Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические, клинические и терапевтические аспекты непсихотических психических нарушений в кардиохирургической практике (обзор литературы) 15
1.1. Этиопатогенетические механизмы развития и структура психических нарушений в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования 15
1.2. Депрессивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования 26
1.3. Послеоперационная когнитивная дисфункция: современное состояние вопроса 32
1.4. Проблемные аспекты психологической реабилитации пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование 40
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных 50
2.2. Методы исследования психических нарушений у больных в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 56
2.3. Статистическая обработка данных 61
Глава 3. Клиническая характеристика непсихотических психических нарушений в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирований
3.1. Феноменологический анализ непсихотических психических расстройств на этапе подготовки к операции аортокоронарного шунтирования 63
3.2. Феноменологическая характеристика непсихотических психических расстройств в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 87
3.3. Клинико-динамические особенности непсихотических психических расстройств у обследованных пациентов в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 115
3.4. Нозологическая структура непсихотических психических расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 130
3.5. Послеоперационная когнитивная дисфункция и депрессивные нарушения в структуре непсихотических психических расстройств раннего послеоперационного периода аортокоронарного
шунтирования 139
Глава 4. Программы психотерапевтической помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 165
4.1. Особенности мотивационной сферы и личностных установок больных в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования как «мишени» психотерапевтической помощи 165
4.2. Психотерапевтическая программа помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами в дооперационном периоде аортокоронарного шунтирования 175
4.3. Психотерапевтическая программа помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования и алгоритм восстановления их когнитивных функций 182
4.4. Эффективность психотерапевтических программ помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами в
периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования 189
Заключение 195
Выводы 217
Список использованной литературы .
- Депрессивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования
- Методы исследования психических нарушений у больных в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
- Клинико-динамические особенности непсихотических психических расстройств у обследованных пациентов в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
- Психотерапевтическая программа помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами в дооперационном периоде аортокоронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность темы. За последнее десятилетие коронарное шунтирование зарекомендовало себя как наиболее эффективный метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС) при недостаточной эффективности консервативного подхода (Иванов С.В., 2005; Mickleborough L.L. et al., 2004; Patel A.N. et al., 2005; O Neil J.O., et al., 2006; Smith P.K. et al., 2011; Taggart D.P., 2014; Head S.J. et al., 2014). Изучение психических нарушений у больных после кардиохирургических вмешательств, проводимых с использованием искусственного кровообращения (ИК) актуально в связи с возможным риском повреждения центральной нервной системы (ЦНС) на любом из этапов оперативного вмешательства, а также социальным и медицинским значением последствий этого повреждения (Бокерия Л.А., Аракелян В.С., 2010). Между тем, постоянное совершенствование операционной техники, внедрение инновационных методик анестезии позволило сократить число грубых нарушений со стороны ЦНС в послеоперационном периоде. Частота инсультов после кардиохирургических операций снизилась до 1-8%, делирия – до 7-10%, тогда как когнитивные нарушения, сохраняющиеся через месяц после операции, составляют 30-80%, через 3-6 месяцев – 10-60% (Hogue C.W. et al., 2006; Gottesman R.F. et al., 2010). В то же время отмечается широкая распространенность психических нарушений непсихотического уровня в дооперационном периоде аортокоронарного шунтирования (АКШ) (40% - 60%) (Замотаев Ю.Н., 2000). При этом большая их часть исчезает в течение 2 месяцев после операции, а у 20% - 35% больных они сохраняются более года, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов (Newman S.P. et al., 1995; Sotaniemi K.A, 1995; Arrowsmith J.E. еt al., 2000). В связи с этим появилась необходимость изучения непсихотических психических расстройств и когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических операций (Гарганеева Н.П., 2002; Аксенов М.М., 2005; Куприянова И.Е., 2007; Глущенко Т.Э., 2007; Лебедева Е.В., 2012, 2013). Среди психических нарушений непсихотического уровня у пациентов кардиохирургического стационара депрессия занимает одно из ведущих мест (Белокрылова М.Ф., 2000; Сыркин А.Л., 2004; Погосова Г.В. и др., 2005; Чазов Е.И., 2008), что обусловлено, в том числе, общими звеньями патогенеза ИБС и депрессии (Голимбет В.Е. и др., 2015; Незнанов Н.Г. и др., 2015; Счастный Е.