Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-эпидемиологические и социально культуральные исследования психического здоровья подростков (обзор литературы) .11
1.1. Распространенность психических расстройств в подростковом возрасте по данным современных исследований 11
1.2. Социальные, семейные и этно-культуральные особенности распространенности психических расстройств подросткового возраста .16
1.3. Влияние соматической патологии на психическое здоровье подростков 22
Глава 2. Материалы и методы исследования. 25
Глава 3. Частота непсихотических психических расстройств среди подростков, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью . 38
3.1. Депрессивные расстройства. 42
3.2. Тревожные, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. 45
3.3 Расстройства влечений 50
3.4 Акцентуации характера .53
3.5 Астенический синдром 57
Глава 4. Факторы, влияющие на развитие непсихотических психических расстройств .59
4.1 Влияние условий и особенностей школьного обучения 59
4.2 Этно-культуральные особенности и социальное благополучие (этническая, религиозная характеристика семьи, финансовое положение, наличие социальных проблем, условия проживания в семье) 72
4.3 Стратегии воспитания и отношения в семье 81
4.4 Физическое насилие по отношению к подросткам .87
4.5 Соматическая патология у подростков 98
4.6. Соматическая патология у родственников 104
4.7. Особенности психического здоровья подростков, употреблявших алкоголь 109
4.8. Употребление наркотических препаратов подростками .115
4.9. Взаимное влияние факторов, влияющих на развитие непсихотических психических расстройств у подростков .121
Глава 5. Лечебно-профилактическая образовательная программа 129
Заключение .141
Выводы .153
Практические рекомендации 154
Список сокращений и условных обозначений 156
Список основной использованной литературы 157
Приложения .179
- Социальные, семейные и этно-культуральные особенности распространенности психических расстройств подросткового возраста
- Влияние условий и особенностей школьного обучения
- Соматическая патология у подростков
- Взаимное влияние факторов, влияющих на развитие непсихотических психических расстройств у подростков
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время в центре внимания многих исследователей находится состояние психического здоровья населения, в том числе – лиц подросткового возраста. Подобный интерес отражает осознание того факта, что нескорректированные психические проблемы вызывают затруднения в обучении и социальной жизни подростка, могут привести к инвалидизации школьника, для разрешения их последствий требуются значительные материальные и общественные ресурсы. В то же время, значительная часть школьников с психическими нарушениями не попадает в поле зрения психиатра и не получает необходимого лечения.
По данным отечественных и зарубежных исследователей до трети подростков в возрасте 10-18 лет имеют какую-либо форму психических нарушений (Казаковцев Б.А. и др., 2015, Centers for Disease Control and Prevention, 2012, N. Filion et al., 2018).
Наиболее значимыми факторами, оказывающими воздействие на
психическое здоровье подростков, считаются социально-психологические и
биологические (Казаковцев Б.А. и др., 2015). Вместе с тем, изучение
воздействия негативных социальных условий на психическое здоровье
проводится преимущественно среди лиц, находящихся под надзором
социальных служб. Не исследуется воздействие неблагоприятных
социальных, в том числе семейных, факторов на развитие конкретных психических заболеваний среди подростков, не входящих в общепризнанные группы риска, то есть составивших так называемое «здоровое население».
Так же недостаточно изучено влияние употребление алкоголя и/или наркотиков на психическое здоровье школьников, не обращавшихся за психиатрической и/или наркологической помощью и не имевших диагностированной психической патологии (Centers for Disease Control and Prevention, 2012).
Приведенные выше данные свидетельствуют об актуальности проблемы
изучения психического здоровья и проведения профилактических
мероприятий с целью предупреждения развития психических нарушений
среди подростков, не обращавшихся за психиатрической и/или
наркологической помощью. Однако существующие профилактические
программы созданы преимущественно для работы с социально
неблагополучными семьями или подростками, находящимися в учреждениях социальной защиты или пенитенциарной системы (Бадонов А.М., 2012, Казаковцев Б.А., Бастрыкин А.И, 2017).
Цель исследования - исследовать влияние семейных, внесемейных и соматических факторов на психическое здоровье подростков, ранее не обращавшихся за психиатрической и/или наркологической помощью.
-
Определить частоту развития непсихотических психических расстройств в подростковом возрасте.
-
Выявить социально-психологические и соматические факторы, влияющие на психическое здоровье школьников.
-
Установить взаимосвязь между употреблением алкогольных напитков и наркотических препаратов и развитием непсихотических психических расстройств в подростковом возрасте.
