Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психическое здоровье безработных клинические, социально-психологические и психопрофилактические аспекты (Обзор литературы)
1.1. Социокультуральные особенности безработицы^ России 13
1.2. Клиническая характеристика пограничных психических расстройств у безработных и факторы влияющие на их формирование
1.3. Формы и методы психопрофилактической помощи безработным
Глава 2. Этапы, материалы и методы исследования 65
2.1 .Этапы и материал исследования 66
2.2.Методы исследования 78
Глава 3. Популяционные аспекты взаимосвязей распространенности психических расстройств непсихотического характера и безработицы в сибири и на дальнем востоке
3.1. Взаимосвязь распространенности непсихотических психических расстройств, безработицы, бедности и доходов в Сибири и на Дальнем Востоке.
3.2. Динамика взаимосвязей распространенности непсихотическихпсихических расстройств и безработицы в Сибири (1994- 2005г.г.)
3.3 Сравнительный анализ состояния психического здоровья безработных в период становления безработицы, как социального явления и в период относительной стабильности
Глава 4. Региональные особенности состояния психического здоровья безработных
4.1 .Взаимосвязь состояния психического здоровья и социальнодемографических факторов
4.2.Взаимосвязь состояния психического здоровья и факторов, характеризующих незанятость
4.3.Взаимосвязь социально-психологических факторов и состояния психического здоровья
4.4. Клинико-социальная характеристика донозологических состояний и пограничных психических расстройств у безработных .
4.4.1. Клинико-социальная характеристика донозологических состояний у безработных.
4.4.2. Клинико-нозологическая характеристика пограничных психи-ческих расстройств у безработных
Глава 5. Клинико-психологические механизмы формирования пограничных психических расстройств у безработных
5.1.Сравнительный анализ компенсаторно-защитных механизмов у безработных и занятых трудовой деятельностью
5.2. Ценностная дезинтеграция как условие формирования пограничных психических расстройств у безработных
5.3Механизмысовладанияи психологической защиты у безработных с разными уровнями психического здоровья
Глава 6. Организация, формы и методы психопрофилак тической помощи безработным. 2! 3
6.1. Организация психопрофилактической помощи безработным.214
6.2. Формы и методы психопрофилактической помощи безработным.
6.3. Потребность в психопрофилактической помощи и эффективность психотерапевтических мероприятий
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
- Клиническая характеристика пограничных психических расстройств у безработных и факторы влияющие на их формирование
- Динамика взаимосвязей распространенности непсихотическихпсихических расстройств и безработицы в Сибири (1994- 2005г.г.)
- Клинико-социальная характеристика донозологических состояний и пограничных психических расстройств у безработных
- Ценностная дезинтеграция как условие формирования пограничных психических расстройств у безработных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Анализ динамики состояния психического здоровья населения страны за последние полтора-два десятилетия выявляет неуклонный рост пограничных, соматоформных расстройств и состояний психической дезадаптации, возникновению и развитию которых способствуют социальные факторы (Положий Б. С., 2002; Семке В. Я., 2002—2009; Чуркин А. А., 2007—2010). По свидетельству Ю. А. Александровского (2001), за предшествующее десятилетие число пациентов с впервые установленным диагнозом неврозов увеличилось на 32 %, личностных расстройств – на 15 %, психосоматических состояний – на 92 %. В настоящее время общее число официально зарегистрированных больных пограничными расстройствами достигло 2 миллионов. В связи с превентивной направленностью отечественной психиатрии является актуальным изучение такого социального явления, как безработица, которая с позиций МКБ-10 рассматривается как социально-экономический и психологический фактор, представляющий потенциальную опасность для здоровья (Z56.0 и Z56.2).
Влияние безработицы на здоровье человека является относительно новой и недостаточно изученной проблемой современной медицины. До 30-х гг. прошлого столетия медицинские аспекты безработицы не являлись предметом научного интереса зарубежных исследователей. В обзоре литературы, посвященном истории изучения этого вопроса, W. Rees (1981) указывает, что только в 1938 г. P. Eisenberg, P. Lazarsfeld подробно изучили с психиатрической точки зрения период безработицы, охвативший тогда западные страны. Они выделили характерный, с их точки зрения, для безработных психопатологический симптомокомплекс с тягостным чувством неполноценности и депрессией. В дальнейшем анализе (Moser K. et al., 1986; Arber S., 1987; Hall E. M., Johnson J. V., 1988) было установлено также, что в контингенте безработных развиваются и выраженные физиологические изменения, такие как повышение артериального давления, концентрации холестерина в крови, изменение реакций иммунитета и другие. В ряде европейских стран (Норвегия, Швеция, Финляндия) безработица рассматривается как социально-медицинский диагноз, а увеличение среди незанятого населения психической и психосоматической патологии превышает в 4—10 раз аналогичные показатели у лиц, участвующих в профессиональном труде (Claussen B., Helmert U., 1999). Пограничные психические расстройства у безработных полиморфны в своих клинических проявлениях и различны по степени выраженности. В качестве наиболее характерных выделяют тревожные, депрессивные, соматоформные, фобические, ипохондрические, поведенческие расстройства (Hammarstrom A., 1997; Ytterdahl T., 1999; Valera Novo M., 2000).