Д. и др., 2015). Распространенность депрессии в кардиохирургической практике широко варьирует и составляет до операции от 27% до 47%, после операции - от 19% до 61% (Styra R. et al., 2012). При этом среди пациентов, перенесших АКШ частота депрессивных нарушений превышает их значение в общей популяции (30% - 40%) (Gehi A. еt al., 2005; Tully P.J., Baker R.A., 2012). В пред- и послеоперационном периодах АКШ депрессия коррелирует с рисками развития осложнений в послеоперационном периоде (Nicholson A. еt al., 2006). Возникновение депрессии после операции повышает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, снижает эффективность реабилитационных мероприятий, ухудшает прогноз, а также способствует нарастанию субъективной тяжести состояния, снижению физической активности, усугубляет когнитивный дефицит (Косов В.А. и др., 1997; Смулевич А.Б., 2015; Khatri P. et al., 1999; Andrew M.J. et al., 2000; Tully P.J. et al., 2009; Connerney I. еt al., 2010). В настоящее время в раннем послеоперационном периоде были выделены такие клинические синдромы, как постнаркозное возбуждение (Лазарев В.В. и др., 2010), послеоперационная усталость (Помазкин В.И., 2010) и послеоперационная боль (Еременко А.Г. и др., 2001). Ряд авторов предложили систематизацию церебральных последствий операций на сердце по клиническому принципу (Shaw P.J., 1993; Roach C.W. et al., 1996; Hillis L.D. et al., 2012), патогенетические варианты повреждения головного мозга (ГМ) и клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции (Цыган Н.В., 2014). Особое значение в последнее десятилетие приобретает послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) (Шнайдер Н.А., 2005; Медведева Л.А. и др., 2012; Rasmussen L.S. et al., 2003; Newman S. et al., 2007). Больные и их родственники наиболее значимыми для себя считают не только восстановление соматического ф ункционирования , но и сохранение в послеоперационном периоде персонального комфорта, способности к полноценному общению, возможности переписки и чтения, прежней трудоспособности (Myles P.S. et al.,1999).
Цель исследования: Изучение клинико-динамических особенностей непсихотических психических расстройств на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца с разработкой дифференцированных психотерапевтических программ.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и феноменологию непсихотических психических расстройств в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у пациентов кардиохирургического отделения.
-
Исследовать особенности клинической структуры и динамику непсихотических расстройств в до- и раннем послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.
-
Провести нейропсихологическое исследование характера и выраженности ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, установить ассоциацию нарушений когнитивных функций и депрессивными расстройствами.
-
Разработать дифференцированные программы психотерапии непсихотических психических расстройств в периоперационном периоде с учетом особенностей мотивационной сферы больных ишемической болезнью сердца, а также алгоритм восстановления когнитивного функционирования в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, определить эффективность предложенных программ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Непсихотические психические нарушения на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования имеют высокую распространенность, а также определенные клинические особенности, затрудняющие их своевременную диагностику.
-
Для больных в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования характерно усложнение симптоматики непсихотических психических расстройств, с преобладанием астении и депрессии, а также снижением в их структуре частоты и интенсивности фобических и тревожных расстройств в сравнение с дооперационным периодом.
-
Послеоперационная когнитивная дисфункция в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования является частым нарушением, в большей степени затрагивающим сферу внимания, и составляет сложный симптомокомплекс с депрессивными расстройствами. Наличие депрессии в периоперационном периоде повышает риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
4) С целью повышения эффективности психотерапевтических программ, начиная с этапа подготовки к операции и в
раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, наряду с техниками саморегуляции
необходимо включать когнитивно-поведенческие методики, направленные на коррекцию депрессогенных установок
больных и восстановление их когнитивного функционирования.
Научная новизна. В результате комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического, психологического и нейропсихол огического исследования репрезентативной выборки пациентов кардиохирургического отделения были получены новые данные о распространенности и структуре непсихотических психических расстройств на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.
Впервые была определена феноменология непсихотических психических расстройств и их клинико-динамические особенности на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования. По результатам развернутого нейропсихологического исследования были выявлены особенности послеоперационной когнитивной дисфункции у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование в условиях современного анестезиологического пособия и методики проведения операции. Впервые определены риски формирования когнитивных расстройств в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, их особенности у больных с депрессивными нарушениями. На основании углубленного исследования мотивационной сферы больных, установлена роль иррациональных установок в возникновении депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца на этапе подготовки к операции. Впервые были разработаны психотерапевтические программы для больных с непсихотическими психическими расстройствами в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, включающие в себя методики когнитивно-поведенческой психотерапии и алгоритмы восстановления когнитивных функций.