-
Создать модель профилактики непсихотических психических расстройств, направленную на снижение неблагоприятного воздействия социально-психологических и биологических факторов.
Положения, выносимые на защиту
1. У подростков, не обращающихся за психиатрической и/или
наркологической помощью, отмечается высокая частота непсихотических
психических расстройств, в первую очередь, депрессивных и тревожных.
2. В развитии непсихотических психических нарушений в подростковом
возрасте имеют наибольшее значение неблагоприятные социальные факторы.
3. Среди подростков, часто употребляющих алкогольные напитки,
вероятность развития аффективных и тревожных расстройств значительно
выше, чем среди не употребляющих.
4. Проведение профилактической образовательной программы способствует устранению дисгармонии в семейных отношениях и, в частности, семейного насилия, следствием чего является снижение частоты развития аффективных и тревожных расстройств у подростков.
Научная новизна
Впервые было исследовано психическое здоровье и частота развития непсихотических психических расстройств у школьников подросткового возраста, никогда ранее не обращавшихся за психиатрической и/или наркологической помощью и обучавшихся в общеобразовательных учреждениях различного профиля. Респонденты, принявшие участие в исследовании, составили так называемое «здоровое население», не входили в общепризнанные группы риска и поэтому находились вне поле зрения как психиатра, так и нарколога. В ходе выполнения работы была выявлена частота развития непсихотических психических расстройств в подростковом возрасте и определены факторы риска, оказавшие влияние на психическое здоровье.
Выявлены социально-психологические и биологические факторы, влияющие на психическое здоровье подростков, не обращавшихся за психиатрической и наркологической помощью. Установлено, что наибольшее значения для развития непсихотических психических расстройств среди школьников имели неблагоприятные семейные, внесемейные и соматические факторы.
Практическая значимость исследования.
На основании полученных результатов разработана образовательная
программа для родителей и членов школьной администрации, направленная
на повышение уровня информированности о частоте развития психических
расстройств в подростковом возрасте, факторах, влияющих на него и основах
законодательства в области оказания психиатрической помощи. Созданная
образовательная программа была внедрена в образовательное учреждение.
Повторное анкетирование показало эффективность проведенных
образовательных мероприятий и снижение уровня депрессивных и тревожных расстройств среди подростков.
Личный вклад соискателя
Диссертация является результатом самостоятельной работы аспиранта Катерной Юлии Евгеньевны. Автор обосновал актуальность исследования, разработал его дизайн, осуществил сбор клинических данных, их статистическую обработку и анализ, сформулировал выводы и практические рекомендации. Все операции проведены им лично. Это подтверждается актом проверки первичной документации (на основании приказа ректора ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессора И.Г. Терентьева №68 от 06.04.2017).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной диссертационной работы были внедрены в практику ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Нижнего Новгорода» и лечебно-педагогический процесс кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Приволжский Исследовательский Медицинский Университет» Минздрава России.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация» ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации по теме диссертации
Основные положены и результаты диссертации в полной степени
отражены в 9 научных работах, 6 из которых являются статьями в
рецензируемых научных журналах, рекомендованных высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Социальные, семейные и этно-культуральные особенности распространенности психических расстройств подросткового возраста
За последние десятилетия было проведено большое количество исследований направленных на изучение факторов, оказывающих влияние на психическую патологию в подростковом возрасте [7, 9,22,49,56,79,96,170,171,175,179,182,183,189].
С точки зрения современной эпидемиологии и медицинской статистики, обычно выделяют две основные методологические группы факторов окружающей среды, а именно – непосредственно вызывающие психическую патологию и способствующие ее развитию [12].
Негативные факторы ближайшего окружения школьников, а именно: взаимоотношения с родителями и сверстниками, относятся к первой группе.
Значительная часть исследований как российских, так и зарубежных авторов в последние годы посвящена теме физического насилия, которому подвергается подростков в семье, и его влиянию на развитие психической патологии [3,5,7,9,22,49,73,79,96,104,108,116,121,179]. Важную роль в актуализации изучения данной тематики сыграло выведение физического наказания из допустимых методов воспитания в большинстве развитых стран и разработка законодательных актов, регламентирующих выявление и наказание за физическое насилие в отношении несовершеннолетних [117]. В то же время подчеркивается, что сам факт физического насилия в семье, несмотря на перечисленные выше меры, в большинстве случаев остается не выявленным [3,8,35,79,108]. Этому способствует и размытое представление о границах физического наказания и физического насилия, и не полностью сформированная система законодательных норм, а также неустойчивое отношение общества к данной проблеме [5,7,24,121,123,144].
