Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Принудительное лечение осужденных: отечественный и зарубежный опыт, проблемы иперспективы (обзор литературы) 13
1.1. Вопросы реализации амбулаторного принудительного наблюдения и лечения осужденных с психическими расстройствами в отечественной пенитенциарной практике .13
1.2. Зарубежный опыт организации системы принудительного лечения психически больных в исправительных учреждениях .27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Анализ организации психиатрической помощи осужденным к лишению свободы 47
Глава 4. Клинико-социальная характеристика осужденных, находящихся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра в исправительных учреждениях .57
4.1. Социально-демографические и криминологические характеристики осужденных, находящихся на АПНЛ 57
4.2. Клинико-психопатологические особенности осужденных, находящихся на АПНЛ, и характеристика проводимой с ними лечебно-реабилитационнойработы .73
4.3. Сравнительный анализ социально-демографических, криминологических и клинико-психопатологических характеристик осужденных, находящихся на АПНЛ, и осужденных с психическими расстройствами, которым принудительное лечение не назначалось 113
ГЛАВА 5. Предложения по совершенствованию исполнения принудительных мер медицинского характера в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы 124
Заключение (обсуждение результатов исследования) 141
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Зарубежный опыт организации системы принудительного лечения психически больных в исправительных учреждениях
- Анализ организации психиатрической помощи осужденным к лишению свободы
- Клинико-психопатологические особенности осужденных, находящихся на АПНЛ, и характеристика проводимой с ними лечебно-реабилитационнойработы
- Сравнительный анализ социально-демографических, криминологических и клинико-психопатологических характеристик осужденных, находящихся на АПНЛ, и осужденных с психическими расстройствами, которым принудительное лечение не назначалось
Введение к работе
Актуальность исследования.
Психические расстройства имеют большую распространенность среди лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) (Агаларзаде А.З., 1990; Качнова Н.А., 1999; Миневич Н.А., 2002; Макушкин Е.В., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Трифонов О.И., 2004; Обросов, И.Ф., 2004; Гусев С.И, 2010; Диденко А.В., 2012). Оказание психиатрической помощи осужденным является важной частью системы профилактики правонарушений (Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007).
С 1997 г., после вступления в действие новой редакции УК РФ, законодатель определил возможность применения к осужденным, наряду с наказанием, принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях (АПНЛ). Данный мера может назначаться судом лицам, которые во время совершения преступления в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (т.н. «ограниченно вменяемые») (ч. 2 ст. 22, п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ). Целью ее применения является не только улучшение психического состояния или выздоровление психически больного, но, как следует из текста ст. 98 УК РФ, предупреждение совершения им новых преступлений.
Со времени введения АПНЛ научные исследования затрагивали в основном проблемы его исполнения в отношении невменяемых (Абрамов С.В., 2003; Котов В.П. с соавт., 2003; Мальцева М.М., Абрамов С.В., Яхимович Л.А., 2004; Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В., 2010; Горинов В.В., Баева А.С., 2011; Макушкина О.А., Яхимович Л.А., 2012). Вместе с тем, ограниченно вменяемые лица существенно отличаются и в правовом, и в клиническом отношении от больных, совершивших правонарушения в состоянии невменяемости. По отношению к ним необходимо формирование иной стратегии лечебно-реабилитационной работы в период исполнения АПНЛ (Вандыш-Бубко В.В., 2004; Горинов В.В., Васюков С.А., Данилова С.В. и др., 2011; Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2015).
В связи с этим изучение клинико-социальных характеристик осужденных к лишению свободы, которым судом назначено АПНЛ, представляется обоснованным и актуальным с позиций комплексного подхода к предупреждению повторного противоправного поведения лиц, страдающих
психическими расстройствами.
