Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности адаптации и комплаенса пациентов, страдающих шизофренией (обзор литературы) 10
1.1. Адаптация и качество жизни пациентов с шизофренией 11
1.2. Особенности комплаенса пациентов с шизофренией 22
1.3. Проблемы изучения комплаенса пациентов с шизофренией 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика объекта исследования 31
2.2. Методика оценки уровня медикаментозного комплаенса в подгруппах с различными вариантами одного признака 35
2.3 Методика оценки комплаенса и качества жизни пациентов с шизофренией 35
2.4. Методика оценки адаптационных возможностей у с шизофренией 37
2.5. Статистическая обработка материала 41
Глава 3. Влияние комплаенса на качество жизни и адаптацию пациентов с шизофренией 43
3.1. Показатели здоровья комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией 47
3.2. Показатели трудовой деятельности комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией 49
3.3. Показатели материально-бытовой сферы комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией 54
3.4. Показатели социальных и семейных контактов комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией 56
3.5. Показатели благополучия комплаентых и некомплаентых пациентов с шизофренией 58
3.6. Влияние комплаенса на типы адаптации и типы компенсаторно-приспособительных защит 59
Глава 4. Особенности влияния клинических и социальных факторов на уровень комплаенса пациентов с шизофренией 64
4.1. Влияние факторов преморбидного период на комплаенс пациентов с шизофренией 64
4.2. Влияние факторов инициального периода на комплаенс пациентов с шизофренией 80
4.3. Влияние факторов манифестного периода на комплаенс пациентов с шизофренией 83
4.4. Влияние клинических и социально демографических факторов на комплаенс пациентов с шизофренией 89
Глава 5. Реабилитация некомплаентных пациентов с шизофренией 111
5.1. Реабилитация на этапе поступления в стационар 112
5.2. Реабилитация на этапе госпитализации 113
5.3. Реабилитация на амбулаторном этапе 116
5.4. Оценка эффективности реабилитационной программы 117
Заключение 125
Выводы 136
Список литературы 139
Приложение 166
- Особенности комплаенса пациентов с шизофренией
- Показатели трудовой деятельности комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией
- Влияние факторов манифестного периода на комплаенс пациентов с шизофренией
- Оценка эффективности реабилитационной программы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Согласно информации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шизофрения является тяжелым психическим расстройством, которым по данным на 2018 год страдают более 21 миллиона человек. Во всем мире это заболевание ассоциируется со значительными нарушениями трудоспособности болеющих, и часто сказывается на обучении и профессиональной деятельности. Помощь людям, страдающим шизофренией, заключается в лечении фармакопрепаратами и психосоциальной поддержке. При этом более 50% лиц с шизофренией не получают необходимой помощи. С 2008 г. ВОЗ была развернута программа по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP), в которой одним из основных направлений в помощи лицам с шизофренией было содействие их адаптации, реабилитации, снижению стигматизации и улучшению качества жизни ( Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2018).
Существует множество факторов, оказывающих влияние на адаптацию таких больных, но, безусловно, успешная адаптация высокого качество возможна только на базе длительных и устойчивых периодов реми ссии заболевания (Гурович И.Я., Демчева Н.К., 2018; Корнетова Е.Г., Семке А.В., 2015). В связи с этим особое внимание в современном лечении шизофрении уделяется предупреждению рецидивов заболевания. Длительность ремиссий достигается преимущественно за счет регулярного приема пациентами поддерживающего антипсихотического лечения (Гордеева Е.А., Волков Н.П., 2018; Логутенко Р.М., 2014). Это придает важное значение решению проблемы соблюдения предписанной терапии (комплаенса) больными шизофренией (Гурович И.Я., 2007).
По данным разных источников частота случаев несоблюдения терапии у лиц с шизофренией составляет в среднем 50%, при этом показатели некомплаентности могут колебаться от 4% случаев несоблюдения (в исследованиях, где больные принимали депо-формы препаратов), до 72% случаев несоблюдения (Lacro J.P., 2002). Кроме того, приверженность лечению может меняться с течением времени у одного и того же больного. Проспективные исследования показывают, что треть пациентов, поступивших в психиатрические стационары, прекращали прием лечения уже через 6 месяцев (Kamali M., 2006; Linden M., 2001). После первого психотического эпизода шизофрении
4 53,6% больных прекратили прием поддерживающей терапии в течение года (Novak-Grubic V., 2002).
Степень разработанности темы исследования. По данным одних исследований
комплаентность зависит преимущественно от вида антипсихотической терапии и ее
переносимости (Некрасов М.А., Хритинин Д.Ф., 2015; Незнанов Н.Г., Иванов М.В.,
2012), другие исследования говорят о том, что на комплаентность влияет
информированность пациента и взаимоотношения с лечащим врачом (Лутова Н.Б., 2017, Поддубная Т.В., 2015). Также, проведенные исследования в большинстве случаев лонгитудинальные, но проведены на малых выборках больных, и не носят комплексный характер.
