Содержание к диссертации
Введение
1 Современное состояние проблемы комплайенса у больных с рекуррентным депрессивным расстройством 9
1.1 Понятие комплайенса 9
1.2 Типы отказов от лечения 12
1.3 Причины нарушения комплайенса 17
1.4 Методы для изучения комплайенса 32
1.5 Исследование комплайенса у больных рекуррентным депрессивным расстройством 35
1.6 Последствия низкого комплайенса и отказа от лечения 38
2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Материалы и методы клинического исследования 41
2.1.1 Характеристика обследованных групп 41
2.1.1.1 Клиническая характеристика обследованных групп 42
2.1.1.2 Семейная и социальная характеристики пациентов обследованных групп 44
2.1.1.3 Характеристика лекарственной терапии пациентов обследованных групп 46
2.1.1.4 Характеристика пациентов, злоупотреблявших алкоголем 48
2.1.2 Методы клинического исследования 49
2.2 Материалы и методы экспериментального исследования 51
2.2.1 Животные и их содержание 53
2.2.2 Методы экспериментального исследования
2.2.2.1 Метод условного рефлекса пассивного избегания (УРПИ) 54
2.2.2.2 Метод условного рефлекса активного избегания (УРАИ) 55
2.2.2.3 Тест «открытое поле» 56
2.2.2.4 Тест «отчаяния» 56
2.2.2.5 Исследование вегетативных показателей 56
2.2.2.6 Биохимические исследования крови 57
2.2.2.7 Гематологические исследования крови 57
2.3 Статистическая обработка полученных данных 58
3 Результаты собственных исследований 59
3.1 Результаты клинических исследований 59
3.1.1 Результаты клинико-психопатологического обследования больных .59
3.1.2 Выраженность побочных эффектов лекарственной терапии у обследованных больных 66
3.1.3 Уровень комплайенса у обследованных больных (по шкале комплайентностиОА1-10) 85
3.1.4 Влияние различных факторов на комплайенс обследованных больных
3.2 Результаты экспериментального изучения влияния алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов 98
3.2.1 Влияние этилового спирта на биологические эффекты антидепрессантов у интактных животных 98
3.2.2 Влияние этилового спирта на эффекты амитриптилина при экспериментальной депрессии 106
4 Обсуждение результатов 112
4.1 Обсуждение результатов клинического исследования 112
4.1.1 Особенности комплайенса у больных с депрессией 112
4.1.2 Влияние клинических особенностей на комплайенс 113
4.1.3 Влияние фармакотерапии на комплайенс 119
4.1.4 Влияние семейного, социального статуса и тендерных особенностей на комплайенс 122
4.1.5 Влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс 124
4.2 Обсуждение результатов экспериментального исследования 126
Заключение 127
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список использованных источников
- Методы для изучения комплайенса
- Характеристика лекарственной терапии пациентов обследованных групп
- Уровень комплайенса у обследованных больных (по шкале комплайентностиОА1-10)
- Особенности комплайенса у больных с депрессией
Введение к работе
Актуальность исследования. Последнее глобальное статистическое исследование заболеваемости установило, что монополярные депрессии занимают четвертое место по показателям инвалидизации и смертности среди всех болезней (Bauer M. еt al., 2007). Среди получающих поддерживающее лечение от 30 до 70% пациентов не получают адекватной лекарственной терапии (Demyttenaere K. et al. 2000, Mullins C.D. et al., 2005), при этом каждый последующий эпизод приводит к увеличению резистентности к лечению и ранней инвалидизации пациентов (Bauer M. еt al. 2007).
Важным слагаемым успешности лечения депрессивных расстройств на всех его этапах является комплайенс пациентов.
Показано, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством по мере увеличения длительности приема препаратов нарастает частота несоблюдения схемы лекарственных назначений (Mitchell A.J. et al., 2007).
Комплайенсу пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством посвящено относительно небольшое количество работ, по сравнению с больными шизофренией (Аведисова А.С., 2003, 2005; Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2003, 2005; Бородин В.И., Пучков И.И., 2005; Mitchell A.J. et al., 2006, 2007; Demyttenaere K. et al., 2000, 2001; Bauer M. et al., 2002, 2007). Сравнительный анализ полученных данных затруднен из-за многообразия методологических подходов авторов, отсутствия эффективных психометрических шкал для количественного измерения комплайенса.
