Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Непсихотические психические расстройства при наркологической патологии, отягощеной ВИЧ инфекцией (обзор литературы) 14
1.1 Наркологическая патология и ВИЧ-инфекция: вопросы коморбидности и развития психических нарушений 14
1.2 Предикторы развития психических расстройств у лиц с наркозависимостью, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией 24
1.3 Современные возможности терапии коморбидных расстройств у наркологических больных, находящихся в условиях социальной изоляции 38
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Группы исследования 46
2.2 Характеристика методов исследования 49
Глава 3. Факторы формирования и клинические особенности психических расстройств у лишенных свободы лиц, страдающих наркозависимостью, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией 56
3.1 Распространенность психических расстройств у обследованного контингента, социально-демографические и терапевтические особенности больных выделенных групп 56
3.2 Социально-психологические и клинические предикторы наркозависимости у осужденных ВИЧ-позитивных мужчин с непсихотическими психическими расстройствами 71
3.3. Особенности непсихотических психических расстройств у наркозависимых мужчин с ВИЧ-инфекцией 86
Глава 4. Программы коррекции психических расстройств у наркозависимых осужденных мужчин в зависимости от их ВИЧ-статуса 116
4.1 Организация программы коррекции психических расстройств у наркозависимых осужденных 116
4.2 Особенности программы коррекции непсихотических психических расстройств у осужденных с наркозависимостью, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией 126
4.3 Анализ эффективности программы коррекции непсихотических психических расстройств у осужденных наркозависимых мужчин с коморбидной ВИЧ-инфекцией 130
Заключение 158
Выводы 165
Библиографический указатель 168
Приложение 198
- Наркологическая патология и ВИЧ-инфекция: вопросы коморбидности и развития психических нарушений
- Распространенность психических расстройств у обследованного контингента, социально-демографические и терапевтические особенности больных выделенных групп
- Особенности непсихотических психических расстройств у наркозависимых мужчин с ВИЧ-инфекцией
- Анализ эффективности программы коррекции непсихотических психических расстройств у осужденных наркозависимых мужчин с коморбидной ВИЧ-инфекцией
Наркологическая патология и ВИЧ-инфекция: вопросы коморбидности и развития психических нарушений
На протяжении всего периода развития общества прослеживается поиск определенных средств и способов для достижения измененного психического состояния, и исторический аспект проблемы нашел отражение в многочисленных работах [126, 146, 183, 184]. Проведенные современные исследования свидетельствуют о широкой распространенности в России злоупотребления не только легальными психоактивными веществами – табаком и алкоголем [89]. Мониторинг наркологической ситуации в РФ в последние 20 лет выявляет серьёзные проблемы распространения наркомании и незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ, негативно отражающиеся на экономическом потенциале страны и правопорядке [89, 96, 123, 149, 185]. В 2010-х годах 65 % всех преступлений в стране было связано с наркотиками, при этом до 80 % всех краж, мелких неквалифицированных грабежей совершается наркопотребителями. Из 290 тысяч человек, ежегодно привлекаемых к уголовной и административной ответственности, более 200 тысяч является наркопотребителями [63]. В исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы наблюдается ежегодный рост численности поступающих больных с диагнозом «наркомания», составляющий около 12 % [51]. Красноярский край занимает центральное место с позиции распространения наркотиков как в России в целом, так и в Сибирском федеральном округе, где сложность ситуации наркопотребления во многом обусловлена его географическим и геополитическим расположением [109]. Наибольшее число медицинских и социальных последствий наркопотребления связано с инъекционным способом введения наркотиков. Высокий уровень коморбидности вирусных парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, инфекций, передаваемых половым путем, и туберкулеза с болезнями зависимости от психоактивных веществ оказывает существенное влияние на все этапы оказания наркологической помощи [55], начиная со стадии первичной профилактики и диагностики и, заканчивая длительным реабилитационным периодом.
