Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение пограничных психических заболеваний представляет собой одну из наиболее актуальных зг дач современной медицинской науки и практики (Семке В.Я., їді 1988; Сергеев И.И., 1988; Карвасарский БД., 1990; Александре ский Ю.А., 1990; 1993).
Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевої поведения (НЛП), сопровождающиеся вторичными соматоэндокриннь расстройствами, вызывают не только стойкую социальную дезадаг тацию; но и представляют непосредственную угрозу жизни больнь (Коркша М.В. И соавт., 1986, 1993, 1994; Isager I.at efc., I9E Hall R.G.її.at; el. , 1989; Scharp СИГ., FreemanCP,. 1990; blitche.' j.b. ;I99I).
Основные формы НІЖ - нервная анорексия (НА) и нервная 6yj мия (НБ) занимают особое положение в ряду пограничных психиче ких заболеваний. Клиническая картина, динамика заболевания, л ханизмы симптомообразования у больных НА и НБ имеют свои спеї фические особенности.
Сложности и расхождения в оценке основных форд НЛП сохраь
ются до настоящего времени. Рядом авторитетных специалистов
области пограничной психиатрии ставится под сомнение обосновг
ность разграничения НА и НБ (Ковалев В.В., Кашникова A.A., IS
Коркина М.В. И соавт. 1990, 1992; Eussel G.F.M., 1979). СтороЕ
ки противоположной точки зрения обосновывают правомерность да
ференодации НА и НБ, подчеркивая сходство, но не идентичності
клинической картины основных форм НЛП (Вознесенская Т.Г., Рш
ЦОВЭ Г.А., 1994; Faiburn CG.afc в% 1991; Garfinfcel P.S. , I9
Walsh В.Т. , 1992; Vandereycken ». 1994).
Особые трудности возникают при нозологической квалификащ
4 ределении маета НА и НБ среди пограничных психических заболе-ний. Существование диаметрально противоположных точек зрения ляется следствием чрезвычайной сложности данной проблемы.
Сторонники одной из позиций рассматривают НА и НБ в рамках ассических форм психогенных пограничных заболеваний - реак-вных состояний или неврозов (Новлянская К.А., 1959; Сухарева Е., 1959; Ковалев В.В., 1979).
Приверженцы противоположной точки зрения ( Bieuler и., , 1954) вдают решающее значение в генезе болезни конституционально-био-гздческим секторам и относят основные формы ШШ к проявлениям зихопатической дисгармонии личности".
В современной зарубежной психиатрической литературе преобла-гт тенденция отнесения НА и НБ к психосоматическим расстройст-1 ( Beuzont P.at et , 1987; Halmi К.A. , I989all Н.С.,7., 1989).
Наконец, рядом ведущих отечественных психиатров ставится во->с о нозологической самостоятельности НА. В частности, М.В.Корта и соавт. (1986, 1988) рассматривают НА в качестве "самостоя-ьного заболевания круга пограничных расстройств пубертатного раста".
Несомненный интерес представляет позиция по данному вопросу І.Личко (1985, 1989). Автор выделяет отдельную нозологическую ницу - "эндореактивную пубертатную анорексию", в происхождении орой решающую роль играют психогенный и эндогенный факторы.
Предметом научной дискуссии является вопрос о взаимоотноше-
НА и НБ с одной и аффективной патологии с другой стороны, ройники традиционных взглядов считают депрессивные нарушения ольных НА и НБ следствием патогенного действия пищевой депри-ии (Crisp а.п. f i980;Faibum c.G, 1981). Противоположного НИя придерживаются Cantivell D.P.at et, 1977,Hudson J.l. at efc 2, Hendran h.l. , 1984, рассматривающие НА и НБ как "типичные
5 для подросткового возраста эквивалента депрессии".
Б последние годы наибольшим признанием пользуется многофакторная концепция этиологии и патогенеза НА ы НБ. ( Agras v/.at с
efc 1987, Blinder B.J.afc , 1988, Hsu Ь.Е.С ,^1990). Развитие НА И НБ
рассматривается как результат взаимодействия комплекса биологических, психологических и соцаокультуральных факторов. Однако, настоящего времени сохраняются существенные различия-в оценке j ли отдельных этиологических факторов и условий биологической, психологической и социальной природы.
