Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1.Формирование представлений и современные взгляды на коморбидные психические расстройства 12
1.2. Современные представления об органических психических расстройствах, коморбидных с зависимостью от алкоголя 19
1.3.Судебно-психиатрический аспект проблемы коморбидности органических психических расстройств и зависимости от алкоголя 27
Глава 2. Материал и методы. 42
2.1. Общая характеристика материала 45
2.2. Сравнительная характеристика групп органических психических расстройств, коморбидных с синдромом зависимости от алкоголя по результатам клинико-статистического анализа 63
Глава 3. Клинико-динамические характеристики органических психических расстройств, коморбидных с синдромом зависимости от алкоголя 71
3.1. Клиническая картина органических психических расстройств на этапе до формирования зависимости от алкоголя 75
3.2. Специфика формирования алкогольной зависимости у лиц с органическими психическими расстройствами 80
3.3. Особенности клинического оформления органических психических расстройств в связи с формированием коморбидной зависимости от алкоголя 86
3.4. Вторичные органические психические расстройства, коморбидные с зависимостью от алкоголя 88
3.5. Клинические варианты коморбидных органических психических расстройств и зависимости от алкоголя 92
3.6. Клиническая динамика органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя
3.6.1. Динамика первичных органических психических расстройств в связи с присоединением зависимости от алкоголя 108
3.6.2. Общие тенденции динамики коморбидных органических психических расстройств и синдрома зависимости от алкоголя 112
Глава 4. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя 119
4.1. Экспертно-прикладной аспект динамики органических психических расстройств с коморбидным синдромом зависимости от алкоголя (на этапе после совершения противоправного деяния) 123
4.2. Уголовно-процессуальная дееспособность лиц с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя .. 155
4.3. Потенциальная опасность лиц с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя 173
4.4. Противоправное поведение лиц с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя 181
Заключение 192
Выводы 224
Список литературы
- Современные представления об органических психических расстройствах, коморбидных с зависимостью от алкоголя
- Сравнительная характеристика групп органических психических расстройств, коморбидных с синдромом зависимости от алкоголя по результатам клинико-статистического анализа
- Специфика формирования алкогольной зависимости у лиц с органическими психическими расстройствами
- Уголовно-процессуальная дееспособность лиц с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя
Современные представления об органических психических расстройствах, коморбидных с зависимостью от алкоголя
C лечением больных, у которых можно было диагностировать более чем одно заболевание, врачи сталкивались задолго до введения термина «коморбид-ность», а точнее со времени выделения самостоятельных нозологических единиц и утверждения нозологической систематики Крепелина в начале XX века. Важными шагами в этом направлении, безусловно, следует считать вышедшую в 1909 г. монографию K.Graeter о сочетанности шизофрении и хронического алкоголизма, а также классические труды С.С. Корсакова (1901), В.П. Сербского (1912), В.П. Осипова (1923), а в дальнейшем С.Г. Жислина (1935, 1965), Ю.Е. Рахальско-го (1959), Г.Е. Сухаревой (1974), о роли «патологически измененной почвы» для объяснения атипичности вариантов тех или иных психических расстройств.
Само понятие «коморбидность» как таковое ввел A.R.Feinstein (1970) для обозначения «любой отличной дополнительной клинической сущности, которая существует или может проявляться в течении другого исследуемого заболевания», и которую необходимо принимать во внимание при дифференциальной диагностике и лечении. Широта его представления состояла в том, что вторичное по отношению к текущему заболеванию явление могло не подпадать под категорию болезни как таковой (например, беременность и т.п.).