Несмотря на длительность изучения проблемы, все еще остаются вопросы, требующие своего разрешения. Хотя, как указывает E. Matikainen (1999), существуют убедительные эмпирические доказательства взаимосвязи между безработицей и психическими расстройствами (в частности пограничными), направленность этой связи не является очевидной. Так, по сегодняшний день продолжается полемика относительно концептуального вопроса: заканчивается ли безработица психической болезнью или же психически нездоровые люди с большей степенью вероятности становятся безработными (Montgomery S. M., Cook D. G., 1999). Являющийся предметом наиболее острых дискуссий феномен высокой распространенности психических заболеваний среди незанятого населения объясняется с точки зрения противоречащих предположений (Шпикалов А. Ю., 2001), что определяет актуальность изучения этиопатогенеза пограничных психических расстройств при безработице.
Данные отечественных исследователей по вопросам изучения психического здоровья безработных немногочисленны и разноречивы. По данным Г. Н. Гончаровой (1996), больными считают себя 87,7 % лиц, не имеющих возможности найти работу. Ю. А. Пичугиной (1999) при ретроспективной оценке психического здоровья 168 безработных у 64 % обследованных выявлены пограничные психические расстройства, свыше 51 % из них страдали ими задолго до возникновения ситуации безработицы. Предполагается, что у большей части обследованных нарушения психического характера существовали изначально и в условиях безработицы претерпели лишь некоторые клинические изменения. Среди таковых автор называет невроз страха или навязчивости, истерические и неврастенические формы реагирования. С точки зрения автора, у безработных крайне редко (7 %) развиваются ситуационные невротические расстройства. В то же время А. И. Ляшенко и др. (1999) при обследовании 67 безработных выявлены различные варианты адаптационных реакций, ситуативно связанных с потерей работы, как наиболее характерные формы психического реагирования. По данным Т. И. Ивановой (2002), в структуре пограничных нервно-психических расстройств у безработных преобладают умеренные депрессивные и соматоформные нарушения, распространенность которых (58,1 %) меньше, чем у работающих в неблагоприятных социально-экономических условиях (66,1 %).
Малая сопоставимость данных изучения проблемы отечественными и зарубежными исследователями требует учета следующих обстоятельств: безработица в России принципиально отличается от таковой в странах с развитой рыночной экономикой рядом особенностей. Во-первых, незанятость в постсоветском пространстве является следствием экономического кризиса, что делает непригодными многие подходы, известные из опыта стран Запада, к снижению болезненности безработицы; во-вторых, это узкая профессиональная подготовка большинства населения; в-третьих, в отличие от развитых стран с рыночной экономикой, в нашей стране размер пособия по безработице установлен в пределах минимальной заработной платы, которая из-за инфляции всегда ниже уровня бедности. И, наконец, безработица не стала фактором формирования рынка труда, поскольку конкуренция за рабочие места основывается не на конкуренции способностей к труду, профессиональных навыков и опыта людей, а других, неэкономических, обстоятельств.
Помимо этого, представляется чрезвычайно актуальным для понимания особенностей в диаде «личность – социальная ситуация» исследование социокультурального контекста, в котором оно происходит. Показано, что симптоматика психогенного заболевания может зависеть от культурных традиций, в которых формировалась личность пациента (Mollica R. F. et al., 1992). Социокультуральные факторы также могут существенно определять патоморфоз пограничных психических расстройств в динамически меняющихся социально-экономических условиях, обусловливая тенденции к сглаживанию клинических проявлений, соматизации, хронификации (Семке В. Я., 2002; Положий Б. С., 2003; Куприянова И. Е., 2003 и др). Неравномерность экономического развития территорий Сибирского региона, социально-демографических характеристик его населения определяют актуальность регионального подхода в изучении распространенности психических заболеваний (Балашов П. П. и др., 1998; Сумароков А. А., 2002; Голдобина О. А., 2003; Семке В. Я., 2003; Рахмазова Л. Д., 2004; Гильбурд О. А., 2005; Артемьев И. А., 2009).
Определение роли и места основных факторов (экономических, социокультуральных, демографических), оказывающих влияние на психическое здоровье определенной субпопуляции, в совокупности со знанием особенностей личностного реагирования на изменяющиеся социальные условия является в настоящее время приоритетным направлением в сфере социальной психиатрии. В данном контексте актуально изучение пограничных психических расстройств у безработных с патогенетических позиций региональных и личностных факторов, участвующих в формировании патологии, что будет способствовать оптимизации лечебно-профилактической помощи этому контингенту лиц.