В соответствии с исследованиями, проводимыми Всемирной организацией здравоохранения, инъекционное потребление наркотиков является одной из основных причин распространения ВИЧ-инфекции, что подтверждается российскими данными: так, в 2015 году более половины – 54% впервые выявленных ВИЧ-позитивных были инфицированы при внутривенном употреблении наркотиков [62]. Более того, многочисленная популяция (более 3 миллионов человек) неинъекционных потребителей наркотиков, снимающих торможение в сексуальном поведении, является и средой, и катализатором распространения ВИЧ-инфекции. На фоне высокого уровня наркопотребления среди лиц молодого возраста отмечается рост распространенности инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, что косвенно указывает на поведение, сопряженное с риском заражения ВИЧ-инфекцией [79].
ВИЧ-инфекция признается актуальной проблемой современного здравоохранения, представляющей реальную угрозу здоровью, перспективам нации и национальной безопасности многих стран мира [116, 166]. По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1981 года по 2015 год от болезней, связанных с ВИЧ-инфекцией и СПИД, умерли более 34 миллионов человек. В 2014 году 1,2 [980000–1,6] миллиона людей в мире умерли от причин, связанных с ВИЧ. В конце 2014 года в мире насчитывалось примерно 36,9 [34,3–41,4] миллионов людей с ВИЧ-инфекцией, а 2 [1,9–2,2] миллиона человек в мире приобрели ВИЧ-инфекцию в 2014 году [116]. В России основными причинами заражения ВИЧ являются употребление наркотиков нестерильным инструментарием и гетеросексуальные контакты [115], однако в течение последнего десятилетия прослеживается доминирование парентерального пути передачи ВИЧ над половым [27]. Среди ВИЧ-инфицированных более 80 % составляют потребители наркотиков [117]. В основном в эпидемию вовлекаются люди, находящиеся в активном работоспособном возрасте [153]. На 01.12.2018, по данным пресс-бюро ФСИН, в учреждениях уголовно-исполнительной системы содержатся 61567 человек с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция».
Отдельными авторами в разных странах изучался вопрос социального функционирования, качества жизни и социальной дезадаптации потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией. Так, исследования, проведенные в Беларуси, показывают, что «движущей силой» эпидемического процесса ВИЧ-инфекции остается наркозависимость (45,0% случаев), которая захватывает новые административные территории и значительную часть молодого населения страны [64]. Наиболее уязвимой группой в отношении инфицирования ВИЧ остаются потребители инъекционных наркотиков.
В последние годы происходит расширение уязвимой группы по ВИЧ-инфекции в связи с особенностями миграционной политики государства – в Россию с целью трудового найма прибывают граждане иностранных государств, при освидетельствовании которых только в 2013 году из 1 495 113 человек у 6226 были выявлены инфекционные болезни, причем в структуре инфекционной патологии 25,8% составляет ВИЧ-инфекция. Поскольку определенная часть мигрантов мужского пола вовлечена в незаконный оборот наркотиков [179], это может способствовать дальнейшему распространению ВИЧ уже на территории РФ.
Число ВИЧ-инфицированных в России в 2015 году превысило психологически значимую отметку – 1 млн. случаев, составив 1006388 человек [37], что обусловлено, прежде всего, распространенностью инъекционного потребления наркотиков (из впервые выявленных в этот период ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения 53,6% инфицировались при употреблении наркотиков) [125]. Недостаточная результативность медицинской помощи наркологическим больным, отсутствие специфических средств профилактики и низкая эффективность терапии ВИЧ-инфекции диктуют необходимость поиска оптимальных решений проблем ВИЧ-позитивных наркозависимых.
