Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Роль мотивации к лечению в лечебном процессе 10
1.2. Исторический обзор теорий мотивации 13
1.3. Влияние психических расстройств на общую структуру мотивации 25
1.4. Модели операционализации мотивации к лечению 29
1.5. Предикторы мотивации к лечению 35
1.6. Актуальность разработки метода оценки мотивации к лечению в психиатрии 37
1.7. Обзор существующих методов оценки мотивации к лечению и их ограничения 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования 48
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Разработка метода системной оценки мотивации к лечению у больных психическими расстройствами 53
3.1.1 Разработка Шкалы оценки мотивации к лечению 53
3.1.2. Разработка и стандартизация опросника оценки мотивации к лечению (ОЦМЛ) 55
3.1.3. Внутренняя валидность разработанного опросника ОЦМЛ 61
3.1.4. Внешняя валидность разработанного опросника ОЦМЛ 65
3.1.5. Критериальная валидность разработанного опросника ОЦМЛ 74
3.2. Исследование особенностей внутренней структуры мотивации к лечению у больных психическими расстройствами 78
3.2.1. Исследование взаимосвязей структуры мотивации к лечению с социо демографическими характеристиками обследованных пациентов 80
3.2.2. Исследование взаимосвязей структуры мотивации к лечению с клиническими характеристиками обследованных пациентов 84
3.3. Взаимосвязь структуры мотивации к лечению и профиля медикаментозного комплайенса больных психическими расстройствами 89
3.3.1. Корреляционный анализ параметров мотивации к лечению и медикаментозного комплайенса 89
3.3.2. Типология больных психическими расстройствами по структуре мотивации к лечению и профилю медикаментозного комплайенса 92
Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 110
Список сокращений и условных обозначений 115
Список литературы 117
Список иллюстративного материала 143
- Исторический обзор теорий мотивации
- Обзор существующих методов оценки мотивации к лечению и их ограничения
- Критериальная валидность разработанного опросника ОЦМЛ
- Типология больных психическими расстройствами по структуре мотивации к лечению и профилю медикаментозного комплайенса
Исторический обзор теорий мотивации
Детерминация различных форм поведения человека является важнейшим предметом исследований в психологии и смежных с ней разделах медицины – психиатрии, наркологии, психотерапии (Рубинштейн С.Л., 1973). Длительное время консенсусным является взгляд на мотивационную сферу как центральный аспект психологии человека, определяющий особенности его деятельности (Леонтьев Д.А., 2002; Семенова Н. Д., 2012). Мотивационно-поведенческий компонент отношения человека к действительности характеризует индивидуальность его преобразующего взаимодействия с реальностью и отражает степень обусловленности поведения внутренними или внешними факторами личности (Мясищев В.Н., 1960). Мотивы-стимулы побуждают и направляют деятельность человека, а смыслообразующие мотивы определяют субъективное значение деятельности (Леонтьев А.Н., 1977). При этом характер сочетания мотивов-стимулов, порождаемых через опредмечивание потребности, и личностных интересов в связи с актуальной потребностью организует иерархию мотивов, то есть определяет качество мотивации человека (Семенова Н.Д., 2012; Леонтьев Д.А., 2016). В кратком психологическом словаре отдельно отмечается, что термин мотивация описывает не только потребности и инстинкты как источники активности, но и мотивы как причины, определяющие выбор направленности поведения, а также механизмы регуляции динамики поведения через исследование проявления эмоций, субъективных переживаний (стремлений, желаний и т. п.) и установок в поведении субъекта.
Считается, что первым автором, который ввёл в научный обиход термин мотивация был А. Шопенгауэр, который в 1813 году использовал его в своей диссертации в контексте энергизирующего и направляющего фактора каузальности поведения человека (Шопенгауэр А., 1990; Альбов А.П., 1998; Ильин Е.П., 2002;). Тем не менее, несмотря на активные и разнообразные исследования мотивации человека в рамках психологии, философии, социологии и медицины к настоящему времени отсутствует общепризнанная единая теория мотивации (Леонтьев Д.А., 2002; Семенова Н.Д., Фурсов Б.Б.; 2013).
