Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Контрастные навязчивости и навязчивости экстракорпоральной угрозы (аналитический обзор литературы) 13
1.1 Контрастные навязчивости .17
1.2 Навязчивости экстракорпоральной угрозы .22
1.3 Навязчивости в рамках невротических расстройств и расстройств шизофренического спектра 26
Глава 2. Общая характеристика материала, методы исследования, общая характеристика психического состояния обследованных больных .37
2.1 Материал исследования 37
2.2 Методы исследования .38
2.3 Общая характеристика материала .40
Глава 3. Феномен визуализации и патологические телесные сенсации при навязчивых расстройствах 49
3.1 Феномен визуализации навязчивых расстройств .49
3.2 Патологические телесные сенсации при навязчивых расстройствах .56
Глава 4. Особенности защитного поведения при навязчивых расстройствах. ассоциированная симптоматика при контрастных навязчивостях и навязчивостях экстракорпоральной угрозы 69
4.1 Особенности защитного поведения при навязчивых расстройствах .69
4.2 Ассоциированная депрессивная симптоматика при контрастных навязчивостях и навязчивостях экстракорпоральной угрозы 80
4.3 Ассоциированная деперсонализационная симптоматика при контрастных навязчивостях и навязчивостях экстракорпоральной угрозы .82
4.4 Феномен трансформации навязчивых нарушений при расстройствах шизофренического спектра 87
Глава 5. Лечение и катамнез навязчивых расстройств в рамках патологического развития личности и расстройств шизофренического спектра 92
5.1 Фармакотерапия навязчивых расстройств в рамках патологического развития личности и расстройств шизофренического спектра .92
5.2 Психотерапия навязчивых расстройств в рамках патологического развития личности и расстройств шизофренического спектра .100
5.3 Катамнез больных с обсессивно-фобической симптоматикой при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра 115
Выводы .122
Практические рекомендации .125
Список сокращений .126
Список литературы
- Навязчивости экстракорпоральной угрозы
- Патологические телесные сенсации при навязчивых расстройствах
- Ассоциированная депрессивная симптоматика при контрастных навязчивостях и навязчивостях экстракорпоральной угрозы
- Психотерапия навязчивых расстройств в рамках патологического развития личности и расстройств шизофренического спектра
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Известно, что обсессивно-фобические нарушения являются достаточно распространенными психическими расстройствами, которые зачастую приводят к снижению качества жизни, а также профессиональных и социальных функций вплоть до инвалидизации пациента (Huppert J.D. et al., 2009; Hollander E. et al., 2009; Fenske J.N., Petersen K., 2015).
Проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики (Смулевич А.Б. и соавт., 1998; Мосолов С.Н., 2012; Fenske J.N., Petersen К., 2015; Vyskocilova J. et. al., 2016) обсессивно-фобических расстройств является одной из наиболее актуальных для современной психиатрии.
Навязчивые нарушения являются гетерогенными в феноменологическом отношении психическими расстройствами, которые характеризуются широким спектром психопатологических симптомов и выделяются на основании сходства клинических проявлений (Mataix-Cols D. et al., 2005; Cordeiro Т. et al., 2015; Torres A.R. et al., 2016).
Особое положение среди обсессивно-фобических нарушений занимают навязчивости экстракорпоральной угрозы (НЭУ) и контрастные навязчивости (КН). По данным клинико-эпидемиологических исследований (Sasson Y. et al., 1997; Nutt D., Ballenger J., 2003; Leckman J.F. et al., 2007; Matsunaga H. et al., 2008) одними из наиболее часто встречающихся вариантов обсессивно-фобических расстройств являются КН и НЭУ, которые отличает сложность диагностики и труднокурабельность (Снежневский А.В., 1983; Колюцкая Е.В., 2001; Крылов В.И., 2016).
КН и НЭУ достаточно часто встречается в рамках расстройств шизофренического спектра. Так, по данным ряда авторов (Eisen J. et al.,1997; Ongur D., Goff D., 2005; Buckley P.F. et al., 2009; Achim A.M. et al., 2011) от 7 до 25% пациентов с шизофренией могут также обнаруживать обсессивно-фобическую симптоматику.