Обзор способов оценки комплаенса в медицине, существующих в настоящее время: Шкала установки на лечение Drug Attitude Inventory, DAI (Hogan et al 1983) и опросники Medication Adherence Rating Scale, MARS (Thompson et al, 2000), Rating of Medication In fluences, ROMI (Weiden et al, 1994), Clinician Rating Scale, CRS (Kemp et al, 1998), «Шкала оценки медикаментозного комплаенса в психиатрии» (Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вукс А.Я., Вид В.Д., 2007); показывает, что все они основываются на предыдущем опыте получения терапии и качестве ее соблюдения, эти способы не могут быть применены при первичном поступлении.
Данные исследований эффективности психотерапевтических программ,
направленных на повышение комплаентности пациентов, различаются. Согласно данным отечественных исследований курсы комплаенс-ориентированной терапии по сравнению с другими видами психотерапии в большей степени повышают приверженность лечению, продлевают ремиссии и сокращают число регоспитализаций (Бабин С.М., Васильева А.В., Шлафер А.М., 2012; Вид В.Д., Моловик В.М., Гончарская Т.В., 2001; 2008; Лутова Н.Б., 2008; Мадорский В.В., 2008; Рзаев А.А., 2014). По данным зарубежных исследований не существует достоверных различий влияния на комплаентность комплаенс-ориентированной терапией в сравнении с другими видами психотерапевтических программ (Arlt A.D., Nestoriuc Y., 2017; Barkhof E., Meijera C.J., 2011; Canas F., Alptekin K. 2013; Cordellia E.B., 2017; Haddad P.M., Brain C., 2014). Нет достаточных данных об эффективности раннего выявления и коррекции некомплаентности у пациентов с шизофренией.
Таким образом, необходимость дальнейшего изучения особенностей комплаенса
и его влияния на адаптапацию пациентов с шизофренией обусловлена
противоречивостью результатов современных исследований по данным вопросам, а также сложностью оценки комплаентности существующими на настоящий момент инструментами.
Цель исследования: изучение особенностей комплаенса при различных клинических и социальных характеристиках и его влияние на адаптацию, социальное функционирование и качество жизни пациентов, страдающих шизофренией.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ характеристик качества жизни и особенностей социального функционирования у комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией.
-
Исследовать соотношения основных вариантов адаптации и компенсаторно-приспособительных защит у комплаентных и некомплаентных больных.
-
Выявить клинические и социальные характеристики, значимые для прогнозирования высокого и низкого уровня комплаенса.
-
Разработать реабилитационные программы, включающую раннее выявление риска нарушений в соблюдении терапии и его своевременную коррекцию.
Научная новизна. Впервые было проведено комплексное изучение влияния комплаенса на клиническую и социальную адаптацию и качество жизни пациентов с шизофренией с использованием методик, предложенных отечественными авторами. Проведена оценка влияния 35 групп социально-демографических и клиническо-динамических характеристик на уровень медикаментозного комплаенса лиц с шизофренией. Выявленные характеристики, влияющие на уровень комплаенса позволили разработать «Способ прогнозирования нарушений в соблюдении терапии для последующей коррекции у пациентов, страдающих шизофренией». С использованием этого способа разработана лечебно-реабилитационная программа, основанная на раннем выявлении риска несоблюдении терапии и его своевременной коррекции.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основе полученных новых данных создан Способ прогнозирования риска нарушений в терапии у
6
больных шизофренией с последующей коррекцией, преимущество которого
заключается в том, что он основан на преморбидных особенностях больного и может
быть использован уже при первичном обращении. Разработаны и внедрены в
практику дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для
пациентов с риском несоблюдения терапии. Разработанный диагностический и лечебно-реабилитационный комплекс позволяет повысить качество адаптации, показатели качества жизни пациентов, сократить число повторных госпитализаций.
Методологические и теоретические основы исследования. В работе была использована методология, отвечающая принципам современной психиатрии и доказательной медицины. В исследовании были применены следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, статистический.
Исследование базируется на биопсихосоциальной модели шизофрении (Engel G. L., 1980; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Корнетова Е.Г., 2016; Коцюбинский А.П., 2016), которая рассматривает генез заболевания как совокупность биологических, психических и социальных факторов. В соответствии с этой моделью лечение и адаптация пациентов, страдающих шизофренией основывается на сочетании психофармакотерапии, психотерапии и социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплаенс пациентов, страдающих шизофренией, влияет на особенности адаптации и компенсаторно-приспособительные защиты, социальное функционирование и объективные характеристики качества жизни этих больных.
-
На уровень комплаенса пациентов с шизофренией влияют их клинические и социально-демографические особенности: гендерная принадлежность, наследственная отягощенность, структура родительской семьи, преморбидные личностные особенности, профессиональная группа, семейное положение, симптоматический профиль и клинико-динамические характеристики заболевания. С их помощью возможно прогнозирование риска некомплаентности у пациентов с шизофренией, включая случаи с отсутствием опыта психофармакотерапии у больного.