Практическая значимость работы. В исследовании были решены сложные диагностические задачи клинической квалификации пред- и послеоперационных непсихотических психических расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца в условиях кардиохирургического отделения. Результаты исследования предоставляют данные о распространенности, феноменологии и клинической структуре непсихотических психических и послеоперационных когнитивных расстройств, условия и риски их возникновения, что способствовало разработке методики их ранней диагностики, а также проведению дифференцированных психотерапевтических программ. Выявленные феноменологические особенн ости непсихотических психических расстройств у больных в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования применимы в практике врача-психиатра, вовлеченного в решение задач лечебно-диагностического сопровождения данной группы больных. Использование разработанных структурированных и научно обоснованных психотерапевтических программ и алгоритма восстановления когнитивных функций позволит существенно улучшить психическое состояние пациентов кардиохирургического отделения, снизить риск развития стойких когнитивных нарушений после аортокоронарного шунтирования, улучшить качество жизни больных.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 32 научных работах, в том числе 3 – в журналах, включенных в перечень ВАК. Основные положения работы доложены на всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2009, 2011, 2012, 2013, 2014); 15 съезде психиатров России (Москва, 2010); на научно-практической конференции «Психиатрия: быть или не быть?» (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2011,2013); V юбилейном межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины», посвященного 50-летию Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень, 2013); 4-й региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2014), I открытом конкурсе научных работ молодых ученых Уральского Федерального Округа в области психиатрии, наркологии, психотерапии и сексологии «Научный олимп – психея – 2014» (Екатеринбург, 2014), VI съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Трансляционная кардиология – путь к прогрессу» (Томск, 2015), XVII Отчетной научной сессии ФГБНУ «НИИ Психического здоровья» (Томск, 2015). Результаты исследования используются в клинической практике отделения кардиохирургии ГБУЗ ОКБ №1 и отделения кардиологии ФАНО «Тюменского кардиологического центра» филиала ФГБНУ «НИИ кардиологии». Основные положения работы включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Тюменского ГМУ» Минздрава России.
Структура и объём диссертации. Диссертация оформлена по национальному стандарту РФ ГОСТ Р7.0.11-2011. Изложена на 273 страницах, состоит из обзора литературы, трех глав собственного исследования, заключения, выводов, приложений. Проиллюстрирована 33 таблицами, 37 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 408 источников, в том числе 197 отечественных и 211 зарубежных авторов.
Депрессивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования
Хирургическая реваскуляризация миокарда путем такой операции как АКШ на настоящий момент является наиболее эффективным способом лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений (Беленков Ю.П. и др., 2002; Иванов С.В., 2005; Trichon B. et al., 2003; Mickleborough L.L. et al., 2004; Patel A.N. et al., 2005; O Neil J.O., et al., 2006; Smith P.K. et al., 2011; Taggart D.P., 2014; Head S.J. et al., 2014). Вместе с тем, давно известно, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) психическая сфера подчас требует большего внимания, чем соматическое функционирование (Шхвацабая И.К., 1980). Психические расстройства, связанные с операцией на сердце, встречающиеся в пред- и послеоперационном периодах, давно привлекали к себе внимание исследователей (Шевченко Ю.Л. и др., 1994; Бурлаков А.В., Бочарова М.В., 2003; Светлова Н.Ю., 2003; Глущенко Т.Э., 2007). В дооперационном периоде АКШ часто изучались личностные особенности больных ИБС, невротические реакции и аффективные расстройства (Зайцев В.П. и др., 1990; Прохорова С.В., 1996; Барбараш Л.С. и др., 1999; Кренкель Г.Л., 2007). В послеоперационном периоде АКШ преимущественно рассматривались соматогенные факторы, приводившие к развитию расстройств психотического уровня, соматогенной астении и депрессии, а также к психоорганическим нарушениям (Клюжев В.М., 2004; Смулевич А.Б. и др., 2005; Самушия М.Я., 2006; Лебедева Е.В., 2011, 2012; Цыган Н.В., 2014). В вышеуказанных работах обсуждались общие предикторы развития психических нарушений в периоперационном периоде, такие как пол, возраст, тяжесть и длительность ССЗ. Нередко выявлялось, что ССЗ определяло специфичность динамики и закономерности перехода от адаптивных форм реагирования к дезадаптивным и клинически очерченным формам психических расстройств. Так, тревожно-депрессивные нарушения, характерные для ИБС перед АКШ, относили к соматогенным психическим расстройствам (Сергиенко Т.Н. и др., 2011; Гарганеева Н. П., 2013). Часть нарушений со стороны психической сферы в периоперационном периоде наблюдались у пациентов задолго до оперативного вмешательства, что оказывало влияние на клиническую картину соматического заболевания. Были изучены взаимосвязи между аффективной и соматической патологиями и обнаружены общие звенья патогенеза при ИБС, такие как гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось, активация симпатикоадреналовой системы и повышение уровня провоспалительных цитокинов (Краснов В.Н., 2011; Carney R. M. et al., 2005; Griez E. et al., 2005; Blumenfield M. et al., 2006; Lichtman J. H. et al., 2008).