Как показывает анализ научной литературы, на территории постсоветского пространства физическое наказание зачастую воспринимается как допустимая и даже необходимая часть воспитания подростка, а само общество придерживается мнения, что родители имеют право воспитывать ребенка самостоятельно [8,22,55,108,121,123]. Государственный аппарат противодействия насилию в отношении несовершеннолетних до сих пор не работает в полной мере [55,72]. В то же время зарубежные авторы подчеркивают, что, несмотря на наличие уголовной и административной ответственности за нанесение физических повреждений и жестокое отношение к несовершеннолетним, выявляемость физического насилия остается невысокой, особенно на ранних стадиях, до появления тяжелых соматических и психологических последствий [172,173].
Физическое насилие считается фактором, способствующим развитию деструктивного поведения подростка, в том числе, совершения противоправных действий, так как закрепляет физические насилие как допустимый вариант социального взаимодействия. Значительная часть лиц, осужденных за противоправные действия, в том числе за убийства, в юном возрасте подвергалась физическому насилию в семье. [122,176,180]
Последние исследования, проведенные как заграничными, так и российскими исследователями, показывают, что физическое насилие в семье считается фактором, который является непосредственной причиной развития непсихотических расстройств, в первую очередь, депрессивных и тревожных [22,49,64,79,96,104,108,116,121,169]. С точки зрения бразильских, американских и британских исследователей, физическое насилие в семье, вне зависимости от его тяжести, повышает риск развития депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии [172,181,191]. Российские ученые подчеркивают, что физическое насилие вызывает невротические нарушения как в раннем, так и позднем периоде после травмы [96,116]. Несмотря на однозначное определение физического насилия как негативного фактора для психического состояния, в большинстве случаев изучение его влияния происходит обычно среди подростков, получающих медицинскую помощь вследствие тяжелых физических повреждений или обратившихся в специализированные органы оказания социальной помощи [7,96,116,172]. Вследствие этого изучение влияния физического насилия в отношении школьников, не получавших медицинскую и социальную помощь, минимальное [5]. Во многом это связано с тем, что в большинстве случаев, в связи с недостаточно эффективной системой социальной и законодательной защиты, подростки опасаются сообщать о физическом насилии в семье. [3,8,35,79,106]. Существенную роль в ограничении изучения физического насилия играет доминирующее в обществе представление о том, что оно существует только в социально неблагополучных семьях. Высокий материальный уровень и полноценная семья, по мнению некоторых общественных деятелей, практически исключают появление физического насилия [8,17].
В то же время подчеркивается, что физическое насилие в пределах семьи вызывает трудности социализации подростков в современном обществе, оказывает негативное влияние на обучение, усугубляет течение соматической патологии [9,172].
Также же актуальным является изучение влияния физического насилия над школьниками со стороны сверстников. Как сообщают зарубежные авторы, нанесение физического вреда здоровью со стороны ровесников нарушает социализацию подростков, их отношения как с одноклассниками, так и с другими лицами [4,35,48,49].
Как показывают исследования, в большинстве случаев подросток подвергается физическому насилию в пределах школы со стороны одноклассников или лиц старшего возраста. И в этой ситуации, также, как и при жестоком обращении в семье, подростки опасаются сообщать о насилии, так как боятся мести со стороны обидчика, его друзей или родителей [18,48,49,121]. Некоторыми авторами подчеркивается, что на территории постсоветского пространства доминирует представление о том, что не стоит вмешиваться в отношения между школьниками. Также отсутствует эффективный механизм выявления случаев физического насилия и наказания подростков за него, господствует представление о том, что школьника невозможно наказать за преступление [18,25,35,59,121].
Однако проводимые исследования показывают, что жертвы физического насилия со стороны сверстников чаще страдают от депрессивных и тревожных расстройств, с трудом адаптируются среди школьников [4,14,15,82].
Одним из важных факторов, оказывающих влияние на развитие психической патологии среди школьников, являются отношения в семье, в первую очередь, между подростком и его родителями [16,26,28,29,50,58,80,132,154,168,173,179]. Значимую роль здесь играют конфликтные отношения между членами семьи, которые приводят, с точки зрения ряда авторов, к развитию непсихотических психических расстройств, в первую очередь депрессивных и тревожных [172,173,179]. С другой стороны, некоторые виды психической патологии, а именно нарушения влечений и расстройства личности, способствуют развитию конфликтных отношений между школьником и его родителями [58].