Синдром зависимости от психоактивных веществ и коморбидная ВИЧ-инфекция представляют собой широкую медико-социальную проблему не только в связи со стабильным увеличением показателя заболеваемости населения данной патологией, но и потому, что структурно изменяют образ жизни и качество социального функционирования, приводят к тяжелым медицинским, социальным и юридическим последствиям [8, 88, 133]. Противодействие распространению наркомании и ВИЧ-инфекции признано одной из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации и безопасности страны [58]. В этой связи изучение рисков ВИЧ-инфицирования в дифференцированных группах населения приобретает ведущее значение.
Так, Э. П. Станько, изучавший демографические и медико-социальные особенности пациентов с опиоидной зависимостью и ВИЧ-инфекцией, основную часть которых составили мужчины, отметил характерные для них психосоциальную нестабильность, способствующую продолжающейся наркотизации со снижением или потерей трудоспособности, конфликтам в семье и общественно опасным формам поведения; низкие показатели образовательного уровня и трудовой занятости в легальном секторе экономики; высокие показатели распространенности коморбидных психических расстройств, инфекционной и соматической патологии [154].
Больные наркоманией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, реже демонстрируют приверженность терапии, что приводит к дальнейшему распространению ВИЧ-инфекции, усугублению состояния больного и смерти. Так, 90% случаев смерти в условиях стационара являются итогом ВИЧ-инфекции в терминальной стадии с диссеминированным туберкулезным процессом (82%) и наркотической зависимостью (88%) [24]. По результатам анализа персонифицированных карт, поступающих в Центр противотуберкулезной помощи больным с ВИЧ-инфекцией Минздрава России, у 76,5% инфицирование ВИЧ происходит в результате парентерального употребления наркотиков. Туберкулез чаще поражает мужчин (83,8%) с ВИЧ-инфекцией. Большая часть (81,9%) обследованных, согласно картам, имеют опыт пребывания в пенитенциарных учреждениях: отбывают наказание в виде лишения свободы, либо лишались свободы ранее [163]. Причем осложненность туберкулезным процессом у ВИЧ-позитивных с начала 2000-х годов в течение 13 лет выросла в России в 57,4 раза, становясь основной причиной их смерти [120, 173, 181].
Интересен факт сочетания ВИЧ-инфекции с туберкулезом органов центральной нервной системы: среди ВИЧ-негативных лиц наблюдается у 4,1% больных, тогда как у ВИЧ-позитивных этот показатель составил 60,9% [85]. В связи с тем, что тропность ВИЧ к нервным клеткам особенно распространена, пациент, зараженный ВИЧ, может обращаться на приём к специалистам с жалобами неврологического характера: головной болью, парестезиями, бессонницей, головокружением. Клетки нервной системы может поражать, как сам ретровирус, так и оппортунистические инфекции на фоне инфицирования им. В 6% случаев течения ВИЧ-инфекции осложняется судорожными припадками, связанными с развитием коморбидных ВИЧ-инфекции заболеваний: опухоль центральной нервной системы, токсоплазмоз, криптококковый менингит [16, 216, 233] с появлением соответствующей симптоматики.
Распространенность психических расстройств у обследованного контингента, социально-демографические и терапевтические особенности больных выделенных групп
Исходя из цели исследования, было проведено скрининговое обследование сплошным методом 1208 осужденных к лишению свободы мужчин, содержащихся в колониях – базах настоящего исследования. Первоначально было выделено две группы: осужденные с зависимостью от психоактивных веществ (n=503) и без наркологической патологии (n=705). У 63,8% обследованных мужчин психической и наркологической патологии не было выявлено (таблица 1). В группе наркопотребителей лишь у 7,9% обследованных не было оснований для диагностики психических расстройств.
