Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. История становления диагностического концепта «Паническое расстройство» 1.2. Общие представления о паническом расстройстве (эпидемиология, этиология, патогенез) 19
1.3. Психофармакотерапия ПР 23
1.4. Психотерапия ПР: история вопроса, базовые концепции и варианты психотерапии 25
1.5. Полимодальная психотерапия как вариант интеграции различных психотерапевтических подходов 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Дизайн исследования 44
2.3. Характеристика методов исследования 45
ГЛАВА 3. Описание варианта полимодальной психотерапии, разработанного для пациентов с паническим расстройством 49
ГЛАВА 4 Динамика клинико-психопатологических и клинико психометрических показателей в процессе терапии 72
4.1. Динамика клинико-психопатологических проявлений ПР 72
4.2. Оценка эффективности психотерапии 77
4.3. Оценка уровня депрессии по шкале Бека 79
4.4. Оценка динамики субъективно-психологических показателей у больных с ПА в процессе проведения полимодальной психотерапии 79
4.5. Оценка копинг-стратегий по тесту Хайма 80
4.6. Опросник качества жизни (ВОЗ КЖ-26) 83
4.7. Результаты катамнестического исследования 90
Клинический случай № 1 92
Клинический случай № 2 102
Клинический случай № 3 112
Заключние 120
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список сокращений 132
- Психофармакотерапия ПР
- Дизайн исследования
- Оценка эффективности психотерапии
- Оценка копинг-стратегий по тесту Хайма
Введение к работе
Актуальность исследования
Паническое расстройство (ПР) является распространенным
заболеванием, так от 2,7 до 4,7 % лиц из общей популяции страдают
им на протяжении жизни (Von Korf M.R. et al., 1985;
Дюкова Г.М., 1998; Kessler R.C., 2006), а в качестве однократного
эпизода приступы паники переживает до половины взрослого
населения (Sartorius N. et al., 1996; Weissman M.M., 1997). Средний
возраст начала заболевания составляет 25–30 лет (Вейн А.М.
с соавт., 2004; Sartorius N. et al., 1996), то есть болеют лица
трудоспособного возраста. Эпидемиологические данные
свидетельствуют о пациентах с ПР как часто безработных, социально
дезадаптированных (Ettigi Р. et al., 1997; Kerwin L.,
Bystritsky A., 2010) , обнаруживающих высокий риск суицидов
(Vickers K., McNally R.J., 2004; Noyes R.J. et al., 1991). Перечисленное
обусловливает высокую социальную цену ПР, снижение качества
жизни до уровня, сопоставимого с уровнем, выявляемым у больных
тяжелыми органическими и неврологическими заболеваниями
(Русая В.В., Воробьева О.В., 2011).
Проблема лечения панического расстройства является
актуальной и разработана недостаточно (Шацберг А.Ф.,
Балленгер Дж.К., 1993; Горман, 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998;
Агамамедова И.Н., 2008). Психофармакотерапия не обеспечивает
высоких и стабильных результатов (Goodwin R.D. et al., 2005),
недостатком е является также то, что после прекращения терапии
возникают рецидивы (Ballenger J.C., 1999), частота которых
по данным разных авторов составляет до половины случаев
(Mavissakalian M.R., Perel J.M., 2002; Choy Е. et al., 2007).
Многочисленными исследованиями доказано, что эффективность
фармакотерапии значительно повышается при сочетании е
с психотерапией (Фурсова М.В., 2005; Агамамедова И.Н., 2008;
Агасарян Э.Г., 2010; Barlow D.H. et al., 2000; Craske M.G. et al., 2005;
Roy-Byrne P.P., Craske M.G., Stein M.B., 2005; Furukawa Т.А.,
Watanabe N., Churchill R., 2006).
