Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последнего десятилетия поиск биологических маркеров шизофрении и предрасположенности к ней стал одним из приоритетных направлений научных исследований в области психиатрии. Большинство таких исследований проводится в рамках отдельных медицинских дисциплин. Среди клинических предшественников, претендующих на роль маркера, анализировались различные признаки эмоциональной, поведенческой и когнитивной сфер, а также неврологические симптомы. Большинство этих исследований проводилось на основе обследования лиц из групп с высоким риском возникновения (ГВР) шизофрении во взрослом и школьном возрасте. Упоминания о неврологических расстройствах как маркерах предрасположенности к шизофрении у детей можно найти в работах В. Fish (1977, 1984), R. Marcus (1968, 1985), Е. Е. Walker (1994), но в этих исследованиях не представлены результаты целенаправленного и полного неврологического обследования. Следует также отметить, что большинство подобного рода наблюдений получены в ретроспективных исследованиях после верификации диагноза шизофрении, обычно в школьном возрасте. Поэтому данные о неврологическом статусе детей, особенно раннего возраста, получаемые врачом при непосредственном обследовании пациентов, практически отсутствуют.
Приступая к изучению неврологических отклонений у детей ГВР в раннем возрасте, пришлось столкнуться, во-первых, с практической неразработанностью этой темы в психиатрии, во-вторых, с трудностью диагностики психических заболеваний в раннем детском возрасте.
В общей картине психических заболеваний у детей раннего возраста заметное место занимают неврологические, в том числе и двигательные нарушения. По наблюдениям многих исследователей-психиатров двигательные расстройства обнаруживаются у 65%-80% больных шизофренией, в том числе и в преморбидном периоде (Г. Е. Сухарева,
1955, 1959, 1965; Т. П. Симеон, 1948; О. Н. Чехова, 1963; М. Ш. Вроно, 1971, 1986; И. А. Козлова, 1967, 1986; О. П. Юрьева, 1971; В. М. Башина, 1980, 1989; Fish В. 1987; Marcus J., 1968, 1985; Walker Е., 1991, 1994 и др.). Многолетние наблюдения показали, что у детей из ГВР по шизофрении, также как и у больных, страдающих шизофренией, с детства обнаруживаются отклонения в развитии нервно-психических и моторных функций. Тем не менее несмотря на большое количество работ по психопатологии шизофрении в детском возрасте, неврологические аспекты шизофрении практически не были предметом специального изучения. Поэтому изучение неврологических симптомов у детей из ГВР по шизофрении имеет значение не только для уточнения участия различных мозговых структур в эндогенном процессе, но и для выявления возможности оценки значения отдельных неврологических симптомов, в том числе и двигательных нарушений, в качестве его предшественников и возможных генетических маркеров.
В основу настоящей работы положена гипотеза о принципиальной выявляемое в раннем онтогенезе генетически детерминированных отклонений в формировании локомоторных функций и нарушений интегративных связей в ходе этого развития с другими функциями. Основное внимание в первые годы жизни было сосредоточено на исследовании двигательной сферы, так как между созреванием моторных функций и психическим развитием имеется, как правило, прямая связь, поэтому раннее выявление отклонений в двигательном развитии может служить индикатором имеющейся или формирующейся патологии психики младенца.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы — выявить неврологические симптомы и специфические нарушения моторного развития, предшествующие возникновению шизофрении и расстройствам шизофренического спектра и тесно с ними патогенетически связанные, т. е. неврологические предшественники и маркеры предрасположенности, у детей
из группы высокого риска по шизофрении.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Разработать методику оценки локомоторного развития детей первых лет жизни в комплексе с диагностикой нервно-психического развития, а также схему психо-неврологического обследования детей раннего возраста и ряд приемов, ориентированных на выявление неврологических маркеров детской шизофрении.
-
Изучить локомоторное развитие и его отклонения у детей из ГВР по шизофрении и определить его связь с последующим развитием психического заболевания.
-
Охарактеризовать неврологическую семиотику у детей из ГВР и больных шизофренией с выделением возможных неврологических маркеров предрасположенности к шизофрении.
-
Установить соотношение между неврологическими симптомами и психическим состоянием детей из ГВР по шизофрении с выделением прогностически значимых признаков для вероятного возникновения заболевания.
-
Провести клинико-томографические и электрофизиологические сопоставления для уточнения структурной патологии головного мозга у детей из ГВР по шизофрении.
6. Разработать диагностические и лечебно реабилитационные
рекомендации для совместной работы невропатолога, педиатра и
психиатра, работающих с детьми из ГВР по шизофрении.
Научная новизна
В рамках проспективного комплексного изучения детей раннего возраста, родившихся от больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра родителей, впервые использован эволго-ционно-неврологический метод для обследования и динамического наблюдения, который оказался высоко информативным при исследовании детей раннего возраста. С позиции микропсихиатрии
разработаны неврологические подходы к изучению психической патологии в младенчестве.
Впервые в детской психиатрии и неврологии дано представление о неврологическом статусе детей из ГВР по шизофрении и больных шизофренией. Выделен круг неврологических симптомов, наиболее часто обнаруживаемых в указанных контингентах детей. В качестве неврологических маркеров психического заболевания рассматривается группа двигательных расстройств, обусловленная нарушением корково-подкорковой регуляции, расстройства в системе иннервации взора, динамические нарушения мышечного тонуса на фоне исходной мышечной гипотонии, оро-фациальные гиперкинезы, измененная двигательная активность и ряд симптомов, отражающих вегетативную дисфункцию.