В группе осужденных с зависимостью от психоактивных веществ наблюдалось достоверное преобладание по большинству нозологий психической патологии (аффективных, личностных, органических). Отмечена наибольшая частота встречаемости непсихотических психических расстройств, что можно объяснить с одной стороны ухудшением психического здоровья в процессе злоупотребления психоактивными веществами, с другой – нахождением в местах лишения свободы, что в свою очередь утяжеляет адаптацию к различным психосоциальным стрессорам (решение суда, этапирование в колонию, выявление ВИЧ при скрининговом обследовании в СИЗО). Так, депрессивный эпизод легкой степени у осужденных с наркопатологией выявлялся в 18,5% (1,7% в группе без синдрома зависимости), расстройство адаптации: кратковременная депрессивная реакция – у 12,5% этой группы (2,0%); смешанная тревожная и депрессивная реакция – у 6,0% (1,1%), пролонгированная депрессивная реакция наблюдалась в 5,2% случаев (0,9%).
Преморбидные личностные особенности в ряде случаев способствуют поисковому, а затем и систематическому употреблению психоактивных веществ. Диссоциальное расстройство личности встречается у 3,6% наркопотребителей, эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип – 6,6%, эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип – 3,4%. В то время как в группе без синдрома зависимости – у 0,9%, 2,7%, 1,3% соответственно.
Падения с высоты собственного роста, драки, происходящие во время наркотизации, увеличивают число лиц с органической патологией в группе наркопотребителей. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с травмой головного мозга – 7,2% (в группе осужденных без зависимости 0,9%). Изменения структуры сна у наркопотребителей встречались также достоверно чаще: в виде бессонницы в 10,1% случаев (у 2,0% без зависимости от ПАВ) и ночных ужасов у 5,8% обследованных (3,0%).
При оценке структуры употребления ПАВ (в первой группе) стоит отметить, что 34,2% осужденных зависимы от алкоголя; 37,8% от опиоидов; 11,3% от каннабиоидов; 1,2% от психостимуляторов и 15,5% от нескольких психоактивных веществ.
Стоит обратить внимание, что при проведении клинико-психопатологического исследования в группе ВИЧ-позитивных не выявлены лица с непсихотическими психическими расстройствами, достигающими выраженности средней и тяжелой степени. Это объясняется особенностями пенитенциарного пути лиц в местах социальной изоляции. С момента заключения под стражу на этапе предварительного расследования подследственный находится в СИЗО, где превалируют острые реакции на стресс, развиваются депрессивные, тревожные, смешанные реакции. Именно в СИЗО, на фоне стрессогенности, происходит проявление эндогенных расстройств, имевших до лишения свободы лишь предпосылки к этому. Длительность предварительного и судебного следствия продолжительностью в большей части случаев 14-18 месяцев не способствует нивелированию тяжелых проявлений непсихотических психических расстройств, что часто требует стационирования в психиатрическое отделение тюремной больницы в краевой центр. Длительное нахождение в состоянии неизвестности относительно ближайшего будущего (оправдания либо наказания по уголовному делу) способствуют декомпенсации адаптационных возможностей организма с проявлениями соматического неблагополучия в виде различных соматоформных расстройств: на начальном этапе истощения психической активности – дебют астенического синдрома с последующим нарастанием регистра психических расстройств. Помимо двух вышеуказанных факторов (изоляция от общества и длительность следствия), вызывающих и поддерживающих непсихотические психические расстройства, усугубляющим фактором служит информирование подследственного о выявленной у него при помещении в СИЗО (по результатам скринингового исследования сыворотки крови) ВИЧ-инфекции. Три одновременно действующих стрессогенных фактора с учетом характерологических и преморбидных характеристик подследственного различным образом меняют его психосоматическое состояние. В случаях наличия выраженных психических расстройств после оглашения приговора, предполагающего лишение свободы, осужденный этапируется в исправительные учреждения в границах краевого центра с целью максимально быстрого доставления, в случае необходимости, в психиатрическое отделение. Наше исследование проводилось в отдаленных от краевого центра колониях, куда для отбывания наказания из СИЗО этапировались лица с менее выраженными регистрами психических расстройств, либо находящиеся в состоянии стойкой ремиссии, чем и объясняется регистр выявленных нами непсихотических психических расстройств.