Первые психологические теории, призванные объяснить выбор человеком различных видов поведения, были сформулированы ещё в конце XIX – начале XX века и исходили из того, что действия детерминированы стремлением психики как системы поддерживать состояние условного «равновесия» - таким образом, модификация поведения рассматривалось как следствие и способ реакции на воздействия, нарушающие гомеостаз (Уразаева Ф.Х., Александров Д.С., 2007; Фурсов Б.Б., 2012). Среди названных позднее гомеостатическими теорий, принято выделять два основных направления: поведенческой психологии и психоаналитические концепции, по-разному определяющие гетеростатические факторы и механизмы их воздействия на психику.
Классические взгляды Э. Торндайка и И.П. Павлова, а впоследствии Б.Ф. Скиннера, разработанные при исследованиях на животных моделях, описывали взаимодействие организма со средой как бинарную систему стимула-реакции, где посредством оперантного научения или обусловливания происходила модификация поведения, закреплялись более успешные формы удовлетворения актуальных физиологических потребностей. Таким образом, вопрос о специфике действий в ответ на раздражитель относился к описанию особенностей стимула, накопленного опыта реакций субъекта, интенсивности потребности и кратности повторений (Фресс П. и др., 1975). По мере накопления экспериментальных сведений становилось очевидным, что поведение определяется более сложными механизмами, опосредованными состоянием организма. Исследования R.W. Leeper (1935), В. Campbell, F. Sheffield (1953), R.C. Bolles (1957), показывали, что актуальные потребности могут вступать в противоречие друг с другом, а интенсивность потребности не связана напрямую с интенсивностью поиска способов её удовлетворения, но зависит от прочих внешних обстоятельств (Хекхаузен Х., 2003). Если подготовительные к удовлетворению потребности реакции организма по мнению Р. Вудвортса (1918) в основном связаны с внешними обстоятельствами среды, то есть со спецификой активации потребности, то удовлетворение потребности (консумматорные реакции) – с внутренними факторами, определяемыми субъективно ожидаемым результатом поведения (Вудвортс Р., 1950). В соответствии с теорией C.T. Morgan (1943) механизмы взаимодействия нескольких конкурирующих потребностей, пути их контроля и разрешения определяются формированием «центральных мотивационных состояний», которые характеризуются 1) стойкостью, поскольку превышают по времени существования побуждающие их условия и длительность специфического поведения, 2) общей активностью, основной характеристикой которой является нарастание во времени, 3) специфической активностью, связанной с особыми формами поведения, не обязательно определяемыми только актуальной ситуацией, 4) подготовленностью организма к разрешению потребности (Хекхаузен Х., 2003; Олпорт Г.,2004).
В отечественной науке, наиболее детально разработанной в рамках поведенческого подхода, является теория функциональных систем П.К. Анохина, описывающая специфику формирования любого произвольного поведения (Анохин П.К., 1973; 1978). В ней выделяются четыре функциональных типа систем: морфофункциональные, гомеостатические, нейродинамические, психофизиологические, соответственно связанные с 1) выполнением отдельных функций организма, 2) поддержанием постоянства его внутренней среды, 3) аппаратом эмоций как механизмом оптимизации функций организма и поведения (первая сигнальная система) 4) со второй сигнальной системой - за счет формирования социальных форм адаптации. Реакция на значимые средовые изменения может осуществляться одной системой, по отношению к которой действующий фактор является специфичным, либо несколькими, если возможностей специфичной системы становится недостаточно. Взаимодействие функциональных систем осуществляется на основе принципов иерархического доминирования, мультипараметрического и последовательного взаимодействия, системогенеза и системного квантования процессов жизнедеятельности. Таким образом, в каждую единицу времени один из параметров потребностей человека становится ведущим, в силу своей наивысшей значимости для адаптации во внешней (в том числе, социальной) среде, формируя доминирующую функциональную систему. При этом другие функциональные системы либо затормаживаются, либо своей результативной деятельностью способствуют деятельности доминирующей системы. Определение доминирования и субдоминирования функциональных систем основывается на их биологической и социальной значимости, а также на основе результатов их деятельности.
