Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема так называемой постшизофренической депрессии (ПШД), впервые обозначенной этим термином в 10 пересмотре МКБ (1994) в разделе "Шизофрения", в настоящее время становится все более актуальной. Объем и содержание ПШД как самостоятельной диагностической категории и психопатологически, и клинически остаются неясными, а их нозологическая оценка является дискуссионной. Разрешение этих вопросов тесным образом связано с уточнением клинико-психопатологического содержания шизофрении как нозологической единицы и совершенствованием ее систематики.
Интерес к депрессиям, наблюдаемым на разных этапах шизофренического процесса, существует со времен Э. Крепе-лина, С. Корсакова, Е. Блейлера. Среди них описывались и такие, которые развивались в постпсихотическом периоде и соответствовали современным критериям ПТТТД Однако только в последние два десятилетия таким депрессиям стало уделяться особое внимание, чему способствовал и ряд обстоятельств. Так, было обращено внимание, что ПШД встречаются достаточно часто. По данным разных авторов их распространенность среди больных шизофренией колеблется от 25—30% (Т. McGlashan and W. Carpenter, 1976; S. Siris et al., 1981; J. Busier, 1991; A.S. Rigaud-Monnet, 1991; M. Harrow et al., 1994) до 50-60% (R.L. Martin et al., 1985; J.-P. Lindenmayer, 1991). Было установлено, что с ними связаны такие показатели плохого прогноза как повышенный суицидальный риск, большая вероятность рецидива острого психотического состояния, а также снижение адаптивных возможностей и более низкий уровень социального функционирования (J. Falloon et al., 1978; J. Severe et al., 1982; M. Heiz, 1985; S. Bartels and R. Drake, 1988; R. Becker, 1988).
Несмотря на довольно большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов, прямо или косвенно посвященных различным аспектам ПШД в современном ее понимании, вопросы клинической сущности и происхождения этих депрессий имели неоднозначную оценку. В одних исследованиях, они рассматривались как проявление шизофренического процесса (О.В. Гусева, 1990; С.Н. Мосолов, 1995; Ю.Ю. Чайка, 1998; H.J. Moller and D. von Zerssen, 1982; Н. Akiskal et al., 1984; J. LefF, K. Tress and B. Edwards, 1988; M. Green et al., 1990), в других — как самостоятельное, отдельное от шизофрении, заболевание (R.E. Kendell, 1983; Мс. Juffin et al., 1988). Высказывались и точки зрения, что в происхождении этих депрессий играет роль побочное действие нейролептической терапии (А.Б. Смулевич, 1961; Т.А. Невзорова, 1963; Г.Я. Авруцкий, 1974, 1976; De Alarcon and M.W.P. Carney, 1969; J. Galdi, 1983; M.C. Mauri, 1995) или они представляют собой психологическую реакцию больного на перенесенный психоз (D.F. Klein, 1977; М. Jacob, 1987; A. Breier, 1988). Отсюда то многообразие названий, которые использовались исследователями для их обозначения: "фар-макогенная депрессия" (J. Johnson, 1969; FJ. Ayd, 1975; J. Ananih and A. Chadrrian, 1980), "вторичная депрессия" (S.B. Guze, R.A. Woodruff and P. J. Clayton, 1971; A. Roy, 1981; S. Skis et al., 1981; M. Mandel et al., 1982; T. Barnes et al., 1989), "постшизофреническая депрессия" (S. Fadda and C. Muller, 1975), "неспецифический депрессивный синдром, возникающий как часть шизофренического процесса" (S. Shanfield et al., 1975; G.E. Hogarty and M.R. Munetz, 1984), "постпсихотическая депрессия" (Т. McGlashan and W. Carpenter, 1976), "постпсихотические состояния регрессии" (L. Kayton, J. Beck and S. Koh, 1976), "акинетическая депрессия" (Т. Van Putten and P.R.A. May, 1978 ) и, наконец, "обнаруживаемая депрессия" (A. Knights and S.R. Hirsch, 1981).
Отсутствие четких представлений относительно клинической сущности этих депрессий нашло отражение прежде всего в неопределенности их места и дефиниций, а также в различиях их терминологических обозначений в наиболее используемых международных классификациях психических заболеваний.