Многообразие психотерапевтических методов лечения ПР, предлагаемых западными авторами, требует анализа и адаптации к российским пациентам, которых отличает иная система взглядов
на мир, культура, другие терапевтические запросы
(Бурно М.Е., 2012, 2015; Филатова А.Ф., 2012;
Бондаренко А.Ф., 2012). Важно опираться на традиции
отечественной психотерапии, одним из ведущих направлений
которой в последние годы является полимодальная психотерапия
(Завьялов В.Ю., Катков А.Л., Макаров В.В., 2006; Катков А.Л.,
Макаров В.В., 2010). Предложенные варианты полимодальной
психотерапии для амбулаторного лечения пациентов
с шизотипическими расстройствами (Чупрова В.А., 2012) и лиц
с алкогольной зависимостью (Шалаева Е.В., 2014) доказали свою
эффективность, обеспечивают сокращение сроков лечения
и предотвращение рецидивов. Это дат основания полагать,
что полимодальная психотерапия позволит усовершенствовать
лечение пациентов с ПР, станет важным дополнением
к рекомендуемым стандартам терапии.
Цель исследования: Повышение эффективности терапии пациентов с паническим расстройством в амбулаторных условиях при помощи полимодальной психотерапии.
Задачи исследования:
-
Разработать краткосрочный вариант полимодальной психотерапии для амбулаторной помощи пациентам с паническим расстройством.
-
Оценить динамику психопатологической структуры панического расстройства в процессе курсового лечения краткосрочным вариантом полимодальной психотерапии.
-
Изучить динамику субъективно-психологических показателей (личностной и реактивной тревожности, копинг-стратегий и качества жизни) у пациентов с паническим расстройством в процессе курсового лечения краткосрочным вариантом полимодальной психотерапии.
-
Оценить стойкость достигнутых при помощи полимодальной психотерапии результатов в катамнезе.
Научная новизна
Впервые разработан вариант полимодальной психотерапии
для помощи пациентами с ПР, сочетающий в себе комплекс методов
(парадоксальная психотерапия, гештальт-терапия, транзактный
анализ), влияющих как на симптомы, так и на причины заболевания,
обусловленные особенностями личности больного. Доказано,
что данный метод способствует не только симптоматическому
улучшению, но и снижает уровень личностной тревожности,
улучшает коммуникативные навыки, способствует формированию
адаптивных стратегий совладания со стрессом, что ведт
к повышению качества жизни, большей степени удовлетворенности
взаимоотношениями в макро– и микросреде, предотвращает
рецидивы заболевания. Впервые для пациентов с ПР применн
опросник ВОЗКЖ-26 (краткий опросник качества жизни Всемирной
организации здравоохранения), позволяющий оценить влияние
разработанной модели полимодальной психотерапии на качество
жизни пациентов. В отличие от ранее опубликованных
в отечественной литературе работ была доказана эффективность и целесообразность применения психотерапии при лечении больных с ПР в амбулаторных условиях.
Теоретическая и практическая значимость
В диссертационной работе создана концепция
психотерапевтического воздействия на пациентов с ПР, основанная на сочетании нескольких методов психотерапии (парадоксальная психотерапия, гештальт-терапия, транзактный анализ). Полученные данные расширяют знания о психотерапии ПР и возможностях воздействия психотерапевтическими методами на пациентов с данной патологией.
Доказана эффективность разработанного метода полимодальной
психотерапии для лечения пациентов с ПР в амбулаторных условиях.
Помощь на амбулаторном этапе таким пациентам может
способствовать предотвращению госпитализаций, как следствие, приводит к уменьшению количества дней нетрудоспособности.
Представленные в работе материалы внедрены
в образовательный процесс кафедры психотерапии и сексологии
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, используются в обучающих
программах для психиатров, психотерапевтов и клинических
психологов, работающих с данным контингентом больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработана модель индивидуальной краткосрочной
полимодальной психотерапии для больных с ПР, оказывающая
воздействие как на симптомы заболевания, так и на личностное
развитие пациента.
2. Доказано, что полимодальная психотерапия в сочетании
со стандартом лечения способствует редукции панических атак,
снижению тревоги ожидания, повышению настроения, прекращению
или значительному ослаблению избегающего поведения
и фобических расстройств.
-
Установлено, что применение краткосрочной полимодальной психотерапии способствует положительной динамике субъективно-психологических показателей: уровня личностной и реактивной тревоги, депрессии, формированию адаптивных стратегий совладания со стрессом, что сопровождается повышением качества жизни во всех сферах.