Безусловный интерес представляет изучение НА и НБ с позиций общемедицинских концепций саморазрушающего (Попов Ю.В., 1991; 1994) и аддиктивного (Короленко Ц.П. и соавт., 1990, 1991) пове дения.
Пограничные психические заболевания с ШШ имеют тенденцию к
хроническому, затяжному течению ( Esu l.2.0. , 1980; Herzog d.b,
I99I;Ayseso J.L.at efc , 1994; Fahy T.A., Russel G.F. , 19
В связи с этш важное значение имеет выделение клинических и ан нестических признаков, позволявдих прогнозировать динамику и ис ход заболевания.
В углубленной разработке нуждаются вопрооы профилактики, те пии и реабилитации больных пограничными психическими заболевани ми с ШШ.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения пограничных психических заболеваний с НЛП и, шесте с тем, раскрывают конкретные научные и практические вопросы, нуждающиеся : специальном исследовании.
Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явл лось совершенствование методов диагностики, профилактики и лече ння больных пограничными психическими заболеваниями с НЕПІ.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следую щие задачи исследования:
-
Сравнительное изучение кллнлко-психодатологпческпх оссь. мостей и соглато эндокринных расстройств при пограничных пси-;ескпх заболеваниях с различными формами НШІ.
-
Разработка клинической систематики НЛП при пограничных хнческих заболеваниях.
-
Изучение структури и.данаміїюі аффективных расстройств, акке их значения в формировании клинической картины КА и НБ.
-
Изучение катамнеза, выделение предикторов течения и ис-;а пограничных психических заболеваний с НПП.
-
Вняменке^осндвньШ-Ф'акторрв биологической, психологиче->й и социальной природы, определяющих формирование ШШ у боль-: пограничными психическими заболеваниями.
-
Клидико-эпидемнологическое изучение распространенности морфоманических нарушений и патологических форм пищевого по-;ешія в основных группах повышенного риска.
-
Разработка комплексной, патогенетически обоснованной' темы психотерапевтического и фармакологического лечения боль-
НА и НБ в амбулаторных и стационарных условиях. Основные положения,, выносимые на, защиту.
-
НІШ при пограничных психических заболеваниях характерная многообразием клинических проявлений. Патология пищевого едения при пограничннх состояниях может быть связана с пзме-ием напряаенности пищевого влечения, либо являться следстви-аффективно-идеаторных нарушений невротического уровня.
-
Результаты исследования позволили разработать многоосе-| классификацию нарушений пищевого поведения при пограничных хических заболеваниях, учитывающую особенности пищевого пове-;ия, структуру ведущего психопатологического синдрома, нозоло-ескую принадлежность состояния, преїлорбиднне характерологиче-
ские особенности больных, выраженность вторичных соматоэндок ных расстройств.
3. НА и НБ - сложные клинические синдромы, структурны/ж эле: тама которых являются психические нарушения невротического у. ня, Евгетативно-висцеральные а соыатоэндокринные расстройств; Клиническая дифференциация НА. и НБ основывается на оценке пи ческого и соматического состояния, пищевого поведения больше 4. В этиологии и патогенезе НА и НБ тесно переплетены псих( генный, конституционально-эндогенный и соматогенный факторы, чиыость которых меняется на различных этапах заболевания. На чальном этапе болезни решающее значение имеют патогенные cutj ционные и средовые факторы, преморбидные личностные и консим онально-биологические особенности больных; на манифестном этап заболевания происходит включение в этиопатогенез болезни втог ных соыатоэндокринных расстройств.
-
Эндореактивные пубертатные нарушения пищевого поведения представленные двумя клиническими вариантами - нервной анорек ей и нервной булишей, занимают промежуточное положение в ряд пограничных психических заболеваний, располагаясь мекду преиы цественно психогенными и преимущественно эндогенно-конституци нальныш пограничными заболеваниями.