Первое упоминание о таких депрессиях как состояниях, которые могут следовать за перенесенным психотическим приступом, содержится в МКБ-9 (1977), в разделе "Шизофрения". Примерно в это же время, в DSM-III, подобные состояния рассматриваются среди "Аффектігвньгх расстройств". Спустя 10 лет в DSM-III-R (1987) эти депрессии впервые обозначаются как "Большой депрессивный эпизод, накладывающийся на рези-дуальную шизофрению", но помещаются в подрубрике "Неспецифическое депрессивное расстройство", т.е. опять относятся к аффективным расстройствам, а не к проявлениям шизофрении. В.следующей версии этой классификации, в DSM-IV (1994) указанные состояния по-прежнему рассматриваются как один из вариантов "Неспецифического депрессивного расстройства", но определяются уже как "Постпсихотическая депрессия", т.е. здесь допускаются более широкие возможности генеза этого расстройства, акцентируется лишь его связь с психотігческим состоянием, не обязательно ограниченного нозологией шизофрении. И только в МКБ-10 (1994) впервые введен термин "Постшизофреническая депрессия" (F20.4), которым обозначается определенное клиническое состояние в разделе "Шизофрения", непосредственно связанное по своему происхождению с предшествующим психотігческим состоянием, отвечающим критериям шизофрении. Однако выделение этого расстройства в самостоятельную рубрику не разрешило, а сделало еще более актуальной необходимость уточнения клинико-диагностических аспектов проблемы постшизофренических депрессий, вопросов их клиники, определения и нозологической квалификации.
Крайне малое число исследований специально посвящено изучению клинико-психопатологических особенностей, течения и клинических вариантов состояний, соответствующих ПШД. При анализе особенностей ПШД и типологическом их делении используются принципы и подходы, традиционно применяемые при исследовании депрессивных расстройств, а именно разделение по типу ведущего аффекта и наличию той или иной гетерогенной по отношению к собственно аффективным нарушениям симптоматики. В результате к настоящему времени описаны определенные симптомы ПШД и их сочетания, а
также синдромальные картины (Т. McGlashan and W. Carpenter, 1976; L. Kayton et al., 1976; T. McGlashan, 1982; S. Skis et al., 1983; R. Becker et al., 1985; O.B. Гусева, 1990; O.H. Кузьмичева, 1992; И.Г. Зальцман, 1998; Ю.Ю. Чайка, 1998), характерные для ПШД. Однако в этих исследованиях депрессивные симптомы и синдромы изучаются изолированно от других составляющих этого структурно сложного образования — психотических и негативных симптомов, без учета и анализа их взаимосвязи. Недостаточно изученными остаются и основные параметры заболевания, в рамках которого развивается ПШД. Требует уточнения место, занимаемое ПШД в динамике заболевания. Не разработаны и терапевтические подходы к лечению ПШД. Все вышесказанное дает основание считать, что изучение ПШД представляет несомненный научный интерес и является достаточно актуальным.
ЦЕЛЬ И ЗДЦАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель - определение психопатологического содержания и клинической сущности ПШД для обоснования их места в динамике основного шизофренического заболевания, уточнение прогноза и дифференцированных подходов к организации лечебных мероприятий. Исходя из этого, сфорьгулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить клннико-психопатологические особенности ПШД и разработать их типологию.
-
Исследовать участие депрессивных и негативных расстройств и их взаимоотношение в структуре типологических вариантов ПШД.
-
Определить клинические особенности ПШД и разновидности динамики основного шизофренического заболевания, при которых они формируются.
-
Проанализировать условия возникновения ПШД и их взаимосвязь с основными клиническими параметрами заболевания как в период психотических проявлений, так и на дома-нифестном этапе.