Отдельного внимание заслуживает изучение группы наркопотребителей в зависимости от их ВИЧ статуса. Всего выявлено 95 ВИЧ-позитивных мужчин, из которых 93 страдают синдромом зависимости от психоактивных веществ. У 2 из 95 заражение ВИЧ произошло половым путем. Для целей исследования нами были выделены две группы наркопотребителей: с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции (таблица 2).
Группу с ВИЧ составили осужденные с синдромом зависимости от опиоидов (n=93), собственно парентеральное употребление которых и явилось причиной инфицирования ВИЧ. Группу ВИЧ-негативных составили осужденные с синдромом зависимости от алкоголя (42,0%), от опиоидов (23,6%), от каннабиоидов (13,9%), от психостимуляторов (1,5%) и от нескольких психоактивных веществ (19,0%).
Оценка психических расстройств в обеих группах выявила следующие особенности. В целом группу ВИЧ-позитивных наркопотребителей составляли мужчины с непсихотическими психическими расстройствами: у 37,6% диагностировался легкий депрессивный эпизод, в 39,9% случаев – расстройства адаптации с кратковременными и пролонгированными депрессивными реакциями, смешанными тревожными и депрессивными реакциями (в группе осужденных наркобольных без ВИЧ в 14,1% и 9,1% соответственно; p 0,001). У них превалировали социальные фобии (16,1%), навязчивые ритуалы – 4,3%.
Особенности непсихотических психических расстройств у наркозависимых мужчин с ВИЧ-инфекцией
Пребывание в местах лишения свободы – это специфический вид бытия, когда человек оказывается в непривычных условиях, что сопровождается воздействием различных экстремальных факторов, связанных с жесткой регламентацией жизнедеятельности, реальной повседневной опасностью, исходящей от криминального окружения, существенным ограничением свободы выбора реализации привычных и актуальных потребностей. Лишение свободы ставит человека в совершенно новые условия социального взаимодействия, имеющие свои законы, которым, как правило, сложно сопротивляться.
Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных наркозависимых осужденных, отбывающих наказание в местах лишения свободы, обусловлены негативным влиянием на ВИЧ-позитивного заключенного в пенитенциарной среде мощных психогенных факторов, совмещенных по времени: наличие вируса иммунодефицита в крови и факт социальной изоляции. Поскольку преодоление проблем «запускается» ситуацией, то естественно считать его состоявшимся, завершенным, когда ситуация как раздражитель для субъекта утрачивает свою значимость и позволяет перейти к решению других задач. Ни первое (состояние инфицированности), ни второе (условия пенитенциарной системы) невозможно радикально изменить для такого осужденного в актуальной ситуации. Это обуславливает высокую частоту появления психических расстройств и необходимость коррекции, прежде всего эмоционального состояния больных.
Действие неблагоприятных факторов на личность каждого осужденного, в том числе носительство ВИЧ, не говоря уже о проявлениях СПИДа, порождает различные виды расстройств адаптации, что на первых порах проявляется в виде тревожно-депрессивной симптоматики различной степени выраженности, отклоняющегося поведения, которые в свою очередь, могут иметь ряд неблагоприятных социально-психологических последствий.
Дезадаптация, проявляясь изначально в виде тревоги и депрессии, в дальнейшем может способствовать появлению или прогрессированию психопатологии, противоправному поведению, формированию маскированных форм депрессии у контингента исправительных учреждений, что снижает качество жизни самого осужденного и вызывает проблемы «трудного пациента» у пенитенциарного медперсонала.
Только своевременная диагностика, лечение и профилактика психических расстройств в пенитенциарной популяции, в том числе у ВИЧ-инфицированных наркозависимых осужденных, способствует сохранению психического здоровья спецконтингента, более эффективному его включению в систему воспитательных и трудовых мероприятий, предупреждению деликтов в местах лишения свободы.