-
Реабилитационная программа, основанная на раннем выявлении риска нарушений соблюдения терапии и своевременной коррекции низкого комплаенса с помощью
7
комплекса психофармакологических, психотерапевтических и образовательных
мероприятий позволяет добиться повышения уровня комплаенса, улучшить адаптацию и сократить число регоспитализаций по причине нарушений поддерживающего лечения на амбулаторном этапе
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Работа
выполнена в рамках комплексной темы НИР № 124 «Биопсихосоциальные предикторы
приспособительного поведения больных шизофренией в регионе Сибири» на базе ФГБУ
«ТНИМЦ РАН» НИИПЗ (г.Томск). Достоверность результатов обеспечивалась
проведенным лично автором тщательным изучением репрезентативного клинического материала, достаточным объемом выборки пациентов, использованием комплекса методов исследования и применением адекватных статистических методик.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на
конференциях: Актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины
(Томск, 2018); «Грани соприкосновения»,III региональная конференция молодых
ученых и специалистов (Томск, 2012); Третья Всероссийская конференция с
международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и
наркологии» (Томск, 2013); IV региональная конференция молодых ученых и
специалистов «Современные проблемы психических расстройств: грани
соприкосновения» (Томск, 2014 г.); Российская конференция с международным участием «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2014), 27ой конгресс ECNP (Берлин, 2014).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 17 печатных работах, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ.
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в научном процессе и клинической психиатрической практике отделения эндогенных расстройств Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» Научно-исследовательский институт психического здоровья.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 242
Особенности комплаенса пациентов с шизофренией
Прием антипсихотических препаратов является основным способом лечения психопатологического симптомокомплекса и достижения стойких ремиссий у лиц, страдающих шизофренией. Только при длительной устойчивой ремиссии возможна социальная адаптация таких пациентов. Несмотря на большую важность приема лекарств, несоблюдение предписанного врачом лечения признано медицинской проблемой во всем мире, и может быть самым сложным аспектом лечения пациентов с шизофренией. Данные Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) показали, что 74% пациентов прекратили прием лекарств в течении 18 месяцев из-за недостаточной эффективности, невыносимых побочных эффектов или по другим причинам (Lieberman F., 2005).
Термин "комплаенс" (compliance) вошел в медицинскую терминологию в 1979 году; первыми применили этот термин к области здравоохранения R. B. Sackett и D. L. Haynes. На сегодняшний день не существует общепринятого определения комплаенса, поэтому в литературе можно встретить различные точки зрения по данному вопросу. Так, например, R. B. Haynes дает сугубо медицинское определение комплаенса как «меры, в которой поведение индивида (в смысле приема медикаментов, соблюдения диеты или изменения своего образа жизни) соответствует медицинским предписаниям или предписаниям, касающимся здоровья». R. J. Gatchel и A. Baum под комплаенсом понимают то, что пациент поступает «так, как предлагает ему врач, или следует его совету принять определенную позицию (взгляд), касающуюся здоровья или поведения, связанного со здоровьем» (Gatchel R.J., Baum A., 1983)
Некомплаентность пациентов может варьировать от полного отказа приема препаратов до нерегулярного использования, частичной замены или изменения ежедневных доз лекарства. Нарушения в режиме поддерживающего лечения встречаются так же часто, как и полный отказ от приема (Sendt K.V., Tracy D.K., Bhattacharyya S., 2015). Нет единой теории, объясняющей некомплаентность пациентов, а скорее это ряд мнений, основанных на множестве исследований, проведенных в этой области (Weiden P.J., 2016). Потенциальные факторы несоблюдения могут быть связаны с тяжестью заболевания, особенностями лечения или даже с внешними факторами окружающей среды, такими как поддержка семьи и близких (Ventevogel P., 2014). Комплаентность больных с шизофренией имеет ряд особенностей, характерных именно для этого расстройства: когнитивные нарушения, приводящие к неполному осознанию болезни или даже к полной его утрате, отсутствие критичности к состоянию в связи с загруженностью психическими переживаниями, негативное отношение к психиатрической службе и медицинским сотрудникам. Недавнее ретроспективное исследование показало, что лучшим предиктором комплаентности пациентов с шизофренией было значительное уменьшение позитивного симптомокомплекса, враждебности и симптомов депрессии, независимо от принимаемых препаратов (Liu-Seifert H., 2012).
И частичная, и полная некомплаентность оказывает негативное влияние на течение болезни, что приводит к рецидивам, повторным госпитализациям, более длительному периоду лечения для достижении ремиссии, и более частым попыткам самоубийства (Law M.R., Soumerai S.B., Ross-Degnan D., 2008). Ретроспективное исследование базы данных, в результате которого были проанализированы данные 861 пациента с шизофренией в Швеции, выявило, что чаще переставали принимать поддерживающее лечение те пациенты, сроки госпитализации которых были короткими, либо выписавшиеся несвоевременно (BodenR., 2011).