Цель исследования - разработка научных подходов к повышению эффективности исполнения принудительных мер медицинского характера на основании изучения клинико-социальных характеристик осужденных к лишению свободы, которым назначено принудительное наблюдение и лечение у психиатра в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
-
Изучить современные представления о принудительных мерах медицинского характера (ПММХ), соединенных с исполнением наказания, как о медико-социальной и организационной проблеме здравоохранения;
-
Провести анализ организации психиатрической помощи, исполнения АПНЛ в отношении осужденных к лишению свободы;
-
Изучить клинико-психопатологические характеристики заболеваемости психическими расстройствами, особенности социальной адаптации осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ;
-
Исследовать структуру и криминологические особенности преступлений, совершенных осужденными, которым назначено АПНЛ;
-
Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию исполнения ПММХ в учреждениях УИС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Установленные клинико-психопатологические особенности психических расстройств, высокая распространенность нарушений эмоциональной сферы и поведения, дезадаптивных реакций в пенитенциарной системе у осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ, определяют необходимость реализации биопсихосоциального подхода к оказанию помощи, включающего, наряду с психофармакотерапией, психотерапевтическую и психокоррекционную работу.
-
Осужденные к лишению свободы, в отношении которых исполняется АПНЛ, относятся к категории лиц с высоким риском совершения повторных противоправных действий с учетом раннего возраста криминализации; рецидивности и тяжести совершенных преступлений; высокой распространенности у них зависимости от психоактивных веществ, выраженных эмоциональных и поведенческих нарушений.
-
Сформированные по результатам исследования
нозоспецифичные клинические модели психических расстройств у
осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ,
корреспондируют с их «ограниченной вменяемостью» в период совершения правонарушения и при отсутствии лечебно-реабилитационной работы будут повышать риск повторного противоправного поведения.
4. С учетом клинико-психопатологических и криминологических
характеристик осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ,
его исполнение необходимо обеспечивать психиатрам во взаимодействии с
режимной, оперативной, психологической и воспитательной службами УИС
для своевременного выявления признаков усиления общественной
опасности, организации эффективных лечебно-реабилитационных и
социально-воспитательных мероприятий, направленных на ее профилактику.
Научная новизна.
Впервые на материале УИС получены достоверные данные о нозологической структуре и клинико-психопатологических характеристиках психических расстройств у осужденных к лишению свободы, находящихся на АПНЛ.
По результатам исследования впервые сформированы клинические
модели психических расстройств у данной категории лиц, специфика
которых определяется особенностями контингента осужденных с высокой
представленностью патологической личностной структуры, эмоционально-
волевых и поведенческих нарушений, зависимостей от психоактивных
веществ (ПАВ).
При анализе контингента лиц, находящихся на АПНЛ в учреждениях
УИС, впервые изучены криминологические характеристики и особенности
социальной адаптации осужденных к лишению свободы, признанных судами
«ограниченно вменяемыми» (ст. 22 УК РФ). Получены новые данные,
свидетельствующие об их склонности к повторному противоправному
поведению с учетом анамнестических сведений о выраженной семейной и
трудовой дезадаптации; раннего возраста криминализации; рецидивности и
тяжести совершенных преступлений.
Новым является описание характеристик адаптации в пенитенциарной
среде осужденных к лишению свободы, в отношении которых исполняется
АПНЛ. С учетом клинической специфики выделены категории лиц с
наибольшей уязвимостью к неблагоприятным психогенным воздействиям и
низким адаптационным потенциалом, что необходимо учитывать при
определении тактики лечебно-реабилитационной работы с ними.
Определены не решенные в актуальный период аспекты организации принудительного лечения в учреждениях УИС. На этой основе, с учетом установленных клинико-социальных особенностей, криминологических и адаптационных характеристик осужденных, впервые сформирован порядок исполнения АПНЛ. Результаты исследования позволят научно обоснованно решать вопросы профилактики повторного противоправного поведения психически больных в пенитенциарной среде, а после освобождения - в социуме.
Практическая значимость.
Полученные данные относительно клинико-психопатологической и социальной структуры контингентов осужденных, которым назначено АПНЛ, позволили разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию его исполнения в учреждениях УИС.
Применение сформированных клинических моделей психических
расстройств у осужденных, а также разработанного порядка исполнения
АПНЛ направлено на определение клинико-психопатологических
«мишеней» лечебно-реабилитационной работы и повышение качества
профилактики повторных правонарушений. Их внедрение будет
способствовать компетентному взаимодействию медицинской, режимной, оперативной, психологической и воспитательной служб УИС, снижению количества нарушений режима и противоправных действий у осужденных к лишению свободы, находящихся на АПНЛ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинских организаций ФСИН России, используются в повседневной работе Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.