В настоящее время отсутствует единая концепция нонкомплайентности. Среди наиболее значимых причин называют побочные эффекты фармакотерапии, длительность лечения и сложность схемы приема препаратов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие критики к своему состоянию, недостаточность информации о заболевании и назначаемом лечении. Предполагают, что для комплайенса оказывается значимым не только объективный факт наличия побочных явлений при приеме лекарственных препаратов, но и субъективная переносимость этих явлений (Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005). Другие факторы, в частности, влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс пациентов с депрессивными расстройствами, являются мало изученными. При этом полученные за последние годы данные указывают на увеличение длительности и тяжести эпизодов депрессии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (Bauer M. еt al., 2007). Недостаточно определены к настоящему времени последствия употребления алкоголя на фоне лечения антидепрессантами.
Для пациентов с депрессивными расстройствами остаются неясными причины отсутствия приверженности лечению, последствия несоблюдения режима лекарственной терапии или преждевременного отказа от нее.
Цель настоящего исследования: изучить особенности комплайенса и факторы риска нонкомплайентности пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством.
В задачи данной работы входило:
1. Провести сравнительный анализ комплайенса пациентов с депрессией в структуре различных заболеваний.
2. Выявить факторы, определяющие комплайенс у больных с рекуррентным депрессивным расстройством.
3. Проанализировать влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс, переносимость лечения и течение заболевания у пациентов с депрессивными расстройствами.
4. Исследовать влияние алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении.
Научная новизна. При сравнительном анализе получено, что комплайенс пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациентов с органическим (аффективным) расстройством выше, чем у пациентов с постшизофренической депрессией. Пациенты этих групп различаются по субъективному отношению к лечению и переносимости терапии.
Обнаружены зависимости между клиническими особенностями заболевания, выраженностью побочных эффектов лекарственной терапии и комплайенсом у пациентов с депрессией.
Показано, что злоупотребление алкоголем приводит к увеличению длительности и тяжести обострений, нарушений режима лечения по объективной оценке, снижает вовлеченность пациента в процесс терапии.
В экспериментальной части исследования получено, что алкоголь снижает эффективность и переносимость антидепрессантов при длительном применении.
Практическая значимость. Результаты работы позволяют выявлять пациентов с низкой приверженностью к лечению. Все пациенты с тяжелой депрессией, выраженными побочными эффектами, большой частотой и продолжительностью обострений нуждаются в более частых визитах к врачу на этапе поддерживающей фармакотерапии.
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством обладают хорошим комплайенсом на этапе купирования обострения и нуждаются в профилактике отказов от приема лекарств на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с постшизофренической депрессией нуждаются в контроле соблюдения режима приема препаратов на всех этапах лечения.
Злоупотребление алкоголем пациентами с депрессивными расстройствами требует своевременного выявления. Такие больные нуждаются в более длительном наблюдении, контроле соблюдения режима лечения на этапе поддерживающей терапии и формировании у них установок на здоровый образ жизни как с целью профилактики развития зависимости, так и предупреждения осложнения течения основного заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплайенс больных депрессией зависит от нозологической формы психической патологии.
2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение и выше оценивают преимущества лекарственной терапии, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
3. Комплайенс определяется в большей степени выраженностью побочных эффектов и в меньшей степени зависит от количества получаемых препаратов.
4. Комплайенс и клинические особенности депрессии (тяжесть состояния, частота и длительность обострений) взаимосвязаны.
5. Злоупотребление алкоголем влияет на отношение к лекарственной терапии, длительность и частоту обострений у пациентов с депрессией.
6. Алкоголь влияет на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении в эксперименте.
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская, судебная психиатрия)», Петрозаводск, 2-5 июня, 2009 г., на 12-й междисциплинарной международной конференции по нейронаукам и биологической психиатрии «Stress and Behavior» 16-20 мая 2009 г., Санкт-Петербург, на Пятом Международном Междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» 3-13 июня 2009 года, Судак, Крым, Украина, на 3-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)» 23-24 апреля 2009 г. Санкт-Петербург. Апробация работы прошла на заседании кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 25 мая 2009 г. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 – в журналах по перечню ВАК.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, их обсуждения, заключения, выводов и приложений. Работа изложена на 160 страницах, включает в себя 53 таблицы. В работе процитировано 132 литературных источника: 41 отечественный и 121 иностранный.
