Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема аддиктивного поведения, входящая в качестве фрагмента в более широкую проблему отклоняющегося (девиантного) поведения, включает в себя, как одну из составных частей, аддиктивное поведение у огромного числа людей, имеющих «алкогольные проблемы» — алкогольное аддиктивное поведение, имеющее весьма широкую распространенность и многогранные проявления. Естественно, что алкогольная аддикция приносит большой вред здоровью людей, огромный ущерб экономике государств, подрывает моральные основы общества. Понятие аддиктивного поведения по отношению к алкогольной зависимости, к сожалению, не получило еще должного признания среди отечественных и зарубежных клиницистов — ученых и практических врачей психиатров и наркологов. Однако идет интенсивное накопление данных, приобретение клинического опыта в этом отношении (Банщиков В. М., Короленко Ц. П., 1973; Морозов Г. В., 1981; Красик Е. Д., Миневич В. Б., 1982; Наку А. Г., Кирьяк В. А., Сула И. А., 1983; Рахальский Ю. Е., 1986; Гаври-лоа В. В., Савельев Л. Н., Хохлов Л. К., 1986; Завьялов В. Ю., 1988; Макаров В. В., 1992; Семке В. Я., 1993; Tabakoff В., Hoffman R. L., 1983; Balster P. L., Lukas S. E., 1985; Veer A., 1986; Haver В., 1987; Cniarello R. I., Cole I. 0., 1987; Nak-ken C, 1988; Schaef А. В., Fassel D., 1988; Postrach F.. 1988 и др.). К настоящему времени в Новосибирске вышел ряд работ, защищено несколько кандидатских диссертаций уже непосредственно по проблеме алкогольного и других видов аддиктивного поведения (Короленко Ц. П., Донских Т. А., 1990; Грузман А. В., 1990; Терентьев Е. И., Короленко Ц. П., Тимофеева А. С, Донских Т. А., Пахмурный В. А., Дресвянни-ков В. Л., 1991; Пахмурный В. А., 1991; Бекшибаев А. Н., 1992; Короленко Ц. П., Терентьев Е. И., Дресвянников В. Л., 1993 и др.). Тем самым положено начало разработке этой актуальной проблемы как в Новосибирском, так и в других регионах России и республиках СНГ. Причем, в современной психиатрии проблема аддиктивного поведения занимает столь значи-
тельное место, что стало целесообразным выделение специального раздела — психиатрии аддикций. В последние годы повысился интерес к проявлениям алкогольной и других форм аддикций у психически больных людей (Корнилов А. А., 1982; Морозов Г. В., 1983; Шумский Н. Г., 1983, 1985; Терентьев Е. И., 1991; Rondepierre С, Ades I., 1985; Stockwell Т., Bolderston Н., 1987; Eisen I. L., Rasmussen St. A., 1989; Goodwin F. K-, 1989 и др.). Однако вопрос этот является недостаточно изученным, в частности в отношении особенностей алкогольной аддикций при таких заболеваниях, как шизофрения, ЧМТ и др. Существует необходимость дальнейших исследований в этом направлении, чтобы получить ответы на важные в научном и практическом отношении вопросы, а именно: может ли быть рассмотрено употребление алкоголя психически больными и злоупотребление им с точки зрения алкогольной аддикций; какими могут быть основные мотивационные факторы, характерные для алкогольной аддикций у психически больных, каковы особенности взаимовлияний различных психических заболеваний и алкоголизации в рамках аддиктивного поведения. Поиску ответов на эти и некоторые другие вопросы и посвящается данное исследование, тему которого, с учетом вышеизложенного, следует считать актуальной.
Цели исследования. Выявление основных особенностей возникновения и динамики алкогольной аддикций и травматической энцефалопатии. Разработка рекомендаций для профилактики и коррекции алкогольной аддикций и сочетанных лечебно-реабилитационных подходов.
Задачи исследования. 1. Изучение особенностей алкогольной аддикций у больных шизофренией и травматической энцефалопатией. 2. Изучение особенностей аддиктивных мотиваций при алкогольной аддикций у этих групп больных с выявлением основных различий характера и структуры мотиваций при том и другом психическом заболевании. 3. Изучение влияния аддиктивного процесса на структуру и выраженность психопатологии и хаоактер прогредиентности психических заболеваний, 4. Разработка адекватных превентивных и коррек-ционных мероприятий в рамках лечебно-реабилитационной работы с данным контингентом больных.
Научная новизна работы. Впервые комплексно исследованы пооявления «симптоматического» алкоголизма у психически больных (шизофрения, травматическая энцефалопатия) с точки зрения отнесения данного феномена к алкогольной ад-
Дикции, с углубленным изучением особенностей аддиктивных мотиваций и с выделением впервые в литературе «психотического» варианта атарактической мотивации. Впервые выделены имеющие научное и практическое значение вопросы влияния алкогольной аддикции на проявления психического заболевания, что, в частности, позволяет говорить о связанном с этим патоморфозом в психиатрии, выражающемся по-пре-имуществу в углублении и ускорении темпов социальной дезадаптации больных.