В литературе не существует единой точки зрения, касающейся вопросов прогноза расстройств шизофренического спектра с преобладанием в клинической картине навязчивой симптоматики. Ряд авторов (Смулевич А.Б., 1987; Poyurovsky М. et al., 1999) занимают позицию, согласно которой обсессивно-фобические нарушения в структуре шизофрении свидетельствует об относительно благоприятном характере течения заболевания. Однако существует противоположная точка зрения, согласно которой обсессивно-фобическая симптоматика в структуре шизофрении приводит к утяжелению продуктивных расстройств (Kayahan В. et al., 2005; Ongur D., Goff D., 2005) и негативной симптоматики (Hwang M. et al., 2000).
Приведенные литературные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинико-психопатологических особенностей заболеваний, протекающих с доминированием в клинической картине КН и НЭУ. Более глубокого изучения требуют вопросы, посвященные совершенствованию методов диагностики, определению прогноза и лечения данных состояний.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на имеющиеся литературные данные, касающиеся темы исследования, обращает на себя внимание их противоречивость и неоднозначность полученных результатов. Этот факт может быть объяснен многообразием методологических подходов, а также психопатологической и феноменологической разнородностью изучаемого материала.
Результаты исследований КН и НЭУ содержат данные о клинико-психопатологических особенностях обсессивно-фобических расстройств в структуре различных психических заболеваний (Дороженок И.Ю., 1999; Соболевский СВ., 2006; Железнова М.В., 2008; Гомозова А.К., 2010; Белова Н.А., 2013).
Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся клинико-психопатологических аспектов типологии и динамики психических заболеваний с преобладанием в клинической картине КН и НЭУ. Не разработаны единые критерии диагностики изучаемых обсессивно-фобических расстройств. Неоднозначность психопатологической квалификации КН и НЭУ приводит к тому, что данные нарушения могут одновременно соответствовать диагностическим критериям нескольких рубрик МКБ-10 и DSM-5 (Крылов В.И., 2016).
В литературе отсутствует единая точка зрения на вопрос о клиническом прогнозе психических заболеваний с преобладанием КН и НЭУ. Ряд авторов указывают на благоприятный характер течения (Андрющенко А.В.,1994; Hollander Е., Benzaquen S., 1997), противоположного мнения придерживаются исследователи, указывающие на неблагоприятный прогноз данных вариантов навязчивых нарушений (Снежневский А.В., 1983; Шюркуте А.А., 1987; Колюпкая Е.В., 2001, Лакосина Н.Д., Павличенко А.В., 2010). Отсутствует единое понимание клинико-динамических, диагностических и прогностических признаков навязчивых расстройств в рамках процессуальных заболеваний и расстройств невротического уровня.
Следует также отметить, что проблема лечения навязчивых нарушений остается одной из важнейших для практической психиатрии (Мосолов С.Н., 2012; Крылов В.И., 2016; Vyskocilova J. et. al., 2016). Несмотря на существующие рекомендации по терапии обсессивно-фобических нарушений, до настоящего времени не сформулирован единый комплексный подход к лечению КН и НЭУ.
Таким образом, необходимость разработки данного вопроса обусловлена значительной противоречивостью имеющихся сведений о диагностике, лечении и прогнозе КН и НЭУ.
Цель исследования: усовершенствовать диагностику, профилактику и терапию больных с контрастными навязчивостями и навязчивостями экстракорпоральной угрозы при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра.
Задачи исследования:
1.Изучить клинико-психопатологические особенности контрастных
навязчивостей и навязчивостей экстракорпоральной угрозы при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра.
2.Исследовать взаимоотношения навязчивой симптоматики, ассоциированной с аффективными, соматоформными и диссоциативными нарушениями при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра.
3.Выделить предикторы исхода заболеваний с контрастными навязчивостями и навязчивостями экстракорпоральной угрозы при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра.
4.0птимизировать систему психотерапевтического и фармакологического лечения больных с контрастными навязчивостями и навязчивостями экстракорпоральной угрозы при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра.
Научная новизна работы. В работе изучены клинико-психопатологические особенности НЭУ и КН. В ходе исследования продемонстрирована как синдромальная, так и нозологическая гетерогенность данных групп навязчивостей.
Изучены вопросы взаимоотношений обсессивно-фобической симптоматики, ассоциированной с аффективными, соматоформными и диссоциативными нарушениями, а также особенности защитного поведения при НЭУ и КН.