Многие авторы подчеркивают связь негативных отношений между членами семьи, включая физическое насилие, с развитием алкогольной и наркотической зависимости среди школьников [30,45,75,85,89,107].
Среди социальных и демографических факторов, оказывающих влияние на развитие психической патологии в подростковом возрасте, выделяют также финансовые затруднения, социальную неустроенность и расово-религиозную принадлежность [19,138,153,169,183].
Считается, что низкий материальный уровень является причиной стресса, так как приводит к ощущению собственной неполноценности, неспособности к осуществлению основных потребностей и невозможности получения необходимого образования и медицинской помощи [95,183,189]. Так, сравнение психического благополучия лиц низкого и среднего достатка показало, что подростки, воспитывавшиеся в семьях с низким материальным уровнем, чаще страдали от депрессивных и тревожных расстройств, чаще употребляли алкогольные напитки и наркотические препараты [182].
Социальная неустроенность также оказывает неблагоприятное влияние на состояние подростков. Как показывают зарубежные исследования, социальная неустроенность, а именно отсутствие собственного жилья, низкое финансовое положение и проживание в районах с недостаточной обеспеченностью медицинской помощью способствуют развитию психической патологии. Наоборот, средний и высокий материальный уровень, удовлетворительные условия проживания позитивно сказывались не только на возникновении психических нарушений, но и на течении уже имеющейся психической патологии [171,178,182].
Широко изучается влияние расовой и религиозной принадлежности на развитие психической патологии. Проведенные исследования показывают, что подростки, относящиеся к малым расовым группам, проживающие среди доминирующей национальности, чаще страдают от тревожных и депрессивных расстройств [19,53,182].
Влияние условий и особенностей школьного обучения
В исследовании приняли участие школьники из учебных заведений четырех категорий: средние общеобразовательные школы, учебные заведения с углубленным изучением отдельных предметов гуманитарного цикла, физико-математического профиля и учебных центров, составивших группу социальной дезадаптации.
Проведено изучение социальных условий в каждом виде школ и их влияние на развитие непсихотических психических расстройств.
Оценивались следующие критерии:
1. Отношения со сверстниками,
2. Круг общения школьников,
3. Отношение между лицами разных национальностей,
4. Направленность на приобретение социального статуса.
Ниже приведена характеристика учебных заведений на основании представленных критериев.
Средние общеобразовательные школы.
Школьники, проходившие обучение в средних общеобразовательных школах чаще всего имели доброжелательные отношения со сверстниками (Таблица 8), относительно редко – конфликтные отношения с отдельными членами учебного коллектива (в периферических школах – 24,3%, центральных – 18,7%).
Показателем хорошей социализации подростков является наличие широкого круга общения, включающего в себя сверстников, лиц разных возрастных групп, членов семьи и участников формальных и неформальных объединений. Узкий круг общения, который составляют исключительно родственники или онлайн-общение, свидетельствует о низкой социализации, трудности в установлении социальных контактов и неблагоприятных отношениях внутри школьного коллектива [25,27].
Выявлено, что респонденты из общеобразовательных школ центральных районов города (подгруппа 1) имели достоверно более узкий круг общения, значимую роль в котором играло онлайн-общение, преимущественно – социальные сети и сетевые онлайн-игры (исключительно в них общались 12% подростков в возрасте до 14 лет, 15,6% - 14-18 лет) (Таблица 9).
Авторитетом для них являлись родители (82,5%) и другие взрослые (16,8%), среди которых преобладали публичные лица, в том числе известные политики (Таблица 10). Следует отметить, что среди лиц 17-18 лет часто (38,9% подростков этой группы) авторитетом являлись политические и общественные деятели и известные ученые, в более младшем возрасте (до 45,5% в различных возрастных группах до 16 лет включительно) преобладали медийные лица (актеры, телеведущие).
Учащиеся средних общеобразовательных школ периферических районов города (подгруппа 2) имели значительно более широкий круг общения, основу которого составляли одноклассники и подростки старшего возраста, а также друзья из «одного двора» (Таблица 6). Они достоверно чаще, чем респонденты из общеобразовательных школ центральных районов города указывали 3 и более группы общения. Авторитетом для них чаще всего являлись родители и другие родственники (Таблица 10).
Респонденты из средних общеобразовательных школ (СОШ) указывали в 32,5% на нетерпимое отношение к лицам других национальностей (Таблица 8). Было выявлено, что подростки из СОШ центральных районов (подгруппа 1) реже, чем школьники из СОШ периферических районов (подгруппа 2), выказывали нетерпимое отношение к лицам других национальностей (22,3% и 45,2% соответственно).