В психиатрической и психологической литературе понятие коморбидности появилось гораздо позже, начиная примерно с конца 80-х начала 90-х годов прошлого века. Эти сроки тесно совпадают с разработкой и публикацией новых, по своему революционных классификаций DSM-III (1980) и DSM-III-R (1987), где были представлены четкие диагностические критерии, позволившие использовать высоко структурированные интервью, что могло бы быть эффективно для выявления психических расстройств в больших группах обследуемых. Однако большинство категорий психических расстройств, описанных в DSM-III, содержали критерии исключения «…не связано с другими заболеваниями…». Это определи 13
ло значительные сложности при получении статистических данных и сделало очевидным масштабы и серьезность явления коморбидности, так как обнаружилось, что многие расстройства встречаются совместно значительно чаще, чем можно было бы ожидать (Boyd J.H., Burke J.H., Gruenberg E., et al., 1984). Данный факт был учтен при разработке следующих классификаций психических расстройств, рекомендующих «кодировать столько диагнозов, сколько необходимо, чтобы отразить клиническую картину». В связи с этим феномен коморбидности рассматривается рядом исследователей как «побочный продукт последних диагностических систем» (Robins L.N., 1994; Maj M., 2005).
Дальнейшие крупномасштабные эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом, явились убедительным доказательством тому, что коморбид-ность не являлась артефактом, связанным с большей распространенностью таких лиц в лечебных учреждениях, чем среди населения в целом, из-за необходимости более частого обращения в связи с наличием нескольких заболеваний (Andrews G., Slade T., Issakidis C., 2002). Была подтверждена также и значительная распространенность психопатологических симптомов у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ) и злоупотребления ПАВ лицами с психическими расстройствами (Kessler R.C., Crum R.M., Warner L.A., et al., 1997; Crome I., 2001), отмечена необходимость изучения коморбидности для лучшего понимания психических расстройств и решения различных социальных и терапевтических задач (Darrel A. R., Farmer M. E., Rae D.S., et al., 1990; Regier D.A., et al., 1990; Weiss R.D., Collins D.A. , 1992; Volkow N.D., 2001; Bellack A.S., Bennett M.E., Gearon J.S., et al., 2006).
Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия со-четанного течения зависимости от ПАВ и психических заболеваний было признано особо актуальной проблемой, так как выяснилось, что коморбидность влекла за собой не только увеличение частоты госпитализаций и стоимости лечения, но и повышенный уровень преступности, смертности и суицидального поведения, значительно худший прогноз при обращении этих лиц как в психиатрические, так и в наркологические учреждения (Scott H., Jonson S., Menezes P., 1998; Rosen C.S., Kuhn E., Greenbaum M.A., Drescher K.D., 2008; Rush B., Koegl C.J., 2008; Lamps C.A., Sood A.B., Sood R., 2008; Elbogen E.B., Johnson S.C., 2009; Baillargeon J., Penn J.V., Knight K., et. al., 2010). Обсуждение психиатрической коморбидности, в связи с этим, фокусировалось на практической пользе того или иного подхода при выборе лечения, прогнозирования его результатов и использования медицинских услуг.
В отечественной психиатрической науке концепция коморбидности начала активно разрабатываться лишь с конца 90-х годов, когда появилось множество работ по этой проблеме, в том числе, данные и по сочетанию алкоголизма с другими экзогенно органическими расстройствами (Бохан Н.А., 1996; Жиров И.В., Огурцов П.П., 1998; Агарков А.П., 2000; Бойко Е.О., 2002; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003; Старинская Е.О., 2005; Киселев Д.Н., 2014 и др.).
С того момента, когда коморбидность была признана актуальной и значимой проблемой, не прекращались споры относительно самого этого понятия, а также вокруг методологии определения коморбидности.
Коморбидность рассматривалась либо как относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство (Boyd J.H., Burke J.H., et al., 1984) либо как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни (Stieglitz R.D., Freyberger H.J., 1996). Если помимо психических заболеваний имели место соматические, предлагалось говорить о мультиморбидности. Другие авторы (Lilienfeld S.O., Waldman I.D., Israel A.C., 1994) утверждали, что большинство случаев использования этого термина в современных исследованиях психопатологии не адекватно, так как суть явлений общей медицины (как правило, приближенных к «болезни») и описательной психопатологии (которые, как правило, «синдромы» или «расстройства»), различна, что зачастую приводит к большей путанице, чем разъяснению.
