Введение к работе
Актуальность исследования. Являясь предметом пристального внимания как психиатров, так и врачей других специальностей, расстройства, обозначаемые понятием "небредовая илохондрия"(НИ.) до настоящего времени остаются камнем преткновения при изучении целого ряда спорных в теоретическом и практическом плане вопросов. Сложившаяся на сегодняшний. день ситуация характеризуется сосуществованием конкурирующих и даже "несовместимых" гипотез, предлагаемых для интерпретации ипохондрических расстройств, рассматриваемых либо в качестве варианта соматоформных расстройств (СФР), либо в виде нозологически неспецифического синдромального образования, либо как самостоятельное заболевание (Скворцов КА.1961; Ануфриев А.К.,1963; Зборщик В.Е.,1964; Пащенков З.С.,1974; Бобров А.С.1979, 1984; Аведисова А.С.,1983; Овсянников В.А.,1986; Остроглазое В.Г.,1989; Смулееич А.Б. с соает., 1989; 1992; Дубницкая Э.Б.,1992; Кепуоп К.1964; Ladie. G.,1966; Feldmann К, 1972; Pauenescu-Podeam А., 1976; Wettbrecht H.-J..1979; Glatzel 1,1981; КеПпег R.,1985; Kuechenhoff J.,1985; Banky A.- et al.,1986; Starcevlc V.,1988). Более того, в отдельных публикациях обсуждается возможность полного отказа от привычных клинических представлений об ипохондрии. Взамен предлагаются интерпретации ипохондрических нарушений в качестве отдельной разновидности механизмов психологической защиты (Perry J., Cooper S., 1989) либо особого варианта так называемого "аномального болезненного поведения" (Pilowsky I., 1990).
Столь противоречивые трактовки ипохондрических расстройств по мнопш причинам не могут быть признаны удометворительнымн. Об этом свидетельствует нарастающее чисто критических публикаций, авторы которых пытаются привести взгляды на проблему "мнимой болезни" в соответствие с клинической практикой, убеждающей в том, что ипохондрические расстройства представляют собой четко
= 4 =
очерченный класс психических нарушений, требующих собственньд подходов к диапіостической квалификации и определению лечебной тактики (Смумеич А.Б.,1992; Мипго К., 1980; Nemiah J., 1980; Beaber JL, Rodney W.,1984; Kettner R.,1990; Barsky A. et al,1990).
В особенности это касается обширной группы ипохондрических состояний, формирующихся в ответ на реальное соматическое заболевание и рассматриваемых в последние годы в виде самостоятельной диагностической категории -"транзиторной ипохондрии" (Barsky A. et al, 1990). Хотя подобные состояния и хорошо известны, а отдельные их варианты неоднократно описывались в специальной литературе (Краснушкин Е.К., 1950; Рохлин Л.Л.,1957; Зайцев В.П. с соавт.,1988; Остроглазое В.Г.б 1989; Вассершн Л.И.,1990; Пархоменко А.Н., 1990; Froese A. et al,1974; Odd Е.,1990), систематический анализ ипохондрических реакций, возникающих при осознании больным факта тяжелого соматического страдания, остается незавершенным. Проводимые в этой области исследования, как и работы, посвященные изучению соматоформных расстройств, выполняются в основном под влиянием психоаналитических и психологических концепций (Тиганое А.С., 1992). Это существенно сужает перспективы адекватной психопатологической интерпретации всего многообразия ипохондрических проявлений. В частности, доминирование психодинамически ориентированных исследований в области изучения "реакций на болезнь" ограничивает возможности их сопоставления с другими, традиционно выделяемыми формами психогений, а тем самым препятствует построению единой клинической систематики ипохондрических состояний этого типа.,
С методологической точки зрения предлагаемые в настоящем исследовании подходы к концептуализации ипохондрическю расстройств могут расцениваться как принципиально важная попытка анализа представленной проблемы с позиций феноменологическогс
= 5 =
направления общей психопатологии. При этом необходимо подчеркнуть, что психопатологический анализ небредовых ипохондрических состояний представлен до настоящего времени лишь в немногочисленных публикациях (W" Е., 1958; Janzarik W., 1959; Ruffin И., 1959; Шее G., 1966; FeUmann Я, 1972).
В связи со сказанным, актуальность предпринятого исследования приобретает особое значение. Проведенная работа позволяет не только приблизиться к пониманию клинической сущности изучаемых расстройств, но и наметить новые подходы к преодолению разногласий, возникающих при . концептуализации проблемы небдредовой ипохондрии.
Цель исследования: обоснование современной психопатологической концепции небредовой ипохондрии, определение основных ее клинических вариантов и уточнение некоторых общих принципов диагностики, раннего выявления и терапии изученных расстройств.
