Введение к работе
Актуальность работы. Не только ранняя диагностика эндогенных психозов, но и определение прогноза течения заболевания уже на начальных его этапах относятся к числу важнейших проблем современной психиатрии (Снежневский Л.В., 1985; Краснов В.Н., 1997; Литвинцев СВ. с соавт., 1998). Несмотря на почти столетнюю историю изучения роли различных факторов в генезе шизофрении (Аргановский М.Л., 1992; Kendler К. et а!., 1988), клинических особенностей манифестного периода шизофренического процесса (Жариков Н.М., 1989; Бенесько О.И., 1991; Бурковский Г.В. и соавт., 1995) убедительных критериев прогноза этого заболевания, как свидетельствуют катамнестические исследования (Штернберг Э.Я., 1981; Красин Е.Д., 1993), разработать не удалось (Максимова Т.Н., 1994; Chiompi L. et al., 1976), вследствие чего в литературе высказывается мнение (Hruber G. et al., 1980), что на современном уровне знаний «индивидуальный прогноз заболевания» вряд ли возможен.
В последние годы широко обсуждаются проблемы, связанные с недостаточной надежностью и своевременностью выявления шизофрении. Интерес к этому вопросу обусловлен, в первую очередь, трудностями, возникающими при первичной диагностике (Лкчко А.Е., 1991; Картелишев А.В. и соавт., 1998; Barrois С, 1986) и значительным числом несовпадений диагнозов, устанавливаемых при судебно-психиатрической экспертизе либо контрольном военно-врачебном освидетельствовании с данными первичной диагностики (Куликов В.В. и соавт., 1998). Закономерен, поэтому, высокий научный интерес к особенностям инициальных проявлений и периода манифестации шизофрении (Wyatt R.J. et al.. 1982; Kay S., Lindenmayer J., 1987).
Совершенствование диагностики психических расстройств многие авторы связывают с дополнением нозоцентрической диагностики, направленной на выявление болезненных проявлений, уровневой (Фролов Б.С., 1982; Семичев СБ., 1985) и функциональной (Кабанов М.М., 1985; Воловик В.М., 1985; Kreibig М, 1984) оценкой состояния, а также использованием многоосевых психиатрических систематик (Ковалев В.В., 1985; Попов Ю.В., 1994; Вид В.Д.. 1994; Руста-
нович Л.В., 1997). Такой подход позволяет учитывать индивидуальные особенности личностного реагирования (Слезин В.Б. с соавт. 1989; Коцюбинский А.П. с соавт., 1996), интегральной характеристикой, которого, по мнению В.М.Воловика (1985), является «тип приспособительного поведения», а также уровень социального и межличностного функционирования, определяющего, в конечном счете «качество жизни» (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994) больных.
Особое значение этот аспект приобретает в практике военной психиатрии. В структуре психических заболеваний у военнослужащих, госпитализированных в психиатрический стационар, распространенность психотических состояний достигает, как показали В.В.Нечипоренко и С.В.Литвинцев (1996), 5 - 10%. Причем, отмечаегся тенденция к росту числа (Литвинцев СВ. с соавт., 1998) и патоморфозу (Колупаев Г.П., 1992; Клюжев В.М. и соавт., 1994) этих расстройств. С другой стороны, «пожизненный характер» психиатрической диагностики (Кабанов М.М., 1990; Полищук Ю.И., 1991) и отсутствие, в большинстве случаев, возможности для последующего наблюдения за больным, налагают на военных психиатров особую ответственность при первичной диагностике шизофрении (Василевский В.Г., 1998), «правильность или ошибочность, которой, -по данным С.Н.Осколковой и А.Ю.Куликова (1998), - может показать только ка-тамнез».
Поэтому, целью работы явилось изучение показателей отдаленного ка-тамнеза больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил, с позиций многоосевой диагностики.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Проанализировать структуру исходов у больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозом «шизофрения».
-
Изучить зависимость многолетней динамики шизофрении от синдро-мальной структуры манифестного периода заболевания.
