Введение к работе
Актуальность. Хроническая боль представляет собой важную общемедицинскую и социальную проблему. Усилия различных специалистов - врачей, фармакологов, биохимиков, физиологов - направлены на оптимизацию диагностики и лечения органной патологии, ответственной за возникновение боли.
Наряду с физическими страданиями, которые хроническая боль приносит пациентам, она приводит к существенным экономическим потерям. Ежегодно инвалидизация населения вследствие хронического болевого синдрома составляет 2%, при этом происходит потеря 700 миллионов рабочих дней в год (Reiter R.C., Gambone J.C., 1989).
Международная ассоциация изучения боли определяет боль как "неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения" (IASP, 1979). Хронической принято считать боль длительностью более 6 месяцев.
К хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин относят постоянную, локальную боль в области проекции половых органов, не связанную причинно с онкологическими заболеваниями (1ASP, 1986).
По данным литературы наиболее часто встречаются органические боли, вызванные возбуждением афферентных волокон в результате тканевого повреждения (Sandier G., Fry J., 1986), и психогенные боли, при которых исследователи не находят адекватного органического или патофизиологического обоснования для боли (Feinmann С, 1990, Jenkins P.L., 1991).
К факторам, которые могут участвовать в патогенезе хронических тазовых болей относят патологию репродуктивной сферы (8%), желудочно-кишечные, урологические заболевания (12%), болезни позвоночника и
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ.
БИБЛИОТЕКА ]
ч и ———гшт
4 нервно-мышечной системы (16%) (Савицкий Г.А., 1978, 1983, Савицкий Г А с соавт., 1995, Forbes К L., 1991, Carter J.E., 1998).
Десять процентов амбулаторных пациенток, обращающихся к гинекологам, составляют больные с хронической тазовой болью (Pelvic Pain: Diagnosis & Management, 2000). По поводу ХТБ в гинекологических стационарах выполняется ежегодно 25-40% лапароскопии, 10-19% гистерэктомии (Reiter R.C., Gambone J.C., 1989). В 50% случаев не удается найти органическую причину болей (Britt H.et.al., 1994, Loizeau Е., 1995).
Вместе с тем, не все пациенты получают своевременную специализированную помощь, так как среди проявлений болезни на первый план начинают выступать соматовегетативные проявления, которые заставляют пациентов обращаться к врачам других специальностей, затрудняя своевременное распознавание болезни.
Исследование алгий представляется важным аспектом проблемы соматизированных пограничных психических расстройств (Смулевич А Б. с соавт., 1992). К примеру, соматоформные расстройства, по данным репрезентативной выборки А.Б.Смулевича с соавторами (1999), диагностированы у 36% пациенток гинекологических отделений.
Болевые расстройства выявляются у 20-40% больных, обращающихся к психиатрам, в том числе и специалистам по пограничной психиатрии (Benjamin S., 1989). Более изученными можно считать психопатологические состояния, протекающие с клиникой головной боли (Карвасарский Б.Д., 1980, Hatch J., 1991), гастроинтестинальных жалоб, болей в конечностях, болей в спине (Авруцкий Г.Я., 1981, Александровский Ю.А. с соавт., 2003, Krishnan К. et al., 1985), болей в сердце (Смулевич А.Б. с соавт., 1992). В то же время психическим расстройствам, протекающим с хроническими болями в области таза, до сих пор не уделяется достаточного внимания в отечественной литературе.
Сохраняется сложность в оценке психического состояния указанной группы больных. Ряд авторов считает, что у пациентов с хронической болью
5 психические нарушения носят вторичный характер (Kramlinger S., 1983, Large R.G., 1986). Сторонники иной точки зрения расценивают хроническую боль как симптом пограничных психических расстройств, клиническая картина которых маскирована алгопатиями (Violon А.,1987, Iloudenhove V., 1988, BenjaminS, 1989).