Методы для изучения комплайенса
Клинико-динамическое обследование больных показало, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством при практически равной средней продолжительности заболевания достоверно позже обращаются за помощью, чем пациенты с постшизофренической депрессией и пациенты с органическим (аффективным) расстройством. Это согласуется с литературными данными о том, что пациенты с умеренным и легким течением депрессии склонны или вообще не обращаться за помощью, или отказываться от лечения по мере улучшения самочувствия (Бородин В.И. и др., 2005 б, Mitchell А. J. et al., 2007).
Среди пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством было наибольшее количество обратившихся за врачебной помощью впервые. Диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» был поставлен им на основании данных анамнеза, а предыдущие эпизоды такие пациенты переносили самостоятельно, не обращаясь за помощью к врачу. Это также согласуется с данными Бородина В.И. и соавт., что пациенты с первичным депрессивным эпизодом часто вообще отказываются от лечения (Бородин В.И. и др., 2005 б).
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели более продолжительные ремиссии, чем пациенты других групп. Обострения 1 раз в год и реже имели 66,7% пациентов (среди пациентов с постшизофренической депрессией таковых было 32,1%, а среди пациентов с органическим аффективным расстройством - 40,8%).
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели достоверно меньшую среднюю продолжительность госпитализации, чем пациенты других групп: 1,7 месяца против 4,6 месяца у пациентов с постшизофренической депрессией и 2,5 месяца у пациентов с органическим аффективным расстройством.
Данные факты также могут говорить о более благоприятном течении заболевания и тем самым подтверждать гипотезу о меньшем обращении за помощью.
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим аффективным расстройством имели меньшее количество госпитализаций и госпитализаций в дневной стационар, чем пациенты с постшизофренической депрессией (хотя эта разница не во всех случаях достигает уровня достоверности). Как было показано в главе 3. Результаты, пациенты этих групп обладали достоверно более высоким уровнем комплайенса.
Из литературных данных известна обратная зависимость между степенью приверженности лечения и количеством госпитализаций. М. Eaddy и со-авт. показали, что пациенты, у которых соответствие схеме приема лекарственных препаратов составляло менее 80% от идеального, на 50% чаще попадали в больницу, чем полностью соблюдавшие врачебные назначения (Eaddy М. et al., 2005). М. Valenstein и коллеги - что такие пациенты попадают в больницу в 2,4 раза чаще (Valenstein М. et al., 2002).
Интересно, что пациенты с органическим (аффективным) расстройством, обнаружившие самый высокий уровень комплайенса, имеют самое низкое среднее количество госпитализаций (1,0 по сравнению с 2,4 у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и 4,3 у пациентов с постшизофренической депрессией). При этом за помощью в дневной стационар они обращались сравнимо с пациентами других групп: в среднем 3,5 раза (пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством - 2,9 раза, пациенты с постшизофренической депрессией — 5,4 раза).
Пациенты с органическим (аффективным) расстройством имели большее количество обострений, их болезнь чаще, чем у пациентов других групп имела почти непрерывный тип течения, была чаще отягощена соматической патологией, что в той или иной степени могло влиять на эффективность лечения и, таким образом, на степень их комплайентности. При этом они обнаружили более высокий уровень комплайенса, чем пациенты других групп.
Таким образом, видимо, не все клинико-динамические показатели имеют одинаковую значимость по степени их влияния на комплайенс. Вероятно, имеет значение тяжесть заболевания. Пациенты с легким и умеренным течением заболевания склонны либо вообще отказываться от лечения, либо прерывать его на ранних сроках по мере купирования основных симптомов заболевания. Это согласуется с уже имеющимися литературными данными.
Кроме того, комплайенс связан обратной зависимостью с количеством госпитализаций. Скорее всего, низкий комплайенс обусловливает увеличение количества госпитализаций. Данный факт подтверждается многими авторами для пациентов, страдающих шизофренией.
Но, вероятно, имеется и обратная связь. Наличие опыта лечения психотропными препаратами в прошлом, в том числе и негативного, связанного с проявлением побочных эффектов, приводит к снижению комплайенса (Lambert М. etal., 2004).
Кроме того, большее количество госпитализаций может наблюдаться у пациентов с депрессией, резистентной к лечению, а последняя также является предиктором нарушения режима или отказа от лечения.