Рассмотрены клинико-психопатологические закономерности развития нарушений телесной перцепции и феномена визуализации навязчивых представлений и воспоминаний в структуре НЭУ и КН.
Исходя из данных клинико-катамнестического исследования, выявлены предикторы прогноза расстройств шизофренического спектра и патологического развития личности с преобладанием в клинической картине изучаемых обсессивно-фобических нарушений.
Предложены дифференцированные методики фармакотерапии и психотерапии для пациентов с НЭУ и КН.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования определяется совершенствованием подходов к диагностике НЭУ и КН в рамках расстройств шизофренического спектра и патологического развития личности. Полученные результаты способствуют развитию клинико-психопатологических представлений о типологии, динамике и исходах данных состояний.
Сочетание клинико-психопатологического и клинико-катамнестического подходов, использованных в работе, может являться моделью, способствующей дальнейшему исследованию психических заболеваний с преобладанием в клинической картине НЭУ и КН.
Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, будут способствовать улучшению диагностики данных психических нарушений в практической деятельности врачей-психиатров. Определение структуры и динамики расстройств шизофренического спектра и патологического развития личности с НЭУ и КН будет способствовать оптимизации лечебных мероприятий, фармакотерапии и психотерапии.
Методология и методы исследования. В работе была использована методология, отвечающая принципам современной психиатрии и доказательной медицины. Выполнен анализ литературных данных по теме исследования, построена научная гипотеза, поставлены цели и задачи работы. Произведены сбор и обработка полученного материала, сформулированы выводы, а также практические рекомендации. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, использованы следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический и математико-статистический.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Контрастные навязчивости и навязчивости экстракорпоральной угрозы -гетерогенные в психопатологическом и нозологическом отношении группы обсессивно-фобических расстройств, выделяемые на основе сходства фабулы болезненных нарушений.
2.Визуализация навязчивых нарушений - клиническое проявление утяжеления состояния при контрастных навязчивостях. При патологическом развитии личности
имеет место прямое, а при расстройствах шизофренического спектра как прямое, так и символическое отражение содержания болезненных переживаний в зрительных образах.
3.Появление патологических телесных сенсаций - клиническое проявление утяжеления состояния при навязчивостях экстракорпоральной угрозы. Патологические телесные сенсации у больных с патологическим развитием личности и расстройствами шизофренического спектра гетерогенны по феноменологическим характеристикам и психопатологической структуре.
4. Разработанная программа по оптимизации психотерапевтического и фармакологического лечения позволяет добиться улучшения состояния значительной части больных. Эффективность предложенной системы подтверждена результатами лечения.
Степень достоверности и апробация полученных результатов. Достоверность результатов исследования обеспечена достаточным и репрезентативным объемом выборок. В работе использованы современные валидные методы исследования, сформулированы адекватные цель и задачи. Обработка данных произведена с помощью математико-статистических методов.
Результаты работы были доложены в рамках международной конференции «Psychiatry: The Neurobiological Basis Of Psychiatric Disorders» (г.Зальцбург, 2012), a также в рамках конференции «Актуальные проблемы современной неврологии и психиатрии» на базе ВМедА им. СМ. Кирова (г.Санкт-Петербург, 2015).
Результаты данного исследования внедрены в практическую деятельность СПбГКУЗ «Городской психиатрической больницы №6 (стационар с диспансером)», СПбГУЗ «Городской психиатрической больницы №1 имени П.П. Кащенко», а также в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Публикации. Основное содержание и результаты исследования отражены в 14 публикациях, из них 4 опубликованы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автор подготовил план, программу и задачи исследования, самостоятельно выполнял клинико-психопатологическое и психометрическое обследование пациентов, а также вел последующее клинико-катамнестическое наблюдение. Лично организовал сбор медицинской информации выполнил математико-статистическую обработку полученных результатов. Личный вклад автора составляет более 85%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, изложение результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 237 источников (98 работ отечественных и 139 - зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 12 рисунками.
Навязчивости экстракорпоральной угрозы
Первое описание обсессивно-фобических расстройств принадлежит F.Platter [27]. На страницах своего труда «Observationes» (1614) он описал клиническую картину контрастных навязчивостей неуместного агрессивного и религиозного содержания у своих пациентов. Однако первая попытка систематизации обсессивно-фобических расстройств и объединения их в единую группу была предпринята лишь 1838г. E.Esquirol [127]. Термин «навязчивость» введен в 1871г. немецким психиатром K.Westfal [229], описавшим также основные феноменологические особенности навязчивых состояний, которые по настоящее время лежат в основе многочисленных современных дефиниций обсессивно-фобических расстройств.