Теория функциональных систем оперирует понятием мотивация как в узком понимании – предпосылки поведения на этапе афферентного синтеза, так и в широком смысле, как описательной концепции, объясняющей динамику и модификацию поведения. В процессе взаимодействия с условиями среды (физическими, биологическими, социальными, психологическими), на основании накопленного опыта и сформированных установок (поведенческих, социально нравственных), в ходе анализа условий и прогнозирования поведения, человек формирует план действия. Реализация плана находится в динамическом взаимодействии с ожиданиями и корректируется по ходу его выполнения для достижения поставленной цели оптимальным образом. Характеристики одного из видов функциональных систем – психофизиологических максимально приближены к современному пониманию структуры мотива как функциональной единицы мотивационной сферы человека, описываемых рядом авторов (Ильин Е.П., 2002; Нюттен Ж., 2004).
Исследования и теории формирования мотивации в рамках психодинамического направления психологии в большей степени концентрировались вокруг изучения факторов, побуждающих субъект к видоизменению поведения, т.е. нарушающих состояние «равновесия». В классической теории З. Фрейда такими факторами были драйвы или влечения, а также возможность их редукции, приводящей психический аппарат к состоянию стабилизации и получению удовольствия (Ryan R.M. et al., 2011). Являясь одновременно энергетическим и аффективным понятием, влечения определялись как психическая представленность раздражителей, имеющих внутреннее телесное происхождение. Их источником рассматривались бессознательные психические процессы. Индивидуальная специфика реакций человека детерминировалась особенностями взаимодействия интрапсихических структур личности посредством более или менее адаптивных механизмов психологической защиты, продуцируемых сознанием с целью защиты (самосохранения) от социально неприемлемых влечений.
Обзор существующих методов оценки мотивации к лечению и их ограничения
Одним из наиболее распространённых способов оценки мотивации является University of Rhode Island Change Assessment (URICA) (McConnaughy E.A. et al., 1983), широко применяемый в наркологической, психотерапевтической и, в последнее время, психиатрической практике. Метод основан на Транстеоретической модели и его задачей является определение стадии готовности пациента к изменению проблемного поведения. Самоопросник состоит из 32 утверждений и шкалы Лайкерта для оценки значимости каждого из них. Подсчёт сырых, затем «Т» баллов позволяет определить стадию из числа 4 заранее определённых, на которой находится пациент (Prochaska J.O., 1992). Преимуществом данной методики является возможность планирования структурированной психотерапевтической работы, направленной на дальнейшее укрепление выявленной с помощью инструмента «стадии» мотивации пациента и переход к более высоким стадиям в соответствии с транстеоретической моделью. Недостатком метода является его неспецифичность в отношении мотивации к лечению, поскольку утверждения самоопросника адресованы «проблеме», то есть результаты зависят от уровня критики пациента к болезни, что некорректно в отношении контингента психотических больных, где распространены нарушения инсайта (DiClemente C.C. et al., 2008). Авторы также отмечают частую невозможность определения единственной стадии изменения поведения, на которой находится пациент. Дискутабельно количество выделяемых стадий мотивации, различающееся в разных исследованиях. Отличия между пациентами, приступившими к изменениям, и находящимися на любой другой стадии более существенны, чем среди больных, не находящихся на стадии действия (Ryan R.M. et al., 2011). Опросник также не позволяет исследовать механизмы перехода между «стадиями» и не учитывает генетические различия в источниках мотивации (опора на исключительно процессуальный подход к её качественной оценке).
The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) (Miller W.R., Tonigan J.S., 1996) базируется также на транстеоретической модели. Содержит 20 утверждений, характеризующих 5 уровней готовности к изменению поведения, связанного с алкоголизмом: преобдумывание, обдумывание, принятие решения, активное изменение, поддержание. Факторный анализ выявил наличие 3 основных факторов среди 20 утверждений: предпринимаемые шаги (активное изменение, поддержание), опознание проблемы (на стадиях преобдумывания, принятия решения), амбивалентность (все стадии кроме активного изменения). За исключением объёма, достоинства и недостатки SOCRATES аналогичны опроснику URICA.