Цель исследования. Основной целью настоящего исследования является изучение распространенности, региональных особенностей и механизмов формирования пограничных психических расстройств (ППР) у безработных в социокультуральном аспекте отечественной безработицы.
Задачи исследования:
1. Изучить взаимосвязи распространенности пограничных психических расстройств, особенностей безработицы, уровня бедности и денежных доходов в регионах Сибири и Дальнего Востока за период 1994—2005 гг.
2. Провести сравнительный анализ клинико-социальных показателей состояния психического здоровья безработных в 1993—1994 гг. и 2005—2006 гг.
3. Выявить основные тенденции распространенности и структуры пограничных психических расстройств в период становления безработицы как социального явления и во время относительной экономической стабильности.
4. Исследовать региональные особенности психического здоровья населения в ситуации вынужденной незанятости при разных уровнях социально-экономического развития территорий Сибирского региона (гг. Томск, Новокузнецк, Улан-Удэ).
5. Определить этапы формирования и динамику донозологических расстройств у безработных.
6. Конкретизировать клинико-психологические механизмы формирования и динамики психических расстройств непсихотического характера в условиях вынужденной незанятости.
7. Разработать критерии диагностики уровней психического здоровья безработных и научно обоснованные методы лечебно-профилактической помощи данному контингенту.
Научная новизна. Популяционный анализ распространенности пограничных психических расстройств в населении Сибирского и Дальневосточного федеральных округов выявил различные взаимосвязи заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами с уровнем безработицы, бедности и доходов. Впервые проведенное сравнительное исследование психического здоровья безработных в трех сибирских городах позволило выявить различия в распространенности и структуре пограничной психической патологии в зависимости от макроэкономических характеристик региона. Анализ распространенности, структуры и клинической динамики пограничных психических расстройств у безработных за 10 лет в динамически меняющихся социально-экономических условиях установил основные тенденции воздействия макросоциально-стрессовых факторов на психическое здоровье, а также социокультуральные особенности клинической выраженности отечественной безработицы. Впервые показано, что этапы формирования донозологических расстройств в условиях вынужденной незанятости не зависят от региональных особенностей, которые определяют их структуру и преобладающий тип динамики. Системный подход к оценке социальных, клинико-психологических и ситуативных факторов позволил уточнить механизмы формирования ППР и причинно-следственные соотношения между ППР и безработицей. Разработаны критерии диагностики уровней психического здоровья безработных и оптимизированы формы и методы лечебно-профилактической помощи.
Практическая значимость. Методология и дизайн исследования явились основой для изучения психического здоровья организованных групп населения с учетом региональной специфики. Полученные данные настоящего исследования, отражающие взаимосвязи психического здоровья и уровня безработицы, могут быть использованы в планировании организации психосоциальной помощи безработным. На основе полученных результатов исследования предложена функциональная модель организации специализированной помощи безработным, предполагающей взаимодействие специалистов различных профилей. Разработаны и предложены диагностические критерии трехуровневой оценки психического состояния безработных, основные принципы и методы оказания лечебно-профилактической помощи данной категории лиц. Полученные данные могут быть полезны для врачей-психиатров, а также для учреждений и лиц, занимающихся рациональным трудоустройством незанятого населения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность психических расстройств непсихотического характера имеет разнонаправленные взаимосвязи с показателями безработицы, бедности и доходов, как на популяционном, так и индивидуальном уровнях.
2. Уровни психического здоровья безработных различны в зависимости от специфики формирования безработицы как социального явления.
3. По мере роста безработицы в сравниваемых городах увеличивается количество безработных с донозологическими состояниями, этиопатогенез которых определяется содержательными составляющими ситуации вынужденной незанятости.
4. Сочетание неэффективности компенсаторно-защитных стратегий с актуализацией экзистенциальных конфликтов является облигатным условием формирования и декомпенсации психических расстройств непсихотического характера.
5. Выраженность психопатологической симптоматики, субъективная оценка проблематики незанятости и степень ценностной дезинтеграции являются критериями скрининг-диагностики состояний психического здоровья безработных. Разноуровневые программы оказания помощи, основанные на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности, в структуре функциональной модели службы психогигиенической помощи безработным позволяют оптимизировать превентивные и лечебно-коррекционные мероприятия.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в Центрах занятости г. Северска (Томская область) и г. Мыски (Кемеровская область). В учебном процессе кафедры психотерапии ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава, кафедры психиатрии ГОУ ВПО Кемеровского государственного медицинского университета Росздрава, кафедры психиатрии ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 25—26 апреля 2007 г.); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 16—17 апреля 2009 г.); круглом столе «Психическое здоровье социально уязвимых групп населения» (Томск, 23 апреля 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения – межведомственный подход» (Новокузнецк, 14—15 мая 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8 октября 2009 г); XIV отчетной научной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 31 мая 2010 г.).