Изучение направленности на приобретение социального статуса и планов на будущее после окончание школы является одним из способов оценить обстановку в школах и ее влияние на психологическое состояние респондентов (Таблица 12). Подавляющее большинство подростков из общеобразовательных школ собиралось в дальнейшем поступать в высшие учебные заведения (от 64,8% до 72,1% в различных возрастных группах), значительно реже – средне-специальные учебные заведения (22,2%), и начинать трудовую деятельность (1,1%).
Среди учащихся СОШ 1,5% подростков не собирались в будущем продолжать обучение или начинать трудовую деятельность, при этом все они указывали на наличие дальнейших планов. Более 92% из них после окончания школы намеревались поступать на срочную и контрактную армейскую службу (и юноши, и девушки). Около 5% респондентов планировали провести необходимое лечение в связи с имеющейся тяжелой соматической патологией (в первую очередь, оперативное и санаторно-курортное), до 2% - путешествовать или участвовать в волонтерских движениях в рамках общественных организаций, менее 3% (исключительно девушки) – выйти замуж и стать домохозяйкой.
Учебные заведения с углубленным изучением предметов физико-математического профиля.
Подростки, проходившие обучение в данных школах, значительное реже выказывали нетерпимое отношение к лицам других национальностей (Таблица 8), однако преобладало не доброжелательное, а равнодушное, формальное отношение (24,2% и 33,4% соответственно), при этом значительная часть школьников ставили свою национальность несколько выше других (51,2%). Респонденты этой группы имели меньший круг общения (в сравнении с подростками из СОШ) состоявший преимущественно из одноклассников и онлайн-общения. Значительно реже они общались вне школы и за пределами семьи (Таблица 9).
В качестве авторитета преимущественно указывались родители (79,6%), другие взрослые (14,8%), среди которых преобладали учителя школы и специализированных образовательных объединений (например, математического или физического кружка), высших учебных заведений (преподаватели курсов), известные ученые, лидеры молодежных общественных организаций (Таблица 10).
Учащиеся из учебных заведений с углубленным изучением предметов физико-математического профиля значительно реже указывали на дружелюбные отношения между одноклассниками (66,3%), чаще - на конфликты с отдельными (29,0%) или всеми (5,7%) одноклассниками, на формальные отношения (7,1%) и отсутствие общения с одноклассниками. (Таблица 8)
Респонденты из этой группы чаще всего (60,7%) намеревались продолжать образование в высших учебных заведениях, реже (28,1%) – средне-специальных, 16,3% собирались начинать трудовую деятельность, 5,1% - одновременно учиться и работать (Таблица 9). Среди школьников учебных заведений с углубленным изучением предметов физико-математического профиля не было подростков, не собиравшихся после окончания школы учиться или работать.
Учебные заведения с углубленным изучением дисциплин гуманитарного цикла.
Респонденты, проходившие обучение в данных школах в подавляющем большинстве случаев (72,8%) высказывались доброжелательно по отношению к лицам других национальностей (Таблица 11).
Подростки, обучавшиеся в учебных центрах с углубленным изучением предметов гуманитарного цикла, указывали на наиболее широкий круг общения среди всех респондентов (Таблица 9). Он включал в себя лиц разного возраста и разных групп, значительная часть также указывала на общение в сети Интернет (социальные сети и форумы). Более 70% (в разных возрастных группах от 72,3 до 78,9%) имели как минимум 3 группы лиц для общения, в обязательном порядке включавших одноклассников, то есть подростков одного с ними возраста. Авторитетом для них чаще всего являлись родители (87,0%) и другие лица (16,7%), среди которых преобладали известные ученые, писатели и публичные лица, имеющие значительные достижения (Таблица 10). Реже указывались члены семьи (11,6%), среди которых преобладали дяди и тети, а также старшие братья и сестры, при этом 62,3% подростков из этой группы в качестве причины выбора авторитета отмечали достижения в профессиональном или социальном плане, успешность в бизнесе.
Соматическая патология у подростков
Учитывая возраст участников обследования (10-18 лет), предполагалось, что значительная часть из них не сможет указать полное название имеющегося у них соматического заболевания, в особенности – его форму и тип течения. Вследствие этого не планировалось проведения исследования достоверной распространенности соматической патологии, различий между формами заболевания.