К проективным методам оценки мотивации к лечению можно отнести рисуночный тест Cartoon Stage of Change Measure (C-SOC) (Wells E.A. et al., 1998) для изучения мотивации (DiClemente C.C. et al., 2008). В исследованиях используются неспецифические клинические методики: общеизвестные PANSS, QLS и оригинальные – Health of the Nations Outcome Scales (HoNOS). Факторами для оценки мотивации к лечению в различных самоопросниках моделей континуума являются уровень субъективного страдания, терапевтические ожидания, осознание проблемы, согласие с планом лечения, доступность лечения, воспринимаемое внешнее давление.
Известен способ оценки внутренней мотивации к произвольному виду деятельности Intrinsic Motivation Inventory for Schizophrenia Research (IMI-SR) (Choi., 2010), который является укороченным вариантом Intrinsic Motivation Inventory (IMI). Он содержит 21 из 54 разделов оригинального IMI и адаптирован для изучения внутренней мотивации к конкретному виду деятельности у пациентов с шизофренией. Каждому разделу также соответствует шкала 7 балльная шкала Лайкерта. Авторы определили, что ключевыми характеристиками, достоверно связанными с уровнем внутренней мотивации, являются интерес и удовлетворение от исследуемого вида деятельности. Опросник заполняется самим пациентом, и позволяет оценить его мотивацию к произвольному виду деятельности (в том числе и к лечению), однако исследуется исключительно внутренняя мотивация пациента.
Батарея опросников Texas Christian University Self-Rating Form (TCU/SRF) (Simpson D.D. et al., 2012) содержит 83 утверждения, описывающих характеристики личности (чувство собственного достоинства – 6 пунктов, депрессию – 6 пунктов, тревогу – 7 пунктов, уверенность в принятии решений - 9 пунктов), социальное функционирование (проблемные детско-родительские отношения – 8 пунктов, враждебность – 8 пунктов, рискованное поведение – 7 пунктов, социальная конформность – 8 пунктов), мотивацию к лечению (осознание проблемы – 9 пунктов, желание получить помощь – 7 пунктов, готовность к лечению – 8 пунктов). К каждому утверждению предложены в разных версиях 3, 5 или 7 вариантов ответа от «совсем не согласен», до «полностью согласен». Очевидным недостатком инструмента является его объёмность. Кроме того, опросник был разработан для работы с пациентами с наркотическими зависимостями и апробирован для исследования мотивации к лечению гепатита, ВИЧ; в судебной психиатрии.
Motivational Trait Questionnaire (Kanfer R., Heggestad E.D., 1997; Kanfer R., Ackerman P.L., 2000) позволяет исследовать 3 из основных, по мнению авторов, «черт» мотивации: персональное мастерство, соревновательность и тревога, связанная с достижением цели. Опросник содержит около 40 утверждений, каждому из соответствуют 6 вариантов ответа от 1 – совсем не согласен до 6 – полностью согласен. Инструмент позволяет оценить мотивационную сферу в целом, при этом не приспособлен для изучения мотивации конкретного вида деятельности, преимущественно используется в не связанных с медициной отраслях. Известен Treatment Motivation Questionnaire (Ryan R.M. et al., 1995), содержащий в себе более краткий Treatment Self-Regulation Questionnaire (Pelletier L.G. 1997). Его разделы освещают причины обращения за помощью, вероятные предпосылки продолжения лечения. Средний балл рассчитывается отдельно по результирующим субшкалам (внешние причины, внутренние причины, поиск помощи, уверенность в себе), также высчитывается суммарный индекс мотивации. Достоинствами инструмента являются определение как количественных, так и качественных характеристик мотивации с позиции континуальной модели саморегуляции. Основным недостатком инструмента является качественная оценка мотивации без учёта её процессуального характера. Кроме того, опросник не имеет русскоязычной версии, является адаптацией неспецифического для психиатрического контингента больных инструмента (Levesque C.S. et al. 2007).