Задачи исследования:
определение частоты ипохондрических нарушений среди других форм психической патологии (в специализіпрованном звепе общемедицинской сети - на базе кабинета неврозов территориальной поликлиники);
выявление наиболее характерных сочетаний ("перекрываний"'-overlaps) ипохондрической симптоматики с проявлениями различных невротических, аффективных, патохарактерологических нарушений;
построение теоретической модели, создающей условия для адекватной современным представлениям концептуализации соотношения "небредовая ипохондрия - соматоформные расстройства";
проведение сравнительного психопатологического анализа болевых расстройстэ психогенного и идиопатического типов;
- изучение ипохондрических состояний, формирующихся в ответ
на осознание больным факта тяжелого соматического заболевания;
= 6 =
построение двухмерной типологической модели психогенных реакций этого типа и описание их основных клинических вариашов;
разработка основных принципов раннего выявления небредовых ипохондрических состояний с учетом предложенных диагностических подходов;
определение основных принципов терапии расстройств круга небредовой ипохондрии.
Научная новизна работы.
Впервые на репрезентативном материале показано, что ипохондрия представляет собой содержательное психопатологическое образование, манифестирующее прежде . всего в структуре соматоформных синдромов и психогенных реакций на. соматическое заболевание. Впервые разработана оригинальная психопатологическая .модель, раскрывающая новые аспекты соотношения "ипохондрия соматоформные расстройства'. В результате проведенного сравнительного психопатологического анализа дана новая клиническая интерпретация алгопатических состояний психогенного и идиопатического типов; последние определены в качестве синдрома 'овладевающих ощущений".
Впервые сформулированы и обоснованы психопатологические подходы к списанию психогенных реакций на соматическое заболевание; предложено новое их терминологическое обозначение -"нозогении*. Впервые разработана двухмерная модель, создающая возможность для построения клинической систематики нозогенкй. Представлена типология нозогеиных состояний, формирующихся в ответ на инфаркт миокарда.
Практическая значимость исследования.
Полученные данные способствуют решению наиболее сложных дифференциально-диагностических, организационных и лечебных вопросов, возникающих при оказании квалифицированной помощи
одной из наиболее численных групп больных с пограничными психическими нарушениями - пациентов с явлеїшями пебредовой ипохондрии. Результаты исследования расширяют возможности рашкй идентификации больных с этим типом расстройств еще во время их наблюдения у врачей-соматологов, т.е. на начальных этапах формироваїгия ипохондрического синдрома. Разработанные в ходе исследования подходы к дифференцированной терапии нпохондричесюгх состояний в зависимости от их клинических вариантов позволяют расширить арсенал лечебных мероприятий, определить оптимальные сочетаїпія пснхофармако- и психотерапии для оказания своевременной специализированной помощи изученному контингенту пациентов. Полученные данные находят применение как в работе психиатров и психотерапевтов, так и врачей общего профиля. Предлагаемые подходы к раннему выявлению и дифференцированному лечению больных с ипохондрическими расстройствами апробированы в условиях медицинского подразделения большого промышленного предприятия, а также дневного стационара ПНД. На зашиту выносятся следующие положения:
- одиігм из кардинальных психопатологических свойств
ішохондріш является ее содержательный характер, отражающий
оценочно-субъективное отношение больного к состояшпо телесного
неблагополучия;
расстройства, определяемые понятием "небредовая ипохондрия" (НИ) наиболее часто встречаются в структуре соматоформных синдромов и психогенных реакций, формируюгцнхея в ответ на соматическое заболевание;
соматофермные расстройства представляют собой двухуровневые психопатологические образования, структура которых определяется различными парными сочетаниями аугопсихических (фобии, обсессии, сверхценные идеи) и соматопсихических (конверсии, соМатизированные
= 8 =
расстройства, алгопатии) нарушений, а их содержательный смысл -явлениями идее- либо сензоипохондрии;
- рассматриваемые в качестве наиболее типичных соматоформных
расстройств - алгопатии - дифференцируются на синдромы
психогенных и идиопатических болей ("овладевающих ощущений"),
принципиально отличающихся как по своей структуре, так и на основе
ипохондрического содержания психопатологических проявлений;
выявленные различия подтверждаются особенностями динамики
изученных алгопатических синдромов;
психогенные реакциии, формирующиеся в ответ на соматическое заболевание - "нозогении" - представляют собой особый класс ипохондрических состояний; полноценное . построение клинической систематики психогений этого типа требует наряду с определением их сшшромальных характеристик (т.е. соотнесения с невротическими, аффективными либо патохарактерологическими психогенными состояниями) выявления надсиндромальных ("метасиндромальных*) свойств, отражающих основные варианты оценочно-субъективного отношения " пациента к собственному заболеванию (гипер- и гипонозогнозии);
оказание своевременной и квалифицированной помощи Сольным с явлениями небредовои .ипохондрии требует активного их .выявления на этапе наблюдения у врачей общего профиля и предполагает использование возможностей сочеташюго психофармако-и психотерапевтического воздействия.
Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 9 статей, список которых приведен в конце автореферата.
Апробация работы.
Основные принципы методологического -подхода, использованного, в диссертационном исследовании доложены в виде доклада в
Обществе Зигмунда Фрейда (г. Вена; название приведено в конце автореферата). Основные положения диссертационного исследования представлены на обсуждение расширенной научной конференции НЦПЗ РАМН 30.11.1992 г.
Структура и объем работы. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, б глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материалы исследования излрожены на Z U страницах машинописного текста, иллюстри—рован/таблицами н % рисунками. Уюатель литературы включает 3?9 источников, из которых -і42 принадлежат отечественным, 2. У?-- зарубежным авторам. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