При проведении первых кардиохирургических вмешательств высокая смертность и многочисленные осложнения со стороны соматического состояния пациентов в большинстве случаев делали невозможным определение причин и механизмов развития психических нарушений, у больных обнаруживались грубые неврологические и органические поражения мозга (Светлова Н.Ю., 2003; Utley J.R., 1996). Именно с описания расстройств психотического уровня, которые выявлялись у 40% пациентов в послеоперационном периоде (Ефременков Е.А. и др., 1984), в том числе после кардиохирургических операций, началось изучение психических нарушений в хирургии (Лурье Г.О., 1979; Кузнецова Б.А. и др., 1989). Со времени разработки более безопасных техник проведения операции на сердце появилась возможность исследовать осложнения, в том числе, со стороны ЦНС, возникновение которых не зависело от недостаточности других систем и органов (Toores F. et al., 1959; Bjork V.O., Hultquist G., 1960; Ehrenhaft J.L. et al., 1961; Gilman S., 1965; Dubin W.R. et al., 1979). Стали появляться публикации, которые содержали сообщения о нарушении тонких, более дифференцированных функций мозга в послеоперационном периоде (Буравцев В.А., Медвинский И.Д., 1997).
Наиболее распространенным расстройством психотического регистра после операций на сердце являлся делирий (Шишнева Е.В. и др., 2013, 2014). В некоторых источниках (Lin S.M. et al., 2004; Ouiment S. et al., 2007) была доказана важность его изучения в связи с достоверно установленной связью между развитием делирия и увеличением смертности в отделении реанимации и интенсивной терапии (Максимов А.И. и др., 2010; Cottesman R.F. et al., 2006; Rudolph J.L. et al., 2010).
В современном руководстве по сердечно-сосудистой хирургии (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004) осложнения со стороны ЦНС после оперативного вмешательства объясняются следующими механизмами: 1) нарушение состава спинномозговой жидкости и гемодинамики, застойное полнокровие в результате острого кислородного голодания головного мозга; 2) газовая эмболия, тромбоэмболия сосудов головного мозга; 3) кровоизлияния в головной мозг; 4) отек с набуханием головного мозга, объясняющийся разнообразными причинами (неадекватной перфузией, острой гипоксией, гиперкалиемией, гипергликемией, нарушением свертывающей системы крови).
Среди этиологических факторов в развитии послеоперационных осложнений со стороны психической сферы зарубежные исследователи также изучали изменения газового состава крови, ИК и температурный режим операции (Priest W.S. et al., 1957; Mills S.A., Prough D.S., 1991; Wong Bl. et al., 1992; Gillis C.L. et al., 1993; Christensеn T. еt al., 1993; McLean R.F. et al., 1994; Grimm M. et al., 2000; Braakman M.H. et al., 2007). Отечественные авторы также указывали на важность условий проведения оперативного вмешательства на сердце (Осипов В.П. и др., 1992; Бунятян А.А., 1996; Бокерия Л.А. и др., 2005; Мельникова Е.А., Крылов В.В., 2007). Было обнаружено, что осложнения после операций на сердце в условиях ИК, возникают намного чаще, чем после общехирургических вмешательств сопоставимых по травматичности, что связывали с непосредственным его негативным влиянием на мозг человека (Gilberstadt H., Saco Y., 1967; Lee W.H. et al., 1969, 1971; Aguilar M.J. et al.,1971; Raimond M. et al., 1984; Smith P.L. et al., 1986; Shaw P.J. et al., 1987; Kawahito K. et al., 1995; Grimm M. et al., 2000; Newman M.F. et al., 2001).
