Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Распространенность психических расстройств в детском возрасте 16
1.2. Структура психических расстройств у детей и подростков 19
1.2.1. Умственная отсталость 19
1.2.2. Органические психические расстройства 19
1.2.3. Детский аутизм 21
1.2.4. Задержки психического развития 25
1.3. Возрастные закономерности и динамика психических расстройств в детском возрасте 28
1.4. Факторы риска (предикторы) формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей 31
1.5. Трудности и проблемы возрастной диагностики 33
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 41
2.1. Структура исследования 41
2.2. Общая характеристика материала исследования 42
2.3. Методы исследования 51
Глава 3. Клинико – катамнестическая характеристика детей в сформированных группах исследования 59
3.1. Клиническая характеристика группы детей с умственной отсталостью легкой степени 59
3.2. Клиническая характеристика группы детей с умственной отсталостью умеренной степени 77
3.3. Клиническая характеристика группы детей с органическими психическими расстройствами 90
3.4. Клиническая характеристика детей в группе раннего детского аутизма 102
3.5. Клиническая характеристика здоровых детей в контрольной группе 119
3.6. Выводы и статистический анализ по результатам клинико– катамнестического исследования во всех группах исследования 123
Глава 4. Выявление и сравнительный анализ предикторов формирования инвалидизирующих расстройств в исследуемых группах 137
4.1. Наследственные предикторы 142
4.2. Анализ репродуктивного здоровья родителей 145
4.3 Факторы беременности и родов: антенатальные и перинатальные предикторы развития психических расстройств у детей 148
4.4. Анализ степени риска развития патологии ЦНС 155
Глава 5. Выявление и анализ проблем профилактики и качества оказания психиатрической помощи в детском возрасте 157
5.1. Предгравидарная и периконцепционная подготовка 157
5.2. Трудности первичной диагностики в группе детей с умственной отсталостью легкой степени 160
5.3. Возрастная диагностика в группе детей с умственной отсталостью умеренной и тяжелой степени 162
5.4. Возрастная диагностика в группе органических психических расстройств 163
5.5. Возрастная диагностика в группе раннего детского аутизма 165
5.6.Образовательный маршрут и социальная адаптация пациентов в группах исследования 167
5.7. Оценка качества оказания психиатрической помощи детям с различными психическими расстройствами 169
Глава 6. Изучение и статистический анализ силы влияния и вклада комплекса факторов в формирование инвалидизирующих психических расстройств в группах «дети –инвалиды» и «дети –не инвалиды» 175
6.1. Оценка силы влияния и вклада комплекса факторов на формирование инвалидизации в группе пациентов с ранним детским аутизмом 177
6.2. Оценка силы влияния и вклада комплекса факторов на формирование инвалидизации в группе пациентов с органическими психическими расстройствами 185
6.3. Оценка силы влияния и вклада комплекса факторов на формирование инвалидизации в группе пациентов с умственной отсталостью легкой степени 192
Глава 7. Система мер по предотвращению формирования инвалидизирующих психических расстройств в детском возрасте 198
7.1. Преконцепционная (предгравидарная) профилактика 199
7.2. Анте–, пери– и постнатальная профилактика формирования инвалидизирующих психических расстройств в раннем детском возрасте 202
7.3. Ранняя диагностика психических расстройств у детей 203
7.4. Пути совершенствования качества оказания психиатрической помощи детям 211
Заключение 213
Выводы 238
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы 244
Список сокращений и условных обозначений 247
Библиографический список 249
Приложения 304
- Детский аутизм
- Клиническая характеристика группы детей с умственной отсталостью легкой степени
- Оценка качества оказания психиатрической помощи детям с различными психическими расстройствами
- Ранняя диагностика психических расстройств у детей
Детский аутизм
В последнее десятилетие отмечается значительный подъём интереса ученых и врачей общей практики к проблеме аутизма у детей. Проблема расстройств аутистического спектра является одной из наиболее актуальных на протяжении длительного временив современной психиатрии, что обусловлено неуклонным ростом числа детей, страдающих ранним детским аутизмом [50, 56, 57, 58, 63, 66, 121, 125, 176, 181, 182, 184, 189, 218, 220, 272, 273, 278, 304].