По различным данным частота встречаемости обсессивно-компульсивного расстройства в популяции колеблется от 1,9 до 3,3% [138, 202, 227]. Однако некоторые исследователи [180, 213] считают, что в соответствии с изменившимся в последние десятилетия подходами к диагностике навязчивых расстройств в действительности наблюдаются более низкие значения уровня распространения обсессивно-компульсивного расстройства (1-2 %).
Традиционно считается, что обсессивно-компульсивное расстройство встречается примерно в равной мере у мужчин и женщин [123]. Однако дополнительные демографические данные, полученные в результате межнационального совместного исследования [206], показывают, что коэффициент соотношения возникновения навязчивых нарушений у женщин и мужчин составляет около 1:2.
В.И. Крылов [37] выделил основные (облигатные) и факультативные признаки психопатологической квалификации навязчивостей. К основным признакам автор относил непроизвольность возникновения, непреодолимый характер, чуждость сознанию и наличие критического отношения. К факультативным признакам, по данным В.И. Крылова [37], следует относить борьбу с навязчивостями, постоянство фабулы болезненных переживаний и рецидивирование с актуализацией в специфичных ситуациях. Автор подчеркивал необходимость наличия всех облигатных признаков для квалификации навязчивых нарушений, факультативные признаки, в свою очередь, свойственны в той или иной степени отдельным вариантам навязчивостей.
В большинстве современных литературных источников навязчивые состояния подразделяются на три группы: в интеллектуальной сфере – обсессии (навязчивые мысли), в эмоциональной – фобии (навязчивые страхи), в моторной – компульсии (навязчивые действия). Разделение обсессивной и фобической симптоматики рядом авторов [105, 111, 161] считалось неоправданным, они указывали на многочисленные «переходы» между этими формами навязчивых расстройств. А.В. Снежневский [81] также подчеркивал сложность разграничения фобической, обсессивной и компульсивной составляющих невроза навязчивостей и существование множества переходных форм между ними.
Другие авторы [6, 26, 35, 114], напротив, подчеркивали необходимость разделения навязчивых переживаний, видя в них «качественную разницу». Данная точка зрения нашла свое отражение в систематике обсессивно-фобических расстройств МКБ-10 [74], которая в свою очередь базируется на работах I. Marks [171, 172]. Он выделял навязчивые состояния, для которых характерен страх ситуаций внешних по отношению к пациенту (агорафобии, социофобии и специфические фобии), а также обсессивно-фобические расстройства, источник страха которых находится «внутри» больного (ипохондрические фобии, навязчивости связанные с угрозой заражения и загрязнения, контрастные мысли), при этом автор считал, что для первого варианта навязчивых расстройств характерно поведение избегания, тогда как для второго нет.
В МКБ-10 [74] отображена точка зрения, согласно которой тревожно фобические и обсессивно-компульсивные расстройства являются самостоятельными диагностическими категориями. В пользу данного разделения, помимо вышеприведённого принципа «локализации источника страха», свидетельствуют также ряд дополнительных важных отличий: возраст начала заболевания (обсессивно-компульсивное расстройство наступает раньше), половое соотношение (равное распределение по половому признаку среди пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в сравнении с более высоким уровнем распространения других тревожных расстройств среди женщин). Кроме того, установлены значимые различия в течении и прогнозе заболевания, ответе на терапию препаратами с различными механизмами действия при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах.
В.И Крылов [37] в своей работе предложил психопатологические критерии разграничения аффективных навязчивостей – фобий и идеаторных навязчивостей – обсессий. Среди основных признаков фобий автор отметил постоянство фабулы болезненных переживаний, временную утрату критического отношения и чуждости сознанию на высоте фобических переживаний, кондициональный характер, значительную выраженность вегетативной симптоматики и пассивное переживание. В свою очередь, для обсессий более характерна вариабельность фабулы болезненных переживаний, постоянство критики и чуждости сознанию, отсутствие кондициональности и минимальная выраженность вегетативных проявлений и активное переживание. Автор подчеркивает возможность существования многочисленных переходных форм и предлагает рассматривать данную систематику в качестве континуума от аффективных навязчивостей к идеаторным.