Известные на настоящий момент патофизиологические механизмы повреждения головного мозга при проведении операции на сердце в условиях ИК достаточно сложны и разнородны, они обозначались каскадом патологических реакций из нескольких процессов: гипоксия СВО повреждение нейронов. В большинстве случаев данный ишемический каскад прерывался, не достигая критического уровня, таким образом, затрагивая лишь особо уязвимые зоны мозга (Светлова Н.Ю., 2006). В этом случае клинически это проявлялось только на уровне когнитивных нарушений. В случае же развития полного каскада реакций происходили необратимые изменения в головном мозге на органическом уровне, что могло привести к летальному исходу.
Методы исследования психических нарушений у больных в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
Большая часть основных симптомов депрессии у пациентов в период ожидания операции была представлена в легкой степени выраженности, кроме ситуационной гипотимии, обидч ивости и ранимос ти, ипохондрии и нарушений сна, которые были примерно в равных долях выражены значительно и оказывали существенное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов.
Согласно рис. 7 депрессивные расстройства дооперационного периода у пациентов кардиохирургического профиля имели особую окраску депрессивных переживаний с чувством отсутствия радости (ангедония), отчужденности от окружающих людей, глубоким погружением в собственные переживания, высокой степенью алекситимии. Основные симптомы депрессии кроме гипотимии преимущественно были представлены в легкой степени выраженнос ти, что являлось статистически достоверным (р 0,001, - р 0,05).
Результаты клинико-психопатологического обследования дополнялись применением клинических и психологических шкал. Одной из методик, подтверждающих наличие депрессивных нарушений у обследованных пациентов в дооперационном периоде была шкала депрессии Гамильтона, результаты которой представлены в табл. 6.
По данным табл. 6, согласно интерпретации шкалы Гамильтона применительно к МКБ-10 основанной на работе Пантелеевой Г.П. (1998) в дооперационном периоде у обследованных пациентов преобладал легкий депрессивный эпизод (50,0%), умеренная депрессия наблюдалась у 6,0% пациентов, в среднем значение результатов по шкале Гамильтона до операции составляло 8,72±0,08 баллов, что соответствовало легкому депрессивному расстройству.
В дооперационном периоде АКШ 40,0% пациентов выявляли симптомы тревожного синдрома. Тревога, обусловленная предстоящим оперативным вмешательством, возникающая время от времени отмечалась у 88,2%. При этом у 31,8% больных тревога принимала генерализованный характер и в 1,8% приобретала устойчивость. На безотчетную тревогу жаловались 28,2% пациентов эпизодически и 6,4% испытывали ее постоянно.
С точки зрения уровней тревожного реагирования, тревога на соматическом и идеаторном уровнях наблюдалась у 88,2%. Пациенты выявляли постоянные неотвязные мысли об операции, фиксацию на актуальном соматическом состоянии, особенно на работе сердца, что способствовало расширению проявлений сердечной патологии (кардиалгий, колебаниям артериального давления, тахикардии). На эмоциональном уровне тревогу ощущали не менее 73,6% больных. Также до операции часть пациентов (16,4%) испытывали двигательное возбуждение, отмечали вегетативные нарушения: повышение (8,2%) или снижение аппетита (21,8%), учащенное сердцебиение (36,4%), перебои и замирания в области сердца (36,4%), временами сухость во рту (21,8%), тремор пальцев рук (6,4%) и парестезии (1,8%), чувство нехватки воздуха, внутренний озноб. Когнитивные аспекты тревоги заключались в доминировании пугающих навязчивых мыслей перед операцией, которые беспокоили временами 13,6% больных и у 6,4% они приобретали стойкий характер. Трудности с концентрацией внимания приводили к снижению способности к запоминанию. Аффективная составляющая тревоги кроме всего прочего включала в себя беспокойство, нервозность, внутреннее напряжение. Для пациентов с сердечно-сосудистой патологией внутреннее напряжение было привычным и мало осознавалось, при этом у них почти отсутствовала способность к расслаблению даже в спокойной и безопасной обстановке. Наиболее распространенные симптомы тревоги у пациентов с ИБС в период подготовки к операции на сердце представлены на рис. 8.
По данным рис. 8 симптомы тревоги наблюдались у пациентов в дооперационном периоде АКШ в большинстве случаев в легкой степени выраженности (р 0,001, - р 0,05) и эпизодически (ларингоспазм, нехватка воздуха, ком в голе, тяжесть в груди, сухость во рту и потливость), были нестойкими и часто зависели от внешних причин, в выраженной степени отмечались ситуационная и идеаторная тревога (36,4%), страхи (28,2%), что свидетельствовало о большом вкладе в эмоциональное состояние пациентов перед операцией нозогенных реакций, представлений больных о предстоящем оперативном вмешательстве.