Сравнительная характеристика групп органических психических расстройств, коморбидных с синдромом зависимости от алкоголя по результатам клинико-статистического анализа
В специальной литературе неоднократно отмечалась связь коморбидности психических и наркологических расстройств с антисоциальным поведением (Steadman H.J. et al., 1998; Sacks S. et al., Cleland C.M. et al., 2009), подчеркивалось, что риск агрессивного поведения и насильственных преступлений был выше у психически больных именно в случаях сопутствующей зависимости от ПАВ (Elbogen E.B., Johnson S.C., 2009; Fazel S. et al., 2011; McKinlay A. et al., 2014). При этом связь употребления алкоголя с насильственными преступлениями (Pillmann F. et al., 2000; Lammers S.M. et al., 2014) объяснялась трудностями контроля агрессии, особенно после перенесенной травмы головы (Scott H., Jonson S., Menezes P., 1998; Walker R. et al., 2007). Более частые привлечения лиц с ко-морбидными психическими расстройствами и зависимостью от ПАВ к уголовной ответственности (Baillargeon J. et al., 2010), а также влияние употребления ПАВ на рецидивизм (Stadtland C., Nedopil N., 2003; Brand E.F. et al., 2009), определяют и распространенность коморбидной патологии среди осужденных лиц (White M.D., Goldkamp J. S., Campbell S.P., 2006). При этом одними из наиболее часто встречающихся в пенитенциарных учреждениях являются органические психиче 28 ские расстройства, сочетающиеся с зависимостью от алкоголя (Бубнова Т.А., 2009; Малкин Д.А., 2012). Роль психических расстройств, обусловленных органическим поражением ЦНС в дезадаптации и совершении правонарушений неоднократно отмечалась как отечественными, так и зарубежными психиатрами (Белов В.П., 1979; Арутю-нян А.В., 1984; Семикин А.В., 1989; Загитова Ж.Б., 2002; Максимова Н.В., 2003; Вострокнутов Н.В., Харитонова Н.К., 2004; Качаева М.А., Расторгуев А.Г., 2008; Булатова М.В., 2012; Шереметьева И.И., 2012; Hodgins S., 2001; Vaughn M.G., Salas-Wright C.P., DeLisi M., Perron B., 2014), что связано с полиморфизмом аффективно-волевых, интеллектуальных и характерологических расстройств у больных с церебрально-органической патологией (Белов В.П., Татаринова Е.А., 1983). Безусловно, имеет значение известная зависимость противоправного поведения субъекта от таких патогномоничных проявлений болезни, как органическая личностная патология, состояния помраченного сознания, органические расстройства настроения (Вандыш-Бубко В.В., 2012).
Как одну из основных характеристик измененной по экзогенно-органическому типу личности Б.Н. Пивень (1988) рассматривал повышенную готовность больных к патологическим типам личностного реагирования. Острая интоксикация алкоголем способствует усилению возбудимости, актуализации прошлых обид и прочих негативных переживаний, которые складываются в определенную четкую систему и требуют немедленного разрешения (Белов В.П., Карпенко А.Д., 1981). Органически обусловленные эмоционально-волевые нарушения с одной стороны, нарастающая интеллектуально-мнестическая недостаточность - с другой, приводят к учащению ситуативно-неадекватных форм реагирования личности, что выражается в качественном и(или) количественном несоответствии эмоциональных и поведенческих проявлений силе фрустрирующего воздействия, характеризуются стереотипностью, грубостью и сравнительной примитивностью, что наряду с повышенной фрустрационной готовностью является общей отличительной особенностью всех органических расстройств личности (Бровин А.Н., 2009). Вероятность развития декомпенсаций органического личностного расстройства, характеризующихся неоднозначными личностными реакциями, тяжелыми аффективными (депрессивными и дисфорическими) расстройствами, формированием сверхценных идей отношения, и сопровождающихся искаженным, в соответствии с переживаниями поведением субъекта делает органическую личностную патологию особенно актуальной в судебно-психиатрической практике (Берсенева Ю.А., 2004). А.П. Попова (2008) причисляет органическую личностную патологию к одному из важнейших факторов пре-диспонирующих формированию антисоциального поведения у лиц с алкогольной зависимостью.