Публикация материалов исследования. Основные материалы и положения работы были изложены в 29 печатных работах, в том числе в 10 научных статьях в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на ____ машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, включающих собственные исследования, заключения и выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 74 таблицами и 10 рисунками. В библиографию включено 336 источников, из которых 176 отечественных и 160 на иностранных языках.
Клиническая характеристика пограничных психических расстройств у безработных и факторы влияющие на их формирование
Процесс формирования в России массовой безработицы имеет свою историческую обусловленность и динамику: от представлений о длительном отсутствии у нас безработицы как свидетельства неоспоримого преимущества социализма до нарастающего числа людей, которые потеряли и/или не могут найти регулярную оплачиваемую работу. Проблемам, связанным с тенденциями развития рынка труда в России, с положением кризисных групп (безработных), посвящены широкомасштабные социологические исследования в различных регионах страны (Н.М.Римашевская, 1995; Л.В.Корель, 1997; Е.А.Аврамова, 2002; С.А. Кравченко, В.Л. Романов 2004; Г.Н.Соколова, 1993-2004; Б.Д.Бреев, 2005; О.В.Синявская, 2005; З.Е.Дорофеева, 2008; Л.Л.Рубаковский, 2008)
Анализируя проблемы незанятого населения, нельзя обойти вниманием понятие безработицы, которое достаточно многогранно и имеет различные определения. В своем исследовании Л.А. Гордон и Э.В.Клопов (2000) используют определение, разработанное международными статистическими организациями, согласно которому безработными считаются лица, не имеющие работы и заинтересованные в ее получении. На основе данного подхода, в соответствии с которым статус безработного определяется посредством выборочных обследований рабочей силы, исходя из указанных критериев, рассчитывается показатель общей безработицы. Другим важным показателем, широко используемым в статистической практике различных стран, является показатель регистрируемой безработицы, который рассчитывается по данным службы занятости. В нашей стране между этими двумя показателями существовал и продолжает существовать огромный разрыв в силу целого ряда причин. Кроме того, официальный уровень безработицы отличается от реального. Авторы полагают, что безработные, являясь неотъемлемой составной частью экономически активного населения, одновременно представляет собой и особый слой с разнородным составом и противоречивостью интересов. В его составе есть люди, которые оказались без работы и не находят ее по объективным (экономическим) обстоятельствам, и те, кто не могут выбраться из ситуации в силу особенностей интеллекта, характера или здоровья, и, наконец, те,, кто становятся безработными по собственному выбору, решая таким способом какие-то свои; так сказать, переходные задачи.
Вместе с тем З.Т. Голенкова и Е.Д. Ихитханян (2001)- не считают возможным говорить о безработных как, об особой социальной группе, во-первых, по их удельному весу в общей совокупности экономически активного населения; во-вторых, по динамике их численности. Авторы полагают, что экономически активное население России состоит не из двух отличных друг от друга слоев (занятые и безработные), но, по крайней мере из трех (постоянно занятые - полузанятые-полубезработные - безработные). Различия между первой и второй и между второй и третьей группами не слишком значительны, что обусловливает относительно медленный переход от одного социально-психологического состояния к другому. Близости массового сознания безработных и занятых способствует также сходство социально-демографического и культурно-квалификационного состава обеих категорий. У этих различий есть свои основания (например, большая доля молодежи среди безработных обусловлена, с одной стороны, разнообразными трудностями начала трудовой жизни, а с другой - тем, что из старших возрастных групп занятого населения, происходит интенсивный отток работников не только в ряды безработных, но и на пенсию, в домашнее и подсобное хозяйство и т.д.). Но они не настолько велики, чтобы продуцировать существенные расхождения социокультурных установок и, соответственно, поведенческих стандартов.
О сходстве социального положения безработных и занятых свидетельствуют данные о самоидентификации (Тихонова Н.Е., 2004). Автор подчеркивает сходство социального положения безработных и занятых, опираясь на данные о самоидентификации тех и других с социальными слоями разного уровня, из которых состоит трансформируемое российское общество. Безработные, как правило, (разумеется, при неизбежном разбросе конкретных фактов) оценивают свое материальное положение, ситуацию в экономике и обществе в целом примерно так же, как большинство занятых, а настроения тех и других не слишком различны. Более того, как вытекает из сведений о денежных доходах безработных, очень многие из них - вопреки своему "официальному" или же ими самими заявленному статусу - таковыми не являются
Жидкова Е.М. (2005) предлагает подразделять экономически активное население на безработных (временно или вынужденно незанятых) и занятых. Однако не все потерявшие работу остаются "мобильным резервом рабочей силы". В новых условиях рынка хроническая безработица "прибирает к рукам" наименее активных и неконкурентоспособных ("балласт", по выражению Л. Заславского (1997)). Категория длительно безработных, не имеющих работу и не ищущих её активно - первый эшелон утративших связь с трудом.