Результаты клинического обследования пациентов также дополнялись данными психологического тестирования с помощью методики Спилбергера-Ханина, результаты которой представлены в табл. 7.
Из табл. 7 следует, что у кардиохирургических больных преобладали умеренно выраженная реактивная (67,4%) и личностная (60,9%) тревожность Треть пациентов (30,4%) выявляла высокий уровень личностной тревожности. По данным методики Спилбергера-Ханина обнаружение высокой личностной тревожности у трети пациентов (30,4%) свидетельствует о стойких тревожных чертах личности. Среднее значение реактивной тревожности составило 35,5±1,3, личностной - 41,5±1,00. Степень выраженности тревоги и депрессии у пациентов в дооперационном периоде АКШ по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии представлена на рис.9.
Согласно рис. 9, субклинический уровень тревоги в дооперационном периоде наблюдался у 38,0% больных, тогда как клинически выраженная тревога составляла 10,0%. Выраженность депрессии субклинического уровня была отмечена в 30,0% случаев, а клинически выраженная – в 8,0%. В современных исследованиях принято использовать шкалы для измерения уровня тревоги и депрессии, которые были разработаны для нужд «большой» психиатрии и обладают низкой чувствительностью к легкому и субклиническому уровню аффективных расстройств.
Уже на этапе подготовки к операции у пациентов кардиохирургического профиля определялось наличие астенической симптоматики в 40,0% случаев. Они жаловались на снижение жизненного тонуса еще до нагрузки (73,6%), умственную истощаемость (73,6%), - р 0,001, - р 0,05 повышенную физическую утомляемость (60,0%). Прослеживалась зависимость выраженности астенической симптоматики от тяжести соматического состояния и длительности болезни. Даже в утренние часы пациенты чувствовали недостаток энергии и бодрости, вялость, им требовалось дополнительные время и усилия для начала повседневных дел, усиление астенической симптоматики к вечеру преобладало у 8,2% больных. Основные симптомы астении у пациентов с ИБС в дооперационном периоде АКШ представлены на рис. 10, где умственная истощаемость чаще всего возникала время от времени, носила легкий преходящий характер (61,8%), как и другие симптомы астении, тогда как физическая истощаемость (36,4%) была выражена значительно и присутствовала постоянно на протяжении длительного времени.
Клинико-динамические особенности непсихотических психических расстройств у обследованных пациентов в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
Другие тревожные расстройства (F 41) (8,2%) в виде смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F 41.2) (4,5%), панического расстройства (F41.0) (1,8%) и генерализованного тревожного расстройства (F 41.1) (1,8%) были представлены тревогой, беспокойством, нарушениями сна, вегетативной симптоматикой, снижением общего уровня активности, напряженностью, скованностью, нарушением концентрации внимания, памяти. Они характеризовались зачастую одновременным сосуществованием тревоги и симптомов депрессии с включением выраженного вегетативного компонента, при этом сами пациенты не всегда связывали данные проявления с предстоящей операцией на сердце, либо активно отрицали наличие какой-либо связи. Панические атаки проявлялись в эпизодах выраженного страха смерти, страха оставаться в одиночестве, что сопровождалось повышением АД и тахикардией, болью в области сердца, потливостью. Свободно плавающая тревога сочеталась с опасениями пациентов за будущее, состояние своего здоровья, благополучие, дурными предчувствиями надвигающегося несчастья, вегетативной симптоматикой, нарушением концентрации внимания, напряженностью.
Неврастения (F 48.8) (5,5%) проявлялась у части пациентов сочетанием истощаемости, слабости, вялости и раздражительности, эмоциональной лабильности со снижением активности, чувством усталости, снижением работоспособности.
Фобические и тревожные расстройства (F 40) (4,5%) были представлены специфическими (изолированными) фобиями (F 40.2) (4,5%) в виде кардиофобий. Основным проявлением был страх смерти от сердечной катастрофы с образными представлениями, разнообразными вегетативными симптомами, избегающим поведением.
Ипохондрическое расстройство (F 45.2) (3,6%) характеризовалось множественными жалобами соматического характера, преувеличением тяжести своего состояния, склонностью принимать естественные симптомы ССЗ за надвигающееся критическое состояние, обостренным вниманием пациентов к своему соматическому состоянию, стремлением к соблюдению «щадящего режима». Пациенты были убеждены в неблагоприятном прогнозе, сомневались в необходимости оперативного вмешательства, настаивали на дополнительных обследованиях и консультациях.