По наблюдениям большинства исследователей, присоединение зависимости от ПАВ само по себе является фактором, повышающим криминогенность больных с ОПР, что во многом обусловлено их выраженной социально-трудовой и семейной дезадаптацией (Мельник В.И., 1986; Ядрова Т.В., 2005; Качаева М.А., Русина В.В., 2009).
Криминогенная роль алкоголизации в генезе общественно опасного поведения у больных органическими психическими расстройствами может быть представлена двумя основными вариантами (Кунафина Е.Р., Круговых Н.Ф., 2005). При первом из них систематическая алкогольная интоксикация видоизменяет клиническую картину ОПР, что способствует социальной дезадаптации и деградации личности, повышая общественную опасность и приводя к систематическому совершению ООД, при втором — даже однократный прием алкоголя приводит к аффективной расторможенности, снятию задерживающих механизмов и облегчению реализации ООД.
Употребление алкоголя всегда рассматривалось исследователями как патогенетически значимый фактор, декомпенсирующий и осложняющий течение и прогноз ОПР за счет усиления психоорганической симптоматики, формирования про-гредиентных форм течения ОПР (Вандыш В.В., 1982; Шогам И.И., Мелихов М.С., Череватенко Г.Ф., Чантурия Н.И., 1991; Леонова Т.В., 2006). Самым неблагоприятным в этом отношении считается сочетание алкоголизма и посттравматических расстройств (Цветков А.И., 1982; Бохан Н.А., 2002). В случаях наличия тяжелых травм в молодом возрасте с последующим преобладанием эмоционально-волевых нарушений с эксплозивностью, мнестико-интеллектуальными и психоорганическими расстройствами основные синдромы зависимости формируются уже на фоне имеющейся субкомпенсации, обусловленной наличием возбудимых черт личности. При этом посттравматические колебания аффективности, волевые нарушения содействуют возникновению и закреплению патологического влечения к алкоголю, а алкогольные изменения личности, в свою очередь, способствуют ослаблению морально-волевых задержек (Гордова Т.Н., 1973). Доминирование дисфорических расстройств в опьянении и абстиненции предопределяет формирование психопатоподобной деградации, что приводит к тотальному и стойкому нарушению социальной адаптации (Бохан Н.А., 2002).
Наличие алкоголизма значительно увеличивает вероятность гетероагрес-сивного криминального поведения пропорционально стадии зависимости от алкоголя (Говорин Н.В., Гаймоленко А.С., Морозов Л.Т., Помыткин Е.В., 2007). Обращается внимание на то, что противоправное поведение лиц с зависимостью от алкоголя на начальных стадиях во многом зависит не от специфики ведущего психопатологического синдрома, а от преморбидных особенностей и различных социальных факторов (Хидиров М.А., 1990; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., 2010), однако при наличии коморбидных расстройств уже с начальных стадий развития зависимости от алкоголя совершение противоправных деяний определяется не только социальными, но и клиническими факторами, что увеличивает риск его возникновения (Говорин Н. В., Сахаров А. В., Гаймоленко А. С., 2009; Илюк Р.Д., Громыко Д.И., Берно-Беллекур И.В., Крупицкий Е.М., Киселев А.С., 2012). По мнению А.С. Гаймоленко (2008) особенно высока кримино-генность в случаях коморбидности органического психического расстройства и алкогольной зависимости при интоксикации спиртами низкой степени очистки и наличии диссоциальных личностных установок.