В связи с неоднозначными подходами к оценке аутистических расстройств в разных странах распространенность аутизма различна по данным 2012 г. колебалась в пределах от 4 до 26 случаев на 10 000 детского населения. В 2005 г. уже на 250–300 новорожденных в среднем отмечался один случай аутизма. По данным Всемирной Организации Аутизма (WAO), в 2010 г. 1 случай аутизма приходился на 150 детей, т.е. за 10 лет количество детей с аутизмом выросло в 10 раз. В России статистические данные о распространенности РАС являются крайне неполными ввиду отсутствия официально утвержденных (как на государственном, так и на ведомственном уровне) принципов учета, а также должного межведомственного взаимодействия (по итогам акции социальный заказ «Статистика 2010–2011») [57, 59, 241, 245, 247, 256, 291, 296, 326]. Несмотря на статистические различия, большинство авторов, опираясь на многочисленные исследования аутизма, начиная с 1970 года, сходятся на численности 26 случаев на 10 000 человек, а встречающиеся отклонения от этой цифры относят за счет критериев диагностики аутизма, а не за счет реальных колебаний распространенности его в разных странах. В марте 2012 года Центр по контролю заболеваемости и профилактике США (CDC), государственное агентство по эпидемиологии, пересмотрело данные о распространенности аутизма (1 из 88 детей). Это на 23% больше, чем предыдущая оценка 1 из 110 детей по данным на 2009 год, что на 78% больше, чем оценка того же агентства на 2007 год – 1 из 150 детей. Как и ранее, большинство случаев приходится на мальчиков – аутизм встречался у 1 мальчика из 54, по сравнению с 1 девочкой из 252 (по данным ВОЗ за 2001, 2011, 2013).
В 1911 году вышла работа швейцарского психиатра Е. Bleyler «Раннее слабоумие или группа шизофрении», в которой он ввел термин «аутизм» для описания одного из ключевых симптомов клинической картины шизофрении – «погружение в мир собственных грез и фантазий...».
Первое описание аутизма как синдрома принадлежит американскому детскому психиатру L. Kanner. В своей статье «Аутистические нарушения аффективного контакта» (1943), он выделил общие характеристики 11 детей, которых наблюдал в течение 5 лет, основными из которых были «...чрезмерная изоляция, замкнутость, уход от каких–либо контактов с людьми, нарушения речевого развития и потребность в многократном повторении одних и тех же действий, причем начало проявления этих особенностей отмечалось уже на первом году жизни ребенка…» [361, 362]. L. Kanner пришел к заключению, что эти дети, «состояние которых значительно отличалось от состояний, описанных ранее», страдали синдромом, который он назвал «ранний детский аутизм» (РДА). В дальнейшем, в 1956 году (L. Кanner. еt.al.), была опубликована статья «Ранний детский аутизм: 1943–1955», в которой выделялись 5 диагностических критериев аутизма: 1) полное отсутствие аффективного контакта с другими людьми; 2) настойчивое стремление к сохранению однообразия в окружающей обстановке и повседневных действиях; 3) привязанность к предметам, постоянное верчение их в руках; 4) мутизм или речь, не предназначенная для коммуникации; 5) хороший познавательный потенциал, который проявляется в прекрасной памяти или выполнении проверочных тестов. L. Кanner также подчеркивал сроки манифестации синдрома: от рождения до 30 месяцев. По убеждению ученого, такие дети имели нормальные или выше нормы показатели интеллектуального развития и были способны к обучению, могли жить независимой жизнью в обществе. В 1973 г. L. Кanner заметил, что «…30 лет, прошедшие со времени выделения раннего инфантильного аутизма не принесли существенного прогресса в понимании проблемы.
Независимо от L. Кanner в 1944 году, австрийский психиатр Н. Asperger описал состояние аномального поведения группы подростков, проявляющееся в нарушении социального общения и коммуникации, названное им «аутистическая психопатия» [286, 287].