Наиболее существенным ограничением применения самоопросников пациентов для оценки их мотивации к лечению, доказавших в последние годы свою внутреннюю валидность, является недостаточная внешняя валидность психометрических инструментов (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2007; DiClemente C.C. et al., 2008), связанная с проблемой субъективности восприятия пациентами ситуации болезни (Strauss J.S., 1989; Roe D., Lachman M., 2005). Индивидуальные искажения отношения к лечению у пациентов с психическими расстройствами определяются мотивационным уровнем их внутренней картины болезни (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999; Семёнова Н.Д., Фурсов Б.Б., 2013; Николаева В.В., 2009; Ялтонский В.М., 2009). Одним из вероятных способов преодоления перечисленных ограничений является комбинация интер- и интраперсонального подходов при разработке психометрического инструмента (Bonsal et al., 2012; Рассказова Е.И., 2015), а также многоступенчатая процедура его внешней валидизации (Клайн П., 1994; Charter R.A., 2003; Redding C.A. et al., 2006), определяющая необходимость исследования в случае оценки мотивации к лечению её взаимосвязи с многофакторной структурой комплайенса больных психическими расстройствами.
Критериальная валидность разработанного опросника ОЦМЛ
Инкрементная валидность опросника определялась возможностью в 98% случаев проведённых обследований объективировать единственный тип терапевтической мотивации в зависимости от доминирующего или дефицитарного мотивационного паттерна. Ведущий 1-ый уровень мотивации был выявлен в 11% случаев, доминирующий 2-ой уровень мотивации – в 9%, 3-й уровень мотивации – в 7%, 4-ый уровень – 13% больных, 5-ый уровень – 10%, 6-ой уровень был характерен 10% пациентам. С позиции анализа преобладающих мотивационных паттернов доминирование 1-го фактора было выявлено у 14% больных, 2-го фактор – в 12% случаев, 3-го фактора – в 13%, преобладание в структуре мотивации 4-го фактора определено у 14% больных. В 71% случаев был выявлен дефицит одного из уровней мотивации, для 61% результатов обследований был выявлен дефицит одного из факторов мотивации.
Текущая валидность опросника ОцМЛ подтверждалась различиями в поведении при психофармакотерапии у больных, имевших различные типы мотивации к лечению, определяемые с помощью оригинального инструмента. Лечащие врачи при заполнении шкалы медикаментозного комплайенса 3% больных оценили по пункту 1.1 ШМК как уклоняющихся от медикации, 37% – как принимающих препараты при условии внешнего контроля, и 60% – как принимающих медикаменты самостоятельно. Улучшение комплайентности здесь прямо коррелировало с показателем фактора 1 опросника ОцМЛ (опора на знания и навыки в преодолении болезни; r=0,245 при p 0,05).
Поскольку ранее была выявлена линейная закономерность во взаимосвязи преобладающих в структуре мотивации факторов с подсистемой отношения к медикации ШМК (таблица 18) и экспертной оценкой врачами мотивации пациентов, были также проанализированы конкретные различия в поведении пациентов при приёме лекарств. Больные, принимающие препараты под внешним контролем, отличались от самостоятельно принимающих лекарства: первых достоверно чаще в структуре мотивации характеризовал дефицит механизма осознания необходимости лечения, а вторых – осознания психологических механизмов болезненной адаптации (таблица 20). Эти результаты согласуются с представленными в литературе данными (Boyer L. et al, 2012).
Различия в характере дефицита структуры мотивации по её источникам (уровням) также определяли статистически значимые различия в типах поведения пациентов при медикации (таблица 21). Так дефицит амотивации в большей степени, чем дефицит внешней мотивации к лечению был связан с необходимостью для обеспечения комплайентности больных осуществлять контроль пациентов со стороны медицинского персонала или родственников. Дефицит уровней 4 и 5 не оказывал негативного влияния на медикаментозную комплайентность обследованных пациентов. Наиболее существенным в отношении приверженности лекарственной терапии было выявление дефицита 6-го уровня – устойчивой мотивации к длительной поддерживающей фармакопсихотерапии, связанного не только с необходимостью внешнего контроля пациентов, но их стремлением уклоняться от медикации.