-
Сопоставить показатели динамики шизофрении у больных с разной вы-
раженностью психических расстройств в дебюте заболевания.
4. Оценить влияние типа приспособительного поведения больных в остром периоде заболевания на дальнейшее течение шизофрении.
Научная новизна. Впервые с позиций многоосевой диагностики осуществлено изучение соотношения психопатологической структуры, выраженности психических расстройств и особенностей приспособительного поведения в манифестном периоде шизофрении и их влияние на дальнейшее течение заболевания и социальную адаптацию больных. На основании изучения отдаленного ка-тамнеза показано, что у больных, уволенных из ВС с диагнозом шизофрении, в значительной части случаев отмечается благоприятное течение заболевания с практическим выздоровлением и восстановлением социального функционирования. При этом, установлено, что наряду с психопатологическими проявлениями манифестного периода, течение заболевания обнаруживает зависимость от таких «нефеноменологических» параметров психического состояния, как выраженность (тяжесть) расстройств и индивидуально-личностные особенности больных. Изучено соотношение прогностической значимости диагностических векторов в структуре многомерной оценки психического состояния. Показано, что частота и длительность госпитализаций в большей степени зависят от выраженности психических расстройств в дебюте заболевания, а тип приспособительного поведения влияет, преимущественно, на качество социальной адаптации и показатели инвалидизации больных.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность использования:
шкалы «GAF» для оценки выраженности (тяжести) психических расстройств в манифестном периоде шизофрении;
типологии приспособительного поведения (конструктивного, регрессивного, дезадаптивного антисоциального и дезадаптивного морбшшого, а также неопределенного типов) для характеристики адаптивного реагирования больных шизофренией;
«Стандартизированной карты оценки состояния» для изучения катамнеза
із.?"
шизофрении.
Использование полученных данных:
способствует проведению дифференцированного анализа психического состояния больных, поступающих в психиатрические отделения на обследование, лечение и освидетельствование для определения степени годности к военной службе;
позволяет, с учетом выраженности психических расстройств и характера приспособительного поведения, индивидуализировать клинический и социальный прогноз, мероприятия по социально-трудовой реабилитации лиц. уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения».
Апробация работы и реализация полученных результатов. Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ВМедА.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1997 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии» (Санкт-Петербург, 1998 г.): на Юбилейной научной конференции молодых ученых академии (Санкт-Петербург, 1998 г.); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клинической и военной неврологии» (Санкт-Петербург, 1997 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной психиатрии» (Москва, 1998 г.); на международной научной конференции «Актуальные медико-социальные, философские и демографические проблемы семьи» (Кишинев, 1998 г.).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ. Результаты исследований использованы при подготовке отчета по теме НИР № 2.97.302.п13(1998г.).
э -
Положення, выносимые на защиту:
-
Основные клинико-динамические показатели и качество социальной адаптации больных, уволенных из ВС с диагнозом «шизофрения» в части случаев отражают состояние практического клинического выздоровления.
-
Течение шизофрении и социальный прогноз больного обнаруживают зависимость от клинико-психопатологических особенностей манифестного периода заболевания (феноменологической диагностической оси), но определяются ими не в полной мере.
-
При первичной диагностике шизофрении целесообразно, наряду с психопатологическим анализом состояния (феноменологическая ось) учитывать также выраженность расстройств (уровневая ось) и особенности приспособительного поведения больных (функционально-диагностичекая ось).
-
Среднегрупповые показатели количества и длительности госпитализаций обнаруживают более отчетливую зависимость от выраженности манифестных расстройств (уровневая ось), а качество социальной адаптации и показатели инвалидизации - от типа приспособительного поведения больных (функционально-диагностическая ось).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из пяти глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 26 таблиц, 16 рисунков и 14 клинических наблюдений. Общий объем - 191 страница, из них машинописного текста - 142 страницы. Список литературы включает 166 отечественных и 95 зарубежных источников.