-
Доказано, что у пациентов, прошедших курс полимодальной психотерапии частота рецидивов через год после лечения статистически значимо ниже, чем в контрольной группе
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный
процесс кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, практику отделения психотерапии и медицинской психологии ПТЦ ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ.
Публикации и апробация результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых ВАК журналах.
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены
на 9-ой Всероссийской общественной профессиональной
медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и
больничная психотерапия и медицинская психология», Москва,
2011 г., на международном конгрессе «Отечественные традиции и
новации в психотерапии, практической и консультативной
психологии», Москва, 2014 г., на международном конгрессе «Интегративные процессы в большой психотерапии. Психотерапия здоровых. Духовно-ориентированная психотерапия», Москва, 2015 г.
Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ (10.02.2015, протокол № 2). Апробация работы на расширенном заседании кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ состоялась 27 января 2016 года.
Объем и структура работы
Психофармакотерапия ПР
Важно подчеркнуть, что во многих медицинских трактатах симптомы панического расстройства присутствовали в клинических описаниях, но интерпретировались как признаки соматических заболеваний, а не как проявления психического расстройства (Berrios G.E., 1996). Прошло достаточно длительное время, прежде чем данное состояние получило свою психиатрическую квалификацию, причём тревожные состояния интерпретировались психиатрами именно как психические расстройства (Stone M.H., 2002). Идея о связи психических заболеваний с психологическими факторами постепенно укреплялась во взглядах психиатров. Это нашло отражение в учении Э. Крепелина о «симбантопатиях» или заболеваниях вследствие «превратностей судьбы», например, вследствие пережитой катастрофы. Были даны описания «невроза ужаса» («Schreckneurose»), травматического невроза с рентными установками, иных сходных состояний (Крепелин Э., 2004). Для таких состояний обозначалась этиологическая связь с переживаниями человека, его опытом, с расстройствами аффективной сферы, хотя не отрицались и конституциональные факторы (в рамках широко признанной в 19 в. этиологической концепции дегенерации).
Прорывом в трактовке вклада психического фактора в генез тревожных состояний стали психоаналитические взгляды, развиваемые с конца 19 в. З. Фрейдом и его последователями. Фрейд не только дал описание неврозу тревоги, но и обосновывал необходимость выделения последнего в особую диагностическую категорию, и его дифференциацию с неврастенией. Родоначальник психоанализа привел в описании невроза тревоги симптомы постоянного беспокойства средней интенсивности, указал на периодически возникающие эпизоды значительного усиления тревожных переживаний. Фактически, он дал первое точное описание панических атак. Однако первоначально паника интерпретировалась Фрейдом, как особый защитный приём, позволяющий найти выход из внутреннего конфликта, реализовать непереносимые и отвергаемые личностью внутренние импульсы, преимущественно сексуального характера; последнее отвечает логике начального этапа развития психоаналитических представлений (Фрейд З., 1994, 1995). Как отмечал Фрейд, личности с чертами невротического круга, незрелые, не имеющие конструктивного жизненного опыта, обнаруживали склонность к ПА. Часто у них отмечались и многочисленные вторичные симптомы агорафобии, тревоги ожидания, поведение избегания. Позже аргументацию Фрейда в пользу правомерности выделения особых травматических состояний, где доминировала тематика «травматических образов», и присутствовали примитивные формы психологической защиты от травматических воспоминаний, дополнили данные обследования солдат, участвовавших в Первой мировой войне. К концу жизни Фрейд стал уверенно говорить о травматическом неврозе, несколько сместил акценты с сексуальной проблематики пациентов на иные травматические события их жизни и подробно описал пациентов с паническими атаками (Фрейд З., 1989.).