-
Уточнить критерии прогноза и принципы терапии ПШД.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе клинико-психо-патолопгческого анализа ПШД выявлены различия в их структуре, касающиеся особенностей и соотношения симптомов депрессивной триады, "дополнительных" признаков депрессии, а также гетерогенных психопатологических проявлений. Впервые проведена типологическая дифференциация этих состояний с описанием 6 типов ПШД — апато-адинамической, ади-намической, тоскливо-адинамической, астено-ипохондриче-ской, психастено-фобической и дисфорической с гетерогенными расстройствами депрессии. Показано, что в формировании картин различных типов ПШД, помимо собственно депрессивных проявлений, в различной степени принимают участие и негативные расстройства как первичные (дефицитарные), вызванные основным шизофреническим заболеванием, так и "вторичные", обусловленные другими причинами, в том числе и депрессией. Описаны три разновидности динамики заболевания, в рамках которых развивались ПШД, а именно — ПШД как часть психотического приступа на этапе его обратного развития, как самостоятельный приступ или как впервые возникшее в течении заболевания аффективное состояние. Обнаружена взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания на доманнфестном этапе и в период психотігческого приступа с разными типами ПШД и разновидностями динамики заболевания. Результаты исследования позволили рассматривать ПШД как один из этапов приступообразной шизофрении и исключить клиническую и тем более нозологическую самостоятельность ПШД. Полученные в работе данные указывают на клиническое несоответствие употребляемого в МКБ-10 термина "постшизофреническая депрессия" сущности этого состояния и обусловливают необходимость его дальнейшего уточнения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Представленная в работе психопатологическая дифференциация ПШД способствует своевременному решению диагностических задач, связанных с распознаванием и клинической оценкой этого структурно сложного депрессивного состояния. Установленная взаимосвязь типов ПШД с предпочтительными
разновидностями динамики основного заболевания и степенью его прогредиентности способствует также усовершенствованию критериев прогностической оценки как самих ПШД, так и заболевания в целом. Сформулированные с учетом разработанной типологии ПШД и их места по отношению к предшествующему психотическому приступу принципы терапии этих состояний аргументируют необходимость проведения комплексных лечебных мероприятий и определенную их последовательность. Предложенные рекомендации по дифференцированному применению психотропных препаратов и психотерапевтических методов позволяют оптимизировать подходы к лечению ПШД.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования отражены в 3-х научных статьях, две из них опубликованы в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Список публикаций приводится в конце автореферата. Результаты исследования доложены на двух научно-практических конференциях молодых ученых НЦПЗ РАМН, посвященных памяти А.В. Снежневского (в мае 1998 и 1999 г.), а также на научно-практической конференции НЦПЗ РАМН с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)" (апрель 1998 г.). Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (сентябрь 1999 г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Основной текст диссерта
ции (включая таблиц) изложен на страницах машино
писного текста, состоит из введения, обзора литературы по теме
исследования (1 глава), характеристики материала и методов
исследования (2 глава), 3 глав с изложением собственных ре
зультатов, заключения и выводов. Библиографический указатель
содержит наименований (из них отечественных — , ино
странных — ). В приложении приведено 6 клинических ис
торий болезни, иллюстрирующих основные положения рабо
ты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач в течение 1996—1999 гг. было обследовано 60 больных приступообразной шизофренией, у которых в период обследования была диагностирована так называемая "постшизофреническая депрессия". Это депрессивное состояние развивалось у больных в постприступном периоде только по миновании актуальности психотических проявлений и удовлетворяло диагностическим указаниям для квалификации "постшизофренических депрессий" (F20.4), изложенным в "Клинических описаниях и указаниях по диагностике" МКБ-10: у всех больных в течение предшествующих 12 месяцев состояние соответствовало критериям диагноза шизофрении (F20.); в картине ПШД некоторые шизофренические симптомы сохранялись, но ведущими в состоянии больных оставались депрессивные расстройства, отвечавшие описаниям депрессивного эпизода (F32.) и наблюдавшиеся по крайней мере з течение двух недель. Часть больных (34 наблюдения) обследозалась нами непосредственно в период ПШД, а у части больных (26 наблюдений), пере-несшігх ПШД в период 1992—1995 гг., оценка состояния проводилась ретроспективно, с последующим катамнестическим наблюдением. Среди обследовакных больных было 45 женщин и 15 мужчин, средний возраст хоторых в период обследования составил 29,4 года. Заболевание манифестировало в среднем в возрасте — 28,4 года, а его длительность составила от 3 до 10 лет. В течение заболевания больные перенесли от одного до трех приступов. Один психотический приступ имел место у 33 больных (55%), два приступа — у 23 больных (38,3%), три приступа — у 4 больных (6,7%). Более чем у половины больных с повторными приступами (у 15 из 27 — 55,5%) ПШД возникали после каждого, у 7 больных (25,9%) — только после одного из приступов.
Исследование проводилось клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами. Средний срок катам-неза — 4,1 года. Для стандартизованной оценки состояний ПШД, их структуры и динамики в ходе проводимого лечения использовались психометрические методы анализа — шкала для оценки депрессий Гамильтона (HAMD) (21 признак) и под-
раздел шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS), содержащий 7 признаков негативных расстройств.