Клинико-психопатологическое обследование осужденных наркозависимых мужчин было одним из наиболее значимых этапов работы. Психические расстройства диагностированы в соответствии с МКБ-10, результаты представлены в таблице 12.
Обследуемую выборку основной и контрольной групп составили лица с непсихотическими психическими расстройствами ввиду особенностей дизайна исследования: на этапе скрининга сплошным методом (одиночный контакт с врачом психиатром) 1208 осужденных в исправительных учреждениях, являвшихся его базой, выявлялась обширная группа расстройств. После сужения выборки по наркостатусу и ВИЧ-позитивности при втором контакте с врачом психиатром проводилось информирование о планируемом исследовании: целях, задачах, предполагаемых результатах (выгоде для обследуемых, пользе). Однако на этом этапе от проведения исследования отказалось большинство лиц с выраженными нарушениями, иные выбыли из исследования на этапе третьей встречи (сбор анамнестических сведений), о чем мы упоминали в параграфе 1.1.
При проведении клинико-психопатологического обследования обращает на себя внимание превалирование в основной группе у наркозависимых осужденных мужчин с ВИЧ-инфекцией непсихотических психических расстройств, отнесенных нами к соответствующим нозологиям по МКБ-10 (F32,0, F43.20, F43.21, F43.22), что, в принципе, соответствует литературным данным. Такие нарушения наблюдались нами у 59 (84,3%) человек. В группе сравнения аналогичные расстройства встречались достоверно реже – в 36% случаев (р 0,001), однако отмечались сходные результаты по ряду состояний (F42.1, F43.2, F43.22). Стоит отметить, что депрессивные эпизоды тяжелые и средней степени тяжести у обследованных не выявлялись, возможно, по причине относительной адаптации осужденных к пенитенциарному заключению, и в основной группе – к диагнозу «ВИЧ-инфекция».
Наиболее часто в группе ВИЧ-позитивных наркозависимых осужденных имели место расстройства в виде депрессивного эпизода легкой степени (в 41,4% случаев; группа контроля – 14,0%; р 0,001). В беседе с психиатром на вопрос «Какое обычно у вас настроение?» обследуемые после долгих пауз и принятия закрытых поз, нехотя отмечали, что настроение чаще пониженное, «раньше мне кажется, я был каким-то энергичным, шустрым, а сейчас ничего не хочется», «сейчас вроде рано проснешься, а толку нет, день тянется, дела не делаются». Больные с трудом вспоминают о последних событиях, сопровождавшихся чувством радости «забыл, когда радовался», «радость может быть на вольных хлебах, здесь только муки». Пессимизм обследуемых чаще проявлялся в описании текущего времени и ближайших перспектив: они чаще отвечали вопросом на вопрос «док, да какие удовольствия я могу испытать на зоне?», «что здесь меня может заинтересовать?». Часть обследованных (6 человек (20,7%) основной группы и 2 (14,3%) из группы сравнения с диагнозом F32.0), до освобождения которых оставалось меньше полугода, выглядели несколько растерянными после вопроса о жизненных планах после освобождения. Без энтузиазма и изменений в тембре голоса, на одной волне с предыдущими ответами они проявляли неуверенность «вернусь домой, а там посмотрим», «работа-дом, дом-работа».
В процессе беседы обследуемые основной группы быстрее выявляли утомляемость от разговора, не выдерживая серии вопросов: зевали, становились неусидчивыми, отворачивались в сторону, безразлично разглядывая детали интерьера в кабинете. Интервьюирование их приходилось повторять несколько раз, через сутки или через двое суток.
ВИЧ-позитивные наркозависимые осужденные, несмотря на достаточно большой срок, проведенный ими в СИЗО, достоверно чаще при интернировании их в колонию выявляли расстройства адаптации (42,9% случаев; в группе сравнения – 22%; р 0,05), различные по времени течения депрессивной реакции, а также с сочетанием тревожной и депрессивной реакций. Диагностировать расстройство адаптации во время интервьюирования нам позволила четкая взаимосвязь времени возникновения жалоб с воздействием психотравмирующей ситуации (оглашение приговора суда, перевод из СИЗО в колонию и др.).