Патологические телесные сенсации при навязчивых расстройствах
Материалом исследования послужили данные результатов обследования 123 пациентов с контрастными навязчивостями и навязчивостями экстракорпоральной угрозы. В группе исследованных больных 65 мужчин и 58 женщин. Средний возраст обследованных больных составил 27,0±7,4 лет. Критериями включения в исследование являлись: 1. Пациенты с установленными диагнозами расстройств шизофренического спектра (F20.X, F21.X по МКБ-10) и невротических и связанных со стрессом расстройств, обсессивно-компульсивное расстройство (F42.X по МКБ-10). Клиническая картина заболеваний представлена доминированием обсессивно-фобических нарушений. 2. Пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет. 3. Наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись: 1. Зависимость от психоактивных веществ (F1). 2. Органическое поражение ЦНС, деменция (F0). 3. Сопутствующая соматическая или неврологическая патология, затрудняющая исследование.
При нозологической квалификации состояния согласно традиционным представлениям пациенты с диагнозами шизофренического спектра по МКБ-10 74 соответствовали вялотекущей и параноидной шизофрении, больные с невротическими и связанными со стрессом расстройствами соответствовали патологическому развитию личности. Основой для диагностики патологического развития личности являлась длительность заболевания более двух лет с саморазвитием и амальгамированием симптоматики, то есть слиянием невротических нарушений и патохарактерологических проявлений. Основными отличиями невротического развития личности от расстройств личности (психопатий) было принято считать парциальность личностных изменений, которые осознавались больным как чуждые и болезненные [12, 29, 42, 49, 50, 45]. По МКБ-10 74 данные пациенты квалифицировались в рубрике невротические и связанные со стрессом расстройства (F42.X).
Расстройства шизофренического спектра (F20.X, F21.X по МКБ-10) были представлены вялотекущей шизофренией (в 51 случае из 63 – 80,9%) и параноидной шизофренией (в 12 наблюдениях из 63 – 19,1%). Основными критериями диагностики расстройств шизофренического спектра было принято считать регистрировавшиеся в ходе катамнестического наблюдения негативные нарушения эмоционально-волевой сферы, а также элементы трансформации обсессивно-фобических расстройств в галлюцинаторно-параноидную и кататоническую симптоматику.
Клинико-психопатологический метод включал в себя классическое психопатологическое обследование пациента: клиническую оценку психического статуса, сбор объективных данных у близких и родственников больных, анализ дополнительных данных предыдущего наблюдения и обследования. Оценка психического статуса производилась при первичном осмотре и в последующем наблюдении.
Клинико-катамнестический метод сводился к оценке психического состояния пациентов в течение 3 лет после первичного наблюдения.
Психометрический метод. Для количественной оценки выраженности нарушений использовалась обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Yale-Brown obsessive-compulsive scale - Y-BOCS) и стандартизированная шкала общей оценки функционирования (Global Assessment of Function - GAF).
Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Yale—Brown obsessive-compulsive scale, Y-BOCS) - предназначена для определения степени тяжести (выраженности) навязчивых нарушений. Кроме того, измерение степени тяжести симптоматики позволяет наблюдать клиническую динамику расстройства и оценку проводимого лечения. Каждый из 10 пунктов шкалы в ходе клинического интервью оценивается по 5-балльной системе от 0 до 4 баллов. В результате подсчитывается общий балл, указывающий на степень выраженности навязчивых нарушений в целом.
Шкала глобального функционирования (Global Assessment of Functioning Scale, GAF) – это клиническая шкала, с помощью которой производится оценка социально-психологического функционирования у пациента с психическим заболеванием. В шкале представлено подробное описание особенностей социально-психологического функционирования для оценки в рамках психиатрического обследования.
Математико-статистический метод Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием прикладных статистических программ (статистический пакет R (версия 3.0.2, The R Foundation for Statistical Computing 2013). Сходимость результатов в использованных тестах сверена с результатами статистического пакета Stata (версия IC 12.1, StataCorp 2011). Дополнительная литература по программному обеспечению: http://cran.r 40 project.org/.). Применялись следующие статистические методы: критерий Хи-квадрат Пирсона для проверки соответствия распределений, статистический анализ качественных признаков при помощи точного критерия Фишера, однофакторный дисперсионный анализ и логистическая биноминальная регрессия.