В результате проспективного наблюдения за локомоторным развитием детей из ГВР по шизофрении выделены разные его типы, которые связаны с отклонениями в психической сфере младенца. У подавляющего большинства детей отмечена диссоциация развития как отдельных нервно-психических функций, так и в их совокупности. Установлен тип локомоторного развития, специфичный для детей с эндогенными психическими заболеваниями. Нарушения развития в целом представляют собой сложный комплекс психологических, неврологических и психических отклонений. Анализ локомоторного развития и формирования психических функций позволил впервые выдвинуть положение о существовании у некоторых детей из ГВР ПО шизофрении нервно-психической дезинтеграции, которую можно рассматривать как клиническое выражение генетической предрасположенности к этому эндогенному заболеванию.
Впервые определены принципы реабилитационных мероприятий, направленных на реконструкцию искаженного или задержанного локомоторного развития и психических функций вследствие психической патологии.
Практическая значимость
Установление структуры неврологической семиотики и особенностей локомоторного развития у детей из ГВР имеет большое значение для диагностики ранних психических отклонений и организации диффе ренцированлого наблюдения с применением комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Выделение неврологических маркеров у детей ГВР по шизофрении имеет принципиальное значение как с научно-теоретических позиций для расширения наших представлений о семиотике процесса, так и непосредственно прикладное значение, позволяя практическому врачу лучше ориентироваться в трактовке выявляемых клинических симптомо-комплексов.
Разработана методика и схема оценки неврологического и психического развития детей первых лет жизни, позволяющая в онтогенетическом аспекте представить развитие основных сфер нервно-психической деятельности {по 20 параметрам) и дать заключение о процессе созревания нервной системы ребенка. Разработан стандартизованный вариант методики в виде компьютерной программы, который предложен для проведения оценочного скрининга в педиатрической практике с целью выделения ГВР по неврологической и психической патологии.
Описан новый клинический симптомокомплекс нарушений развития у детей из ГВР по шизофрении, который может быть использован для раннего установления риска возникновения психических заболеваний в младенчестве.
Предложен комплекс лечебно-реабилитационных и психопрофилактических мероприятий для детей раннего возраста из ГВР по психической патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нервно-психическое развитие детей из ГВР по шизофрении на первом году жизни отличается от нормального и проявляется определенным клиническим неврологическим симптомокомплексом - нервно-
психической дезинтеграцией, который может быть обнаружен при использовании специально разработанных психоневрологических методов и схемы неврологического обследования детей грудного возраста.
-
Нарушения моторного развития при эндогенной психической патологии у детей раннего возраста имеют характерные особенности, отличаясь от двигательных нарушений при органических неврологических заболеваниях.
-
Группа неврологических расстройств у детей из ГВР по шизофрении, куда входят функциональная двигательная недостаточность коркового и подкоркового компонента движений, нарушения в системе иннервации взора, динамические расстройства регуляции мышечного тонуса на фоне мышечной гипотонии, оро-фациальные гиперкинезы, может быть отнесена к вероятным неврологическим маркерам высокого риска возникновения шизофрении.
-
Неврологические симптомы при сравнении детей из ГВР по шизофрении и больных шизофренией детей позволяют предположить, что они могут отражать не только топику, но и "движение" эндогенного процессе во времени.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на отечественых и международных конференциях, симпозиумах, съездах, семинарах, в том числе: на семинаре 1Y Всесоюзной школы по психиатрии по изучению биологического направления в психиатрии (г. Суздаль, 1985), на Международной конференции ВОЗ "Развивающийся мозг, окружающая среда и психическое здоровье" (Москва, 1986), на YI1 Международном симпозиуме социалистических стран (г. Суздаль, 1986), на Всесоюзной конференции детских невропатологов и психиатров "Неврозы у детей и подростков", (г. Воронеж, 1986), на 5 Всероссийской конференции по неврологии и психиатрии детского возраста (г. Калуга, 1988), на 36 сессии Американской академии детской
психиатрии (г. Вермонт, 1989), на лекциях и семинарах в цикле усовершенствования по детской психиатрии ЦОЛИУВ "Неврологические аспекты в психиатрии", "Неврологические маркеры шизофрении в раннем возрасте" (г. Ереван, 1989, г. Москва, 1990), на конференциях НЦПЗ РАМН (г. Москва, 1986, 1991, 1992, 1993), на Всесоюзной конференции "Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья" (г. Томск, 1990), на Всероссийской конференции детских невропатологов и психиатров "Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии" (г. Самара, 1993), на Международной междисциплинарной конференции "Особый ребенок и его окружение" (г. Москва, 1994), на 1-ой Международной междисциплинарной конференции "Службы психического здоровья в раннем развитии ребенка" (г. Москва, 1995), на YH съезде психиатров России, 2-4 ноября 1995 г., Москва.
Публикациии
По результатам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 23 в центральных отечественных и в 4 зарубежных журналах, сборниках материалов симпозиумов и конференций.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Объем диссертации 290 страниц машинописного текста, включает 15 таблиц и 5 рисунков. В работе цитируется 284 автора, из них 170 зарубежных.