На протяжении большей части 20 века взгляды на паническое расстройство в духе психоаналитических моделей доминировали. Причем до публикации DSM-III в 1980 г. ПР не разделяли с тревожным: эти два состояния рассматривались совместно и квалифицировались как «невроз тревожности». Наибольший вклад в окончательное формирование концепции ПР с агорафобией внёс, по общему признанию, американский психиатр Дональд Кляйн (Klein D.F., 1964; Pichot P., 1996). На протяжении ряда лет данный автор изучал пациентов с ПР и иными тревожными состояниями, исследовал различные аспекты и механизмы развития и стабилизации подобных расстройств. Благодаря его усилиям разработаны и первые схемы психофармакотерапии ПР, например, с использованием имипрамина. Кляйн разделил невроз тревоги на тревожное расстройство с ПА и генерализованное тревожное расстройство, что оказало существенное влияние на диагностические критерии DSM-III.
В последующих классификациях (DSM-IV, DSM-IV-R, МКБ-10) панические расстройства всегда располагались в разделе тревожных состояний, но несколько по-разному описывались и соотносились с иными проявлениями тревожного состояния, например, с агорафобией.
В отечественной практике ведение больных с ПА осуществлялось не только психиатрами, но и терапевтами, врачами общей практики, кардиологами и неврологами. В зависимости от того врач какой специальности квалифицировал симптоматику пациентов, ставились и диагнозы.
Так, психиатры обращались к терминам, отражающим эмоционально-аффективную составляющую панических расстройств: «невроз страха», «фобический невроз», «кардиофобический синдром» (Целибеев Б.А., 1972; Соколов М.Ю., 1987; Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Васюк Ю.А., 1994; Семке В.Я., 1998). В неврологии использовались диагнозы, отражающие вегетативный компонент заболевания: «диэнцефальный криз» (Гринштейн А.М., 1946), «вегетативный пароксизм» (Банщиков В.М., Невзорова Т.А., Березин Ф.Б., 1964; Вейн А.М., Колосова О.А., 1971), «гипервентиляционный криз», «вегетативный криз» (Вейн А.М. 1988; Карвасарский Б.Д., 1990; Менделевич В.Д., 1992); «вегетативный приступ» (Суворов А.К., 1984). Применялись и широкие обобщающие диагностические категории с выделением нозологической единицы, в числе которых самые широко применяемые — «вегетососудистая дистония с кризовым течением» и «нейроциркуляторная дистония» (Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А., 1981; Вейн А.М., 1991). Подобная практика фактической переквалификации психического расстройства и стоящих за ним психологических проблем в соматические (даже без констатации психосоматической природы страдания) не могла не приводить к неадекватным терапевтическим назначениям, хронификации состояния и ухудшению прогноза (Мосолов С.Н., 1995).
На протяжении многих лет симптомокомплексы, в структуре которых присутствовали различные по набору и степени выраженности симптомы вегетативной дисфункции, и сопутствующие им переживания дискомфорта, тревоги, напряжения, даже паники, возникающие периодически и длящиеся в течение небольшого времени (минуты, десятки минут) диагностировались в нашей стране у значительного числа пациентов. Если проанализировать рекомендации для лечения больных с подобными состояниями, то мы находим косвенные подтверждения высокой значимости в структуре подобных состояний психического компонента. Об этом свидетельствуют назначения в виде разнообразных седативных средств — как психофармакотерапии, так и иных процедур с эффектом релаксации, а также неспецифические общеукрепляющие процедуры, в том числе повышающие стабильность нервной системы, улучшающие способность к произвольной регуляции своего состояния (Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А., 1981; Вейн А.М., 1991). Но описаний психологических механизмов генеза и стабилизации подобных состояний в работах отечественных авторов вплоть до конца 20 века практически нет (кроме общего указания на роль стрессов, эмоциональных нагрузок и преморбидных особенностей личности). В первую очередь это объясняется недостаточным развитием клинической психологии, идеологически предопределённым отрицанием любых заимствованных у западных авторов психоаналитических, психодинамических моделей психических расстройств, преимущественно биологической ориентацией психиатрии.