Ассоциированная депрессивная симптоматика при контрастных навязчивостях и навязчивостях экстракорпоральной угрозы
Ассоциированная деперсонализационная симптоматика. В литературе существуют различные точки зрения, касающиеся сочетания деперсонализационных и обсессивно-фобических нарушений, а также нозологической принадлежности подобных состояний. По мнению одних авторов, навязчивости в рамках вялотекущей шизофрении, в отличие от неврозов, нередко сочетаются с деперсонализационными расстройствами. В приведенных наблюдениях существуют указания на то, что деперсонализация является феноменом часто предшествующим навязчивостям при шизофрении [28, 56]. Сторонники противоположной точки зрения, напротив, допускают возможность усложнения обсессивно-фобической симптоматики невротического уровня деперсонализационной симптоматикой [45].
Среди обследованных пациентов 25 из 123 (20,3%) обнаруживали ассоциированную деперсонализационную симптоматику. Из них 11 больных с навязчивыми нарушениями контрастного содержания и 14 с навязчивостями экстракорпоральной угрозы.
У пациентов с контрастными навязчивостями преобладали явления аутопсихической деперсонализации (у 8 из 11 – 72,7%). Согласно традиционным критериям выраженности деперсонализационных расстройств [89], переживания пациентов в представленных случаях характеризовались ощущениями «собственной измененности» и «утраты чувств». Деперсонализационных расстройств с ощущениями «раздвоенности своего Я» или ощущениями «исчезновения, потери своего Я» в данной группе пациентов выделено не было. Также следует отметить, что деперсонализационные переживания, связанные с чувством измененности собственных психических процессов в представленных наблюдениях, носили выраженный негативный оттенок с переживаниями депрессивного спектра вторичного характера и формированием идей собственной ненужности, безвыходности, безысходности.
Приведем два клинических примера, иллюстрирующих особенности ассоциированного взаимоотношения навязчивой симптоматики контрастного содержания и аутопсихической деперсонализации.
Наблюдение №7. Пациент К. 30 лет с контрастными переживаниями богохульного содержания с детства воспитывался в религиозной семье (мать пациента прихожанка православного храма, истовая верующая). В клинической картине навязчивых расстройств больного имели место навязчивые переживания, связанные с «сатанинскими символами» и «грехопадением». Так, пациент, глядя на одну из материнских икон, непроизвольно представлял «сцены содомии», «перевернутый сатанинский крест». При виде церковного купола возникали неприятные, чуждые сознанию мысли о «сатанинской библии», возникала навязчивая мысль: «а что, если я прочту ее», которая могла «крутиться в голове по несколько часов». При просмотре матерью религиозных телепередач у пациента появлялось навязчивое желание «написать маркером на телевизионном экране богохульное слово». Описанные обсессивно-фобические расстройства сопровождались аутопсихической деперсонализацией с явлениями отчуждения собственных психических функций. Больной рассказывал, что по мере усиления навязчивостей нарастало ощущение, что «я стал каким-то не таким», «чувствовал, что внутри все темно», испытывал трудности при описании данного ощущения; описывая «собственную измененность», связывал ее с тем, что «благостный свет уходил из души и тела». Позднее, когда вместе с матерью приходил на службу в храм, на фоне появления навязчивостей описывал ощущения «внутренней пустоты». После посещения церкви часто плакал: «я прихожу в храм, а во мне нет прежней радости, я ничего не чувствую», говорил о мучительном характере своих переживаний. Считал, что навязчивости «отравили ему душу».