Специфика формирования алкогольной зависимости у лиц с органическими психическими расстройствами
Таким образом, сравнение групп с различными вариантами динамики по основным параметрам выявило, что наиболее существенными предикторами неблагоприятной динамики заболевания являлись большая длительность употребления алкоголя и, опосредованно, более старший возраст подэкспертных на момент обследования, сосудистое поражение головного мозга как один из этиологических факторов ОПР.
При анализе анамнестических сведений обращает на себя внимание, что в группе со стабильной динамикой, наблюдавшейся только в группе первичных ОПР, чаще выявлялись экзогенные вредности, перенесенные в раннем возрасте, нарушения развития (р=0,01); это были преимущественно лица молодого возраста (моложе 30 лет - n=10; 83,3%). Ведущими этиологическими факторами ОПР у них были перинатальное и травматическое поражение головного мозга. Перинатальная патология и перенесенные экзогенные вредности, приводящие к повреждению головного мозга на ранних этапах онтогенеза, обусловливали нарушения развития и наличие дефицитарных органических расстройств разной степени выраженности, характеризующихся относительной стабильностью клинических проявлений. В связи с наблюдавшимися у этих подэкспертных изначальными нарушениями социальной адаптации, связанными, в том числе и с ранним приобщением к употреблению алкоголя, они попадали в поле зрения психиатров еще в детском воз 114 расте. В клинической картине ОПР до формирования зависимости от алкоголя, в группе со стабильной динамикой ведущее место занимали когнитивные нарушения (n=8; 66,7%; р=0,04) в сочетании с расторможенностью влечений (n=7; 58,3%; р=0,01), что также достоверно отличало ее от группы с неблагоприятной динамикой.
В дальнейшем, до момента настоящего обследования выраженного утяжеления клиники ОПР, несмотря на быстрое формирование алкоголизма, у них не происходило, что было связано с проводимым лечением и относительно небольшой длительностью систематического употребления алкоголя.
Таким образом, установлены редкость наблюдений со стабильной динамикой коморбидных расстройств, а также изначально низкий или сниженный еще до формирования коморбидной патологии уровень социальной адаптации. В то же время более молодой возраст и меньшая длительность употребления алкоголя в выборке со стабильной динамикой расстройств не позволяют исключить возможность неблагоприятной динамики в дальнейшем.
Статистически значимые отличия группы с неблагоприятной динамикой по данным анамнеза заключались в частоте перенесенных психотических расстройств (n=176; 61,1%, р 0,01), присоединении сосудистой патологии (n=74; 25,7%; р=0,03) с формированием когнитивных (n=147; 51%; р 0,01), аффективных нарушений (n=99; 34,4%; p 0,01), изначально отсутствующих либо слабовы-раженных.
Анализ распределения обследованных с рассматриваемыми вариантами динамики в группах первичных и вторичных ОПР показал, что подэкспертные со стабильной динамикой наблюдались только в группе первичных ОПР, осложненных зависимостью от алкоголя, составляя небольшую ее часть (n=12; 6,2%). Неблагоприятная динамика расстройств была выявлена у 182 (93,8%) подэксперт-ных с первичными ОПР и у 108 (100%) – с вторичными ОПР.
Обследованные с неблагоприятной динамикой в группе первичных ОПР были преимущественно молодого и зрелого возраста (до 55 лет 93,2%), с высокой значимостью перинатального и травматического этиологических факторов. После присоединения алкоголизма у них отмечалось усугубление органически обусловленных личностных (n=125; 68,7%) и имевшихся когнитивных расстройств (n=47; 25,8%), формирование аффективных нарушений (n=58; 31,9%), психозы с помрачением сознания (n=50; 27,5%), с шизофреноподобной симптоматикой (n=40; 22 %). На этапе настоящего обследования в этой группе в структуре психоорганических нарушений преобладали органические личностные расстройства (n=162; 89%; p 0,01), в сочетании с когнитивными, не достигающими степени деменции (n=137; 75,3%).