Два проспективных исследования (Acosta F., Hernandez J., 2012; Hudson T., 2004) показали, что чем большую выраженность имели симптомы (по шкале PANSS), тем хуже была комплаентность больных. И, напротив, по данным исследования E. Sacchetti и A. Vita (2014): пациенты с более выраженной негативной симптоматикой проявляли большую приверженность терапии, а связи между выраженностью позитивной симптоматики и приверженностью выявлено не было.
У лиц, страдающих шизофренией, снижено либо полностью отсутствует осознание своего заболевания. Результаты большинства исследований свидетельствуют о прямой связи между отсутствием осознания заболевания с некомплаентностью (Velligan D.I., 2017; Acosta F., 2009; Thompson L., McCabe R., 2012; Sendt K.V, Tracy D.K., 2015). А согласно исследованию D.I. Velligan (2009): плохое осознание наличия болезни является наиболее значимым фактором отсутствия приверженности лечению. И лишь одно исследование (Linden M., 2001) не сообщал о связи между комплаенсом и отсутствием осознания заболевания у больных шизофренией. Автор утверждает, что такие результаты могут быть связаны с включением в исследование более комплаентных пациентов, которые, в свою очередь, повлияли на общие данные о приверженности пациентов.
Данные о влиянии социо-демографических данных так же являются противоречивыми. Так исследования Acosta F. (2009), Linden M. (2001), Aldebot S. и deMamani A. (2009), Loffler V. (2003) не показали связи между комплаентностью и полом, возрастом, семейным положением, этнической принадлежностью, профессиональным статусом и уровнем образования. А исследования Hudson T., 2004; Janssen B., 2006; Linden M., 2001; сообщают о положительной взаимосвязи между социально-демографическими факторами и приверженностью: положительная связь со старшим возрастом и уровнем образования. Кроме того, одно исследование Valenstein M. и Blow F. (2004) показало, что афроамериканцы чаще нарушают назначенное лечение по сравнению с лицами европеоидного типа.
Относительно влияния злоупотребления психоактивными веществами на приверженность лечению результаты исследований схожи. Наличие зависимости от какого-либо психоактивного вещества на момент исследования, или даже в прошлом снижает комплаентность лиц с шизофренией (Гофман А.Г., 2014; Хмара Н.В., Цитко А.Н., Коваленко Д.А., 2016; Janssen B., 2006; Novick D., Haro J., Suarez D., 2010; Hudson T., 2004). В одном из исследований (Ascher-Svanum H., 2006) было обнаружено, что почти треть некомплаентных пациентов с шизофренией злоупотребляли психоактивными веществами. По данным исследования Acosta B. (2009) в группе некомплаентных пациентов был более высокий процент лиц, имеющих или имевших в прошлом зависимость от психоактивных веществ.
Согласно исследованию Rettenbacher M., Hofer A., Eder U. (2004) высокой комплаентностью обладали пациенты, которые считали, что принимаемое лечение улучшает их повседневную жизнь. Также лица из группы комплаентных респондентов испытывали меньшую ответственность и чувство вины за свое болезненное состояние, и больше доверяли действию препаратов на их состояние (Linden M., Godemann F., 2001).
Выявлена положительная взаимосвязь между длительностью соблюдения лечения ранее и коэффициентом комплаентности (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2015). Так, в исследовании Ascher-Svanum H. и Zhu B. (2006) пациенты, которые прекращали прием лечения в течение четырех недель до госпитализации, в 3,1 раз чаще нарушали лечение или полностью отказывались от него. В исследовании Novick D., Haro J., Suarez D. (2010) было обнаружено, что предиктором будущей приверженности лечению было соблюдение лечения в течение минимум месяца перед базовой оценкой.
Обширная группа исследований проведена относительно влияния вида и режима фармакотерапии на комплаентность лиц с шизофренией. Данные этих исследований противоречивы. Согласно Higashi K. и Medic G. (2013) 50% отказавшихся от лечения или нарушивших его называли нежелательные побочные эффекты причиной отказа. По данным Owen R. и Hudson T. (2004) таких пациентов было 35% среди всех некомплаентных. В то же время по данным двух других исследований Linden M. и Godemann F. (2001), Loffler W. и Kilian R. (2003) в группе комплаентых пациентов было зафиксировано больше побочных эффектов, и они имели большую выраженность. Авторы предполагают, что такие результаты связаны с тем, что риск развития побочных эффектов выше у пациентов, регулярно принимающих терапию. Кроме того данные исследования могут свидетельствовать о том, что не отсутствие побочных эффектов, а какие-либо другие факторы повлияли на высокую комплаентность этих пациентов. А в исследовании McCann T. и Clark E. (2009) не было выявлено связи между наличием у респондентов побочных эффектов препарата и нарушениях в его приеме.
Показатели трудовой деятельности комплаентных и некомплаентных пациентов с шизофренией
При оценке удовлетворенности полученным образованием в группе комплаентных больные преимущественно давали ответ «скорее не удовлетворен», таких больных было 41,2%; в группе некомплаентных больных их было 7,2%. Так же в группе некомплаентных больные преимущественно удовлетворены полученным образованием, такой ответ дали 52,4% больных; а в группе комплаентных 23,5 % больных. Различия имели статистическую значимость (p 0,05).