Прогностическая валидность опросника ОцМЛ была проанализирована при первичном и повторном добровольном обращении за стационарной психиатрической помощью в связи с обострением состояния у 27 пациентов отделения интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами НМИЦ ПН имени В.М.Бехтерева. Средний период между первым и повторным обращением в отделение составил 1,6±1,58 года. Использовался Способ прогнозирования поведения больного при проведении медикаментозного лечения в психиатрии (Лутова Н.Б., 2013). При первичном обследовании у 83% больных из группы катамнестического наблюдения был прогнозирован неустойчивый комплайенс и у 17% – благоприятный. Результаты прогноза поведения больных при медикации подтвердились в анализе проспективной структуры их медикаментозного комплайенса. Пациенты с благоприятным прогнозом отличались от имеющих неустойчивый прогноз комплайенса (p 0,05): в катамнезе их суммарные баллы ШМК составили 42,0±4,08 и 30,7±7,29 соответственно, по субшкале отношения к медикации – 26,3±2,50 и 19,6±4,44, по субшкале факторов, связанных с врачом – 3,0±0,82 и 1,8±1,07. Различия по суммарному баллу опросника ОцМЛ между больными с прогнозом благоприятного и неустойчивого комплайенса во время их первичного обследования лишь приближались к достоверным (-0,85±0,540 и -0,13±0,992 баллов, p=0,075). При повторном обследовании доля больных с благоприятным прогнозом медикаментозного комплайенса увеличилась до 57%, ни один из них не продемонстрировал ухудшения прогноза. Повышение интенсивности мотивации (суммарный балл ОцМЛ) в катамнезе прямо коррелировало (r=0,599; p=0,024) с изменением в катамнезе показателей подсистемы комплайенса, связанной с пациентом. Это происходило преимущественно за счёт формирования устойчивой мотивации к фармако-психотерапии (6-й уровень, r=0,599 при p=0,038). Изменения в подсистеме факторов комплайенса, связанных с врачом, прямо коррелировали с фактором опоры пациентов на собственные знания и навыки о преодолении заболевания (фактор 1, r=0,524 при p=0,05).
Среди всех больных, обследованных с помощью шкалы медикаментозного комплайенса, у 2% пациентов было прогнозировано некомплайентное поведение, у 93% – неустойчивый комплайенс, у 5% – благоприятный. Лучшие прогнозные оценки комплайенса прямо коррелировали с показателем готовности пациентов к активному сотрудничеству с врачом в ходе терапии (фактор 4 опросника ОцМЛ, r=0,146; p 0,05). Пациенты с прогнозом некомплайентного поведения отличались от больных с прогнозом неустойчивого комплайенса меньшей интенсивностью мотивации (суммарный балл опросника ОцМЛ -1,27±1,059 и 0,06±0,976; p 0,05). Больные с неустойчивым прогнозом комплайенса на уровне тенденции к достоверности различались с пациентами групп неблагоприятного и благоприятного прогноза по склонности опираться на собственные знания и навыки в преодолении болезни (фактор 1 опросника ОцМЛ 0,11±1,001; -0,75±0,960 при p=0,06 и -0,61±1,215 при p=0,07 соответственно).
Таким образом, большая ориентировка пациентов на позицию активного сотрудничества с врачом прямо связана с лучшим прогнозом комплайенса, который, в свою очередь, является маркером долгосрочной приверженности терапии в катамнезе. Альтернативная мотивационная установка пациентов с опорой на собственные знания и навыки в преодолении болезни специфична группе больных с прогнозом неустойчивого комплайенса, но связана с укреплением в катамнезе подсистемы комплайенса, связанной с врачом. Общая интенсивность мотивации к лечению является фактором, более специфичным для перехода больных от позиции с некомплайентным поведением к неустойчивому прогнозу, и менее специфичным – при формировании благоприятного прогноза комплайенса. В целом усиление мотивации к лечению связано с укреплением в катамнезе подсистемы комплайенса, связанной с самим пациентом – преимущественно за счёт мотивации к устойчивой фармако-психотерапии.
