Введение к работе
Актуальность проблемы
Приступообразная шизофрения, объединяя случаи заболевания с приступообразно-прогредиентным и периодическим течением, является наиболее распространенной. В популяции больных шизофренией, по мнению разных авторов, она составляет от 43% до 50-70% (Н.М.Жариков, 1965; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1979; Р.А.Наджаров с со-авт., 1935;. M.Bleuler, 1972; L.Ciompi, C.Muller, 1976; G.Huber et alt.,1979). Наряду с большой распространенностью, приступообразно протекающая шизофрения характеризуется значительным клиническим разнообразием, различиями в степени прогредиентности заболевания и его исхода, что осложняет определение клинического и социального прогноза, столь важного с позиций практической помощи больным.
На пути поисков предикторов течения заболевания и выявления на ранних его этапах опорных пунктов для предсказания с определенной долей вероятности степени прогредиентности и деструктивное болезненного процесса были достигнуты определенные успехи (Г.Я.Авруцкий, 1962; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1970, 1975;. Т.А.Дружинина, В.А.Концевой, 1977; В.А.Михайлова,1978, J.S.Strauss, W.Т.Carpenter, 1972, 1978; R.C.Bland et alt., 1978; G.E.Va-illant, 1978, L.Ciompi, 1980). И тем не менее определение указанных предикторов остается одной из первейших задач современной теоретической психиатрии, решение которой могло бы послужить основой для формирования оптимального социо-реабилитационного подхода к указанному контингенту больных.
Разработка проблемы клинического и социального прогноза
приступообразной шизофрении тесно соприкасается с вопросами ее клинической дифференциации. Несмотря на многолетнее внимание к данной проблеме, она и до настоящего времени остается нерешенной в полной мере. Можно полагать, что одной из причин является односторонность используемых в этих целях подходов. Так, особое внимание к динамическим аспектам болезни привело к выделению форм с "волнообразным", "фазным", "шубообразным", "периодическим" и иными вариантами течения {Г.Е.Сухарева, 1937; А.Н.Молохов, 1948; Д.Е.Мелехов, 1958, 1963 и др.). На основе синдромального подходе рассматривались "онейроидная кататония" (Т.А.Дружинина, 1955; И.Л.Акопова, 1965; Т.Ф.Пападопулос, 1967), "циркулярная" шизофрения (Г.Я.Ильон, 1957; М.С.Зелева, 1964; Л.К.Лобова, 1965, А.Я.Ле-винсон, 1968). "депрессивно-параноидная" шизофрения ( Б.В.Соколова, 1957),' "смертельная кататония","гипертоксическая" или "феб-рильная" шизофрения (Т.И.Юдин, 1939; О.В.Кербиков, 1949; А.С.Титанов, 1960, 1982; В. А.Ромасенко, 1963). Сочетание этих двух подходов обусловило разделение приступообразной шизофрении на дв; типа течения: рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.
Последующее изучение рекуррентной (Л.А.Станкевич, 1963: Л.М.Вербальская, 1964; В.М.Шаманина, 1966; Н.А.Мазаева, 1970 Т.Э.Ромель, 1970; Т.Ф.Пападопулос, 1975) и приступообразно-про гредиентной шизофрении (А.К.Ануфриев, 1969; Б.И.Куценок, 1970 Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1975; З.Я.Штернберг с соавт., 1975 показало, что подобная дифференциация также не отражает всегі многообразия течения и исходов приступообразных форм эндогенног процесса. Ряд авторов (А.К.Ануфриев, 1969; Т.А.Дружинина с со авт., 1981) подчеркивали, что на протяжении заболевания приступо образно-прогредиентная и рекуррентная шизофрения сближаются
Предпринимались и иные попытки к разграничению приступообразной шизофрении, в том числе на основе количественных и качественных характеристик приступов, особенностей отдаленных исходов заболевания (В.Л.Концевой, 1975; В.А.Михайлова, 1978; Л.О.Сударева, 1978; В.В.Храмелашвили, 1978; Н.Е.Кравченко, 1990).
Однако все перечисленные подходы к дифференциации приступообразной шизофрении, основанные преимущественно на извлечении отдельных характеристик заболевания, не позволяли получить целостный клинико-социальный прогноз и с практических позиций оказались применимы лишь к определенный группам больных.
Отсюда понятно, что продолжение научных исследований, направленных на дальнейшее развитие проблемы дифференциации приступообразной шизофрении с использованием многомерного подхода, учитывающего совокупность ряда параметров заболевания, и способных приблизить нас по-возможности к индивидуальной его характеристике, остается актуальной задачей психиатрической науки, отвечающей интересам психиатрической практики.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось совершенствование дифференциации приступообразной шизофрении с возможностью использования полученных данных для решения вопросов клинического и социального прогноза и обоснования принципов оптимизации внебольничной со-цио-терапевтической помощи больным.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:
- изучение клинико-динамических особенностей приступообразной шизофрении с выделением среди них признаков, наиболее значимых для ее дифференцированной оценки;
исследование разновидностей приступообразной шизофрении, полученных с использованием ряда характеристик, отражающих активность, прогредиентность и отдаленные исходы заболевания;
выделение наиболее распространенных вариантов приступообразной шизофрении в целях приближения к индивидуальной характеристике болезни;
поиск критериев отдаленного клинического прогноза заболевания путем сопоставления выделенных разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по основным их клинико-патогенетичес-ким характеристикам:
исследование показателей социально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией и обоснование комплекса со-цио-терапевтических мероприятий, рекомендуемых для них.
