Введение к работе
Актуальность темы. Онкологические заболевания по своим последствиям до настоящего времени остаются одними из наиболее тяжелых как в связи с высокой вероятностью летального исхода больных, так и из-за негативного влияния на психический статус пациентов. В современной медицине психологическая помощь больным с онкологической патологией рассматривается как первостепенная задача ряда клинических дисциплин, и, в первую очередь, психиатрии (В.А.Ромасенко, Е.К.С-кворцов, 1961; В.Н.Герасименко, 1988; Т.Ю. Марилова, 1989; В.И.Чис-сов, 1991; А.Н.Трапезников, 1991; M.Colo- mbier, 1992; R.Leroi, W.Buhler et.al., 1992; D.Torchin, 1993; J.Tredaniel, 1993). На первый план в научных психиатрических исследованиях выходит задача изучения клинических особенностей и закономерностей формирования психических расстройств, возникающих у онкологических больных после проведения активных терапевтических мероприятий (хирургических операций, химио-и лучевой терапии), а также разработка на их основе адекватных, эффективных и безопасных психотерапевтических и реабилитационных мероприятий (В.Н.Герасименко, 1977; Г.Великова, Ф.Снейт, 1993; Г.Ф. Гор-буров, А.М.Мережко и др., 1993; Э.Н.Ситдыков, М.Э.Ситдыкова, 1994; H.Walter, K.Dagmar, 1992; G.Bueno, R.Olater et.al., 1993; G. Irmela, 1993; D.Razavi, 1993; A.Cull, 1994; Barcelo Galinder, 1995). Это обусловлено тем фактом, что в настоящее время принципиально значимым становится не только и не столько параметр "выживаемости" пациентов от злокачественных новообразований, сколько критерий "качества жизни" (В.Н.Герасименко, 1988; Д.Т.Гацадзе, Г.Г.Пирцхалашвшш, 1992; Н.Н.Блинов, А.С.-Припутин, 1993; M.Golombier, 1992; A.Mechthild, G.Kusch et.al., 1992; P.Lambleu, 1993; A.Cull, 1994; S.Hinomi, J.Kunifsugu et.al., 1994), включающий и понятие адекватного психологического функционирования, т.е. отсутствия психических нарушений.
Данные медицинских статистических исследований свидетельствуют как о росте заболеваемости онкологической патологией (Г.Ф.Церковный, 1975; В.И.Чиссов, А.Н.Трапезников, 1991; В.В.Старинский, В.Н.Ульчен-ко, 1994; В.В.Двойрин, Е.А.Аксель, 1995; R.Leroi, W.Buhler, 1992; S.Epstein, 1993; Ch.Jamin, 1993; J.Tredaniel, 1993; T.Burmeff, A.Carol, 1994), так и об учащении психических нарушений, наблюдаемых у больных пред- и постоперационном периодах (при необходимости хирургического вмешательства), а также в процессе и после химио- и лучевой терапии (В.А.Ромасенко, К.А. Скворцов, 1961; М.С.Попова, 1975, В.Д.Менделевич, 1990, 1994;А.И. Шульга, Е.Т.Сонник, 1990; С.В Корн ев. А.И.Похусаев, 1993; B.Con- zales,vJ991, 1992; J.Holland, 1992).
Гинекологическая, урологическая и проктологическая локализация онкологической патологии составляют более половины всех случаев опухолевого процесса у женщин (С.П.Селиванов, 1991; Г.И.Коваленко, Ю.А.-Мирошников, 1991; Я.В.Бохман, 1993; Е.П.Куликов, А.М.Лебедев и др., 1993; J.Tochiko et.al., 1989, 1992; A.Knipper, 1993; Akaza Hideyuki, 1994; J. Coldman, 1994; V.Eckardt, G. Kanzler, 1995; C.Platz, 1995).
С учетом "специфичной, интимной" локализации и характером радикальных оперативных вмешательств опухоли яичников, матки, мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки, оказывают значительное влияние на психический статус данной категории больных (В.Н.Герасименко, 1988; Н.А.Тювина, В.В.Балабанова, 1994; R.Campanella, J.Wolf, 1975; G.Margolis, R.Godman, A.Rubin, 1990; R.H.Coraej, M.E.Crawther, H.Everett, 1993; F.Tsuneo, O.Shigeo, 1994). Значимым для данной категории женщин становится не только тяжесть онкологического процесса и возможный исход заболевания, но и такие аспекты как косметический, сексуальный, полоролевой и ряд других (В.Н.Герасименко, А.Ш.Тхостов, 1988; K.W.Pettingale, C.Burgess, S.Grur, 1988; R.Corneu, M.Crawter et.al., 1993; M.Cosimelli et.al., 1994; F.Tsuneo, O.Shigeo, M.Hidenori et.al., 1994). По данным разных авторов, психические нарушения непсихотического регистра встречаются у больных с подобной локализацией опухолевого процесса довольно часто - от 26% до 100% случаев (Л.Н.Лежепекова, Б.А.-Якупова, 1982; А.И.Шульга, Е.Г.Сонник, 1990; Е.Г.Шиповников, 1991; J.Wolff, 1980; F.Adams, 1993; Ph.David, R.Todd, 1993; D.Razavi, 1993).
Изложенные выше факты, указывают на то, что изучение клшшко-психопатологических особенностей психических расстройств после оперативных вмешательств на матке, яичниках, мочевом пузыре, сигмовидной и прямой кишке является своевременным, актуальным и способным решить насущные научные задачи пограничной психиатрии и психосоматической медицины.
Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования явло-сь выявление и описание особенностей формирования психических нарушений у онкологических больных после радикальных гинекологических, урологических и проктологических операций. В связи с поставленной целью сложились следующие задачи исследования: 1) изучить и описать структурно-динамические особенности психических нарушений после радикальных гинекологических операций (гистерэктомия, овариоэктомия); 2) изучить и описать структурно-динамические особенности психических нарушений после радикальных урологических операций (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря); 3) изучить и описать структурно-динамические особенности психических нарушений после радикальных проктологических операций (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, операция Гартмана); 4) выявить и
описать общие закономерности формирования психических расстройств после указанных онкологических операций; 5) пронести сравнительное клиннко-пспхопатологнческое исследование для оценки особенностей психических расстройств с учетом локализации онкологического процесса; 6) изучить клинико-пенхологичеекке корреляции у сольных, перенесших радикальные операции на .матке, япчшгках, мочезом пузыре, прямой н сигмовидной кишке.
Научная потопа. Вперзые проведено комплексное сравнительное исследование структурно-динамических особенностей формирования пограничных психических расстройств у онкологических больных после радикальных гинекологических, урологических и прсктслогнческих операций, выделены и списаны три типичны:-; клинических гзрпанта даншл-х нарушении: незротичеехий, незрозеисдебный и пенхозщохрннный; измены этапы формирования психических расстронстз при различных клинических вариантах; зыявлепы тілші.чко-пеихопатолепічеекие ЗаКС-НСНерНОСТїІ II СССбеЛНССГїГ фсрМНрСзаї-ПШ ПСН.ХПЧеСКНХ раССТрСЙСТП !""."" J
оперативных вмешательств на матке, яичниках, мочезем пузыре, пр. \::-.' и сигмовидной кишке. Вперзые измены клнннко-психологическне корреляции у указанной группа онкологических больных.
Практическая значимость. Выявленные в процессе клннико-психо-патолошческого нсследогания диагностические критерии различных клинических вариантов формирования пограничных психических расстройств после радикальных гинекологических, урологических и проктологн-ческнх операций позволяют прогнозировать их течение, исходы и влияние на симптоматику основного онкологического заболевания, а также на эффективность реабилитационных мероприятий. Знание закономерное -тей и специфических особенностей психических нарушении у больных после операций на матке, жпчт-гикзх, мочевом пузыре, прямей и енгмезид-ной кишке позЕолііт врачам-психиатрам и онкологам своевременно начинать терапию пограничных психических расстройств и реабилитацию больных, что особенно значимо з связи с изменением критериев оценки эффективности терапии онкологических заболеваний и актуальностью параметра "качества жизни" пациента с онкологической патологией.
Положения, выносимые на защиту:
пограничные психические расстройства после радикальных операций на матке, яичниках, мочевом пузыре, прямой и сигмоенднои кишке проявляются тремя клиническими варианта! ш: незротическим, неврозо-подобным, психоэндокринным.
пограшгчные психические расстройства после радикальных операций на матке, яичниках, мочевом пузыре, прямой н сигмовидной кишке широко распространены.
в клинике имеют .место как общие закономерности формирования
психических расстройств непсихотического уровня у онкологических больных после радикальных операций на матке, яичниках, мочевом пузыре, прямой и сигмовидной кишке, так и специфические особенности в зависимости от локализации и тяжести онкологического процесса, суммарного времени нахождения под наркозом во время оперативных вмешательств и некоторых других факторов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы, отраженные в опубликованных статьях и методических рекомендациях, находят применение в практике работы врачей-психиатров Казанской городской психоневрологической больницы им. В.М.Бехтерева, Республиканском психоневрологическом диспансере (г. Йошкар-Ола), поликлиническом, гинекологическом, хирургическом и реабилитационном отделениях НПО "Онкология" МЗ РТ.
Апробация работы. Результаты исследований пограничных психических расстройств у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологнческих операций доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции врачей (Казань, Набережные Челны, 1995), Международной научно-практической конференции (Казань, 1995).
Публикация материалов исследования. Основные положения исследования содержатся в 2 опубликованных статьях и методических рекомендациях (список работ приводится в конце автореферата).
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, включающих собственные исследования, 8 таблиц, 5 рисунков, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В списке литературы приведены 246 источников (155 отечественных и 91 зарубежных).
Материал и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были обследованы 175 онкологических больных женщин: 122 после пшекологических операций, 39 больных после проктологнческих операций, 14 больных после урологических операций. Возраст обследованных был от 25 до 78 лет. Исследования проводились на кафедре психиатрии Казанского государственного медицинского университета, а также на базе Республиканского реабилитационного центра - санатория "Ливадия"(реабилитационое отделение НПО "Онкология"), на базе городского онкологического диспансера г. Набережные Челны. Для получения более полных и точных результатов, соответствующих цели и задачам исследования, в качестве методов исследования были использованы: клинико-исихопатологический - в качестве основного, с помощью которого выявлялись клинические структурно-динамические особенности психических расстройств; анамнестический, позволявший оценить иреморбидные особенности личности; а также эксперн-
ментально-психологический, открывавший возможность проведения клшшко-психологических сравнений и позволявший дополнить клинические наблюдения. В круг патопсихологических методик, адекватных целям и задачам исследования были включены: стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМШІ), тест фрустра-ционной толерантности Розенцвейга, использованные для построения психологического профиля личности и психологических особенностей женщин, перенесших радикальные онкологические операции.