В последующем широкую известность получила книга B. Battelhame «Пустая башня: Детский аутизм и рождение собственной личности» (1967) [64].
Сегодня ранний детский аутизм (РДА) занимает свое место в классификациях (DSM–IV; МКБ–10) в группе первазивных расстройств развития. Но, если L. Кanner неоднократно настаивал на хороших познавательных способностях аутичных детей, то сегодня общепринята и отражена в классификациях точка зрения, согласно которой около 85% людей с этим расстройством имеют низкий интеллект, и эта точка зрения прочно заняла свое место в различных исследованиях по психиатрии [122, 123, 124, 141, 170, 280, 281, 292, 293, 301, 309, 318, 348].
L.Wing доказана связь РДА с психическим недоразвитием, показавшей, что РДА у детей с IQ=0–19 выявляется в 86% случаев, с IQ=20–49 – в 42%, с IQ=50– 69 – в 2% и с IQ 70 и выше – только в 0,013%. В настоящее время наиболее общепринятыми критериями определения и диагностики аутизма считается «триада симтомов» L. Wing (1992), которая основывается на определенных характеристиках поведения и проявляется в трех основных сферах: нарушения социального взаимодействия, нарушения социального общения (коммуникации), ограниченные интересы и действия. По мнению L. Wing, следствием этих нарушений у людей с аутизмом является жесткая модель поведения, включающая в себя стремление к сохранению постоянства, стереотипные движения и ограниченные интересы. L. Wing описала сложности социальной сферы, присущие детям с аутизмом, проявляющиеся в трех различных областях функционирования, как «Триаду нарушений социального взаимодействия» [460, 461, 462].
Большой вклад в понимание и выработку критериев диагностики внес М. Rutter (1978), который выделил следующие диагностические критерии аутизма, широко применяемые в настоящее время: 1) начало проявления синдрома до 30 месяцев; 2) нарушение социального развития, которое проявляется в определенные чертах поведения, независимо от уровня развития интеллекта; 3) задержка и отклонения в речевом развитии, имеющие определенные диагностические черты, независимо от уровня интеллекта; 4) стремление к однообразию, проявляющееся в стереотипной игре, интересах, поведении или сопротивление каким–либо изменениям. М. Rutter подчеркивал, что уровень интеллекта не может служить одним из критериев диагностики аутизма, тем самым опровергая первоначальное предположение L. Кanner о том, что у всех аутичных детей интеллект соответствует норме [410, 411, 412, 413].
В настоящее время для диагностики аутизма широко используется классификация ДСМ–IV и Международная Классификация Болезней (МКБ–10, 1994) разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения. В МКБ–10 аутизм включен в группу общих расстройств развития (F84), где выделяются: ранний детский аутизм (F 84.0–процессуальный, синдром Каннера), атипичный аутизм (F 84.1), аутизм при синдроме Ретта (F 84.2), детское дезинтеграционное расстройство (F83.3), гиперактивное расстройство с умственной отсталостью и стереотипиями (F84.4) и синдром Аспергера (F84.5). Согласно МКБ–10, диагноз «аутизм» ставится при наличии нарушений в трех основных сферах: социальное взаимодействие; коммуникация и ограниченное, повторяющееся, стереотипное поведение; интересы и деятельность. Возраст начала проявления симптомов – до 24 месяцев [173].
Клиническая характеристика группы детей с умственной отсталостью легкой степени
В группу сравнения с диагнозом умственная отсталость легкой степени вошли 327 пациентов, что составило17,3%от общей выборки исследования.
В возрасте с рождения до 1 года нарушения моторного развития отмечались у 76,8% (n=251) детей; отставания по срокам были в пределах 1,5–2 месяцев и не всегда замечались родителями. Дети позднее начинали держать голову, переворачиваться; навыки сидения в среднем формировались к 10,5–11 месяцам; 30% (n= 98) детей не овладели рефлексом ползания, а у 14,4% (n= 47) детей этот рефлекс появился только после стояния у опоры к 12 месяцам. В 37,9% (n= 124) случаев у детей запаздывали сроки становления ходьбы (первые самостоятельные шаги ребенок делал в 13–14 месяцев).