Причем необходимо отметить, что расстройства адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (F43.20) диагностированы нами с одинаковой частотой в основной и контрольной группах (14,3% и 13% соответственно).
Анализ эффективности программы коррекции непсихотических психических расстройств у осужденных наркозависимых мужчин с коморбидной ВИЧ-инфекцией
Определение эффективности коррекции аффективных нарушений с использованием предложенной модифицированной методики немедикаментозной терапии было проведено посредством анализа выраженности проявлений у больных основных депрессивных синдромов до и после реализации программы работы с ВИЧ-инфицированными наркозависимыми осужденными мужчинами. Использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический метод исследования.
Для оценки клинической динамики нарушений использовался синдромальный подход, и учитывалась выраженность депрессивных расстройств (адинамический, ажитированный, дисфорический, тревожный, ипохондрический варианты) по соответствующим диагностическим шкалам тревоги и депрессии, а также идеаторного компонента патологического влечения к психоактивным веществам в связи с его существенной представленностью у больных (без соматовегетативного и поведенческого компонентов влечения).
Анализ динамики частоты встречаемости исходно выделенных синдромов у обследованных ВИЧ-инфицированных наркозависимых осужденных показал, что по всей группе обследованных в целом и в каждой из выделенных подгрупп она достоверно снизилась, при этом отмечалась определенная динамика в структуре синдромов (таблица 17).
Снижение частоты депрессивных синдромов в первой подгруппе (применение модификации методики немедикаментозной терапии) составило 54,2%, в то время как в группе применения традиционной программы – 39,9% (p 0,05). Мы склонны объяснять этот факт, как воздействием, улучшающим мозговую гемодинамику, так и изменением отношения к болезни при индивидуальной работе с осужденным. Подтверждает это предположение и степень редукции большинства психопатологических синдромов в первой подгруппе.
В первой подгруппе у больного с адинамическим вариантом депрессии произошла полная редукция симптоматики. При том, что до начала терапии основными жалобами были выраженная слабость при сохранности мышечной силы и упадническое настроение. Сам осужденный постоянно акцентировал внимание врача на инфекционном генезе данных жалоб, считал, что именно от ВИЧ он ослаб, а учитывая хронический характер течения ВИЧ-инфекции, не видел перспектив улучшения состояния. При наличии положительной динамики аналогичного показателя в подгруппе контроля, традиционная методика групповой терапии не способствовала полному нивелированию адинамической формы – один осужденный оставался малововлеченным в групповой процесс, безынициативным в выполнении заданий, инструкции усваивал после напоминания, не раскрывался в переживаниях, считал любые лечебные интервенции малоэффективными, оставался фиксирован на соматических жалобах в виде сильной слабости в конечностях, вялости, нежелании вставать и двигаться.
Также после прохождения терапии в первой подгруппе у больных подвергся полной (с 14,3%; p 0,05) редукции ажитированный вариант депрессивного синдрома. Особенностью которого были сменяющие друг друга эпизоды тоски и тревоги с ажитацией. Тоска выражалась ностальгией по прошлому, по утраченным возможностям. Осужденные в беседе подолгу углублялись в жизнеописание своего прошлого, местами несколько идеализировали его. Они винили себя за безалаберное отношение к средствам профилактики ВИЧ, считая, что жизнь без ВИЧ была бы более благополучной. В периоды ажитации осужденные не находили себе места в отряде, в течение дня несколько раз обращались в медчасть с просьбами «дайте валериану, успокоительного». Именно в периоды глубокого уныния у осужденных нарушался ночной сон, они подолгу ворочались в постели, отмечали частые ночные пробуждения, ранний утренний подъем. Некоторые, пробудившись посреди ночи от устрашающего сновидения больше не могли уснуть и до утра лежали в постели формально соблюдая режим ночного сна. Причину тревоги вербализовать не могли, чаще сообщали «внутри все не по себе, как будто что-то вот-вот случится», «и настроения нет, и спокойствия». Зачастую они выражали тревогу не за текущий момент, а за ближайшее будущее, описывая «беспокойно, как предчувствие какое-то».