В группе вторичных ОПР с неблагоприятной динамикой в процессе течения алкоголизма достоверно чаще имело место присоединение цереброваскулярной патологии (53,8%). Ведущими этиологическими факторами ОПР, таким образом, были интоксикационный, травматический и сосудистый. После формирования коморбидного ОПР отмечалось появление и нарастание когнитивных (n=92; 86,5%) и личностных (n=65; 61,3%) расстройств, формирование аффективных нарушений (n=39; 36,8%). По данным анамнеза у этих лиц также отмечались психозы с помрачением сознания (n=40; 37,7%) и достоверно чаще, чем в группе первичных ОПР - с шизофреноподобной симптоматикой (n=40; 37,7%; p 0,01). Также достоверно чаще у обследованных в этой группе наблюдалось и видоизменение структуры психозов (n=22; 20,8%; p 0,01). На момент настоящего обследования различия в клинической картине состояли, прежде всего, в достоверной частоте когнитивных нарушений (n=96; 90,6%; p 0,01), в том числе и выраженных до степени слабоумия (n=39; 36,8%; p 0,01), галлюцинаторно-бредовых расстройств (n=14; 13,2%; p 0,05), выраженной алкогольной деградации личности (n=56; 52,8%; p 0,01).
Приведенные данные свидетельствуют, что коморбидные ОПР и зависимость от алкоголя в целом характеризуются неблагоприятной клинической динамикой, в ряде случаев - изменением патогенетических характеристик ОПР после присоединения зависимости со сменой резидуальных состояний на прогредиент-ные, повышением удельного веса выраженно прогредиентных форм патологии. Относительная стабильность динамики анализируемых коморбидных расстройств с отсутствием существенного снижения социальной адаптации наблюдается значительно реже и обычно связана с изначально низким уровнем социального функционирования и небольшой длительностью злоупотребления алкоголем. Видимость относительной стабильности течения коморбидных расстройств возникает не за счет отсутствия снижения социальной адаптации, а за счет меньшего диапазона утрат.
В то же время предпочтительность того или иного варианта клинической динамики, особенности синдромокинеза коморбидного расстройства во многом зависят от первичности формирования расстройств (первичная зависимость от алкоголя, осложненная вторичным ОПР или первичное ОПР, осложненное алкогольной зависимостью).
В силу специфики судебно-психиатрического контингента со свойственным ему саморазрушающим поведением подэкспертные, страдающие ОПР, коморбид-ными с зависимостью от алкоголя, в течение жизни подвергаются действию дополнительных вредностей как прямо (травмы, отравления, инфекции), так и опосредованно (метаболическая и полиорганная патология). Специфика коморбид-ных отношений в этом случае состоит в нивелировании на определенном этапе болезни патогенетических различий этих двух нозологических категорий, более того, в достижении общности их патогенетических механизмов.
Уголовно-процессуальная дееспособность лиц с органическими психическими расстройствами, коморбидными с зависимостью от алкоголя
Методология судебно-психиатрической экспертной оценки определяется, как известно, поэтапным решением двух основных задач (Шостакович Б.В., 2004). Первая из них состоит в установлении базисных этиопатогенетических и феноме нологических параметров оцениваемого психического расстройства; вторая – в обосновании окончательных экспертных выводов с учетом верифицированных на первом этапе общеклинических данных. Применительно к формуле невменяемости (ст.21 УК РФ) речь идет о поэтапной оценке на уровне критерия медицинского и, соответственно, критерия юридического (способности субъекта «осознавать фактический характер …своих действий и руководить ими»). Кроме того, принцип системности функционально-диагностических исследований в судебно-психиатрической клинике, предполагающий многофакторную оценку социального поведения психически больных реализуется в известной триаде «синдром-личность-ситуация» (Кондратьев Ф.В.,1990-2010).