Диссоциированное расстройство (F 44.88) (1,8%) отличалось наличием у пациентов активной вегетативной симптоматики в виде ощущения «кома в горле», чувстве нехватки воздуха, драматизации и преувеличении тяжести соматического состояния, стремления быть в центре внимания других пациентов и медицинского персонала.
Таким образом, в группе невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (38,2%) до операции преобладали расстройства адаптации (F43 – 14,5%), среди которых чаще всего диагностировались смешанная тревожная и депрессивная (6,8%) и кратковременная депрессивная реакция (3,6%). Следующими по частоте у обследованных больных выявлялись тревожные расстр ойства (F41 – 8,2%), которые был и представлены в основном смешанными тревожными и депрессивными расстройствами (4,5%). Неврастения (F48.8) имела место у 5,5% обследованных больных. Фобические и тревожные расстройства (F40) определялись у 4,5% в виде изолированных кардиофобий.
По данным табл. 18 расстройства настроения в дооперационном периоде АКШ (26,4%) были преимущественно представлены депрессивным эпизодом (F 32) (18,2%) легкой степени (F 32.0) (12,7%), реже средней степени (F 32.1) (5,5%), а также реккурентным депрессивным расстройством (F 33) (5,5%) и дистимией (F 34.1) (2,7%). В период ожидания операции пациенты кардиохирургического отделения практически не предъявляли жалоб на сниженное настроение. Скрининговые самоопросники в основном также показывали преобладание тревоги. Между тем, углубленное клинико-психопатологическое обследование больных позволило выявить высокую частоту депрессивных нарушений. Симптомы существовали более двух недель и включали в себя как эмоциональный, когнитивный, вегетативный так и поведенческий компоненты депрессии, в том числе такие как снижение настроения, подавленность, апатию, ангедонию, чувство утраты энергии и бодрости, нарушения сна, ухудшение телесного самочувствия, адинамию, высокую чувствительност ь к внешней обстановке и событиям в жизни. При рекуррентной депрессии в анамнезе были выявлены депрессивные эпизоды и отсутствие маниакальных фаз.
В дооперационном периоде АКШ в группе расстройств настроения у пациентов кардиохирургического отделения преобладал легкий депрессивный эпизод (12,7%).
Характеристика органических поражений центральной нервной системы у обследованны х пациентов в дооперационном периоде АКШ по МКБ-10 представлена в табл. 19.
Согласно табл. 19 органическое поражение центральной нервной системы (F 06) (20,9%) до АКШ было представлено органическим тревожным расстройством (F 06.41) (9,1%), органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством (F 06.61) (5,5%), органическим непсихотическим депрессивным расстройством (F 06.36) (4,5%) и органическим диссоциативным расстройством (F 06.51) (1,8%). Органическое поражение центральной нервной системы непсихотического уровня у обследованных пациентов отвечало общим критериям МКБ-10 для данной рубрики и проявлялось утомляемостью, истощаемостью, снижением работоспособности, различными болевыми ощущениями, эмоциональной лабильностью, признаками метеозависимости. Кроме того, в зависимости от нозологической единицы клиническая картина дополнялась специфичными симптомами.
Таким образом, у 20,9% пациентов в период подготовки к операции были обнаружены психические расстройства, которые были отнесены к кластеру органических поражений центральной нервной системы (F06), чаще всего обусловленные артериосклерозом, гипоксией головного мозга у больных с ИБС.
В раннем послеоперационном периоде АКШ нозологическая структура непсихотических психических расстройств претерпевала клинико-динамические изменения. На первое место по частоте после операции выходили аффективные расстройства (35,5%), психические нарушения в виде органического поражения головного мозга, выявляемых чаще (32,7%) в сравнении с дооперационным периодом, несколько реже выявлялись невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (31,8%).
Структура расстройств настроения в послеоперационном периоде АКШ по МКБ-10 представлена в табл. 20.
По данным табл. 20, после операции наблюдалось увеличение депрессивных расстройств за счет утяжеления депрессии. Депрессивный эпизод (F32) был выявлен у 27,3% пациентов и был представлен легким (16,4%) и средней степени (10,9%) тяжести.
Психотерапевтическая программа помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами в дооперационном периоде аортокоронарного шунтирования
Целью опроса было выявление опасений и надежд, связанных с восстановительным периодом после операции на сердце для закрепления последних. Сначала прорабатывались положительные и отрицательные стороны участия в выполнении упражнений, затем проводилось рассмотрение стратегий достижения улучшения когнитивного и эмоционального состояния. В процессе проведения интервью использовались приемы «переформулирование», «подведение итогов», «рефрейминг», «подход Коломбо», «указание на несоответствие», поддержка высказываний собственной мотивации, преодоление сопротивления.