Публикация материалов исследования. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» 10 июня 2015 г. и 22 декабря 2016 г. Результаты исследования были доложены на XVI съезде психиатров России (23-26 сентября 2015 года, г. Казань), VI Национальном конгрессе по социальной психиатрии и наркологии (Уфа, 18-20 мая 2016 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 198 страницах
машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения
(обсуждения результатов исследования), выводов, практических
Зарубежный опыт организации системы принудительного лечения психически больных в исправительных учреждениях
Другим немаловажным аспектом актуальности изучения проблем реализации АПНЛ в местах лишения свободы является учет основных тенденций в динамике социальных и клинико-психопатологических характеристиках лиц с психическими расстройствами, совершивших правонарушения. Исследования последних лет показывают процессы, связанные с ухудшением социальной адаптации категории пациентов, к которым применены ПММХ (Положая З.Б., 1999; Макушкина О.А., Симбирцев А.А., 2014). Это обусловливает необходимость соответствующей коррекции лечебно-реабилитационной тактики в процессе исполнения ПЛ с обязательным учетом существующих факторов социального риска, разработкой действенной системы социальной поддержки.
В связи с вышесказанным, необходимо рассмотреть проблемы исполнения АПНЛ лиц, отбывающих уголовные наказания с уголовно-правовых, клинико-социальных и организационных позиций.
Важным аспектом является отсутствие в федеральном законодательстве правовой регламентации, четких критериев исполнения ПММХ. К нормативно-правовой базе относительно принудительного лечения психически больных, соединенного с исполнением наказания, можно отнести только 15 главу УК РФ, в которой приведены цель исполнения ПММХ, изложены основания и механизм их назначения, продления и отмены; а также ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», не содержащий специальных требований к организации ПЛ. Другой причиной существующих сложностей являются методологические и правовые противоречия, дискутируемые вопросы о целях и задачах применения ПММХ, соединенных с исполнением уголовного наказания, их продолжительности и возможности продления в отношении лиц, освободившихся из мест лишения свободы (Ленский А.В., Якимович Ю.К., 1999; Шишков С.Н., 2009; Спасенников Б.А., Спасенников С.Б., 2011).
В целом в отечественной психиатрии принудительное психиатрическое лечение рассматривается в широком социальном и временном континууме - с учетом психиатрического анамнеза и особенностей жизнедеятельности пациента до совершения им правонарушения, специфики и механизмов криминального деликта и перспектив реадаптации после изменения или прекращения ПММХ. Важнейшим условием эффективности лечения служат комплексность подхода и индивидуальность программы, а ориентирами -длительность позитивных последствий, снижение риска рецидивов противоправного поведения, включение пациента после выписки в сложную систему социальных отношений (Беловодский А.В., Михеев Р.И., 1997; Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф., Винникова И.Н., Оспанова А.В. Лазько Н.В., 2013).
По мнению С.Н. Шишкова (2000, 2002, 2009) принудительное лечение лиц, совершивших ООД в состоянии невменяемости, и осужденных с психическими расстройствами, принципиально различно. Лица с тяжелыми психическими расстройствами не способны к свободному волеизъявлению и к осознанно-волевой регуляции своего поведения. Эти лица лишены возможности самостоятельно совершать юридические действия (собственными действиями осуществлять свои права и исполнять обязанности), и на них нельзя возложить юридическую ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей. В связи с этим, в отношении этих лиц в рамках принудительного лечения невменяемых (ст. 21 УК РФ) допускается применение медицинских действий помимо желания и согласия пациента (например, введение в организм больного медикаментозных средств, удерживание, фиксация и т.п.). В отличие от невменяемых лиц, «ограниченно вменяемые» (ст. 22 УК РФ) страдают неглубокими психическими расстройствами, которые ослабляют осознанно-волевое регулирование поведения, однако, полностью контроль над ним больные не утрачивают (Шишков С.Н., 1995).
Выделяемые автором типы ПММХ различаются между собой по механизму применения (реализации) (Шишков С.Н., 2014). Первый предполагает лечение пациента неспособного к свободному волеизъявлению, которого при необходимости можно подвергнуть «непосредственному медицинскому принуждению». Второй тип недобровольного психиатрического лечения возлагает на осужденного обязанность подвергнуться назначенной судом принудительной медицинской мере, за неисполнение которой к нарушителю могут применяться правовые санкции. Например, ч.1. ст. 116 УИК к категории злостных нарушителей порядка отбывания наказания в местах лишения свободы в числе прочих относит «уклонение от исполнения принудительных мер медицинского характера».