Дизайн исследования
Все исследуемые пациенты (80 человек) получали лечение в амбулаторных условиях, включающее стандарт лекарственных препаратов (см. Приложение А). В зависимости от психотерапевтической помощи пациенты случайным образом были разбиты на 2 группы. Пациенты контрольной группы (40 человек) получали психотерапевтическую помощь, соответствующую государственному стандарту (см. Приложение А). Пациенты основной группы (40 человек) в дополнение к этому проходили курс краткосрочной полимодальной психотерапии (3 месяца).
С целью проверки эффективности разработанного метода психотерапии применялись следующие методы исследования:
1. Клинико-психопатологический: клиническая и психопатологическая оценка структуры панического расстройства (сбор анамнеза, изучение медицинской документации, оценка психического статуса на момент поступления).
2. Клинико-психотерапевтический: изучение динамики клинических проявлений в процессе психотерапии. С целью проверки эффективности разработанного метода полимодальной психотерапии применялись системные клинические критерии оценки эффективности психотерапии, адаптированные к тревожным расстройствам с приступами паники (Тукаев Р.Д., Карабельникова О.П., 2010). В основу критериев положена шкала с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния и отсутствие улучшения состояния. Для оценки используются обязательные и дополнительные критерии (см. Приложение Б)
3. Клинико-психометрический 3.1.Шкала тревоги Спилбергера-Ханина
Разработана Ч. Д. Спилбергером и адаптирована Ю. Л. Ханиным. Шкала является информативным способом самооценки уровня тревожности. Опросник состоит из двух разделов, один из них оценивает тревогу в данный момент (реактивная тревожность), второй оценивает тревогу, как устойчивую характеристику человека (личностная тревожность). Показатель реактивной тревожности показывает находится ли человек в данный момент в стрессовой ситуации и позволяет определить степень воздействия стресса на него. Личностная тревожность представляет собой особенность человека, в результате которой он воспринимает ряд ситуаций, как потенциально опасные. Высокие показатели личностной тревоги также могут указывать на наличие невротического конфликта. Каждый раздел опросника представлен 20 вопросами, на которые предлагается ответить по шкале от 1 до 4, где 1 — никогда, 2 — почти никогда, 3 — часто, 4 — почти всегда. При оценке результатов теста 30 баллов и меньше соответствуют низкому уровню тревоги, от 30 до 44 баллов — среднему уровню тревоги, 45 и больше — высокому уровню тревоги.
Предложена А. Т. Беком в 1961 году. Включает в себя 21 пункт. В соответствии со степенью выраженности симптома каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Набранные баллы суммируются. Если пациент набрал от 0 до 9 баллов, это говорит об отсутствии депрессивных симптомов, 10–15 баллов соответствуют легкой депрессии, 16–19 — умеренной депрессии, 20–29 — выраженной депрессии, 30–63 — тяжелой депрессии. Шкала депрессии делится на две субшкалы: когнитивно-аффективную(вопросы 1–13) и соматических проявлений депрессии (вопросы 14–21). Также можно оценивать каждый из 21 симптомов депрессии в отдельности. Из исследования исключались пациенты с клинически выраженной депрессией (20 баллов и выше).
Тест Хайма для определения копинг-стратегий Тест разработан Хаймом в 1988 году и предназначен для выявления стратегий совладания со стрессом. Копинг-стратегии в тесте делятся на три группы: эмоциональные, когнитивные и поведенческие. Пациенту предлагается выбрать в каждой из трёх групп по одному утверждению, которое отображает то, как он справляется со стрессовыми ситуациями. При оценке результатов теста все стратегии разделяются на: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.
Является краткой версией опросника ВОЗКЖ-100, который был разработан Всемирной организацией здравоохранения с целью получения инструмента оценки качества жизни людей. Опросник состоит из 26 вопросов, 24 из которых соответствуют 24 субсферам опросника ВОЗКЖ-100. 24 вопроса ВОЗКЖ-26 группируются в сферы (физическое здоровье, психологическое благополучие, социальные отношения, окружающая среда), 2 вопроса (первый и второй) учитываются изолированно. Каждый вопрос оценивается по шкале от 1 до 5 (от никогда, вовсе нет, очень плохо, очень неудовлетворён до очень хорошо, очень удовлетворен, чрезмерно, очень хорошо, всегда), ответы на вопросы 3, 4, 26 нужно оценивать в противоположных значениях. Баллы каждого вопроса трансформируются умножением на 4 после чего они могут быть сопоставимы с результатами ВОЗКЖ-100 (WHOQOL User Manual, 1998).