В возрасте от 1 года 1 месяца до 3х лет приобретённые моторные навыки характеризовались их несовершенством, моторной неловкостью, нарушением равновесия, частыми падениями, неуверенностью при стоянии и ходьбе; только 21,1% (n= 69) детей самостоятельно уверенно ходили в возрасте 12 месяцев; 20,5% (n= 67) детей к 1году продолжали ходить только, держась за руку взрослого. Уверенная самостоятельная походка с нормальной координацией движений формировалась ближе к 1,3 году. Тонкая моторика была недоразвита в 76,7% (n= 251) случаев и проявлялась в неумении детей правильно держать ложку и кружку, перебирать мелкие детали, а к трем годам дети испытывали трудности при застегивании пуговиц и завязывании шнурков.
В дошкольном возрасте (с 3х лет 1 месяца до 7 лет) двигательные моторные нарушения сохранялись значимо только в сфере мелкой моторики. Дети неправильно держали столовые приборы, ручку и карандаш, с трудом завязывали различные виды узлов, плели косички из лент.
В возрасте (с 7лет 1 месяца до 14 лет) нарушений крупной моторики у детей не отмечалось, но у 31,8% (n= 104) детей сохранялись отдельные трудности в развитии мелкой моторики (приведенные результаты отражены в статье Ж.В. Альбицкой, Л.Н. Касимовой, В.В. Дворяниновой «Клинико– катамнестическое исследование умственной отсталости у детей в основные возрастные периоды развития»)1.
Данные развития моторных функций у детей с УО легкой степени представлены в таблице 7.
Речевое развитие. Развитие предречевого этапа (формирование лепета, гуления, произнесение первых звуков и слогов) в 78,7% (n= 257) случаев до 6 месяцев не отставало от возрастных сроков. У детей отмечалась задержка появления гуления (первые гласные звуки дети произносили после 3хмесяцев), оно было маловыразительным и коротким по продолжительности. Характерным для всех 100% (n= 327) детей данной группы было отсутствие соответствующего возрасту словарного запаса к 1 году (5–7 слов в норме) и первые слоги дети произносили после 1 года. Первые слова у детей в 82,9%(n= 272) появлялись только к1,5 годам, словарный запас не соответствовал возрастной норме и до 2х лет оставался в пределах 10–20 простых слов и слогов. Простая фразовая речь, состоящая из двух–трех слов, была выявлена к трем годам у 23,2% (n= 76) детей данной группы и характеризовалась бедными интонациями, неправильным употреблением родов и согласованием глаголов.
В возрасте с 3х лет 1 месяца до 7 лет практически в 83,8% (n= 274) случаев основной была проблема в медленном накоплении словарного запаса. Было отмечено, что в данной группе пассивный словарь значительно преобладал над активным. Известные детям слова употреблялись в самой элементарной связи и относились только к конкретным предметам или действиям; обобщающее значение слов было недоступно. У 16,2% (n= 53) детей, несмотря на имеющийся достаточный запас слов, была заметно нарушена смысловая сторона речи. Словесные определения, не связанные с конкретной, привычной ситуацией, усваивались с большим трудом и очень медленно. Также медленно формировался и грамматический строй речи. Речь больных обычно была маловыразительна, односложна, в ней преобладали речевые штампы, короткие, часто аграмматично построенные фразы, шаблонность, неправильно расставленные ударения и ненужные паузы. В построении предложений встречались, в основном, существительные, глаголы и местоимения, преимущественным образом собственные имена, предметы ежедневного обихода и простые просьбы. Прилагательные, вводные слова и обороты, служебные слова практически не использовались. У 73,7% (n= 241) детей при логопедическом обследовании были выявлены различные специфические нарушения звукопроизношения, пропуск, искажение или замена звуков, опускание окончаний, дислалия. Обращало на себя внимание трудно коррегируемое нарушение звукопроизношения, дислалия, редкое употребление в речи сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, особенно сильно страдала смысловая сторона заданий и способность к перессказу своими словами (Цитируется по статье Л.Н. Касимовой, Ж.В. Альбицкой, В.В. Дворяниновой «Возрастные особенности нарушений аффективной сферы у детей с различными психическими расстройствами»)2.