Дорофеева З.Е. (2008) считает, что причины по которым неактивное население, находящееся вне рынка труда, не работает и не собирается работать зависят от возраста и здоровья, либо имеется ряд субъективных причин. К незанятым в своем исследовании автор причисляет лиц, не имеющих работы в качестве основного занятия на момент проведения исследования, поэтому из общего числа незанятых в экономике она выделяет различные возрастные группы нетрудоспособного населения. В целом около половины населения экономически активного возраста (45,4%) относится к группе незанятых в экономике, из них более трети находятся на пенсии, в возрасте моложе трудоспособного - 5%; никогда не работало почти 10% незанятых..
Расширение сферы безработицы в России оказалось весьма сложным и противоречивым процессом с неоднозначными последствиями. Отсюда следует, что хотя и появилась массовая безработица; которая и не достигла пиковых значений, однако служит причиной ухудшения материального положения народного большинства, даже его маргинализации (А.С.Готлиб, 2004; Н.М.Давыдова 2004). С одной стороны, она, как и везде в обществах с рыночной экономикой, стала своеобразной "резервацией", куда попадают те, кто в силу объективных причин (работники, производств и предприятий, плохо адаптирующихся к рынку, жители депрессивных регионов и т.д.) или по субъективным обстоятельствам оказались лишними в трансформирующемся хозяйстве. Часть, по-мере возрастания потребности в рабочей силе, возвращается в производство, другие окончательно выбывают из него. С другой стороны, безработица играет роль специфической школы приспособления к новым условиям, в особенности для молодежи, отчасти для среднего поколения. Роль "резервации" берет на себя само производство, с его избыточной занятостью. Наоборот, многие из тех, кто проходит подобную школу именно в составе безработных, в особенности тех, кого безработица заставляет активизироваться, овладевать навыками трудовой деятельности рыночного типа, нередко остаются невостребованными производством, реструктуризация которого задерживается.
Динамика взаимосвязей распространенности непсихотическихпсихических расстройств и безработицы в Сибири (1994- 2005г.г.)
Turner J.B. et al. (1991), анализируя особенности адаптации в ситуации вынужденной незанятости, пришли к выводу, что факторами смягчающими негативное влияние безработицы на психическое здоровье, являются социальная поддержка и эффективность личностных механизмов совладания (coping processes).
Представляет интерес точка зрения отдельных исследователей, что безработица может и благоприятно влиять на здоровье, если существуют альтернативные виды активности - рыбалка, охота, садоводство, хобби. Другой механизм при кратковременной безработице - исчезновение стрессогенных факторов, связанных с работой (Hafher Н. 1988; Larsson G. 1987).
Нам близка точка зрения Leder S. (1994), который считает, чточто влияние безработицы на психическое здоровье обусловлено комплексным воздействием социо-демографических, личностных, ситуативных факторов; а также существующими системами социальной поддержки.
Резюмируя данные исследований , посвященных социально-психологическим аспектам безработицы, можно сделать вывод, что в целом безработица негативно влияет на психическое здоровье. Для понимания этого влияния предложено ряд методологических подходов; подробно изучено влияние социально-демографических, психологических факторов и длительности незанятости как фактора, характеризующего собственно безработицу на психическое здоровье. Вместе с тем недостаточно исследованы механизмы и факторы формирования пограничных психических расстройств в России с учетом ее региональных особенностей.
С 1930 года принято считать, что самоубийства алкоголизм и депрессии являются постоянными спутниками безработицы (Hafher Н.,1988; Crepet Р., 1989.; Dew М.А. et al., 1987; Piatt S. et al. 1992). У безработных, в отличие от работающих, отмечается более высокие показатели заболеваемости психическими расстройствами, а так же связанными с этим временной нетрудоспособностью и и показателями госпитализаций в психиатрические стационары (D Arcy, 1986).
Многие авторы отмечают у безработных высокий суицидальный риск, широкую распространенность суицидальных настроений, незавершенных или завершенных попыток самоубийства. Результаты исследования С. Pritchard (1995) по 23 европейским странам выявляют статистически значимую корреляцию между безработицей- и самоубийствами. Особенно высокий уровень суицидов автор отмечает среди мужчин, молодежи и длительно неработающих.
Так, A. L. Beautris (1998), рассматривая-безработицу как фактор риска суицида, после исключения сопутствующих причин, способных оказывать влияние на возможность совершения самоубийства, не нашел достоверных прямых связей между безработицей и суицидальными попытками. С точки зрения автора, высокая распространенность суицидального поведения среди незанятого населения является результатом корреляций, которая существует между безработицей и психической патологией.