-
Разработанная комплексная программа психотерапевтическо и фармакологического лечения больных позволяет добиться улучш ніія в психическом состоянии и пищевом поведении значительной сти больных НА и НБ. Эффективность предлоненной программы леч подтверждается непосредственны;,!!! и отдаленными результатами л
Научная новизна исследования. В результате проведенного ко: лексного исследования выделены И птурйглятияиппвянн nr.nrtp.ffimCTi психических и соматоэядокринных расстройств при пограничных ш хических заболеваниях с различными форшш ШШ.
Предложена клиническая систематика НЛП, учитывающая нозоло-зскую принадлежность состояния, психопатологическую структу-зиндрома, осознанности пищевого поведения, преморбидные осо-гости личности, выраженность вторичных соматоэндокринных рас-
ЖСТЗ.
Показаны структурные особенности, динамика и анананив аффек-
1ых цщзусений в формировании клинической картины НА и НБ.
Обоснозана необходимость разграничения НЛ и НБ как двух са-
юятельных форм КПП. Выделены клинические критерии, П0330ЛЯЮ-
дифференцировать НА и НБ.
Показано значение психогенного, эндогенно-конституциональ-
) и соглатогенного факторов в этнологии, патогенезе и клиничес-
оформлении НА и НБ.
Выделены клинические и экстраморбидные предикторы затяжного
іния и неблагоприятного исхода пограничных психических забо-.
[ний с основными формами НЛП.
Получены данные о распросграненности дасморфоманизескых пе-
:ваний и патологических форм пищевого поведения в основных
пах повышенного риска - среди учащихся старших классов обще-
зовательных школ и студентов вузоз. В теоретическом плане
;ставляют интерес данные о жзшцыздазцюс в молодекной среде
окультуральных стандартах внеіпа^іі_пріівлекаільносіп, играю-
ванную роль в генезе НА и НБ.
Разработаны дифференцированные показанш к применению психе—
певгических и психофармакологических методов лечения больных
аничными состояниями с НА и НБ.
Практическая значимость. Результаты исследования способстзу-
спеїпному решению вопросов ранней диагностики, профилактики и
ния пограничных психических заболеваний с ІЇШІ.
В работе предложен унифицированный подход к диагностике пограничных психических заболеваний с НІШ; предложены клиниче ские критерии для дифференциации основных форм НІШ.
Ввделены клинические и анамнестические признаки, позволял прогнозировать течение и исход пограничных состояний с НШІ v. ранних этапах заболевания.
Представлены клинические критерии, позволяющие дифференлп ровать не патологические фор;лы_1шделог.о_лоаедения психически здоровых лиц, стремящихся.к-похуданию, от патологического пиз вого поведения больных с сзгйшшническими и манифестными форма НА и НБ.
Разработана комплексная интегративная система психотерапи больных НА и НБ на стационарном и амбулаторном этапе лечения. На основе полученных данных определены дифференцированные пок зания к назначению психотропных препаратов больным НА и НБ с учетом особенностей психического состояния и выраяенности сом тоэндокринных расстройстз.
Апробация и внедрение. По материалам диссертации опублико вано 17 научных работ. Результаты исследования используются : работе лечебно-профилактических учреждений психиатрической и рапевтической слунбы: Территориального медицинского объединен] "Психиатрия" И 2, психиатрической больницы & 4, психосоматичеі кого и гастроэнтерологического отделения городской многопрофи. ной больницы J 17, Ленинградской областной психиатрической бо; ницы В 2.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии и медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павле ва, гастроэнтерологии Санкт-Петербургской медицинской академиї последипломного обучения врачей, общей психологии Российского
10 зударстзенного педагогического университета юл. Л.И.Герцена.
Объем и структура работы. Диссертация излажена на 327 стра
зах машинописного текста и состоит из введения, обзора литера-
ры, 7 глав с анализом собственных исследований, заключения,
зодов, указателя литературы и приложений. Список літератури
тачает 120 отечественных и 232 зарубежных источника. Диссерта-
і иллюстрирована 57 таблицами, 2 рисунками. Во