Несомненный интерес представляет позиция ведущих российских специалистов в области пограничной психиатрии, изучающих алгии и другие телесные сенсации (Смулевич А.Б. с соавт, 1992). Авторы рассматривают соматоформные расстройства как сборную группу психических нарушений. Вместе с гем, они обосновывают необходимость их выделения из других форм невротических расстройств в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994). Преимущества такой квалификации они видя і в возможности научного анализа всего спектра функциональных нарушений телесной сферы. Это позволяет выявлять симптомы - признаки, указывающие на хроиизацию процесса или его лабильность; признаки, ответственные за социальную дезадаптацию, цель для лечебного воздействия
Психосоматический подход к квалификации психического состояния больных с хронической болью расценивает феномен боли как результат взаимодействия физических расстройств, аффективных нарушений и личностных особенностей пациентов (Губачев Ю.М, Стабровский Е.М, 1981, Ванчакова Н.П, 1994, Савицкий Г.А. с соавт, 1995).
Однако до сих пор не уточнен удельный вес этих факторов в генезе хронической боли у пациентов с различными алгическими синдромами, систематизированными соїласно международной классификации хронической боли (IASP, 1986). Изучение хронический алгий в структуре обозначенных болевых синдромов признается более информативным, так как позволяет выявлять специфические факторы этиопатогенеза и корректно сравнивать результаты исследования между собой (Crambie I.K. et al, 1994).
В равной мере вышесказанное относится к синдрому ХТБ в клинической картине пограничных психических расстройств. Изучение психического состояния женщин с ХТБ, недостаточно полно освещенное в литературе, позволяет осуществить современный подход к исследованию проблемы хронической боли - психосоматический.
Безусловно перспективными для понимания феномена ХТБ являются представления о нем как о расстройстве адаптации. Среди возможных причин дезадаптации указывают на сексуальную травму у пациенток с ХТБ в детстве (Reiter С. et а!., 1991), нарушенные семейные отношения (Payne В., Norfleet М.А., 1986), неэффективность копинг-механизмов (Jensen М. et al., 1991, Keefe F.J. et al., 1992). Однако, работы, касающиеся взаимосвязи ХТБ и когнитивно-поведенческих аспектов, носят преимущественно психологический характер. Продолжение исследования в этом направлении нуждается в комплексном междисциплинарном подходе, с учетом многообразия механизмов хронизации боли.
В этой связи важное значение приобретает сравнение различных
терапевтических стратегий, направленных на разнообразные
патогенетические факторы хронической боли, с целью создания
оптимальных лечебных программ для пациенток пограничными
психическими расстройствами с ХТБ.
Все вышесказанное позволяет считать разработку вопросов клиники, диагностики и лечения соматизированных пограничных психических расстройств с клиникой хронической тазовой боли наиболее актуальной задачей психиатрической науки и практики.
Цель исследования: Целью настоящего исследования являлось совершенствование методов диагностики и лечения больных с синдромом ХТБ.
Задачи исследования: 1. Изучение клинико-психопатологических особенностей пограничных психических расстройств у пациенток с ХТБ.
-
Проведение сравнительного изучения характеристик болевою синдрома при различных формах пограничных психических нарушений.
-
Выделение факторов, способствующих хронизации тазовых болей у пациенток с пограничными психическими расстройствами.
4. Изучение основных проявлений сексуального поведения у женщин с
ХТБ и их значения в хронизации болевого синдрома.
-
Изучение катамнеза у женщин с пограничными психическими расстройствами и ХТБ.
-
Разработка системы комплексною психотерапевтического и фармакологического лечения больных ХТБ с различными формами пограничных психических расстройств.
-
Проведение динамической оценки качества жизни пациенток с ХТБ в зависимости от различных методов лечения.
Основные положения, выносимые на зашиту:
1. Хроническая тазовая боль представляє! собой сложный
психосоматический синдром, сіруктурньїми элементами которого являются
психические нарушения ноіраничного уровня, соматовегетативныс и
сексуальные расстройства.
2. Психопатологическая составляющая синдрома хронической тазовой
боли включает сенсорные, аффективные и идеаторные нарушения, которые
при синдромальной квалификации могут быть отнесены к депрессивным,
тревожно-фобическим и соматоформным расстройствам.