Оценка эффективности психотерапии
Анализ литературы показал, что данные по личностным особенностям пациентов с ПР разнородны. При этом многие исследователи сходятся во мнении, что чертой, характерной для всех пациентов с ПР является повышенный уровень личностной тревоги (Дюкова Г.М., 1998; Цивилько М.А, Голубева М.Е., 1998; Семке В.Я., 1998; Torgersen S., 1986; Stein M.B. et al., 1999). Фрейд описывает пациентов с ПР, как личностей невротического круга, незрелых, не имеющих конструктивного жизненного опыта (Фрейд З., 1995). Они не способны противостоять стрессам, эффективно решать жизненные проблемы, в отличие от здоровых людей, которым свойственна большая гибкость в выборе и смене стратегий поведения сообразно внешним обстоятельствам (Семке В.Я., 2001). Тукаев Р.Д. (1988) объясняет возникновение ПА при помощи модели СПАЛ (система психологической адаптации личности). СПАЛ образует иерархию, включающую адаптационные механизмы от наиболее ранних, примитивных до наиболее сложных, индивидуализированных личностных. При невротической дезадаптации происходит блокирование высших адаптационных механизмов и переход к адаптационным механизмам нижележащего слоя. Психотерапевтическое воздействие заключается в реактивации системы психологической адаптации, а также в укреплении и формировании «высших» более сложных адаптационных механизмов (Тукаев Р.Д., 2010). Иными словами невротические личности характеризуются определённой незрелостью, неспособностью адаптивно совладать со стрессом и задачей психотерапии является личностный рост и «взросление».
Большинство методов психотерапии, разработанных в рамках разных теоретических моделей, предполагает главным в лечении ПР редукцию невротических симптомов, а невротический конфликт остаётся в стороне. Подобный упрощенный, симптоматический подход и ранее оспаривался учёными. Так, например, К. Хорни писала, что излечение от симптома не обязательно означает излечение от невроза: «образно говоря, невротический симптом — это не сам вулкан, а, скорее, его извержение, в то время как патогенный конфликт, подобно вулкану, спрятан глубоко внутри человека и неведом ему» (Хорни К., 2009, с. 30).
Тем не менее для пациентов с ПР немаловажной является и психотерапевтическая помощь, направленная на преодоление симптоматических проявлений, которые существенно снижают качество жизни больных. Исходя из этого, целесообразно сочетать различные модальности психотерапии, воздействуя на разные звенья психопатологического процесса. Достигнуть этого можно используя интегративный подход, получивший название «полимодальная психотерапия». Этот метод сочетает в себе техники и технологии различных направлений психотерапии, доказавших свою эффективность для лечения конкретного заболевания (Макаров В.В., 2008). Этот подход основан на том, что психотерапия должна приспосабливаться к пациенту, а не пациент к конкретной психотерапевтической модальности. Был составлен оригинальный вариант эклектической полимодальной психотерапии, нацеленный на два основных фокуса комплексного психотерапевтического воздействия: 1) конкретная психопатологическая симптоматика ПР и 2) личностные особенности пациентов, в процессе работы использовались техники парадоксальной психотерапии, гештальт-терапии, транзактного анализа. Занятия проводились 1 раз в неделю, продолжительность занятий составляла 1–1,5 часа, общая продолжительность курса — 3 месяца. Работа с пациентами состояла из четырех этапов: подготовительного, работы с симптомами, работы с личностными особенностями пациента и завершающего. 1. Подготовительный этап
Пациенту подробно разъяснялась природа и механизм возникновения заболевания исходя из биопсихосоциальной модели генеза ПР. Объяснялась роль биологических (конституциональные особенности личности, связанные с тревожностью, эмоциональной нестабильностью; склонность к вегетативным реакциям на стресс, связанная с высоким уровнем катехоламинов), психологических (неадаптивные стратегии совладания со стрессом, отсутствие ресурсов для преодоления стресса, психологические проблемы) и социальных (ускорение темпа жизни, повышенные физические и эмоциональные нагрузки, высокие требования, предъявляемые социумом к личности, культ успеха) факторов, которые играют роль в формировании заболевания. После чего объяснялась суть психотерапевтического воздействия.