Научная новизна На основании длительного клинико-катамнестического изучения когорты больных приступообразной шизофренией с различными клини-ко-динамическими характеристиками и отдаленными исходами по-новому решена проблема дифференциации заболевания. Применение многомерного подхода позволило первоначально дифференцировать приступообразный эндогенный процесс на разновидности на основе таки> параметров болезни, как наличие или отсутствие признаков вяло-прогредиентного течения в ремиссиях, активности приступообразова-ния, динамики приступообразования на отдаленном этапе заболевания. С учетом возможных их комбинаций в дальнейшем выделено 11 вариантов приступообразной шизофрении, представляющих собой континуум случаев с различным клиническим и социально-трудовым прогнозом, выявлена частота их встречаемости, изучены клинико-динами-ческие характеристики.
Установлено, что патогенетические различия, обуславливающие дифференциацию приступообразной шизофрении, наиболее отчетливо проявляются в клинико-динамических особенностях доприступного периода, чувствительности к соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному приступу, в психопатологической структуре повторных приступов, клинической картине и продолжительности ремиссионных состояний и в меньшей степени коррелируют с клиническим типом и длительностью первого психотического состояния, с возрастом больных к манифестации болезни. Полученные данные могут быть использованы при решении вопросов клинического прогноза заболевания.
Предложенная дифференциация позволила получить не только ряд новых данных об общих особенностях течения приступообразной шизофрении, но и приблизиться к клинико-динамической характеристике ее разновидностей.
Уточнен характер взаимосвязи между активностью приступообразования и деструктивным потенциалом болезни. В ходе исследования установлено,что высокая активность приступообразования сопровождается выраженными прогредиентно-деструктивными свойствами болезни. При невысокой активности приступообразования деструктивные качества заболевания более отчетливы при сочетании последней с вялопрогредиентной динамикой заболевания в доприступном периоде и в ремиссионных состояниях.
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования данные представляются значимыми и для практического здравоохранения.
Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к более детальной оценке болезни, получить
прогностическую информацию о ее дальнейшей динамике, знание которой помогает в организации оптимального режима диспансерного наблюдения пациентов.
Показано, что среди ряда характеристик, причастных к формированию социально-трудовой адаптации больных, ведущую роль играют клинико-динамические показатели двух основных стадий заболевания: активного течения (активного приступообразования) и стабилизации (наличие длительного ремиссионного состояния). Выделены комплексы факторов, способствующих сохранению сформировавшегося уровня социально-трудовой адаптации и приводящих к его снижению. Знание их позволяет наиболее оптимальным образом осуществлять в амбулаторных условиях комплекс мер, направленных на предупреждение социально-трудовой дезадаптации пациентов.
Представлены рекомендации, которые могут быть использованы при разработке форм социо-реабилитационной и терапевтической помощи в отношении изученного контингента. -
Предложенная дифференциация приступообразной шизофренией, может быть использована в работе ВТЭК при решении экспертных вопросов, связанных со сроками перевода больных на инвалидность, оценкой степени утраты ими трудоспособности. Реализация ( внедрение )
Результаты исследования нашли свое применение в работе врачей лечебно-реабилитационного отделения НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, психиатрической больницы N1 им. А.Н.Алексеева, ПНД N21, ПНД N10, ПНД N14. специализированного ВТЭК при ПНД N21 и могут быть внедрены в работу других амбулаторных и стационарных психиатрических служб.
- 9 -Основные положения, выносимые на защиту
1. Основой дифференциации приступообразной шизофрении следу
ет признать разделение ее в зависимости от трех параметров забо
левания:
наличия или отсутствия признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях;
степени активности приступообразования;
динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни, каждый из которых отражает характеристику эндогенного процесса с определенных позиций: первый - сочетание тенденций приступообразное и непрерывности; второй - активность заболевания; третий -- его отдаленный исход.
-
Для приближения к индивидуальному прогнозу необходима последующая дифференциация приступообразной шизофрении на основании, "характера сочетаний изначально выделенных ее разновидностей, что позволяет охватить весь спектр вариантов болезни от случаев с малой активностью приступообразования и невысоким деструктивным потенциалом до случаев с "многоприступной" динамикой заболевания и переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.
-
Построенная дифференциация приступообразной шизофрении оказалась наиболее адекватной для решения вопросов клинического и социального прогноза заболевания и совершенствования форм со-цио-реабилитационной и терапевтической помощи этим больным.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (1986, 1989, 1991), на IY отчетной научной сессии НИИ психического здоровья АМН СССР
(г.Томск, 198Э), на УІІІ Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (г.Москва, 1989), на Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований (г.Воронеж, 1990), на III съезде невропатологов и психиатров Эстонской ССР (г.Таллин, 1990), на научно-практической конференции по программе "Нестеснение" в современной практике" (Добрыниха, 1991), на 7-ой иколе психиатров по проблеме "Шизофрения" (Австрия, 1992), на XII съезде психиатров России (г.Москва, 1995).
Публикации
По материалам исследования выполнено и опубликовано 14 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методы исследования, 3 главы с изложением результатов исследования), заключения, выводов. Библиог-рафическиГі указатель включает 375 источников (из них 255 работ отечественных авторов). Объем диссертации - .'.. страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, диаграммами, схемами.