У оставшегося во второй подгруппе ажитированным осужденного отмечалась положительная динамика в виде незначительного снижения ажитации, но не до уровня полной компенсации.
Ипохондрический синдром в виде постоянного недовольства состоянием своего здоровья, частыми обращениями в медицинскую часть за дополнительными назначениями по поводу различных алгических расстройств оказался чувствителен к методикам, применяемым в обеих подгруппах (снижение до 11,4% и 8,6% соответственно). Остающиеся расстройства с периодическим ощущением телесного дискомфорта, потребностью обратиться к медработнику не характеризовались мучительностью и у осужденных могли быть обусловлены особенностями пенитенциарной системы, где обращение за медицинской помощью приносит вторичную выгоду, что обуславливает заинтересованность осужденных в усилении жалоб на соматические проявления любого заболевания.
Дисфорический синдром также оказался чувствителен к обеим методикам терапевтического воздействия с исчезновением аффективной напряженности: злобы, раздражительности, вспыльчивости (частота встречаемости снизилась с 14,3% до 5,7% в первой подгруппе и с 17,1 до 8,6% во второй). Однако, мы пришли к выводу, что терапия осужденных с сохраненным дисфорическим компонентом в обеих подгруппах должна продолжаться с присоединением психофармакологических препаратов, которые усилят терапевтический эффект примененных методик до полной редукции.
Несмотря на положительную динамику депрессивных расстройств при применении программы в первой подгруппе, тревожный синдром сохранился у 14,2% осужденных (до терапии он наблюдался у 31,4% (p 0,05)). Во второй подгруппе тревога оказалась почти нечувствительна к традиционной методике, у осужденных оставались беспричинные беспокойства в текущем периоде – снижение с 25,7% до 20,1%. Сохранение тревоги можно объяснить отсутствием более глубинных изменений в структуре личности при сохранности размытости жизненных перспектив в обеих подгруппах. Однако применение программы немедикаментозной индивидуальной терапии, не снимая рисков отрицательных событий, тем не менее позволило добиться достоверно лучших результатов.
Приводим клиническое наблюдение.
Осужденный К., 23 года, житель г. Канска Красноярского края. Наследственность отягощена алкоголизмом отца, легкой умственной отсталостью матери.
Мать, 38 лет, имеет неполное среднее образование, обучалась по программе для детей с умственной отсталостью. В течение жизни работала разнорабочей, в настоящее время уборщица в магазине. Осужденный характеризует её фразой «она обязательная, всегда делает то, что ей говорят». Отец умер в возрасте 44 лет от цирроза печени, имел среднее специальное образование, работал водителем, в течение жизни часто менял места работы, как правило, из-за прогулов на фоне алкоголизации. По характеру описывает его как «тихий выпивоха был, мать не бил, был мужик, как мужик». Сестра, 21 год, образование среднее специальное, работает мастером маникюра, замужем, имеет двух детей. Осужденный характеризует её как «вся в мать, добрая тихоня».
Родился в г. Канск, старшим из двух детей, в срок, от беременности, протекавшей с угрозой прерывания, по поводу чего беременная мать дважды получала стационарное лечение «лежала на сохранении». В раннем детстве страдал диатезом, лечили «народными методами». Рос и развивался соответственно возрасту, дошкольных учреждений не посещал, воспитывался дома матерью. Проживал с матерью, отцом, бабушкой и дедушкой по линии матери.