В подростковом возрасте (с 11 лет 1 месяца до 14 лет) не было выявлено значимых отклонений от нормального развития речи у здоровых детей и при первичном общении такие дети казались обычными и нормальными. Но, при более глубоком обследовании отмечалось редкое употребление сложных оборотов, непонимание подтекста, обеднение речи прилагательными, союзами и предлогами, специальными обобщающими словами и терминами. Сохранялись трудности в формулировании своих мыслей, оценке содержания прочитанного и пересказе текста. При логопедическом обследовании у 60,1% (n= 196) сохранялась дислалия, 58,1% (n= 190) страдали дизграфией, у 36,1% (n= 118) детей выявлена дислексия (приведенные результаты отражены в статье Ж.В. Альбицкой, Л.Н. Касимовой, В.В. Дворяниновой «Клинико–катамнестическое исследование умственной отсталости у детей в основные возрастные периоды развития»)3.
Обобщенные данные о речевом развитии детей с УО легкой степени представлены в таблице 8.
Эмоциональная сфера у детей данной группы (в возрасте с рождения до 1 года) практически не имела характерных особенностей. Нормальная реакция на раздражители отмечалась в 81 % (n= 265) случаев. Отсутствие подражания и имитации зарегистрировано у 6,7% (n= 6,7%) детей и только 10,7% (n= 35) с трудом дифференцировали эмоции других людей (приведенные результаты отражены в статье Ж.В. Альбицкой, Л.Н. Касимовой, В.В. Дворяниновой «Клинико–катамнестическое исследование умственной отсталости у детей в основные возрастные периоды развития»)4.
В раннем возрасте (с 1 года 1 месяца до 3х лет) отмечались примитивные реакции и недостаточная дифференцированность высших эмоций – проявлений сочувствия, стыда, личностных привязанностей. Элементарные эмоции были относительно сохранными. Преобладали, главным образом, непосредственные переживания, эмоции, вытекающие из конкретной ситуации и деятельности, актуальные только в данный момент. Волевая деятельность недостаточной самостоятельностью. Дети не понимали субординации, были навязчивы, «прилипчивы», требовали постоянного к себе внимания. У 43,4% (n= 142) детей отмечалась постоянная и беспричинная смена настроения – веселость сменялась плачем или агрессией. 19,6% (n= 65) детей данной группы были грустными, плаксивыми, на занятиях были вялыми и не проявляли интереса к познавательной деятельности. Нарушения проявлялись у 72,8% (n= 238) детей капризностью, не соответствующей возрасту, в 48,9% (n= 160) случаев – раздражительностью, повышенной возбудимостью, а у 33,3% (n= 109) пациентов раннего детского возраста отмечалась постоянная плаксивость и грустное настроение (эти дети практически не улыбались, не проявляли интереса к новым игрушкам, не выражали радости приобщении с близкими).
Оценка качества оказания психиатрической помощи детям с различными психическими расстройствами
Для выявления причин и оценки качества оказания (или не оказания) соответствующей медицинской помощи и реабилитационных мероприятий была использована экспертная карта В.И. Сабанова (2006), усовершенствованная и расширенная применительно к данному исследованию, состоящая из блоков, отражающих диагностические, лечебно–консультационные мероприятия, постановку диагноза, преемственность, междисциплинарое взаимодействие и результаты лечения и реабилитации. По каждому из разделов рассчитывался показатель, который представлял собой среднюю арифметическую оценку и вычислялся интегрированный показатель оценки качества помощи, то есть сумма всех оценок, разделенных на количество разделов из экспертной документации. Полученный показатель (М+m) характеризовался следующими границами: – «М+m» от0,80 до 1 – «хорошо» (соответствует 70% и ) – «М+m» от 0,79 до 0,60 – «удовлетворительно» (соответствует 25–69%) – «М+m» ниже 0,60 – «неудовлетворительно» (соответствует 25%) Сбор информации проводился из выборки данных из истории развития ребенка (учетная форма № 112/у), карт диспансерного наблюдения (учетная форма № 30/у), анкетирования родителей. В выборку вошли карты 1886 детей, находящихся на диспансерном (n=882/67,4%) и консультативном (426/35,4%) наблюдении, из которых 1308 детей (69,4%)являлись «инвалидами детства» (n=1308/69,4%). Оценка полученных данных проводилась путем сравнения с утвержденными нормативами, стандартами и клиническими рекомендациями в процентах по отношению к общему числу проанализированных показателей (Таблица 44).