Другой актуальной проблемой реализации АПНЛ является определение сроков применения (длительность, особенности терапии) принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением уголовного наказания. Осуществление ПММХ на протяжении всего срока наказания, носящего порою длительный характер, клинически и организационно не оправдано (Руководство по судебной психиатрии под ред. А.А. Ткаченко, 2013). Однако можно согласиться с мнением ряда специалистов, считающих, что если цели принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания не достигнуты, то их прекращение неправомерно (Спасенников Б.А., Смирнов А.М., 2009; Спасенников Б.А., 2012).
В ряде случаев ПММХ, не отмененные судом во время отбывания уголовного наказания, прекращаются в связи с освобождением из мест лишения свободы, а информация о проведенном лечении передается по месту жительства в лечебное учреждение. Однако осужденные после освобождения из мест лишения свободы могут перемещаться в любой регион России. Учитывая ведомственную разобщенность, отсутствие нормативно-правовой базы, регулирующей взаимоотношения между ФСИН и Минздравом России, эффективность АПНЛ в плане преемственности, этапности лечебно-профилактического воздействия может быть низкой.
Анализ организации психиатрической помощи осужденным к лишению свободы
Объект исследования. Лица, страдающие психическими расстройствами, отбывающие уголовное наказание в виде лишения свободы, в отношении которых исполняются принудительные меры медицинского характера. Медицинская документация, оформляемая при исполнении принудительных мер медицинского характера в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Официальные статистические данные учреждений уголовно-исполнительной системы по вопросам, подлежащим изучению в ходе исследования. Исследование проводилось на базе медицинских частей ФСИН России.
На первом этапе по результатам анализа литературных данных изучены современные представления о принудительных мерах медицинского характера, соединенных с исполнением наказания, как о медико-социальной и организационной проблеме здравоохранения
На втором этапе был проведен анализ организации психиатрической службы ФСИН России, существующего порядка исполнения ПММХ в учреждениях УИС, а также динамики распространенности и нозологической структуры психических расстройств у осужденных к лишению свободы лиц.
Третий этап исследования был посвящен изучению клинической, социально-демографической и криминологической характеристик осужденных к лишению свободы, находящихся на АПНЛ, анализу проводимой с ними лечебно-реабилитационной работы; а также выявлению достоверных различий указанной категории лиц от осужденных с психическими расстройствами, которым принудительное лечение судом не назначалось.
На четвертом этапе сформированы научно обоснованные предложения по совершенствованию исполнения принудительных мер медицинского характера в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы.
Обследовано 633 осужденных к лишению свободы, страдающих психическими расстройствами. В соответствии с целью и задачами исследования выделены две группы больных. Первая группа (основная) - 534 осужденных к лишению свободы, которым судом назначено АПНЛ, отбывающих уголовные наказания в исправительных учреждениях общего и строгого режима в 25 территориальных органах ФСИН России.
Вторая группа (группа сравнения) включала 99 осужденных с психическими расстройствами, отбывающих уголовные наказания без назначения АПНЛ в ИУ тех же, что и основная группа, территориальных органов ФСИН России. Отбор больных обеих групп проведен методом сплошной выборки. Критериями включения в исследование для основной группы являлись: наличие психического расстройства; решение суда об «ограниченной вменяемости» и назначении АПНЛ, соединенного с исполнением наказания (ч.2 ст. 22 УК РФ). Для группы сравнения – наличие у осужденного к лишению свободы установленного диагноза психического расстройства, отсутствие судебного решения о назначении АПНЛ. Диагноз психического расстройства выставлялся в соответствии с критериями МКБ -10 (F00-F99). Все обследованные лица дали добровольное согласие на проведение исследования.
Для анализа использовались результаты клинического исследования и клинико-динамического наблюдения, а также медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, акты СПЭ, характеризующий материал.