Таким образом, судебно-психиатрический диагноз представляет собой своего рода развернутую, конкретизированную за счет клинико-динамических параметров, формулу невменяемости с двумя ее критериями, диагноз функциональный, предполагающий интегральную оценку состояния с учетом как имеющегося психического дефекта, так и сохранных сторон психики, позволяющих в той или иной мере компенсировать болезнь (Вандыш-Бубко В.В., 2012).
В клинической медицине, в психиатрии в частности, принято дифференцировать два диагностических подхода – нозологический и функциональный (Котов В.П., Мальцева М.М., 1983; Семичов С.Б., 1985; Блейхер В.М., 1989; Скорик А.И., 2000; Абрамов В.А., 2004). То обстоятельство, что феноменологическая квалификация при нозологической диагностике не позволяет в полной мере оценить соотношение нарушенных и сохранных психических функций индивидуума и породило создание концепции и одновременно проблемы в отечественной клинической психиатрии – функционального диагноза как адекватного инструмента для учета связи конституционально-биологических нарушений (болезненный процесс) с психологическими и психосоциальными характеристиками больного (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бурковский Г.В., 2013).
Основой функционального направления в диагностике, если проследить его исторический аспект, является базисное положение о необходимости лечить больного, а не болезнь, и на завершающем этапе диагностики - максимально индивидуализировать психиатрический диагноз (Снежневский А.В., 1970). Первые в отечественной психиатрии не только теоретические, но и практические разработки концепции функционального диагноза относились к решению задач врачебно-трудовой экспертизы – определению социально-трудового прогноза на основе изучения клинико-динамических параметров болезни, путей компенсации психического дефекта в конкретных условиях трудовой деятельности (Гейер Т.А., 1933; Мелехов Д.Е., 1972; Вайзе К., Воловик В.М., 1980).
Дальнейшее развитие «адаптационной» парадигмы в психиатрии обусловило развитие реабилитационного направления (Кабанов М.М., 1985), в результате чего произошло принципиальное изменение в понимании функционального диагноза – смещение акцентов на личность больного и ситуацию, в которой больной существует. Функциональный диагноз на современном этапе трактуется как вариант диагноза клинического (нозологического), позволяющий учитывать характер и степень нарушений деятельности отдельных систем организма, рассматривать в единстве болезнь, личность и ситуацию в их влиянии на уровень и возможности компенсации болезненных проявлений и адаптации больного в обществе.
Таким образом, в наиболее общем виде понятие функционального диагноза может быть сформулировано как интегральный показатель состояния индивидуального психического здоровья, полученный по результатам многомерной оценки базисных параметров болезни, характера и возможностей (с учетом имеющихся расстройств) социального функционирования больного.
Отмеченные принципы диагностики в полной мере относятся к категории органических психических расстройств, которые в судебной психиатрии тради 121
ционно занимают одно из ведущих мест как у обвиняемых, так и лиц, проходящих экспертизу в гражданском процессе (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2014). Это соотносится с частотой ОПР в популяции в целом, спецификой их клинического оформления (Вандыш-Бубко В.В., 2013), суть которой состоит в том, что пато-гномоничные для ОПР расстройства на синдромальном уровне, могут быть если не причиной, то юридически значимым фактором предрасположения к противоправному поведению, соответственно – объектом экспертной оценки. Речь идет, прежде всего, о таких расстройствах как когнитивный дефицит, личностные расстройства, нарушенное сознание. Сказанное определяет и основные принципы экспертной оценки ОПР - степень выраженности расстройств такова/не такова, чтобы лишать подэкспертного способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими; определение глубины расстройства в момент противоправного деяния (расстройство психотическое / непсихотическое).