Наблюдение № 8. Другой клинический пример связан с контрастными навязчивостями неуместного сексуального содержания, сопровождаемыми явлениями аутопсихической деперсонализации с ощущениями собственной измененности и утратой чувств. В данном случае пациент А., 23 лет традиционной сексуальной ориентации, не имевший гомосексуальных контактов в прошлом, после одной из «бурных вечеринок» стал испытывать навязчивые сомнения, предполагая возможность гомосексуального контакта в состоянии сильного опьянения. Первое время пациент пытался «незаметно узнать, не было ли чего», «задавал людям, бывшим на вечеринке, уточняющие вопросы», «старался не скомпрометировать себя». Однако, после того как выяснил, что «ничего не было», «мысли о гомосексуализме не ушли». Пытаясь бороться, прогонять данные мысли, понимая, что «в действительности не хочет ничего такого», тем не менее находил успокоение, представляя, как «это могло бы быть». Навязчивые представления носили эго-дистонический характер, пациент сообщал о чувствах «брезгливости», «отвращения» при их возникновении. Впоследствии, несмотря на сохраняющийся критерий критического отношения к переживаниям относительно своей сексуальной ориентации, он стал ощущать «негативную трансформацию внутри». Говорил, что почувствовал себя «изменившимся», подчеркивал «связь внутренних перемен» и «глупых мыслей о гомосексуальном контакте на вечеринке». Рассказывал также, что перестал чувствовать «мужское начало внутри». Ввиду этого у пациента разладились отношения с подругой: «пропали прежние ощущения от секса», пояснял, что испытывает сексуальное желание к девушке, однако чувствует себя в постели словно «робот», «неживой механизм».
При навязчивостях экстракорпоральной угрозы превалировали пациенты с ассоциированной соматопсихической деперсонализацией (у 10 из 14 – 71,4%) с чувствами измененности, утраты, отчуждения или потери единства своего тела («телесного «Я»). В таком случае собственное тело, либо какие-то его части воспринимались пациентом как посторонние и чуждые. Также для данной группы пациентов оказались характерны явления соматопсихической деперсонализации с чувством отчуждения физиологических процессов, как прием пищи, акты дефикации и мочеиспускания.
Психотерапия навязчивых расстройств в рамках патологического развития личности и расстройств шизофренического спектра
Наблюдение №18. Другой пример пациентки 24 лет. Воспитывалась «в строгости», мать – школьный учитель, преподает русский язык и литературу, отец – егерь. Росла в маленьком городе Красноярского края. В подростковом возрасте пациентка испытывала недостаток в сексуальном воспитании, ее родители избегали разговоров на эту тему. Со слов пациентки, мать «всегда говорила, что нужно быть нравственной», считала, что «все вокруг распущенные и нужно держать себя достойно». В возрасте 21 года переехала в Санкт-Петербург. Вскоре после приезда познакомилась с мужчиной старше себя на 7 лет, впервые вступила в сексуальные отношения и вскоре вышла за него замуж. Спустя два года совместного проживания забеременела и родила ребенка. После беременности и родов сексуальная жизнь пациентки утратила прежнюю насыщенность. На этой почве появились недопонимания с супругом, возникли первые серьезные ссоры.
На фоне данной конфликтной ситуации внезапно стали возникать навязчивые мысли и образы. Содержание переживаний определялось яркими контрастными представлениями сексуального характера. Пациентка визуализировала «картинки» гомосексуального содержания, которые относились на счет ее близких и родственников. Чувства «стыда и отвращения» усиливали субъективный дискомфорт от навязчивостей.
В данном случае можно проанализировать ключевые моменты становления навязчивой симптоматики. Первичным стимулом к развитию навязчивостей у пациентки послужило полное отсутствие вовлеченности родителей в ее сексуальное воспитание. Ни мать, ни отец никогда не говорили с ней на эту тему.
Невозможность обсуждения с родителями сексуальной тематики зародили в пациентке чувства отстраненности и изолированности. Автоматическая иррациональная мысль сводилась к подавлению природной сексуальности и сводилась к формуле: «сексуальность = плохо». Данная мысль, оставаясь автоматической и иррациональной, длительное время не была патогенной. Гармония в сексуальных отношениях с мужем способствовала стабилизации и минимизации каких-либо психологических проблем в данной области. Однако межличностный конфликт в отношениях с супругом стал первичным стимулом, который перевел иррациональную автоматическую мысль в разряд патогенных, провоцирующих когнитивную ошибку и приводящую к формированию реакции – собственно навязчивым нарушениям.
Итак, пациентам важно понять, что между ситуацией, провоцирующей навязчивость (стимул) и тревогой в момент ее (навязчивости) возникновения (реакция) всегда лежит неосознаваемый внутренний пробел – автоматические иррациональные мысли. В ходе психотерапии пациенты в первую очередь учатся выявлять свои автоматические мысли, которые ведут к восприятию всего окружающего, как объектов угрозы или указаниям типа «следует», «должен», вследствие чего индивид перестает быть способным к адекватной оценке окружающего мира.