Типология больных психическими расстройствами по структуре мотивации к лечению и профилю медикаментозного комплайенса
С целью установления взаимосвязей между типичными вариантами структуры мотивации к лечению у пациентов психиатрического стационара и соответствующих им профилей комплайенса, был проведён кластерный анализ методом к-средних для выборки из 91 пациента, обследованных финальной версией опросника мотивации и получивших оценки по шкале медикаментозного комплайенса. Была применена процедура сокращения числа переменных методом выделения латентных факторов с вращением Варимакс для опросника ОцМЛ и стандартизация показателей субшкал комплайенса. Это позволило выделить 3 группы пациентов, наиболее сходных по профилям мотивации и комплайенса внутри каждой из групп, и одновременно наиболее различных по показателям опросника ОцМЛ и шкалы медикаментозного комплайенса при сравнении между группами (рисунок 2).
У больных, отнесённых к кластеру 1, была выявлена наиболее выраженная негативная симптоматика в соответствии со шкалой SANS (п.2.3 ШМК; 0,66±0,670; p 0,05), а также, по сравнению с пациентами кластера 3, более выраженная социальная дезадаптация по шкале GAF (п.2.7 ШМК; 0,66±0,670 и 1,08±0,532 при p 0,05) и меньшая склонность сопротивляться стигматизации (ISMI; -0,43±0,994 и 0,38±0,905 при p 0,05). Пациенты кластера 3, в свою очередь, отличались от больных, отнесённых к кластеру 2, меньшей склонностью дискриминировать других психически больных (PDD; 0,39±0,850 и -0,21±0,457 при p 0,05).
Максимальным суммарным показателем мотивации характеризовалась группа больных, отнесённых к кластеру 3 (достоверное различие с остальными группами; рисунок 2). Здесь у 34% пациентов доминирующим показателем опросника ОцМЛ был фактор 4 (x2=20,98; p=0,002) и выявлялись конкурентно высокие средние показатели факторов 1 и 3 (рисунок 2; у подгрупп пациентов, составлявших по 31% кластера, доминирующими были факторы 1 или 3). Таким образом, наиболее типичной для больных кластера 3 была структура мотивации, определяемая готовностью пациентов активно сотрудничать с врачом, одновременно они старались больше опираться на знания и навыки в преодолении болезни и стремились лучше осознавать психологические механизмы болезненной дезадаптации. В зависимости от показателей по уровням мотивации больным 3-го кластера были характерны достоверно более выраженные паттерны осознанного обращения за психиатрической помощью (4-ый уровень мотивации, таблица 38). В итоге 3-ий кластер объединял «активных участников» терапевтического процесса. Тем не менее, дефицитарным в их структуре мотивации зачастую оставался компонент осознания необходимости лечения (фактор 2, 56% пациентов кластера, x2=26,64; p=0,000), в итоге пациенты демонстрировали средние суммарные показатели комплайенса за счёт средних значений подсистемы отношения к медикации (достоверное различие с остальными группами; рисунок 2). Пациенты, сгруппированные в кластер 2, имели средние суммарные показатели опросника ОцМЛ, что было связано с экстремально низкими средними значениями фактора 3 (рисунок 2). Наиболее типичными в структуре мотивации у них было доминирование фактора 1 (x2=20,98; p=0,002) и дефицит фактора 4 (x2=26,64; p=0,000). Таким образом, 52% пациентов кластера 2 стремились опираться на знания и навыки в преодолении болезни, но при этом 67% здесь не были готовы активно сотрудничать с врачом. Они меньше, чем пациенты других кластеров, стремились анализировать психологические механизмы собственной дезадаптации (фактор 3, рисунок 2) и менее осознанно обращались за психиатрической помощью (уровень 4, таблица 38). Однако, в структуре мотивации у них, были наиболее высоки средние показатели амотивации, то есть больные не были склонны разделять позицию пассивного согласия с лечением и, одновременно, испытывали более выраженное субъективное давление страданием (1 и 3 уровни; таблица 38). Пациентов кластера 2 можно охарактеризовать как «стихийных реципиентов» терапии, имеющих общие представления о принципах лечения, но в своём в желании бороться с болезнью не ориентированных лишь на помощь со стороны психиатров. При средних суммарных показателях комплайенса они тяготились ситуацией заболевания и демонстрировали наиболее благоприятный профиль «отношения к медикации». Вероятно, склонность отнесённых к кластеру 2 пациентов больше дискриминировать других психически больных являлась косвенным отражением их худшего, по сравнению с группой кластера 3, осознания собственного заболевания.