При сравнении двух групп по удовлетворенности уже имеющейся профессией статистически значимых различий не было. В обеих группах больные были преимущественно скорее удовлетворены. В группе комплаентных таких больных было 43,1%, в группе некомплаентных 39,1% больных (таблица 4).
При сравнении двух групп по удовлетворенности уже имеющейся профессией статистически значимых различий не было. В обеих группах больные были преимущественно скорее удовлетворены. В группе комплаентных таких больных было 43,1%, в группе некомплаентных 39,1% больных.
При сравнении удовлетворенности наличием группы инвалидности выявлено, что в подгруппе некомплаентных статистически значимо (p 0,05) было больше больных не удовлетворенных ее наличием, их было 31,9%; в подгруппе комплаентных таких больных было лишь 18,8%. Результаты сравнения двух групп по показателям физической и интеллектуальной продуктивности наглядно представлены в таблице 5.
При сравнении двух групп по объективным показателям физической работоспособности выявлено, что в группе комплаентных больных со статистической значимостью (p 0,05) было больше лиц с полностью восстановленной физической работоспособностью (23,5%); в группе некомплаентных больных их было 5,8%. В обеих группах преобладали больные, работающие без принуждения со сниженной продуктивностью. Так же в группе некомплаентных больных в 10,1% случаев больные справлялись лишь с элементарной домашней работой; в подгруппе комплаентных таких больных не было.
Удовлетворенных полностью своей физической работоспособностью со статистической значимостью (p 0,05) было больше в группе нонкомплаентных больных - 49,3%, в группе с комплаентных больных их было лишь 17,6%. И, напротив, недовольных физической работоспособностью статистически значимо (p 0,05) больше было в группе комплаентных больных - 17,6%, в группе некомплаентных больных их было лишь 2,9%.
При оценке интеллектуальной продуктивности в обеих группах отсутствовали больные с ограничением возможности элементарных интеллектуальных действий, что объясняется критериями включения в данное исследования. Так же в группе комплаентных не было больных с сохраненной возможностью лишь элементарных действий, в группе нонкомплаентных таких больных было 2,9%. В обеих группах преобладали пациенты со сниженной интеллектуальной продуктивностью: в группе комплаентных больных их было 60,8%, в группе нонкомплаентных больных - 63,7%. Статистически значимых различий по оценке интеллектуальной продуктивности между группами найдено не было.
При этом неудовлетворенных своей интеллектуальной продуктивностью среди нонкомплаентных больных не было, а в группе комплаентных таких больных было 17,6%. В обеих группах преобладали больные, давшие ответ, что они скорее удовлетворены: в группе комплаентных больных их было 41,3%, а в группе нонкомплаентных больных - 66,7%; что было статистически значимо больше (p 0,05). Сравнение групп по оценке дневной активности представлено в таблице 6. В обеих группах преобладали больные, совершающие ежедневные прогулки: 52,9% в группе комплаентных и 42,6% в группе ненкомплаентных. В группе некомплаентных статистически значимо (p 0,05) было большесовершающих прогулки лишь 1-2 раза в месяц (29%), чем в группе комплаентных (9,8%).
По частоте посещения магазинов статистически значимых различий в группах не было. В обеих группах преобладали больные, которые посещают магазин несколько раз в неделю: 54,9% в группе комплаентных больных и 40,6% в группе некомплаентных больных. Общественным транспортом пользовались преимущественно ежедневно больные обеих групп; но в группе некомплаентных больных статистически значимо (p 0,05) было больше больных, пользующихся общественным транспортом лишь раз в месяц, - 29%, по сравнению с группой комплаентных больных, где таких больных было лишь 9,8%.
При сравнении частоты чтения в группах не было найдено статистически значимых различных. В обеих группах не было больных, читающих ежедневно. По времени, уделяемому просмотру телепередач, группы имели статистически значимые отличия: в подгруппе некомплаентных было больше больных, у которых большая часть дня занята их просмотром 30,4%, в группе комплаентных больных их было 17,6%. В обеих группах преобладали больные, смотрящие ежедневно отдельные телепередачи: в группе комплаентных больных в 54,9% случаев, в группе некомплаентных больных в 40,6% случаев.
По частоте посещения мест отдыха группы статистически значимо различались (p 0,05): в группе комплаентных больных в целом преобладали больные, посещающие места отдыха 1 раз в месяц 58,8%, и их было больше, чем в группе некомплаентных больных - 20,3%. В группе некомплаентных больных преобладали больные, посещающие, места отдыха 1 раз в 3 месяца 53,6%, их было больше, чем в группе комплаентных больных - 17,6%. В обеих группах отсутствовали больные, посещающие места отдыха ежедневно или еженедельно.