При обследовании с использованием шкалы Гамильтона пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством обнаруживали симптомы, проявления которых соответствовали умеренной депрессии (13,6 балла). Симптомы, выявленные у пациентов с постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством, соответствовали верхней границе умеренной депрессии (18,0 и 17,0 балла, соответственно).
Отличия между пациентами с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентами двух других групп заключались в выраженности таких неспецифических симптомов, как нарушения сна, заторможенность, снижение работоспособности, с одной стороны. С другой стороны, симптом «чувство вины» был также достоверно менее выражен у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством.
У пациентов с постшизофренической депрессией были достоверно более выражены «чувство вины», «психическая тревога» и «расстройства сексуальной сферы», чем у пациентов других групп.
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством наблюдали достоверно более выраженные колебания настроения с ухудшением по утрам. Хотя у пациентов с органическим (аффективным) расстройством колебания настроения скорее можно объяснить нестойкостью аффекта.
Хотя корреляционный анализ для отдельных симптомов и уровня ком-плайенса не проводили, известно, что разные симптомы субъективно по-разному оцениваются пациентами. То есть при одинаковой степени выраженности одни симптомы переносятся легче, в то время как другие могут быть практически непереносимыми и таким, образом, наличие разных симптомов по-разному влияет на комплайенс пациентов.
Так, у пациентов с постшизофренической депрессией наблюдали наименьший уровень комплайенса и наибольшую выраженность таких симптомов, как: сниженное настроение, чувство вины, суицидальные тенденции, бессонница, психическая тревога, расстройства сексуальной сферы.
Выраженность всех симптомов в целом влияла на уровень комплайенса у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и у пациентов с постшизофренической депрессией, таким образом, что у пациентов с более выраженной депрессией наблюдается более низкий уровень комплайенса. Подобная взаимосвязь была не обнаружена у пациентов с органическим (аффективным) расстройством, что, вероятно, в какой-то степени можно объяснить, наличием самого большого в этой группе процента пациентов с почти непрерывным типом течения заболевания (29,6%, против 16,6 у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и 21,4 у пациентов с постшизофренической депрессией) и инвалидности (33,3% против 13,3% у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и 14,3%о у пациентов с постшизофренической депрессией). То есть состояние многих пациентов данной группы остается достаточно постоянным на протяжении всего заболевания и не влияет на их комплайенс.
Характеристика лекарственной терапии пациентов обследованных групп
Семейный статус у больных рекуррентным депрессивным расстройством был более благополучным, чем у пациентов других групп. При практически равном числе пациентов, проживающих в семьях и проживающих отдельно, пациенты этой группы чаще имели дружеские отношения в семье, и их родственники были чаще информированы о заболевании.
Тем не менее, при корреляционном анализе зависимости между уровнем комплайенса и семейным статусом для пациентов всех групп не было обнаружено. Возможно, это связано с ограниченностью данных, и данная сфера требует специального исследования. Возможно также, что данный фактор обладает меньшей значимостью по степени влияния на комплайенс, чем другие факторы.
Взаимосвязь между социальным статусом (наличием образования, работы, материальным положением пациента) и комплайенсом достигала уровня значимости для пациентов с постшизофренической депрессией. При этом у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентов с постшизофренической депрессией социальный статус был равным, а у пациентов с органическим (аффективным) расстройством хуже за счет более частого отсутствия работы и меньшего образования.
Данный факт достаточно трудно трактовать. Можно сделать предположение, что среди пациентов с иостшизофренической депрессией (в среднем заболевающих в более молодом возрасте, чем пациенты других групп) те, кто имеет лучший комплайенс и, следовательно, большую эффективность лечения, могут успешнее сохранять и поддерживать свой социальный статус. Возможно и обратная связь: из литературных данных известно, что чем выше социальный статус пациента и чем лучше его образование, тем больше требований он предъявляет к лечению (Roberis Н., 1985). Но при этом он также и лучше он информирован и о лекарственных препаратах и о своем заболевании.