В работе применены клинико-психопатологический, клинико эпидемиологический и математико-статистический методы. Это позволило провести анализ динамики контингентов психически больных, организации оказания медицинской помощи при психических расстройствах в учреждениях УИС; получить информацию о клинических, социально-демографических, криминологических характеристиках и особенностях осужденных к лишению свободы психически больных, в отношении которых исполняется АПНЛ и на этой основе разработать комплекс мер, направленных на повышение его эффективности. Регистрация полученных данных осуществлялась при помощи специально разработанной под задачи исследования Индивидуальной карты больного, находящегося на принудительном наблюдении и лечении у психиатра в амбулаторных условиях. Важными ее разделами являлись: характеристика социального статуса на период прибытия в исправительное учреждение (ИУ); анамнестические сведения, включающие наследственную отягощенность, особенности развития, микросоциального окружения и воспитания в детском и подростковом возрасте, личностную структуру, перенесенные экзогенно-органические вредности; учебно-производственный анамнез; адаптационные и криминологические характеристики осужденного; клинико-динамические характеристики психического расстройства; характер лечебно-реабилитационной работы в период исполнения АПНЛ; особенности адаптации в исправительном учреждении и проч. Всего 138 признаков, а также приложения с данными наблюдений, имеющимися в медицинских картах, личных делах осужденных, полученными в беседах с родственниками, из тетрадей индивидуальной воспитательной работы, заключений психолога исправительного учреждения и другой специальной документации.
В клинико-статистическом анализе учитывались анамнестические, социальные, криминологические, психопатологические, клинико динамические и другие характеристики. Клиническая информация содержала сведения о диагнозе, ведущем психопатологическом синдроме, течении и давности заболевания, его коморбидности с иной психиатрической (наркологической) и соматической патологией. С использованием карты исследования осуществлялся сбор информации о пациенте.
Схема исследования включала в себя клинико-анамнестическую и клинико-психопатологическую оценку больных по прибытии в ИУ (первичный скрининг) и клинико-динамическое обследование в основной период отбывания наказания (через 1 год с момента первичного обследования) с целью уточнения клинико-динамических характеристик осужденных в процессе исполнения АПНЛ и анализа проводимых в отношении них лечебно-реабилитационных мероприятий.
Клинико-психопатологические особенности осужденных, находящихся на АПНЛ, и характеристика проводимой с ними лечебно-реабилитационнойработы
У 44 (20,5%) обследованных имело место сочетание ОПР с зависимостью от психоактивных веществ. Вероятно, органически обусловленная эмоционально-волевая неустойчивость, эксплозивность, импульсивность, устойчивые, психопатоподобные нарушения, когнитивные расстройства со слабостью мотивации, трудностями волевого контроля над поступками, в части случаев (n=44; 20,5%) в сочетании с зависимостью от ПАВ, ограничивали способность обследованных лиц к произвольной регуляции своего поведения в криминальной ситуации.
Установленные клинико-психопатологические характеристики ОПР у осужденных, вероятно, явились основанием для экспертного заключения об «ограниченной вменяемости» и необходимости назначения АПНЛ. Они же определяют социальную опасность больных. Соответственно, для достижения цели ПММХ применительно к этой категории осужденных необходима комплексная (психофармакотерапия, психологическая коррекция) работа, направленная на повышение самоконтроля, формирование просоциальных форм поведения и способов выхода из фрустрирующих ситуаций, отказ от употребления ПАВ.
Доминирование в клинической картине большей части обследованных с ОПР эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности, агрессивных форм реагирования в сочетании с описанными выше когнитивными нарушениями определило высокую распространенность диагноза «органическое расстройство личности» (F07) в заключениях судебно-психиатрических экспертных комиссий (n=198; 92,1% в группе ОПР).
В качестве ведущих экзогенно-органических факторов в генезе расстройства личности органической этиологии выделялись черепно-мозговые травмы (органическое расстройство личности в связи с травмой головного мозга - F07.00) - 123 случая (62,2%); эпилепсия (F07.02) - 10 случаев (5,1%); и смешанные заболевания (F07.08) – 82 случая (32,7%). К числу последних были отнесены сочетания алкогольной энцефалопатии, нарушений микроциркуляции головного мозга вследствие гипертонической болезни и черепно-мозговых травм.