Отдельного внимания заслуживает вопрос, касающийся особенностей социального взаимодействия у пациента с навязчивыми переживаниями. A. Beck et al. [107] описывали формирование порочного круга неадаптивных когниций в семьях пациентов с депрессивной симптоматикой. Можно утверждать, что при навязчивых расстройствах подобные нарушения носят не менее значимый характер.
Эгодистонический характер обсессивно-фобических нарушений приводит к тому, что достаточно продолжительное время даже самые близкие для пациента люди остаются в неведении относительно существующего заболевания. Однако со временем окружение пациента узнает о проблемах своего близкого, при этом, как правило, в фокусе внимания оказывается компульсивная составляющая симптоматики. Несмотря на мучительный характер защитного поведения для самих пациентов, они стараются скрыть свои переживания, удерживаясь от выполнения защитных мероприятий или придавая им видимую осмысленность. Когда симптоматику не удается скрыть от ближайшего окружения, формируется спектр дополнительных неадаптивных когниций, осложняющих течение заболевания.
Наблюдение №19. С целью иллюстрации приведем следующий клинический пример: пациент с обсессивно-фобической симптоматикой, преимущественно представленной навязчивостями экстракорпоральной угрозы, длительное время скрывал от проживающих с ним матери и сестры свои болезненные переживания. Изначально появление обсессий, связанных с угрозой заражения инфекционными заболеваниями, вызвало целенаправленные, прямые защитные действия – стал чаще мыть руки, избегал прикосновений к поручням в общественном транспорте, рукопожатий, стараясь скрывать свое поведение, придумывал различные предлоги и оправдания. При генерализации симптоматики и увеличении объектов, связанных с угрозой потенциального заражения, пациент оказался неспособен скрывать свои действия от матери и сестры.
В ходе психотерапевтических мероприятий удалось выявить порочный круг иррациональных убеждений, сформировавшихся в семье пациента. Поначалу родственники больного, не зная сути заболевания, старались убедить его в необоснованности тревоги и невозможности заражения. У родственников сформировалось когнитивное убеждение по типу «он ведет себя глупо, надо его переубедить». Данное убеждение напрямую и косвенно предъявлялось пациенту, вызывая в нем ответное внутреннее переживание «меня не понимают» и эмоциональную реакцию в виде аффектов раздражения и гнева. Сталкиваясь с подобной ответной реакцией, сестра и мать пациента усиливали свое давление, действовали «наперекор» нелепым защитным мероприятиям пациента, старались мешать ему в их выполнении. Так, к примеру, после нескольких часов, проведенных пациентом в закрытой ванной комнате за выполнением многочисленных ритуалов очищения, мать пациента отключала воду во всей квартире; сестра больного пыталась намеренно прятать чистящие средства и т.д.
Однако со временем, видя безрезультатность своих действий и усиливающиеся страдания пациента, его родственники «уступили», перестав мешать «правильному выполнению» ритуала. Новыми иррациональными убеждениями для них стали следующие: «лучше оставить его в покое», «наше желание помочь ему идет во вред», вслед за чем последовала внешняя отстраненность в отношении пациента. У пациента в качестве ответной реакции на подобные изменения межличностного взаимодействия, во-первых, субъективный дискомфорт при выполнении защитных действий постепенно сменился его отсутствием, а, во-вторых, сформировалось ложное когнитивное убеждение по типу «близкие не обращают внимания на мои проблемы», «они отстранились», «они считают меня сумасшедшим». Подобные ложные когниции порождают эмоциональную реакцию в виде чувств одиночества, тоски, подавленности.
Под воздействием указанных эмоциональных переживаний эгодистонический характер навязчивостей окончательно утрачивается в отношении близких, вовлеченных в патологический круг ложных когниций. Больной совершенно перестает испытывать ранее ему свойственное ему чувство дискомфорта и стеснения, в конечном итоге начиная обращаться к своей матери для того, чтобы она «контролировала правильность» выполняемых им действий, следила, «не допущены ли ошибки», а в дальнейшем и конфликтуя с ней и с сестрой, требуя от них «правильных» мер гигиены, «необходимого» устройства быта.