Всего 68,8% (N=732) подростков в общей выборке и 60,4% (N=44) в группе социальной дезадаптации заполнили пункт о наличии соматической патологии. Только 17,5% (N=128) участников исследования, заполнивших графу о наличии соматической патологии, смогли указать формулировку диагноза, близкую к официально принятой в «Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10)». Большую часть из них составили учащиеся женского пола в возрасте 16-18 лет (75,8%). Было выявлено, что чаще всего точно знали свой диагноз подростки, систематически принимавшие лекарственные препараты или нуждавшиеся в регулярных госпитализациях [63].
Среди респондентов, указавших на наличие соматической патологии, 52,5% (N=384) сообщили формулировку диагноза, не соответствующую точно критериям «МКБ-10», но позволившую идентифицировать заболевание. В этой группе преобладали подростки 14-17 лет, без существенных половых отличий. Остальные школьники (30% от заполнивших графу о соматической патологии, N=220), указали формулировку диагноза, не позволявшую точно определить заболевание. Среди них большую часть составили лица в возрасте 15 лет и младше, без существенных возрастных различий. Таким образом, 70% школьников, сообщивших о наличии соматической патологии, представили необходимые данные для идентификации заболевания, что составило 48,2% (N=513) от числа респондентов в общей выборке и 42,5% (N=31) в группе социальной дезадаптации. Именно эти случаи в дальнейшем были подвергнуты статистическому анализу. Среди подростков этой группы 26,5% имели одно заболевание, 52,4% респондентов – два, 21,1% - три и более Изучение половозрастного состава показало, что преобладали лица женского пола в возрасте 14 лет и старше, учащиеся 10-14 лет составили 12,5%.
О необходимости употребления лекарственных препаратов сообщили 68,6% (N=373) школьников, имевших соматическую патологию. Из них большая часть указала на курсовой прием (75,6% от респондентов данной группы), значительно меньшее число подростков – на постоянный (18,2%), остальные – спорадическое или редкое применении лекарственных препаратов. Частота соматических заболеваний представлена в Таблице 25.
Приведенные данные показывают, что подростки, обучавшиеся в общеобразовательных учебных заведениях различного профиля, имели соматическую патологию с примерно равной частотой. При анализе частоты развития психических нарушений среди подростков, имевших соматическую патологию. Было выявлено, что наиболее часто школьники с хроническими соматическими заболеваниями страдали от тревожных и депрессивных расстройств, но было выявлено, что сам факт наличия хронических соматических заболеваний (вне зависимости от конкретного диагноза) не имел выраженной связи с распространенностью психических расстройств (r0,299 при р0,05). В то же время, соматическая патология в подростковом возрасте способствовала развитию психологического дискомфорта, который проявлялся в отдельных психопатологических симптомах, таких как «постоянное чувство тревоги», «трудности концентрации внимания», «нарушения сна».
При изучении факторов, способствующих развитию непсихотических психических расстройств в подростковом возрасте при соматической патологии, были выявлены три основные группы респондентов.
Первую группу составили подростки, имевшие соматическую патологию в форме, которая требовала постоянного приема лекарственных препаратов или частых госпитализаций: они чаще страдали от генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства и специфической фобии (Таблица 23). Проведенный статистический анализ выявил наличие выраженной связи между этими нарушениями и тяжелым соматическим заболеванием (вне зависимости от формы конкретной патологии), требовавшим постоянного приема лекарственных препаратов или частых госпитализаций (r0,299, р0,05).
Вторую группу составили подростки с соматическими заболеваниями, проявления которых непосредственно угрожали жизни: анафилактический шок и отек Квинке, гипертонические кризы, желудочные кровотечения вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и прочее. Школьники с данной патологией чаще страдали от тревожных и депрессивных расстройств (см. Таблица 26), чем их сверстники (р0,05). Было обнаружено, что наличие угрожающих жизни состояний коррелировало с развитием депрессии, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, социфобии, посттравматического стрессового расстройства и специфической фобии.
При изучении особенностей клинической картины диагностированных психических нарушений выявлялась тесная взаимосвязь переживаний пациентов и имевшихся у них соматических заболеваний.
Так, среди подростков, отметивших наличие специфической фобии, ее содержанием были: кровь, необходимость приема медицинских препаратов, нахождение в медицинских учреждениях, которые вызывали выраженный и устойчивый страх и избегающее поведение.
Навязчивые воспоминания, составляющие один из обязательных симптомов при посттравматическом стрессовом расстройстве, были связаны с пережитым угрожавшим жизни состоянием вследствие соматического заболевания (например, анафилактическим шоком при аллергии или тяжелым кровотечением вследствие язвенной болезни желудка).
