 года до 3 лет – у 21 (46,7%), от 3 до 5 лет – у 12 (26,7%), после 5 лет – у 5 (11,1%). Обращает на себя внимание, относительно небольшая доля лиц, совершивших повторное деяние в течение первого года, что отличается от приводимых в других исследованиях данных (Котов В.П., Мальцева М.М., 2006). Возможно, полученные результаты объясняются особенностями выборки, все обследованные, включенные в исследование, совершили ООД впервые в жизни.
130
Для установления комплекса факторов, взаимодействие которых приводит к реализации повторных ООД, а также разработки дифференцированных рекомендаций, направленных на снижение риска рецидива, дальнейший анализ данных катамнестического наблюдения проводился с учетом интервала повторного ООД после отмены ПММХ. Для удобства изложения эти периоды были условно обозначены как интервал I, II и III. Результаты катамнестическо-го исследования позволили говорить о том, что для каждого интервала характерен определенный комплекс социальных, психопатологических и личностных факторов, повышающих риск повторного общественно опасного деяния у пациентов с органическими психическими расстройствами.
В течение первого года после отмены ПММХ (риск рецидива составлял 15,6%) при относительном социальном благополучии (практически все нетрудоустроенные имели группу инвалидности, получали поддержку семьи и близких родственников, чаще имели микроокружение просоциального характера), воздержании от употребления ПАВ, пациенты оказывались наиболее чувствительны к психогенным провокациям, которые в большинстве случаев приводили к декомпенсации психического состояния и совершению повторного ООД.
В период от года до 3 лет (частота рецидивов 46,7%) у пациентов нарастала выраженность социальной дезадаптации (около трети не работающих не имели инвалидности, усугублялись внутрисемейные проблемы, повышалось влияние асоциального микросоциума), пациенты возобновляли алкоголизацию, редко наблюдались в ПНД, и именно средовые факторы выступали чаще всего в качестве обусловливающих повышение социальной опасности.
В период после трех лет (доля рецидивов составляла 37,7%) еще больше усугублялась выраженность социального неблагополучия, злоупотребление психоактивными веществами приводило к усилению прогредиентности заболевания, нередко присоединялась соматическая патология, пациенты практически не наблюдались в ПНД. Все эти факторы приводили к состояниям декомпенсации либо утяжелению клинических проявлений ОПР и совершению повторных ООД.