При анализе тендерных различий было показано, женщины, страдающие рекуррентным депрессивным расстройством, не имели достоверных отличий по уровню комплайенса от мужчин с этим же заболеванием. При этом они имели худшую динамику заболевания и более низкий социальный статус. Последний, вероятно, как раз и вызван худшей динамикой заболевания. Выраженность депрессии (по шкале Гамильтона) и выраженность побочных эффектов у мужчин и женщин с рекуррентным депрессивным расстройством были примерно равными. Женщины хуже соблюдали режим лечения по объективной оценке. Возможно, это связано с большей частотой и длительностью обострений и госпитализаций (худшей динамикой заболевания). Как было уже сказано выше, с одной стороны, пациенты, имеющие большой опыт лечения, в том числе и негативный, хуже соблюдают режим лечения. А с другой стороны, несоблюдение режима лечения приводит к увеличению частоты госпитализаций и длительности обострений.
Женщины с постшизофренической депрессией имели больший уровень комплайенса по объективной оценке, достоверно меньшую выраженность «психических» побочных эффектов, достоверно меньшую выраженность депрессии, лучшую динамику заболевания, большую поддержку со стороны семьи. Они обладали лучшим социальным статусом и лучше соблюдали режим лечения по объективной оценке.
Женщины с органическим аффективным расстройством обладали лучшим уровнем комплайенса по субъективной оценке и лучше соблюдали режим лечения по объективной оценке. При этом они имели большую выраженность депрессии (по шкале Гамильтона) и меньшую поддержку со стороны семьи, но лучшую динамику заболевания и лучший социальный статус.
Таким образом, не удается проследить влияние пола на уровень комплайенса для больных рекуррентным депрессивным расстройством, постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством.
Хотя И.И. Пучков называет среди предикторов частичного отказа от терапии женский пол у пациентов с депрессивными расстройствами (Пучков И.И., 2005).
А.С. Аведисова и соавт. указывают на то, что тендерные различия могут обусловливать различный спектр побочных эффектов, что косвенно может влиять на комплайенс пациентов (Аведисова А.С. и др., 2005 а).
До настоящего момента вопрос влияния пола на комплайенс практически не освещался в литературе. Хотя возможно, это связано с тем, что этот фактор является менее значимым по сравнению с другими.
Как было показано в главе 3. Результаты, пациенты, злоупотреблявшие и не злоупотреблявшие алкоголем, не имели достоверных отличий в уровне комплайенса по субъективной оценке, но при этом злоупотреблявшие алкоголем пациенты меньше были вовлечены в процесс лечения и имели более низкую установку на поддерживающую терапию.
Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем и не злоупотреблявшие алкоголем, не имели достоверных отличий в выраженности побочных эффектов и выраженности депрессии.
Злоупотреблявшие алкоголем пациенты имели худшую динамику заболевания и хуже соблюдали режим по объективной оценке.
G. Sullivan и соавт. указывают, что злоупотребление алкоголем наряду с нонкомплайепсом являются основными причинами регоспитализации психических больных (Sullivan G.et al., 1995).
М. Bauer и соавт. указывают, что употребление алкоголя влияет на фармакотерапию и угрожает выполнению врачебных назначений у пациентов с депрессивными расстройствами (Bauer М. et al., 2007).
Н.Б. Лутова и др. называют употребление алкоголя также среди возможных причин нарушения комплайенса (Метод прогнозирования..., 2007).
В данном исследовании не удалось показать достоверное снижение комплайенса при субъективной его оценке среди злоупотреблявших алкоголем пациентов, хотя они обнаружили более низкую установку на поддерживающее лечение и были меньше вовлечены в терапевтический процесс. Возможной причиной может быть то, что употребление алкоголя во,время лечения данного эпизода носило эпизодический характер.
Тем не менее, все пациенты, злоупотреблявшие алкоголем, обнаружили худшее соблюдение режима лечения при объективной оценке.
Кроме того пациенты, злоупотреблявшие алкоголем имели большую частоту и длительность обострений и госпитализаций, что также согласуется с литературными данными, о том что у употребляющих алкоголь пациентов с депрессией ремиссия наступает более медленно (Brown S.A. et al., 1995).
По вполне естественным причинам данные о влиянии алкоголя на лечение антидепрессантами отсутствуют, хотя это не исключает употребление алкоголя некоторой частью психических больных во время лечения и, как следствие, искажения результатов последнего.