Больные, находившиеся в группе 1-го кластера, характеризовались минимальной суммарной интенсивностью мотивации на фоне минимальных средних показателей 2-го и 4-го факторов опросника (рисунок 2). Таким образом, для структуры мотивации к лечению у наименее заинтересованных в терапии пациентов был типичен дефицит осознания необходимости лечения (фактор 2, 33% пациентов кластера, x2=26,64; p=0,000), потому они были менее склонны к активному сотрудничеству в терапии. Тем не менее, больные демонстрировали здесь средние показатели выраженности паттерна осознанного обращения за психиатрической помощью (уровень 4; достоверные различия с другими группами, таблица 38) и осознания психологических механизмов своей дезадаптации (фактор 3, достоверные различия с другими группами). Более того, у 33% кластера фактор 3 был доминирующим в структуре мотивации (x2=20,98; p=0,002). Вопреки отсутствию тотального нарушения терапевтической мотивации, их амбивалентная позиция «избегания» добровольно принятой терапии определяла минимальные значения всех показателей комплайенса.
Уклонение от лечения заболевания при частичном осознании его психиатрического характера могла быть отражением первичной негативной симптоматики этой категории больных (в виде затруднений при выполнении лечебных предписаний), либо вторичной – являющейся протестной реакцией пациентов на их социальную дезадаптацию и отражающей отказ от активного сопротивления психиатрической стигме в пользу пассивного – через саботирование терапии.
Уточнение у пациентов 3-х кластеров их поведенческих паттернов в ходе медикации с помощью пунктов шкалы медикаментозного комплайенса подтвердило семантические характеристики выделенных групп (таблица 39).
Медикаментозный комплайенс и мотивация к лечению на момент обследования были специфически связаны с имевшимися ранее поведенческими паттернами больных в отношении медикации. У «стихийных реципиентов» нарушения комплайенса в прошлом были наименее выражены и более половины больных оказывались привержены рекомендованному лечению. «Активным участникам» терапии при их максимальной суммарной интенсивности мотивации к лечению оказались характерны более частые, чем у «стихийных реципиентов», нарушения комплайенса в прошлом: половина больных прекращала приём лекарств, встречались самовольные снижения дозировок, и только треть пациентов была привержена медикаментозной терапии в анамнезе (таблица 39).
Особенности отношения к ситуации болезни у пациентов, активно участвующих в лечебном процессе, находили отражение в характере выстраиваемых ими терапевтических отношений. Так лечащие врачи достоверно чаще, чем у больных остальных двух групп оценивали терапевтический альянс «активных» пациентов как средний (таблица 39). Таким образом, сочетание у относительно сохранных пациентов – «активных участников» терапевтического процесса в структуре мотивации трёх конкурентных мотивационных установок (сотрудничество с врачом, опора на собственные знания и навыки о способах преодоления болезни и стремление лучше осознавать психологические механизмы болезненной дезадаптации) было связано с распространением сомнений в эффективности лечения, анамнестическими нарушениями комплайенса, нарушением терапевтического альянса и позицией сопротивления психиатрической дискриминации. Это препятствовало реализации максимальной интенсивности мотивации к лечению через формирование благоприятного «отношения к медикации», то есть отражало несбалансированное отношение «активных участников» лечебного процесса к терапии.