Приведенные данные свидетельствуют о достоверной взаимосвязи выявленной соматической патологии и тревожных расстройств.
При сочетании двух неблагоприятных факторов (необходимость приема лекарственных препаратов и наличие угрожающих жизни проявлений соматической патологии) наблюдалось значительное увеличение частоты тревожных нарушений у респондентов.
Были выявлены значительно более высокие показатели фобических расстройств, в первую очередь – специфической фобии и, в меньшей степени, социальной фобии.
Третью группу составили респонденты, которые находились в неблагоприятных социальных условиях. Был выявлен ряд факторов, которые негативно сказывались на психическом состоянии подростков, имевших соматическую патологию: неблагополучная семейная обстановка, низкий материальный уровень, употребление алкоголя и/или наркотических препаратов членами семьи, ограничение общения со сверстниками.
Таблица 3 показывает частоту развития психических расстройств среди школьников, имевших хронические соматические заболевания и находившихся в неблагоприятных социальных условиях.
Взаимное влияние факторов, влияющих на развитие непсихотических психических расстройств у подростков
При статистическом анализе полученных результатов были выявлены следующие неблагоприятные факторы, оказывающие влияние на психическое здоровье подростков:
1. Семейные факторы,
2. Внесемейные факторы ближайшего окружения,
3. Особенности школьного обучения,
4. Материальное обеспечение и социальные условия в семье,
5. Употребление алкоголя и наркотических препаратов,
6. Хронические соматические заболевания у подростков и членов их семей. Семейные факторы включали в себя стратегии воспитания в родительской семье, взаимоотношения между членами семьи (в первую очередь, между подростком и его родителями), состав семьи, включая количество родственников, проживающих совместно с подростком. Проведенное исследование показало, что конфликтные, формальные отношения между родителем и ребенком способствуют развитию непсихотических психических расстройств, в особенности – депрессии и тревожных состояний (повышали вероятность развития депрессивных расстройства на 18,5%, генерализованного тревожного расстройства на 20,5%, панического расстройства на 15,2%). Наиболее негативную роль для психического состояния подростка играло физическое насилие со стороны членов семьи. Вероятность развития депрессивных расстройств была выше при наличии физического насилия на 25,5%, генерализованного тревожного расстройства – 35,5%, а посттравматического стрессового расстройства – 45,5%. Остальные семейные факторы не имели в изолированной форме доминирующей роли для психического здоровья подростков.
К внесемейным факторам относились, взаимоотношения между подростком и его сверстниками, в том числе – одноклассниками. Было выявлено, что узкий круг общения, формальные или конфликтные отношения между респондентов и ровесниками повышало вероятность развития депрессивных и тревожных расстройств. Наиболее негативное значение для психического состояния школьника имело полное отсутствие общения с подростками своего возраста. Следует отметить, что общение с лицами старшего возраста и членами семьи не могло компенсировать неблагоприятные последствия отсутствия общения со сверстниками. Неблагоприятная школьная обстановка, а именно конфликтные отношения со сверстниками повышают вероятность развития тревожных нарушений на 15% и депрессии на 10,5%, отсутствие отношений с одноклассниками – на 14,8% и 15,6% соответственно, а физическое насилие со стороны ровесников – на 21,2% и 26,5%.
В то же время было выявлено, что некоторые формы психической патологии способствуют сужению круга общения подростка со сверстниками. Подростки, страдавшие от депрессивных и тревожных расстройств, значительно реже, в сравнении с общей выборкой, общались с окружающими. Еще реже общались с ровесниками школьниками с социальной фобией.
Как показало проведенное исследование, важную роль для развития психической патологии играли неблагоприятные факторы школьного обучения, к которым относились следующие: вид среднего учебного заведения (общеобразовательное, с углубленным изучением отдельных предметов или специализированное), количество обучающихся, социальный статус учебного заведения и контингент обучающихся. Было выявлено, что наиболее низкий уровень психической патологии диагностировался в школах с углубленным изучением предметов гуманитарного профиля, характеризующихся эффективной социальной политикой и высокой интенсивностью работы с подростками и их родителями. Обнаружено, что среди респондентов, обучавшихся в школах с углубленным изучением дисциплин физико-математического цикла, значительно выше уровень обсессивно-компульсивного расстройства. Наибольший уровень психической патологии был диагностирован в группе социальной дезадаптации, основной контингент которого составили подростки, изначально имевшие социальные проблемы.