По частоте общения с друзьями и знакомыми статистически значимых различий при сравнении двух групп не было, в обеих группах преобладали больные, встречающиеся с друзьями и знакомыми еженедельно: 58,8% в группе комплаентных больных и 53,6% в группе некомплаентных больных. В обеих группах не было ежедневно встречающихся и никогда не встречающихся с друзьями и знакомыми.
При сравнении двух групп по регулярности занятий хобби выявлено, что в обеих группах преобладали больные, которые занимались хобби несколько раз в месяц: в группе комплаентых таких больных было 35,5% и в группе некомплаентных - 55,1%; при этом в группе некомплаентых пациентов таких больных было статистически значимо больше (p 0,05). Занимающихся хобби несколько раз в неделю было статистически значимо (p 0,05) больше в группе комплаентых больных - 31,4%, чем в группе некомплаентных - 13%.
По результатам сравнения субъективной оценки дневной активности выявлено, что в группе комплаентых пациентов преобладали больные, которые считали ее удовлетворительной, и их было статистически значимо больше (p 0,05) - 49,0%, чем в группе нонкомплаентых - 18,9%. В группе же некомплаентых пациентов преобладали больные, находящие свою дневную активность хорошей - 68,1%; и их было статистически значимо больше, чем в группе комплаентных больных - 41,2%.
Сравнение удовлетворенности дневной активностью выявило статистически значимые различия (p 0,05): в группе комплаентных преобладали больные преимущественно неудовлетворенные своей дневной активностью 49,0%, и таких больных было больше, чем в группе нонкомплаентных больных - 21,7%; в группе же некомплаентных больных преобладали больные преимущественно удовлетворенные своей дневной активностью - 68,1%, и их было больше, чем в группе комплаентых - 33,3%.
Влияние факторов манифестного периода на комплаенс пациентов с шизофренией
В общей группе обследуемых пациентов средний возраст манифестного периода заболевания составил 20±5,2 лет.
При сравнении среднего уровня комплаенса в подгруппах с разной длительностью манифестного периода статистически значимых отличий найдено не было: в подгруппе с острой манифестацией заболевания (57 человек) средний балл составил 31 [28; 34] в подгруппе с подострым манифестным периодом (48 человек) 30,5 [27; 33] баллов; в подгруппе с постепенной манифестацией заболевания (15 человек) 29 [26; 32] баллов. Достоверных различий между группами найдено не было (Рис.17).
Также не было найдено статистически значимых различий в среднем уровне комплаенса и в подгруппах пациентов с разными причинами первичного обращения при манифестации заболевания (Рис.18).
Так, в подгруппе обратившихся за консультативной помощью (32 человек) средний балл был 31,5 [29; 34]; в подгруппе обратившихся с целью лечения добровольно (49 человек) 32 [30; 34] баллов; в подгруппе, первично госпитализировавшихся недобровольно (38 человек), средний балл составил 28,5 [27; 30]. Один обследуемый не обращался и не получал медицинскую помощь в период манифестации, в статистическое сравнение не включался. При сравнении уровня комплаенса в подгруппах с различными факторами, провоцировавшими манифестный период шизофрении были выявлены следующие различия (Рис.19).
Статистически значимо (p 0,05) от всех остальных подгрупп отличалась подгруппа, где манифестация происходила на фоне пубертатного периода (27 человек), здесь средний уровень комплаенса был самым высоким и составил 40,5 [38; 42] баллов. Поскольку пубертатный период указывает на достаточно ранее начало заболевания, то полученные данные соотносятся с вышеописанными данными о том, что в подгруппах, где психические расстройства появились в подростковый и юношеский периоды, уровень комплаенса был выше, что, возможно, связано с более высоким адаптационным потенциалом. Также, статистически значимо (p 0,05) отличалась подгруппа с манифестацией заболевания на фоне употребления алкоголя и других психоактивных веществ (11 человек), средний балл комплаенса составил 20 [18; 22] балла и был самым низким среди всех остальных подгрупп. В данном случае алкоголизации рассматриваются как фактор, неблагоприятно влияющий на течение заболевания в целом с возможным формированием коморбидного синдрома зависимости от вещества. В подгруппе с манифестацией на фоне беременности и родов (5 человек) средний балл составил 38 [37; 39] баллов, однако в связи с малочисленностью данная подгруппа не сравнивалась с другими подгруппами. В остальных подгруппах статистически значимых отличий по уровню комплаенса выявлено не было. В подгруппе манифестации на фоне психогенных ситуаций (52 человека) уровень комплаенса составил 29 [26; 31] балла; в подгруппе манифестации на фоне повышенных интеллектуальных нагрузок (11 человек) -28 [26; 30] балла; в подгруппе манифестации на фоне миграции (12 человек) - 28 [25; 30] баллов.
Среди подгрупп с различной преобладающей психопатологической симптоматикой в период манифестации уровень комплаенса распределился следующим образом (Рис.20).