В результате проведенного исследования было установлено, что для большинства больных ИБС в до- и раннем послеоперационном периодах АКШ был присущ такой когнитивный стиль как «перфекционизм» (от лат. Рerfectus - «совершенство»), проявляющийся в наличии завышенных требований к себе и другим, стремлении соответствовать собственным высоким стандартам, особенно касающихся темы здоровья, соматического благополучия («только здоровые люди счастливы »; «здоровым не понять бол ьных людей »; «после операции я буду здоров»). Основным патогенным конфликтом при таком стиле мышления было несоответствие между потребностью пациента стать абсолютно здоровым и невозможностью достичь этого в реальности. Высокие требования и ожидания, обращенные к сфере здоровья, вели к разочарованиям и чувству неудовлетворенности результатами лечебных мероприятий. Таким образом, пациент был обречен на постоянные разочарования и пассивность вплоть до полного отказа от деятельности, ведь практически невозможно было сразу достичь очень хорошего самочувствия в раннем восстановительном периоде.
Под влиянием ИБС у пациентов в течение длительной болезни складывался особый когнитивный стиль, который характеризовался наличием очень устойчивых депрессогенных установок. Они не были способны расстаться с этими установками в раннем послеоперационном периоде АКШ, что способствовало расширению депрессивной симптоматики после операции более чем у половины обследованных больных, несмотря на успешно проведенное вмешательство на сердце. Для депрессогенного стиля мышления больных ИБС в послеоперационном периоде были характерны следующие особенности: завышенный уровень притязаний к своему телесному самочувствию, чрезмерные требования в плане скорости восстановления, черно-белая оценка результата, сравнение себя с другими людьми при ориентации на полностью здоровых. К высокому уровню постоянного внутреннего напряжения и нетерпеливости, склонности к пролонгирован ию переживания стресса и неудач, стремление к подавлению и контролю своих эмоций, особенно враждебности были склонны большинство пациентов. У многих из них были обнаружены трудности в понимании своих эмоций и их выражении во внешнем плане, что вело к усилению физиологического компонента эмоций, вовлекая психосоматические механизмы реагирования. Болезнь воспринималась ими как препятствие на пути к достижению своих целей, счастья в жизни, каких-то значимых результатов, у них отсутствовала мотивации на длительную терапию и реабилитацию.
Таким образом, можно выделить наиболее специфичные депрессогенные установки для больных в раннем послеоперационном периоде АКШ: «Я должен быть здоровым, чтобы быть счастливым», «Я должен быть здоров, чтобы жить так, как я хочу».
Согласно когнитивной теории, депрессогенные установки, как вид иррациональных установок, обычно не соответствуют реальности и лежат в основе сильных отрицательных чувств. Значительные по силе отрицательные эмоции негативно сказывались на соматическом состоянии пациентов. Высокие требования, предъявляемые к себе, несмотря на болезнь и возраст, зачастую не могли быть им выполнены, что, в свою очередь, также приводило к возникновению отрицательных эмоций и усилению психосоматических взаимовлияний.
Выявленные в дооперационном периоде АКШ у обследованных больных установки были «мишенями» для работы в рамках когнитивно-поведенческого подхода, которая была направлена на осознание и изменение имеющихся иррациональных установок на более адекватные и рациональные.
Исходя из выявленных особенностей системы отношений и установок пациентов нами был разработан алгоритм работы с больными в раннем послеоперационном периоде.
После операции с пациентами были вновь проведены беседы в рамках когнитивно-поведенческого подхода с целью закрепления освоенных в период подготовки к операции навыков регис трации и проработки автоматических мыслей.
Для восстановления когнитивного функционирования пациентов использовалась программа персональной тренировки когнитивных функций в виде рабочей тетради со специальными заданиями по тренировке отдельных когнитивных функций, наиболее подверженных негативному влиянию в результате оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, в первую очередь – сферы внимания. Задания были направлены на обучение повышению качества их выполнения и инструкции по их расширению.
Основным принципом работы с пациентами было то, что изменения на каждом этапе нужно было добиваться постепенно, но с неизменной прогрессией. Для этого цели ставились необходимые, достижимые и достаточные на данном отрезке времени, чтобы поддерживать мотивацию к работе. Одними из самых эффективных способов повышения вероятности реализации намерений были планирование и отслеживание результатов, и х измеряемость.