Средний возраст обследованных осужденных с расстройством личности органической этиологии составил 38 лет (минимальный возраст 19 лет; максимальный – 80 лет). В выборке представлены все возрастные группы, однако отмечается большая доля осужденных в возрасте от 20 до 30 лет (n=60; 30,6%) и от 30 до 40 лет (n=58; 29,3%). Около 1/3 выборки составляли лица в возрастной группе от 40 до 60 лет (n=61; 30,8%).
При анализе социальных характеристик осужденных с органическим расстройством личности до лишения свободы обращали на себя внимание наследственная отягощенность по алкоголизму, перинатальная патология, низкий социально-экономический уровень семей, в которых проходило воспитание больного, дизонтогенетические нарушения, а также асоциальный преморбид с ранней манифестацией эмоциональных и поведенческих нарушений. Из 198 обследованных лиц 115 (58,3%) воспитывались в неполных семьях одним родителем или близкими родственниками. При этом родители из-за асоциального образа жизни, чаще всего связанного с алкоголизаций, были лишены родительских прав или отбывали уголовные наказания в местах лишения свободы. Распространенными были нарушения социализации в период обучения - 74,7% обследованных испытывали трудности с усвоением учебного материала, имели нарушения поведения, проявляли черты эмоциональной неустойчивости, конфликтности, протеста, свободное время проводили в компаниях антисоциально настроенных подростков. В связи с поведенческими нарушениями и совершением противоправных действий указанные лица состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних и наблюдались подростковым психиатром.
У другой части осужденных (n=41; 20,7%) отмечался вариант формирования органического расстройства личности непосредственно через этап структурирования аддиктивного поведения с ранней алкоголизацией или наркотизацией в подростковых группах по месту учебы или проживания. В последствие отмечалось усложнение симптоматики за счет наслоения других экзогенно-органических вредностей (черепно-мозговые травмы, интоксикация).
Несмотря на выделение ведущего фактора, послужившего основой для постановки клинического диагноза, наблюдаемые расстройства личности органической этиологии характеризовались сложностью и многокомпонентностью влияния экзогенно-органических вредностей. Для большинства обследованных было характерно сочетанное воздействие различных факторов травматического (черепно-мозговые травмы, часто повторные), интоксикационного (длительное употребление алкоголя и его суррогатов) и сосудистого генеза. Итогом такого взаимодействия явился определенный вклад экзогенно-органических факторов в формирование устойчивого асоциального и антисоциального поведения за счет эмоциональных, когнитивных и поведенческих нарушений, характерных для органического расстройства личности.
В структуре преступлений, совершенных «ограниченно вменяемыми» лицами с расстройством личности органической этиологии, преобладали преступления насильственного характера - умышленные убийства (39,6%) и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (24,3%) (таблица 22).
Сравнительный анализ социально-демографических, криминологических и клинико-психопатологических характеристик осужденных, находящихся на АПНЛ, и осужденных с психическими расстройствами, которым принудительное лечение не назначалось
Для определения клинико-психопатологических мишеней лечебно реабилитационной работы, целью которой является улучшение психического состояния и профилактика повторного криминального поведения, сформированы клинические модели психических расстройств у осужденных к лишению свободы, которым назначено принудительное наблюдение и лечение у психиатра в амбулаторных условиях. В их основу положены результаты исследования относительно клинико-социальных характеристик этой категории больных, представленные в 4 главе диссертации.
Модель органического расстройства личности. Органическое расстройство личности с достаточно устойчивыми, повторяющимися нарушениями поведения на фоне органической и личностной патологии. Определяется сочетанием органически обусловленных аффективных нарушений с эмоциональной лабильностью, эксплозивностью, импульсивностью, психопатоподобными расстройствами со склонностью к агрессивным формам реагирования, а также когнитивными нарушениями и церебрастенией со снижением порога чувствительности к неблагоприятным воздействиям, недостаточностью прогностических функций, слабостью мотивации, трудностями волевого контроля над поступками.