Неотъемлемой частью подготовительного этапа является налаживание психоэмоционального контакта с пациентом. Важно, что с позиции гештальт-терапии ПА являются следствием нарушения в системе принадлежности (к другим людям), такие пациенты чувствуют себя одинокими в своём переживании, нуждаются в опоре, социальной поддержке. Состояние пациента с паническими атаками существенно улучшается, когда он ощущает внимание и заботу врача от одной встречи к другой. Чтобы так случилось нужно создать возможности для «рождения нового, позитивного опыта контакта» (Spanguolo L.M., 2001).
Оценка копинг-стратегий по тесту Хайма
Мать по образованию педагог, работала в детском саду воспитателем, позже занималась воспитательной работой в ПТУ, с 1995 года не работает на пенсии. По характеру властная, «всегда командует», «всегда права». Вспыльчивая, прямолинейная, «всё высказывает людям в глаза», от этого часто бывают конфликты с окружающими. Заставляет дочь полностью ей подчиняться. С дочерью обращается грубо, считает, что Т. ничего сама решить не может, поэтому решает все за неё. В раннем возрасте перенесла полиомиелит, до 2 лет не ходила, «потом её врачи подняли на ноги». С 1993 года болеет бронхиальной астмой.
Отец по образованию инженер, работал на оборонном заводе. Отца помнит плохо, когда Т. было 5 лет родители развелись. Вспоминает, что отец по характеру был мягким, заботливым, баловал её. Со слов матери причиной развода послужило, то что отец «выпивал и гулял», бабушка характеризовала его, как человека положительного «мужик хороший, с ним можно было жить». Некоторое время после развода отец продолжал видеться с Т., но потом мать запретила ему приходить. Вскоре у отца появилась другая семья, есть сводный брат, с которым Т. не общается. В 90х годах отец погиб в автомобильной катастрофе, из-за чего Т. «очень переживала». С бабушкой и дедушкой со стороны отца Т. не знакома «у матери сразу не сложились с ними отношения». Бабушка со стороны матери «душа–человек», любила пациентку, «ей всегда можно было доверить всё самое сокровенное, она никогда не выдавала секретов». Вместе с бабушкой часто ездили отдыхать, мать путешествия не любила. С матерью отдыхала один раз и ей не понравилось. Отношения матери и бабушки всегда были напряженными — «всё время ругались, был какой-то давний конфликт о котором я ничего не знала». Бабушка умерла от инсульта в 2009 году.
Дедушку со стороны матери не знала, так как он «ушёл из семьи, когда мама была ещё маленькой». Анамнез жизни и заболевания: Единственный ребёнок в семье. Родилась здоровым ребёнком в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детский сад не посещала из-за того, что часто болела. Оставалась дома с бабушкой, хотя очень хотелось в детский сад, «тянулась к обществу». До школы занималась английским языком. Также посещала секции по бальным и спортивным танцам, конькобежному спорту. Все эти занятия были инициативой матери, Т. они не нравились, поэтому долго она в секциях не задерживалась. Сама хотела заниматься конным спортом, но мать не разрешала, считала это опасным. Была скромной, стеснительной девочкой, но к обществу всегда тянулась, и со всеми были хорошие отношения. В детстве очень любила гулять в лесу с мамой и бабушкой, любила природу. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Любимые предметы география и химия. В начальных классах посещала кружок рисования и посещала музыкальную школу, закончила 2 года по классу фортепьяно, перестала посещать занятия в связи с ожогом (опрокинула самовар с кипятком себе на ноги), больше месяца лечилась дома, пропустила много занятий и решила не продолжать. В подростковом возрасте занималась греблей, выступала на соревнованиях «подавала надежды, но умер тренер и мама не стала искать другого». После 8 класса, хотела закончить школу и обучаться парикмахерскому делу. Мать настояла на окончании 