Уровень комплайенса у обследованных больных (по шкале комплайентностиОА1-10)
Пациенты с постшизофренической депрессией имели среднюю продолжительность заболевания 12,3±2,5 лет, обратившихся за помощью впервые, было 30,8% (здесь и далее данные по течению заболевания относятся к параноидной шизофрении). Средний возраст, в котором дебютировало заболевание, был 30,8±2,3 лет. У 46,5 % пациентов рецидивы имели место 1 раз в год и чаще, 21,4% имели почти непрерывный тип течения заболевания. 14,3% пациентов имели инвалидность по данному заболеванию. Среднее число госпитализаций и среднее число обращений в дневной стационар было большим, чем у пациентов других групп - 4,3±1,0 и 5,4±1,0, соответственно. Эти пациенты нуждались в среднем в более длительном лечении - 4,6±0,9 при госпитализации и 2,1±0,1 месяца при обращении в дневной стационар. Пациенты обращались с жалобами на нарушение сна, тревогу, снижение работоспособности, снижение настроения, имели место бред и обманы восприятия. Через месяц от начала терапии симптомы шизофренического круга были купированы или не преобладали в клинической картине, а на первый план выходили снижение настроения, чувство вины, нарушение сна, снижение работоспособности, расстройства сексуальной сферы. У части пациентов вышеуказанные симптомы хорошо поддавались лечению антидепрессантами, у некоторых пациентов симптомы лишь частично регрессировали, и пациентам сложно было вернуться к привычному кругу обязанностей. У 32,1% пациентов с постшизофренической депрессией имелись сопутствующие соматические заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий, гипертоническая болезнь, хронический гастрит.
Больные органическим (аффективным) расстройством имели среднюю продолжительность заболевания 7,0±1,1 лет. Впервые обратившихся за помощью было - 11,1%. Заболевание дебютировало в возрасте 52,6±3,7 лет. 40,8 % пациентов имели частоту обострений 1 раз в год и реже, 29,6% пациентов имели обострения чаще, чем 1 раз в год и 29,6% пациентов имели почти непрерывный тип течения заболевания. 33,3% пациентов имели инвалидность по данному заболеванию. Больные этой группы относительно имели относительно мало госпитализаций - 1,0±2,2, а чаще лечились в условиях дневного стационара (3,5±1,0 раза). Пациенты с органическим (аффективным) расстройством поступали на лечение в дневной стационар с жалобами на сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, ощущение собственной малоценности, снижение аппетита, нарушения сна, снижение работоспособности, тревогу. Через месяц от начала лечения основные симптомы были купированы, но сохранялись жалобы на сниженное настроение и нарушения сна и жалобы на нарушение соматического здоровья умеренной выраженности. Почти половина больных (44,4%) имели сопутствующие соматические заболевания: ишемическую болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий гипертоническую болезнь, желчнокаменную болезнь, хронический холецистит, мочекаменную болезнь. У 44,4 % больных наследственность была отягощена психическими заболеваниями.
Таким образом, пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством позже, чем пациенты других групп обращались за помощью к врачу, многие из них, несмотря на имевшиеся в анамнезе эпизоды, обращались за помощью впервые. Пациенты с постшизофренической депрессией имели большую, чем пациенты других групп, среднюю продолжительность заболевания, заболевание у них дебютировало в более раннем возрасте. Пациенты с постшизофренической депрессией имели большее количество госпитализаций и обращений в дневной стационар и нуждались в большей продолжительности лечения. Пациенты с органическим (аффективным) расстройством чаще обращались за помощью в дневной стационар и имели относительно небольшое количество госпитализаций. Они чаще имели инвалидность по данному заболеванию и сопутствующие заболевания, чем пациенты других групп и чаще злоупотребляли алкоголем.
Примечание: - р 0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, — р 0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством У больных рекуррентным депрессивным расстройством выраженность депрессии составила 13,6±0,6 баллов, у больных с постшизофренической депрессией - 18,0±0,8 баллов, у пациентов с органическим (аффективным) расстройством 17,0±0,7 баллов. Большую выраженность депрессии у пациентов с постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством можно объяснить неспецифичностью некоторых жалоб, таких как повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна.
Из представленных данных видно, что у больных рекуррентным депрессивным расстройством из всех симптомов преобладали сниженное настроение, анергия, психомоторная заторможенность и тревога, но были менее выражены, чем больных постшизофренической депрессией и больных органическим (аффективным) расстройством: С другой стороны, у больных рекуррентным депрессивным расстройством были более выражены колебания настроения с ухудшением по утрам и соматическая тревога по сравнению с больными постшизофренической депрессией. У них отмечали большую потерю веса, чем у больных органическим (аффективным) расстройством.