По разделу «своевременная диагностика» достоверно чаще (p 0,001) показатель «хорошо» (М=0,82+ 0,04) и «удовлетворительно» (М=0,74+0,07) встречался в группах УО легкой и умеренной степени и среди детей с ОПР: 197(60,2%)/ 344(77,3%)/ 438 (73,5%) соответственно, и между собой не имел достоверно статистически значимых различий (p=0,766). В группе детей с ДА (по сравнению с другими группами сравнения) было зарегистрировано высоко статистически достоверное отличие (p=0,000) и показатель своевременной диагностики был признан неудовлетворительным (М=0,33+ 0,06). Показателен тот факт, что именно в группе пациентов с ДА отмечается длительное (более 3х лет от манифестации заболевания) и неправомочное наблюдение таких детей (421/81,2%) с диагнозами ЗПР– 327(63,1%) и РОПЦНС – 138 (26,6%)» (Цитируется по статье Ж.В. Альбицкой «Проблемы диагностики и качества оказания психиатрической помощи, как предиктор формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей»)33.
Раздел «Диагностические мероприятия» был оценен «неудовлетворительно» в группе ДА (43/8,3%); ближе к удовлетворительным показателям (М=0,48+0,02) в группах УО л.ст (124/37,9%) и УО ум.ст (103/23,1%), что достоверно статистически значимо (p 0,001) отличало выделенные 3 группы от пациентов из группы ОПР (423/71%). Следует обратить внимание на то, что в группах, представленных УО различных степеней не назначались необходимые, рекомендованные стандартами дополнительные методы исследования (ЭЭГ, проведение ЭПИ с определением коэффициента интеллекта по методике Векслера, генетическое исследование и нейропсихологическое тестирование) в установленные сроки, следствием чего являлся выбор неправильного образовательного маршрута (поступление детей в массовые школы и позднее начало психолого–педагогической и дефектологической коррекции)(Цитируется по статье Ж.В. Альбицкой «Проблемы диагностики и качества оказания психиатрической помощи, как предиктор формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей»)33.
В группе детей с ДА достоверно чаще (p 0,001) были выявлены необоснованные назначения (МРТ, КТ в 414/79,9% наблюдений) без обязательных показаний. В то же время, при наличии «особенностей раннего развития», таких как отсутствие лепета и гуления, указательного жеста, контактов, регресса приобретенных ранее речевых навыков и других значимых симптомов в раннем возрасте (до 24 месяцев) практически в 100% наблюдений врачами первичного звена (педиатрами и неврологами, педагогами и психологами перед поступлением в ДДУ) не проводилось подробное анкетирование родителей для выявления особенностей развития ребенка, первичный скрининг по шкалеM– CHAT и дети не направлялись на консультацию к психиатру. Однако, в дальнейшем, при диспансерном наблюдении ребенка участковым психиатром также были зарегистрированы значительные нарушения ведения таких пациентов: редкое назначение визитов, недостаточное отражение динамики состояния и результатов лечения и реабилитации при последующих осмотрах, не использование утвержденных шкал (M–CHAT, ATEK, CARS) для оценки состояния, определения тяжести нарушений и динамики процесса.
По блоку «лечение и реабилитация» достоверно чаще (p 0,001) «удовлетворительные» показатели (М=0,53+0,07) получены только в группах УО л.ст, (177/54,1%) и ОПР 338/56,7%, между которыми не были выявлены статистически значимые различия (p=0,882), тогда как неудовлетворительные значения (М=0,27+0,02) достоверно чаще (p 0,001) зарегистрированы в группах УО ум.ст. и ДА.