3. Результаты исследования позволяют выделить два клинико-
патогенетических варианта психических нарушений при синдроме
хронической тазовой боли. В первом случае развитие психических
нарушений является результатом взаимодействия психогенного и
соматогенного факторов, во втором - решающее значение в генезе
психических нарушений имеют эндогенно-конституциональные факторы.
4. Развитие пограничных психических расстройств у больных с
синдромом хронической тазовой боли сопровождается социальной
дезадаптацией и ухудшением показателей качества жизни; улучшение
психического состояния и редукция болевого синдрома в процессе
психотерапевтического и психофармакологического лечения способствует
реадаптации и улучшению качества жизни.
5. Разработанная программа психотерапевтического и
фармакологического лечения и реабилитации больных с синдромом
хронической тазовой боли позволяет добиться улучшения психического и
соматического состояния, редукции болевого синдрома у большей части
пациенток. Эффективность разработанной лечебно-реабилитационной
программы подтверждается непосредственными и катамнестическими
результатами лечения.
Научная новизна результатов исследования.
Научная новизна заключается в том, что впервые изучены клинико -психопатологические особенности пограничных психических расстройств, сопровождающихся синдромом хронической тазовой боли.
Уточнены роли соматогенного, личностного и психогенного факторов в происхождении пограничных психических расстройств у больных с синдромом хронической тазовой боли. Выделены два клинико-патогенетических варианта развития психических нарушений при ХТБ. В результате исследования впервые изучены специфические условия возникновения и хронизации тазовых болей: тревога во взаимосвязи с другими психическими расстройствами, копинг-механизмы боли, сексуальная сфера.
Разработана поэтапная система психотерапевтической и фармакологической помощи пациенткам с сочетанием ХТБ и психических нарушений невротического регистра.
На основании изучения качества жизни с помощью опросника SF-36 получена ценная информация о влиянии ХТБ и проводимого лечения на
9 психическое и физическое здоровье, социальную активность больных наряду с традиционными методами оценки боли и результатами клинико-инструментальными обследований.
Практическая значимость результатов исследования. Разработаны и внедрены в практику лечебные и диагностические сгратегии для пациенток с ХТБ с учетом выявленных взаимоотношений психических и гинекологических факторов. Сформулированы задачи психиатра в комплексном обследовании и лечении пациенток с ХТБ.
По результатам работы выделены психологические и клинические критерии, позволяющие прогнозировать хроническое течение болевого синдрома с психопатолоїическими проявлениями и осуществлять вюричную психопрофилактику.
Решение вопросов современной диагностики и эффективного лечения больных пограничными психическими расстройствами с клиническими проявлениями в форме ХТБ способствует предо і вращению повторных госпитализаций и обследований, инвалидизации, а в ряде случаев -сокращению числа радикальных гинекологических операций. Терапия психических нарушений, с одной стороны, позволяет улучшить качество жизни пациенток с синдромом ХТБ, повысить их адаптивные возможности. С другой стороны, снижает материальные затраты на оплату лекарств, стационарного лечения, пособий по нетрудоспособности.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения оперативной гинекологии Государственного Учреждения Научно-Исследовательского Института Акушерства и Гинекологии им. Д.О.Отта, женской консультации № 16, родильного дома № 1. Научные и практические рекомендации применяются в учебном процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии, кафедре акушерства и гинекологии Санк і-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, кафедре психиатрии Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Апробация работы и публикации. Основные положения исследования доложены на XI Всепольском симпозиуме психосоматической медицины (Польша, г. Колобжег, 1995), на 2-й конференции Российской ассоциации по изучению боли (Новгород, 1995), на VI1 Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2003 г » (Санкт-Петербург, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 27 научных статей, 3 монографии.
Объем работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав основного текста, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, включающего 299 источников (122 на русском и 177 на иностранных языках). Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста (239 страниц основного текста, 32 страницы списка литературы, 59 страниц приложения) и иллюстрирована 32 таблицами и 27 рисунками.