Специфика диагностики ОПР состоит и в том, что в этом случае принципиально может быть верифицирован патоморфологический субстрат болезни (Белов В.П., 1982), соответственно, востребованы иные (кроме психопатологического) методы обследования - общеклинические, лабораторные, инструментальные. При этом экспертная практика, результаты проведенного анализа свидетельствуют, что существует определенная методическая проблема интерпретации результатов таких исследований в силу понятных, но, тем не менее, необоснованных устремлений использовать полученные данные в качестве частных критериев оценки психопатологии при обосновании выводов о способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому диапазон диагностической значимости результатов иных (не психопатологических) методов обследования может быть определен на уровне медицинского критерия - нозологическая принадлежность и в определенной мере - степень тяжести органического поражения головного мозга. При этом следует учитывать и такое диагностическое обстоятельство как отсутствие прямых корреляций между фактом перенесенной вредности, наличием выявляемого патоморфологического субстрата и психопатологическими последствиями в виде психического расстройства (Вандыш-Бубко В.В., 2004).
При экспертизе психических расстройств, вызванных употреблением алкоголя, одна из основных проблем связана с оценкой состояния острой интоксикации, квалификации уровня расстройства (психотический / непсихотический) и соотнесения его по времени с периодом общественно опасного деяния (ООД). Отдельный аспект этой проблемы – диагностика атипичного алкогольного опьянения (Олифиренко Н.Ю., 2002; Клименко Т.В., Козлов А.А., Романов А.А., 2014), оценка его модифицирующего влияния на поведение субъекта, соответственно, оценка способности к произвольной регуляции своего поведения при совершении правонарушения. По данным исследователей основным фактором, способствующим развитию атипичных форм алкогольного опьянения, является так называемая постоянная почва - наличие церебрально-органического заболевания либо зависимости от алкоголя (Говорин Н.В., Сахаров А.В., Гаймоленко А.С., 2009). В этих случаях, несмотря на отсутствие клинически помраченного сознания, в клинической картине острой алкогольной интоксикации могут наблюдаться нарушения психических функций, свидетельствующие о невозможности лица в полной мере произвольно регулировать свое поведение.
Другой аспект судебно-психиатрической оценки лиц, страдающих алкогольной зависимостью, это определение степени выраженности психических расстройств. При этом показателем глубины психических изменений, соответствующим критерию невменяемости, является стойкое деструктивное поражение головного мозга с психическими нарушениями, приближающимися к тотальному варианту органического слабоумия (Игонин А.Л., Клименко Т.В., 2004). Другие разнообразные психические и поведенческие расстройства, возникающие у лиц с зависимостью от алкоголя (Иванец Н.Н., 2000; Гофман А.Г, 2003; Альтшулер В.Б., 2010), которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия алкоголя и выделяются в рубрику «Резидуальные и отсроченные психические расстройства», согласно МКБ-10, при определенной степени их выраженности ограничивают способность подэкспертных в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (Клименко Т.В., Агафонова С.С., 2007). Большинство этих расстройств может быть отнесено к органическим психическим расстройствам, что оговаривается и в самой МКБ-10.
Квалификации клинической динамики оцениваемого расстройства в рамках функционального судебно-психиатрического диагноза отводится, как известно важная роль, так как это дает возможность оценить общие тенденции течения болезни, как один из общих критериев оценки степени сохранности (ущербности) психических функций, соответственно – вероятный уровень психических расстройств. Кроме того, оценка клинической динамики имеет и прикладное экспертное значение, поскольку с учетом видоизменения в клинической картине на этапе от момента совершения правонарушения до момента проведения настоящей СПЭ по актуальному психическому состоянию можно ретроспективно оценить состояние на момент правонарушения.
Наконец, с учетом установленных закономерностей динамики можно судить и о прогнозе заболевания, что имеет значение для оценки потенциальной опасности субъекта в связи с его психическим состоянием, обоснования мер медицинского характера).