При анализе полученных результатов было выявлено, что при неблагоприятной обстановке в школе (вне зависимости от профиля), а именно конфликтных отношениях с одноклассниками, негативной межнациональной обстановке повышался уровень развития непсихотических психических расстройств, в первую очередь – тревожных, в сравнении учащимися других учебных заведений.
К неблагоприятным социальным условиям относились: низкий материальный уровень, употребление алкоголя и/или наркотических препаратов родителями и другими членами семьи, неблагоприятные жилищные условия, в том числе – большая скученность при проживании. Было выявлено, что все приведенные выше факторы негативно сказывались на психическом состоянии подростка, увеличивая, пусть и не значительно, вероятность развития психической патологии. При проведении регрессивного анализа было выявлено, что наркотическая зависимость у родителей и других членов семьи повышает вероятность развития генерализованного тревожного расстройства у школьника на 25,5%, социофобии на 27,8% и специфической фобии на 29,5%, обсессивно-компульсивного расстройства на 31,2%.
Как показало наше исследование, значительная часть несовершеннолетних хотя бы один раз употребляла алкоголь и наркотические препараты. Однако было выявлено, что негативное влияние на психическое состояние подростков имело место только в случае частого употребления психоактивных веществ и спиртных напитков. В то же время, однократный прием не оказывал значимого воздействия на психическую патологию. Полученные результаты покали, что чаще наблюдалась обратная картина: подростки, страдавшие от психических расстройств чаще, чем их сверстники, употребляли алкоголь с целью уменьшения чувства внутреннего напряжения и улучшения эмоционального состояния.
Важную роль для развития психических расстройств играли длительно текущие соматические заболевания, требовавшие постоянного приема лекарственных препаратов или регулярных госпитализаций, а также имевшие проявления, непосредственно угрожавшие жизни подростка. При наличии подобной соматической патологии повышалась вероятность развития непсихотических психических расстройств (депрессивного расстройства на 35,5%, генерализованного тревожного расстройства на 24,5%, панического расстройства на 16,5%, социофобии на 15,2%).
Целесообразным является выделение факторов, влияющих на частоту развития психической патологии и на структуру этой патологии. На частоту развития психических расстройств сильнее всего влияют конфликтные отношения с родителями, физическое насилие в пределах семьи и со стороны сверстников. В то же время, тяжелая соматическая патология, конфликтные отношения со сверстниками и неблагоприятные факторы школьного обучения скорее влияют на структуру психической патологии, увеличивая долю тревожных и фобических расстройств среди всех непсихотических психических расстройств.
В дальнейшем было проведено изучение взаимного влияния выявленных факторов. Взаимодействие факторов представлено на Рисунке 9 и Рисунке 10.
При проведении статистического анализа было выявлено, что некоторые факторы из выше перечисленных не имели значимой связи с психической патологией в изолированной форме (показатель корреляционный связи меньше 0,299), но при сочетании с другими условиями оказывали значительно влияние на вероятность развития психической патологии. Низкий материальный уровень в изолированной форме не повышал значительно вероятность развития непсихотических психических нарушений (увеличение вероятности развития патологии на 2,5%), однако при сочетании с тяжелой соматической патологией и воспитанием в неполной семье увеличивал вероятность развития депрессивных и тревожных расстройств (на 17,5% и 16,5% соответственно). Подобная ситуация обстояла с употреблением алкоголя или наркотических препаратов членами семьи: при сочетании с соматической патологией или воспитанием в неполной семье повышалась вероятность развития психических нарушений (на 4,2%, 11,2% и 14,8% соответственно). Проживание большого количество членов семьи совместно с подростком играло значимую роль для развития тревожных нарушений только в том случае, если подросток имел конфликтные отношения с ними (на 4,1% и 14,8% соответственно).
Ряд факторов потенцировал действие друг друга. Сочетание конфликтных отношений с членами семьи и неблагоприятных отношений со сверстниками значительно повышало вероятность развития психических нарушений, таких как фобические расстройства и депрессивный синдром (на 22,5% и 24,7% соответственно).
Негативные факторы школьного обучения при одновременном наличии конфликтных отношений со сверстниками повышали вероятность развития нарушений пищевого поведения, депрессивного расстройства с высоким суицидальным риском и социальной фобии (на 42,5%, 52,1% и 41,2% соответственно).
При одновременном наличии тяжелой соматической патологии и физического насилия значительно увеличивалась вероятность возникновения посттравматического стрессового расстройства и депрессивного расстройства, социальной и специфической фобии (на 42,5%, 32,8%, 25,2% и 15,5% соответственно).