10 классов. После 10 класса мечтала стать геологом или журналистом, но мать была против «тебе нужна реальная профессия». Т. поступила в техникум лесной промышленности на специальность бухгалтерия. С 1991 по 1993 год училась в техникуме, параллельно закончила курсы секретаря–референта. Работала секретарем, сидячая работа не нравилась, угнетала Т. и она уволилась. В 1994 году (в возрасте 21 года) познакомилась с будущим мужем, работал охранником. «Он был красивый, высокий, занимался спортом», «хотелось жить самостоятельно, и я через пол года вышла за него замуж». Муж оказался «тираном», «ревнивцем», не выпускал Т. из дома, постоянно придирался к Т., унижал её и бил. Муж запрещал общаться с мамой и бабушкой, не пускал в дом гостей. Во время замужества пыталась устроится на работу, проработала продавцом 2 месяца и муж заставил её уволиться. «Детей завести не получалось, муж идти к врачу не хотел». В 1998 году «поняла, что муж не изменится, и развелась с ним». Полгода «была депрессия», Т. набрала 10 кг, так как ела много сладкого, фон настроения был снижен, будущее видела в мрачных тонах, к врачу по этому поводу не обращалась. В этот период несколько раз встретилась с мужем, но поняла: «это бесполезно, он такой будет всю жизнь». С тех пор отношения с мужчинами были эпизодическими, «не доверяла им, близко не подпускала», а с 2001 года вообще перестала встречаться с мужчинами. С 1999 по 2006 год жила с мамой и бабушкой на их пенсию, не работала, занималась домашними делами. Со слов Т. «ела, спала и гуляла», предлагали варианты работы, но они ей не подходили.
В 2006 году устроилась няней, работа няни нравилась, очень любит детей, жалеет, что нет своих. В 2007 году «сильно испугалась за маму, которая заболела» и на фоне этого испуга случился приступ паники, который сопровождался тахикардией, головокружением, чувством нехватки воздуха, потливостью, внутренней дрожью. Также отмечает, что период жизни, когда возникла первая ПА, был кризисным: «много думала о том, что не родила детей, никак не реализовалась как профессионал». Панические атаки возникали 1–2 раза в неделю, длились 10–15 минут, был сильный страх открытого пространства, Т. перестала передвигаться в общественном транспорте, ездила только в сопровождении матери. Обратилась к психиатру, у которого наблюдается по сей день, получала лечение (Анафранил, Феназепам), дозировки препаратов не помнит, состояние на фоне лечения несколько улучшилось, ПА стали возникать реже, однако продолжала передвигаться в сопровождении матери. На работе наступало облегчение состояния, «отвлекалась». В период с 2007 года по 2009 панические атаки возникали до 1 раза в месяц, сохранялось ограничительное поведение. В 2009 году после смерти бабушки состояние ухудшилось, участились ПА до 4–5 в неделю, появилась тревога. Были назначены Этапиразин и Паксил, на фоне получаемого лечения состояние вновь незначительно улучшилось, ушла тревога, число ПА сократилось до 1–2 в неделю, стала самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния. В 2011 году врач поменяла лечение в связи с ухудшением состояния, назначила Венлафаксин и Сонапакс. На фоне приёма этих препаратов начались обмороки, неврологами были отменены назначения психиатра, но психиатр настаивал на своём лечении и Т. продолжила приём препаратов. Обморочные состояния продолжались до 2014 года, когда Т. настояла на назначении другого лечения, был назначен Золофт 50 мг, который принимает и сейчас, во время каждого приступа принимает Феназепам. Выраженных улучшений от приёма препаратов не отмечает, чувствует, что ей нужна психологическая помощь, «все мои проблемы от головы, лекарства помогают первое время, а потом всё возвращается». Сейчас работает няней, работа нравится, приносит облегчение «отвлекаюсь, занимаюсь детьми, чувствую себя нужной», передвигается на транспорте в сопровождении матери.