При изучении уровня суицидальной активности установлено, что мысли о нежелании жить, а так же способах ухода из жизни, возникали у 11,4±1,5% безработных (49 человек). В контрольной группе данные мысли возникали у 3,2±0,8% исследуемых (14 человек). Что касается суицидальных действий - попыток суицида (незавершённого), то среди незанятого населения они наблюдались у 3,9±0,9% (17 человек). Среди занятого населения попытки суицида наблюдались у 0,7±0,4% (3 человека). В общей сложности суицидальные мысли и попытки отмечались у 15,3±1,7% безработных (66 человек), в группе сравнения - 3,9±0,9% (17 человек). Таким образом, у безработных уровень суицидального поведения в 3,9 раза выше, чем у работающего населения. При обследовании 70 безработных больных, поступивших в психиатрическое отделение в первые 5 месяцев 1979 года (Friensgaard К. et al., 1983) было обнаружено, что примерно у 60% больных потеря работы обусловила развитие различных психических расстройств. Наиболее часто развивающимися вслед за потерей работы нарушениями явились депрессивные, затем тревожные и астенические. В этот же период наблюдалось увеличение злоупотребления алкоголем и бензодиазепинами, что приводило к ухудшению социальной адаптации и нарушению близких межличностных отношений. Злоупотребление алкоголем в анамнезе было зарегистрировано у 2/3 больных. Лишь 4% в прошлом не имели психических расстройств, 59% ранее госпитализировались в психиатрические учреждения (наиболее часто с диагнозами алкоголизм, невроз и аффективные расстройства, часто с суицидальными попытками). При катамнестическом обследовании этих больных через 6-12 месяцев выявлено ухудшение психического состояния у 16% из них, проявляющееся симптомами депрессии, тревоги и астении. У половины это ухудшение было связано с проблемами трудоустройства (из 70 человек лишь 36 периодически имели работу, у 2/3 больных продолжительность работы была около месяца). Группа лиц, у которых благополучно складывались производственные отношения (18 человек), по сравнению с остальными характеризовались значительно менее частым поступлением в психиатрическое отделение, менее болезненным реагированием на потерю работы, и меньшей длительностью периодов без работы.
Клинико-социальная характеристика донозологических состояний и пограничных психических расстройств у безработных
В качестве характеристик, отражающих социально-демографический статус человека, нами были использованы такие общераспространенные стандартизованные показатели, как возраст, пол, образование и семейное положение обследованных.
Дифференцированный анализ состояния психического здоровья в зависимости от возраста и пола обследованных в г. Томске (таблица 31) показал, что вне зависимости от состояния психического здоровья среди обследованных статистически достоверно преобладают женщины, что отражает распределение по полу среди всех безработных, состоящих на учете (таблица 5, глава2). В группе «психическое здоровье» среди обследованных женщин 42,5 % находились в возрастном интервале 21-40 лет; 15,7 % имели возраст 41-50 лет; на долю возрастных периодов до 20 лет и старше 50 лет приходится соответственно 0,8% и 15,0% обследованных. Распределение мужчин в этой группе характеризуется аналогичными тенденциями. Во второй группе 47,0%) обследованных женщин находились в возрастном интервале 21-40 лет; 21,5% в возрасте 41-50 лет и 19,6% имели возраст 41-50 лет. В третьей группе более половины обследованных (68,4%) находились в возрасте старше 40 лет; в возрасте 21-30 лет и 31-40 лет находилось соответственно 15,2% и 13,0% обследованных. Значимы различия между третьей и первой группами (t=3,15; р 0,01) возрастном интервале «старше 50 лет». Таким образом, на уровне тенденции можно отметить, что по мере увеличения возраста обследованных происходит снижение уровня психического здоровья.
Анализ состояния психического здоровья в контексте поло-возрастных характеристик в г. Новокузнецк представлен в таблице 32. В этом регионе также преобладают во всех группах женщины, однако в сравнении с г. Томском количество мужчин достоверно выше в группе «Донозологические состояния» - 38,6% против 11,7 % в г. Томске (t=3,12; р 0,01) и в группе «ПРНХ»- 27,1% против 8,7% (t=2,32; р 0,05). Распределение по возрасту среди мужчин в группе «Психическое здоровье» достаточно равномерно, с некоторым преобладанием в возрастном диапазоне 21-30 лет - 16,5%. Среди женщин максимальное количество -38,8%) имело в возраст 21-40 лет. 18,4 % относились к возрастной категории 41-50 лет и наименьшее количество принадлежало к полярным возрастным интервалам «менее 20 лет» и «более 50 лет» - 3,9%о и 7,0%) соответственно. Статистически достоверные различия между городами в этой группе обнаруживаются только между большим количеством мужчин в возрасте 21-30 лет (t=2,96; р 0,01) и меньшим в возрасте более 50 лет (t=2,37; р 0,05) в г. Новокузнецке. В группе «Донозологические состояния» распределение по полу и возрасту отражает аналогичное в группе «Психическое здоровье», однако выявлены межрегиональные различия в возрасте 21-30 лет: количество мужчин (19,2%) в г. Новокузнецке превышает аналогичное в в г.Томске (1,9%) ( t=2,84; р 0,01). В группе «ПРНХ» 48% обследованных женщин имело возраст старше 40 лет, по 10,4% находились в возрасте 21-30 и 31-40 лет. Распределение по возрасту среди мужчин в этой группе оказалось достаточно равномерным с некоторым преобладанием в интервале 21-30 лет - 19,2%. Обращает на себя внимание, что распределение по возрасту среди больных не отражает различий между этими городами, иллюстрируя общую тенденцию сдвига к более старшему возрасту.