Самым низким средний уровень комплаенса был в подгруппе с преобладанием эксплозивной симптоматики (10 человек) и составил 21 [19; 23] балл, и статистически значимо отличался от всех остальных подгрупп (p 0,05). Самым высоким со статистически значимым отличием (p 0,05) уровень комплаенса был в подгруппе с преобладанием ипохондрической симптоматики (14 человек) и составил 39 [37; 43] баллов. В остальных подгруппах уровень комплаенса значимо не отличался и распределился следующим образом: в подгруппе с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики (12 человек) уровень комплайнса составил 29,5 [27; 32] баллов; в подгруппе с преобладанием параноидной симптоматики (12 человек) 27 [26; 29] баллов; в подгруппе с ведущим синдромом Кандинского-Клерамбо (40 человек) 31 [29; 32] баллов; в подгруппе с острым чувственным бредом при манифестации (18 человек) 34 [30; 36] балла. Эксплозивная симптоматика характеризуется эмоциональной неустойчивостью, выраженными аффективными вспышками, склонностью к конфликтам и негативизму. Это снижает возможность пациента сформировать адекватную картину собственного заболевания и содействовать врачу в подборе терапии;как следствие, пациенты с такой симптоматикой дольше формируют адекватное представление о своем заболевании, а отсутствие содействия лечащему врачу повышает возможность неадекватного подбора терапии с отсутствием коррекции нежелательных побочных явлений и получением негативного первого опыта приема психотропных препаратов, что в свою очередь формирует негативное отношение к лечению в целом на длительный период времени. Ипохондрическая же симптоматика характеризуется повышенной заинтересованностью вплоть до фиксации на состоянии своего здоровья с повышенным интересом к лечению, такие пациенты охотно принимают предписанную терапию и обсуждают эффекты с лечащим врачом, что в свою очередь положительно влияет на приверженность терапии.
При сравнении среднего уровня комплаенса в подгруппах с различной базовой терапией, применяемой при лечении в период манифестации статистически значимо от всех остальных не отличалась ни одна подгруппа. Результаты представлены наглядно на иллюстрации (Рис.21).
В подгруппе, где в качестве базовой терапии применялся типичный антипсихотический препарат (71 человек), он составил 31±7,1 балл; в подгруппе, где применялся атипичный антипсихотический препарат (37 человек) 28±1,4 балла; в подгруппе, где лечение антипсихотическими препаратами не проводилось, (12 человек) средний балл составил 29,5±7,8 баллов.
Так же не было выявлено статистически значимых отличий и в подгруппах с различной сопутствующей терапией, которую пациенты получали в манифестный период заболевания (Рис.22).
Оценка эффективности реабилитационной программы
Эффективность реабилитационной тактики была изучена на 68 больных с диагнозом шизофрения. Все пациенты проходили лечение в отделении эндогенных расстройств. В день поступления сплошной выборкой у всех пациентов с состоянием, отвечающим диагностическим критериям МКБ-10 для рубрики F20 проводилась оценка с помощью «Способа прогнозирования нарушений в соблюдении терапии для последующей коррекции у пациентов, страдающих шизофренией», выявлялись больные, относящиеся к группе риска несоблюдающих терапию. Больные, относящиеся к группе риска несоблюдающих терапию, получали лечебно-реабилитационный курс, описанные выше. У этих больных так же проводилась оценка уровня медикаментозного комплаенса при поступлении и на момент выписки с помощью «Метода прогнозирования медикаментозного комплаенса в психиатрии», определялся тип адаптации и тип компенсаторно-приспособительных защит при поступлении, через месяц после выписки и через полгода после выписки.
Все по вышеописанным критериям было набрано 68 больных, из них вошли в группу риска несоблюдения терапии и получали лечение в соответствии с данной медицинской технологией 40 больных (18 женщины и 22 мужчины), 28 больных (12 женщин и 16 мужчин) получали стандартный терапевтический комплекс и составляли группу сравнения.
Результаты сравнения двух групп по уровню комплаенса до и после лечебно-терапевтического комплекса представлены в таблице 11 и таблице 12.
На момент поступления уровень медикаментозного комплаенса статистически значимых различий, по этим показателям группы были практически одинаковыми. После окончания стационарного лечения уровень медикаментозного комплаенса повысился в обеих группах, но в группе больных, с риском несоблюдения он был статистически значимо выше, по сравнению с группой больных, получавших классическую терапию. После выписки отслеживалось количество регоспитализаций в психиатрические стационары больных обеих групп. Больные из группы риска, получившие специализированный лечебно-реабилитационный комплекс, статистически значимо регоспитализировались реже, и процент поступлений, связанных с нарушением в соблюдении лечения был ниже.
Динамика индивидуальных компенсаторно-приспособительных защит представлена в рисунках 38, 39, 40. При поступлении при сравнении больных с выявленным риском несоблюдения терапии и группой сравнения соотношение типов индивидуальных компенсаторно-приспособительных защит было схожим с соотношением, представленным в четвертой главе, между группами с наличием комплаенса и группой с отсутствием комплаенса. Так в группе с риском несоблюдения преобладал такой тип компенсаторно-приспособительных защит, как «социальная оппозиция» 42,5%, в группе сравнения с таким типом не было ни одного человека; меньше всего был представлен тип «гуттаперчивой капсулы» 12,5%, в то время как в группе сравнения такой тип был преобладающим 47,4%.