Практическая значимость работы. Выявление общих закономерностей образования и динамики алкогольной аддикции у психически больных позволило установить, что одним из принципиальных вопросов, требующих решения в практической работе, является вопрос о том, с каким пациентом врач имеет дело: с психически больным, страдающим обычным («симптоматическим») алкоголизмом, или — с психически больным — алкогольным аддиктом, употребляющим алкоголь для получения антифрустрационного эффекта. Имеет практическое значение, что когда правильное лечение таких больных (по уточненным диагнозам) подкрепляется адекватными реабилитационными мероприятиями всех уровней (семья, работа, спокойная обстановка и др.), аддикция нередко прекращается.
На защиту выносятся следующие положения:
-
За счет алкогольной аддикции у психически больных отмечается своеобразный патоморфоз психических заболеваний, в связи с чем относительно малопрогредиентные проявления шизофрении (в меньшей степени травматической энцефалопатии) приобретают более прогредиентное течение. Это происходит в основном не за счет увеличения степени тяжести психических расстройств, а за счет усиления явлений социальной дезадаптации.
-
В связи с такого рода патоморфозом возрастает терапевтическая резистентность заболеваний, резко увеличивается повторность поступлений таких больных в психиатрические стационары в основном в связи с состояниями возбуждения, конфликтностью и агрессивностью в состоянии алкогольного опьянения.
-
Аддиктивные мотивации у аддиктов с травматической энцефалопатией отражают влияние рилизерных факторов со-
циально-психологического и семейно-бытового характера, что обусловливает практически во всех случаях психологически понятный характер аддиктивных мотиваций и «конкретных мотивов алкоголизации». При шизофрении у аддиктов роль вышеуказанных рилизерных факторов утрачивается, т. к. благодаря шизофреническим психическим расстройствам, в особенности в сфере мышления, аддиктивные мотивации у них формулируются в оторванном от реальности виде, в неадекватных категориях.
-
При употреблении алкоголя в качестве аддиктивного срества аддиктами-шизофрениками возможны два эффекта, когда действуют выделенные нами «психотические» варианты аддиктивной мотивации. В одном случае прием алкоголя ведет к снижению интенсивности переживаний психотического характера (устрашающие галлюцинации, бредовые состояния). В другом — к усилению таких переживаний. В этом случае больные представляют большую опасность для окружающих, т. к. у них после алкоголизации усиливаются явления жестокости и агрессивности.
-
Аддиктивные мотивации у травматиков, хотя и сохраняют психологически понятные параметры, однако это следует принимать с поправкой на то, что их мышление имеет характер «эмоциональной логики», со сгущением представлений, эгоцентрическими проекциями, невозможностью полностью адекватного отношения к своему поведению, часто выходящему за рамки принятых норм. Это тоже делает таких больных опасными для окружающих.
-
Трактовка употребления алкоголя и злоупотребления им со стороны психически больных как «симптоматического» апкоголизма ведет к «капитуляции» перед проблемой, к отказу от изучения мотиваций, к стандартизации диагнозов и клишированию таких «диагностических уточнений», как «срыв ремиссии в связи с запойными явлениями» и т. п. Концепция алкогольного аддиктивного поведения позволяет преодолеть эту косность и вплотную подойти к комплексному решению вопросов превенции и коррекции алкогольной аддикции в сочетании с лечебно-реабилитационными подходами, направленными на психическое заболевание.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на проблемной комиссии Новосибирского мединститута.20 сентября 1993 года; на расширенном заседа-
ний кафедр психиатрии лечебного факультета и факультета усовершенствования врачей 17 декабря 1993 года: на секци-энном заседании Всероссийской конференции психиатров, по-:вященной памяти профессора Г. Я. Авруцкого в феврале 994 года; на заседании экспертной комиссии по психиатрии и невропатологии Новосибирского мединститута 11 апреля 1994 ода; на конференции врачей 6-й психиатрической больницы . Новосибирска в ходе декадника по избранным вопросам їсихиатрии с участием сотрудников кафедры психиатрии РУВ Новосибирского мединститута — июнь 1992 г.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав (материалы и методы; >собенности алкогольной аддикции у больных шизофренией і ЧМТ; особенности проявлений и структуры аддиктивных мо-иваций при психических заболеваниях, сочетающихся с ад-(икцией; вопросы превенции и коррекции алкогольной аддик-іии у психически больных), заключения и выводов. В работе 1 таблиц, 4 разработки автора представлены в виде схем. Гписок цитированной литературы включает 179 наименова-!ий (103 отечественных и 76 зарубежных источников). Диссер-ация изложена на 128 листах основного текста.