Поло-возрастная характеристика обследованных в г. Улан-Удэ представлена в таблице 33. В группе «психическое здоровье» количество мужчин в г. Улан-Удэ (48,9%) значимо превышает аналогичное как в г. Томске (t=3,47; р 0,001), так и в г.Новокузнецке (t=2,24;p 0,05). Анализ распределения мужчин по возрасту в этой группе позволил выявить статистически значимые различия в возрастном интервале 31-40 лет (t=2,57; р 0,05) с г. Томском и в возрастных интервалах до 20 лет (t=2,34; р 0,05) и 21-30 лет (t=3,23; р 0,01) с г. Новокузнецком: Анализ распределения по возрасту среди женщин в этой группе позволил выявить различия только . с г. Томском в возрастных интервалах .41 -50 лет (t=2,23; р 0;05) и более 50 лет (t=2,09; р 0,05). В группе «Донозологические состояния» количество мужчин в г.Улан-Удэ достоверно больше чем, в г. Томске (t=3,17; р 0,01) и не отличается от соответствующего количества в г. Новокузнецке. Различия в возрасте у мужчин регистрируются в этой; группе только- с г. Новокузнецком в интервале 2Г-30 лет (t=2,13;p 0,05) и в интервале 41-50 лет (t=2,74; р 0,01). Распределение женщин по возрасту в этой группе обнаруживает значимые различия также только с г. Новокузнецком в.интервалах до 20 лет (t=2,00; р 0,05) и старше 50 лет (t=2,26; р 0,05). В группе «Психические расстройства непсихотического характера» в г. Улан-Удэ количество мужчин в возрасте 21-30 лет достоверно превышает аналогичное количество в г. Новокузнецке (t=3,06; р 0,01). Значимые различия в распределении женщин по возрасту обнаруживаются только с г. Томском в интервалах 41-50 лет (t=2,75; р 0,01) и более 50 лет (t=3,00; р 0,01). Выявленные половозростные региональные различия в зависимости от состояния психического здоровья безработных позволяют предположить, что с ухудшением макроэкономической ситуации в регионе увеличивается количество мужчин, состоящих на учете, вне зависимости от состояния психического здоровья. Наиболее уязвимыми возрастными категориями
Ценностная дезинтеграция как условие формирования пограничных психических расстройств у безработных
Таким образом, обобщая полученные данные, можно констатировать наличие региональных различий в распространенности и некоторых социально-демографических характеристиках уровней психического здоровья безработных. Неблагополучный в социально-экономическом отношении регион (г. Улан-Удэ) характеризуется высокой распространенностью донозологических и предболезненных форм непсихотических психических расстройств, формирование и возникновение которых в этом регионе непосредственно связано с воздействием вынужденной незанятости. Статистически достоверное преобладание длительно не работающих и безработных в более старшем возрасте в этой группе в г. Улан-Удэ также можно рассматривать как проявление регионального неблагополучия, в частности как отсутствие объективных условий для профессиональной реализации (особенно для лиц с высшим образованием и соответствующей профессиональной самооценкой и амбициями) и трудоустройства. Помимо этого субъективная оценка проблем, возникающих в результате вынужденной незанятости свидетельствует о большей «травматичности» безработицы в относительно менее благополучных регионах.
Обобщая полученные данные, можно заключить, что длительность незанятости является значимым патогенетическим фактором формирования пограничных психических расстройств донозологического уровня, воздействие которой определяется макроэкономическими характеристиками региона.
Клинико-социальная характеристика донозологических состояний и пограничных психических расстройств у безработных. 4.4.1. Клинические особенности и этапы формирования донозологических состояний у безработных Изучение пограничных нервно-психические расстройств у безработных с позиций экстранозологического подхода и превентивной направленности отечественной психиатрии предполагает изучение и феноменологическое описание промежуточных (донозологических, предболезненных) состояний в контексте специфических ситуационных переменных, характеризующих безработицу. Результаты исследований отечественных психиатров влияния безработицы на психическое здоровье весьма немногочисленны и посвящены изучению нозологически оформленных форм непсихотических психических расстройств (М.Б.Боцмановская,2006; Т.И.Иванова, 2001).