Осужденные нуждаются как в патогенетической терапии органической патологии, так и психофармакотерапии эмоциональных расстройств (в зависимости от их характера препаратами выбора могут быть антидепрессанты, нормотимики или анксиолитики) и нарушений поведения с назначением нейролептиков-корректоров поведения. Психологическую коррекционную работу целесообразно направлять на выработку социально приемлемых способов выхода из ситуации фрустрации, отказ от употребления ПАВ, формирование трудовых навыков и просоциальных поведенческих стереотипов, повышение когнитивного функционирования и социальной адаптации.
Модель умственной отсталости. Интеллектуальная недостаточность со слабостью мотивации, ограничением эмоционально-волевого регулирования и контроля над поведением, способности прогнозировать последствия совершаемых действий на фоне когнитивного дефицита; с достаточно устойчивыми, повторяющимися поведенческими девиациями; снижением адаптационных способностей, аффективной лабильностью, повышенной восприимчивостью к неблагоприятным психогенным воздействиям.
Работа направлена на обеспечение контроля над поведением, адаптации к условиям пенитенциарной системы; формирование просоциальных поведенческих стереотипов; отказ от употребления ПАВ; развитие трудовых навыков. При необходимости – назначение анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков с целью купирования эмоциональных и поведенческих нарушений. Модель расстройства личности. Эмоционально неустойчивое расстройства личности с нарушениями эмоциональной сферы и прогностических функций с лабильностью аффекта, эксплозивностью, повышенной раздражительностью, возбудимостью и импульсивностью с низкой толерантностью к фрустрации, неадаптивными способами решения межличностных проблем, склонностью к агрессивным формам поведения и нарушением его регуляции.
Необходима психотерапевтическая, психокоррекционная работа с целью повышения уровня контроля над поведением, стрессоустойчивости, формирования просоциальных поведенческих стереотипов, повышение уровня социальной адаптации, отказ от употребления ПАВ. При декомпенсации личностной патологии - купирование эмоциональных и поведенческих нарушений назначением нейролептиков–корректоров поведения, антидепрессантов и анксиолитиков. Модель расстройства сексуального предпочтения в форме педофилии. В основе модели патология сферы влечения (педофилия) с аффективной лабильностью; дистрессовые реакции в виде нарушений адаптации, психогенно обусловленных депрессивных и субдепрессивных переживаний, суицидальных намерений и суицидальных попыток, связанных не с проблемой сексуального предпочтения, а с субкультуральными взаимоотношениями, принятыми в уголовной среде. Последние направлены на притеснение осужденных по сексуальным делам, совершенным в отношении несовершеннолетних.
Работу при исполнении АПНЛ целесообразно направлять на основной психосексуальный компонент нарушения сферы влечений в виде расстройства сексуального предпочтения (педофилия). Показана коррекционная поведенческая психотерапия, в части случаев - назначение антиандрогенных препаратов. Важным аспектом является достижение адаптации осужденного в ИУ. При психокоррекционных сессиях необходимо учитывать не только расстройство сексуального предпочтения («мишень» психокоррекционного воздействия), но и депрессивный, субдепрессивный статусы.
Модель зависимости от психоактивных веществ определяется химической зависимостью с повторяющимися эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями (химический аддиктивно-поведенческий паттерн). Ее характеристика в пенитенциарной системе определяется у части осужденных ремиссией в условиях, исключающих возможность потребления ПАВ, у других - синдромом патологического влечения к ПАВ. Клинической характеристикой являются эмоциональноволевые нарушения и астеническая симптоматика.
Основная задача в период исполнения АПНЛ – фармакотерапия аффективных расстройств и формирование установки на отказ от употребления ПАВ. Целесообразно включать осужденных с болезнями зависимости, находящихся на АПНЛ, в программы лечебно реабилитационной работы, направленные на преодоление зависимого поведения, которые реализуются в учреждениях УИС в отношении лиц, подлежащих обязательному лечению от алкоголизма и наркомании. Модель расстройства шизофренического спектра. В основе - астено дефицитарная симптоматика, специфическая для шизофрении патология мышления, аффективные и неврозоподобные проявления, предопределяющие нарушения адаптации в пенитенциарной системе. В основе модели неразвернутая либо остаточная симптоматика малопрогредиентного процесса или состояние ремиссии эндогенного заболевания с недостаточной дифференцированностью эмоциональных проявлений, незначительными изменениями ассоциативного процесса, снижением синтонности и эмпатии, формальностью контакта, аффективными колебаниями.