На фоне прохождения специализированного лечебно-реабилитационного курса и через месяц после выписки из стационара, когда возможно оценить функционирование больного в период ремиссии в социуме динамика компенсаторно-приспособительных защит была следующей. По сравнению с ситуацией при поступлении статистически значимо выросла доля больных, формирующих тип защиты «гуттаперчивая капсула», преимущественно это были больные, которые при поступлении имели тип защиты «укрытие под опекой». Так же возросло более, чем в два раза число больных, формирующих тип защиты «экологическая ниша»: 27,5% против 10% при поступлении. Почти в 2 раза уменьшилось количество больных, формирующих такой неблагоприятный тип защиты как «социальная оппозиция».
В течение полугода наблюдения, которое характеризовалось снижением количества групповых занятий и встреч с лечащим врачом наблюдалось начало обратной динамики. Вновь стало увеличиваться доля менее благоприятных типов компенсаторно-приспособительных защит, и уменьшаться доля более благоприятных. Такая тенденция наблюдалась по всем типам защит, что наглядно иллюстрирует рисунок с количественными данными.
Динамика типов адаптации в исследовании наглядно представлена в рисунках 41, 42 и 43. В катамнестический период до обострения в группе больных с риском несоблюдения преобладали интравертный и экстравертный типы адаптации, оба типа составили по 35% от всех больных этой группы. Интегративный тип адаптации был лишь у 10% больных в группе с риском несоблюдения, что со статистической значимостью было меньше, чем в группе сравнения, там интегративный тип адаптации формировали 42,9% больных. С деструктивным типом адаптации в группе с риском несоблюдения было 20% больных, в группе сравнения такие больные отсутствовали.
Через месяц после завершения стационарного этапа лечения в группе больных с риском несоблюдения терапии в 3 раза увеличилась доля больных с интегративным типом адаптации и составила 35%, по сравнению с 10% больных в катамнестический период. В 2 раза уменьшилась доля больных с деструктивным типом адаптации: при поступлении в группе было 20% таких больных, через месяц после завершения стационарного этапа их доля составила 10%.
Через полгода после завершения стационарного этапа в группе больных с риском несоблюдения терапии на 15% уменьшилось число больных с интегративным типом адаптации, их доля составила 20% в группе. На 5 % увеличилась доля больных с деструктивным типом адаптации, и составила 15% от всех больных в группе. Так же увеличилось количество больных формирующих экстравертный тип на 10% и их доля составила 35%. Доля больных с интравертным типом адаптации осталась прежней. При сравнении различий со статистической значимостью выявлено не было.
Приведенные результаты позволяют говорить о том, что раннее выявление больных шизофренией с риском несоблюдения терапии и своевременное их включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий положительно сказывается на дальнейшей адаптации таких больных после завершения стационарного этапа. В динамке улучшился медикаментозный комплаенс, сократилось число регоспитализаций в течение полугода, а так же доля регоспитализаций по причине нарушения поддерживающей терапии. Больные с выявленным риском несоблюдения терапии, формировавшие в катамнестический период менее адаптивные типы индивидуальных компенсаторно-приспособительных защит («укрытие под опекой» и «социальная оппозиция»), после завершения специализированного лечебно реабилитационного курса в течение месяца формировали преимущественно более адаптивные компенсаторно-приспособительные защиты («гуттаперчивая капсула», «экологическая ниша»). Однако спустя 6 месяцев после завершения госпитального этапа наблюдалась обратная динамика адаптационного процесса с увеличением доли менее благоприятных компенсаторно-приспособительных защит.
Схожей была динамика типов адаптации в основной группе. В катамнестический период группе с риском несоблюдения терапии менее всего был представлен интегративный тип адаптации с клинической и социальной компенсацией, являющийся наиболее благоприятным. Основную долю занимали больные с частично компенсированными типами адаптации, а пятая часть больных была с деструктивным типом адаптации, при котором больные и клинически и социально дезадаптированы. Через месяц после завершения специализированного лечебно-реабилитационного курса отмечалась положительная динамик: в три раза увеличилась доля больных с интегративным типом, и вдвое уменьшилась доля больных с деструктивным типом адаптации. Через полгода после завершения стационарного этапа наблюдалось увеличение доли наименее скомпенсированного типа адаптации: число больных с деструктивным типом увеличилось на 5%. Уменьшилась на 15% доля больных формировавших интегративный тип адаптации.
С учетом специфики динамики адаптационных особенностей можно говорить о том, что ранее выявление больных шизофренией с риском несоблюдения и терапии и включение их в специализированный лечебно-реабилитационный курс улучшает адаптационный процесс. Однако без постоянного активного участия со стороны психиатрической службы достигнутый положительный эффект постепенно утрачивается.