Наиболее выраженный характер все жалобы носили в группе пациентов с постшизофренической депрессией, при этом чувство вины, бессонница, психическая тревога, расстройства сексуальной сферы были достоверно более выражены, чем у пациентов двух других обследованных групп.
У пациентов с органическим (аффективным) расстройством преобладали сниженное настроение, трудности при засыпании, снижение работоспособности и заторможенность. Они были более выражены, чем у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, и были равными таковым у пациентов с постшизофренической депрессией.
У больных органическим (аффективным) расстройством и рекуррентным депрессивным расстройством наблюдали достоверно больше общесоматических симптомов, соматической тревоги и ипохондрических расстройств, хотя выраженность этих симптомов была не очень значительной. Таким образом, у всех больных были наиболее представлены жалобы на сниженное настроение, нарушения сна, снижение работоспособности, заторможенность и тревогу. У больных рекуррентным депрессивным расстройством жалобы были менее выражены, при этом у них отмечали колебания настроения с ухудшением состояния по утрам, нарушение сна по типу ранних пробуждений и снижение веса. У больных органическим (аффективным) расстройством жалобы на снижение настроения, нарушения сна и анергию носили более выраженный характер. Среди нарушений сна преобладали трудности при засыпании. Больные органическим (аффективным) расстройством также отмечали колебания настроения, которые можно скорее отнести за счет нестойкости аффекта. Наиболее выраженными жалобы на сниженное настроение, нарушение сна и анергию были у пациентов с постшизофренической депрессией. Колебания настроения в этой группе были очень умеренными или не имели место, из нарушений сна чаще было затруднено засыпание.
Особенности комплайенса у больных с депрессией
В главе 3. Результаты было показано, что наиболее низкий комплайенс (5,8 балла) наблюдали у пациентов с постшизофренической депрессией (по сравнению с пациентами с рекуррентным депрессивным расстройством - 7,1 балла и пациентами с органическим (аффективным) расстройством -7,8 балла). Автору не удалось обнаружить в литературе сравнительного анализа комплайенса у пациентов с различными психическими заболеваниями. Однако косвенно на большие проблемы в отношении комплайенса указывает большее количество исследований по данному вопросу, посвященных больным шизофренией.
Пациенты с постшизофренической депрессией субъективно хуже переносили побочные эффекты лечения. Одной из возможных причин могли быть различия фармакотерапии: так как в отличие от других больных все пациенты этой группы получали лечение нейролептиками. Другой причиной могут быть отличия между самими заболеваниями. Снижение критического отношения к своему состоянию с высокой вероятностью вызывает отсутствие приверженности у пациентов с шизофренией (Rittmannsberger Н. et al., 2004). Пациенты с постшизофренической депрессией имели невысокую настроенность на прием препаратов после купирования текущего эпизода.
Все пациенты испытывают те или иные проблемы с самочувствием после приема лекарств, что также подтверждает значимость этого фактора, неоднократно обсуждавшуюся в литературе.
Еще одной важной проблемой является стигма, связанная с приемом психотропных препаратов. Прежде L. Ayalon и соавт. показали, что сознательное нарушение схемы приема лекарств связано с побочными эффектами и стигмой, связанной с приемом антидепрессантов (Ayalon L. et al., 2005).
Клинико-динамическое обследование больных показало, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством при практически равной средней продолжительности заболевания достоверно позже обращаются за помощью, чем пациенты с постшизофренической депрессией и пациенты с органическим (аффективным) расстройством. Это согласуется с литературными данными о том, что пациенты с умеренным и легким течением депрессии склонны или вообще не обращаться за помощью, или отказываться от лечения по мере улучшения самочувствия (Бородин В.И. и др., 2005 б, Mitchell А. J. et al., 2007).
Среди пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством было наибольшее количество обратившихся за врачебной помощью впервые. Диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» был поставлен им на основании данных анамнеза, а предыдущие эпизоды такие пациенты переносили самостоятельно, не обращаясь за помощью к врачу. Это также согласуется с данными Бородина В.И. и соавт., что пациенты с первичным депрессивным эпизодом часто вообще отказываются от лечения (Бородин В.И. и др., 2005 б).