Задачей этого фрагмента исследования явилось изучение основных проявлений и особенностей формирования донозологических состояний у безработных в зависимости от длительности незанятости.
В качестве концептуального основы выделения и клинической интерпретации объекта исследования нами была использована типология и систематика донозологических состояний В.Я.Семке (1999)
В целях более подробного изучения структуры выявленных нарушений посредством использования клинико-психопатологического и клинико-динамического метода мы оценивали наличие и выраженность отдельных психопатологических симптомов среди безработных в группе «Донозологические состояния» в каждом из регионов (таблица 55). Помимо симптомов, нами оценивалась потребность в медицинской помощи, что, по мнению Семичова СБ. (1987) является дополнительным критерием в диагностике предболезненных нарушений, психического здоровья.
В во всех исследуемых регионах психопатологические проявления представлены преимущественно симптомами астенического и аффективного регистров, однако количественное соотношение симптоматики различно. В г. Томске можно выделить вегетативные расстройства (52,9%), эмоциональную лабильность (54,9%), апатию (47%), гипотимию и тревогу (по 45,1% обследованных), дисфорию (43,1%). Несколько реже отмечались эмоциональная слабость (37,2%), обсессивные проявления (35,3%) и расстройства памяти (33,3%). Потребность в квалифицированной психиатрической или психотерапевтической (в основном) помощи испытывали 21,5% обследованных.
В г. Новокузнецке наиболее часто встречались вегетативные расстройства (51,9% обследованных); дисфория (50,9%); эмоциональная лабильность (47%) и апатия (43,1%). Относительно реже обследованных беспокоили гипотимия (39,2%о), тревога (37,2%) и страхи (30,7%). Потребность в психиатрической помощи была достаточно актуальна для 23% обследованных. Статистически значимых различий в распространенности симтоматики с г. Томском не выявлено. В г. Улан-Удэ среди астенических расстройств можно выделить - вегетативные расстройства (62,1% обследованных); диссомнию (57,5%); физическую и психическую гиперэстезию (59% обследованных); истощаемость(51,5%); расстройства внимания (48,4%). Аффективные нарушения были представлены главным образом тревогой (65,1% обследованных), гипотимией (63,6%), дисфорией (53%)). Несколько реже отмечались эмоциональная слабость и апатия (по 42,4%), эмоциональная лабильность (40,9% ). Среди других нарушений можно отметить цефалгию (51,2%). Потребность в квалифицированной психиатрической помощи испытывали 40,9% обследованных. Статистически достоверные различия с г.Томском и Новокузнецком выявлены в распространенности следующих симптомов: цефалгия (t=2,7; р 0,01); гиперэстезия (t=2,36; р 0,05); гипотимия (t=2,0; р 0,05); тревога (t=2,17; р 0,05); диссомния (t=2,22; р 0,05); истощаемость (t=2,62; р 0,01). Потребность в психиатрической помощи также существенно выше (t=2,04; р 0,05). Развитие донозологических расстройств в целом подчиняется описанной В.Я.Семке (1999) стадийности, предполагающей континуум следующих состояний: психоадаптационные состояния — переход от адаптации к дезадаптации - дезадаптационные состояния - переход от дезадаптации к болезни. Применительно к безработице основным фактором проградиентной динамики донозологических расстройств является длительность незанятости, которая (вкупе с конституционально-личностными особенностями) и определяет этапность их формирования (Таблицы 56-58) Эти закономерности нами изучены на примере безработных г. Улан-Удэ, где эта этапность представлена наиболее отчетливо. В первые 3 месяца незанятости можно отметить отдельные симптомы астенического регистра (вегетативные расстройства, гиперэстезию) в сочетании с гипотимическим фоном настроения (гипотимия) и некоторым снижением уровня побуждений (апатия). Эти нарушения отличались кратковременностью,, непостоянностью проявлений, не составляли сколько-нибудь целостный симптомокомплекс, были, психологически понятны и связывались обследуемыми с ситуацией собственно увольнения. При ретроспективном анализе удавалось выяснить, что у части обследованных в этот период происходила редукция отдельных психопатологических проявлений (тревога, раздражительность, диссомнические расстройства, гипотимия), которые отражали либо неудовлетворенность теми или иными аспектами трудовой деятельности на последнем месте работы в случае увольнения по собственному желанию, либо являлись личностными реакциями на уведомление о предстоящие увольнении в случае потери работы по причине сокращения штатов или ликвидации предприятия. В этот период высказывания обследованных мало отражали проблематику собственно незанятости. Они были достаточно инициативны, предпринимали попытки самостоятельного трудоустройства в соответствии с имеющейся профессией; пытались найти другие источники дохода. Либо, имея удовлетворительный уровень материального благосостояния, поскольку пособие по безработице в первые 3 месяца незанятости составляет 75%