По данным медицинских записей в картах, детям с УО ум. степени лечение проводилось нерегулярно, не учитывались сопутствующие заболевания (сложная структура дефекта), неврологические симптомы, утяжеляющие состояние (церебрастенический, депрессивный, психопатоподобный) и был недостаточный объем реабилитации и психолого–педагогической коррекции.
В группе детей с ДА исследуемый показатель оказался самым низким (М=0,18+0,01), что явилось высоко статистически значимым отличием (p 0,001) от других групп сравнения. Основными причинами низкого качества оказания помощи в данной группе были: длительное наблюдение детей непрофильными специалистами (педиатрами неврологами, психологами) с диагнозами ЗПР, РОПЦНС, СДВГ; недифференцированный подход внутри самой нозологической группы (синдром Каннера, органический аутизм, инфантильный психоз) и как следствие, неправильный выбор тактики медикаментозной коррекции; несоответствие назначенных препаратов и сроков лечения утвержденным стандартам, недостаточный объем психолого–падагогической коррекции и отсутствие диагностики развития, направленное на выявление индивидуальных особенностей ребенка и характеристику его коммуникационных возможностей, познавательной деятельности и эмоционально волевой сферы для выбора оптимальных (групповых или индивидуальных) занятий(Цитируется по статье Ж.В. Альбицкой «Проблемы диагностики и качества оказания психиатрической помощи, как предиктор формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей»)34.
Ранняя диагностика психических расстройств у детей
На современном этапе в основе эффективности оказания психиатрической помощи детям с целью снижения инвалидизации должна лежать своевременность диагностики психических расстройств. Раннее выявление психических расстройств в детском возрасте и соответствующая комплексная медико– психолого–педагогическую коррекция в разы увеличивает вероятность улучшения социальной адаптации, снижает риск возникновения дезадаптивного поведения и интегрирует ребенка в общество.
Анализ результатов исследования по заболеваемости психическими расстройствами у детей раннего возраста убедительно показал, что ранняя диагностика данной патологии организована недостаточно. Одной из причин этого является тенденция обращения родителей детей с нарушениями психического развития и поведения не к психиатрам, а к неврологам, психологам, дефектологам, не имеющих специальных знаний, а часто и выходящих за пределы своей компетенции и отговаривающих родителей лечить ребенка у психиатра, что приводит к некорректной и несвоевременной диагностике психического расстройства и прогрессированию заболевания и инвалидизации. Распознавание психических расстройств на ранних этапах развития ребенка в настоящее время действительно затруднено, так как часто нестандартное поведение ребенка и особенности его психического развития считают обычной задержкой развития, невоспитанностью или избалованностью не только родители и близкие родственники ребенка, но и специалисты (педиатры, неврологи, психологи).
Следовательно, одной из главных задач является повышение уровня знаний врачей первичного звена в области основных клинических проявлений психических расстройству детей и междисциплинарное взаимодействие, так как в первую очередь при появлении каких–либо отклонений в развитии и поведении детей его родители обращаются за помощью именно к этим специалистам.
В связи с тем, что одной из основных целей проведенного исследования было изучение основных специфических клинических характеристик в каждой группе сравнения, были выделены определенные «тревожные симптомы» (диагностические маркеры), которые могут быть использованы для диагностики различных психических расстройств у детей раннего возраста с целью своевременного, точного, адекватного и дифференцированного подхода к медикаментозной и психолого–педагогической коррекции (Таблицы 55,56, 57,58)
Вышеперечисленные симптомы по результатам исследования являются высоко статистически значимыми и достоверными показателями(p 0,001) и могут быть использованы с дифференциально–диагностической целью в качестве диагностических маркеров и алгоритмов ранней диагностики при сборе анамнеза и оценки психического статуса детей с формирующейся психической патологией для своевременного и адекватного начала комплексной медицинской и психолого–педагогической коррекции.