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели более продолжительные ремиссии, чем пациенты других групп. Обострения 1 раз в год и реже имели 66,7% пациентов (среди пациентов с постшизофренической депрессией таковых было 32,1%, а среди пациентов с органическим аффективным расстройством - 40,8%).
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели достоверно меньшую среднюю продолжительность госпитализации, чем пациенты других групп: 1,7 месяца против 4,6 месяца у пациентов с постшизофренической депрессией и 2,5 месяца у пациентов с органическим аффективным расстройством.
Данные факты также могут говорить о более благоприятном течении заболевания и тем самым подтверждать гипотезу о меньшем обращении за помощью.
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим аффективным расстройством имели меньшее количество госпитализаций и госпитализаций в дневной стационар, чем пациенты с постшизофренической депрессией (хотя эта разница не во всех случаях достигает уровня достоверности). Как было показано в главе 3. Результаты, пациенты этих групп обладали достоверно более высоким уровнем комплайенса.
Из литературных данных известна обратная зависимость между степенью приверженности лечения и количеством госпитализаций. М. Eaddy и со-авт. показали, что пациенты, у которых соответствие схеме приема лекарственных препаратов составляло менее 80% от идеального, на 50% чаще попадали в больницу, чем полностью соблюдавшие врачебные назначения (Eaddy М. et al., 2005). М. Valenstein и коллеги - что такие пациенты попадают в больницу в 2,4 раза чаще (Valenstein М. et al., 2002).
Интересно, что пациенты с органическим (аффективным) расстройством, обнаружившие самый высокий уровень комплайенса, имеют самое низкое среднее количество госпитализаций (1,0 по сравнению с 2,4 у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и 4,3 у пациентов с постшизофренической депрессией). При этом за помощью в дневной стационар они обращались сравнимо с пациентами других групп: в среднем 3,5 раза (пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством - 2,9 раза, пациенты с постшизофренической депрессией — 5,4 раза).
Пациенты с органическим (аффективным) расстройством имели большее количество обострений, их болезнь чаще, чем у пациентов других групп имела почти непрерывный тип течения, была чаще отягощена соматической патологией, что в той или иной степени могло влиять на эффективность лечения и, таким образом, на степень их комплайентности. При этом они обнаружили более высокий уровень комплайенса, чем пациенты других групп.
Таким образом, видимо, не все клинико-динамические показатели имеют одинаковую значимость по степени их влияния на комплайенс. Вероятно, имеет значение тяжесть заболевания. Пациенты с легким и умеренным течением заболевания склонны либо вообще отказываться от лечения, либо прерывать его на ранних сроках по мере купирования основных симптомов заболевания. Это согласуется с уже имеющимися литературными данными.
Кроме того, комплайенс связан обратной зависимостью с количеством госпитализаций. Скорее всего, низкий комплайенс обусловливает увеличение количества госпитализаций. Данный факт подтверждается многими авторами для пациентов, страдающих шизофренией.
Но, вероятно, имеется и обратная связь. Наличие опыта лечения психотропными препаратами в прошлом, в том числе и негативного, связанного с проявлением побочных эффектов, приводит к снижению комплайенса (Lambert М. etal., 2004).
Кроме того, большее количество госпитализаций может наблюдаться у пациентов с депрессией, резистентной к лечению, а последняя также является предиктором нарушения режима или отказа от лечения.
При обследовании с использованием шкалы Гамильтона пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством обнаруживали симптомы, проявления которых соответствовали умеренной депрессии (13,6 балла). Симптомы, выявленные у пациентов с постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством, соответствовали верхней границе умеренной депрессии (18,0 и 17,0 балла, соответственно).
Отличия между пациентами с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентами двух других групп заключались в выраженности таких неспецифических симптомов, как нарушения сна, заторможенность, снижение работоспособности, с одной стороны. С другой стороны, симптом «чувство вины» был также достоверно менее выражен у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством.
![Пограничные психические расстройства у матерей наркозависимых подростков (психопатологический и психологический аспекты проблемы) [Электронный ресурс]](/i/i/4452/205458.png "Пограничные психические расстройства у матерей наркозависимых подростков (психопатологический и психологический аспекты проблемы) [Электронный ресурс] Добровольская Юлия Владимировна")