Клинико-психофизиологические характеристики пациентов с нарушениями пищевого поведения Артемьева Марина Станиславовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 15

1.1. Современное состояние проблемы нарушений пищевого поведения 15

1.1.1. Классификация нарушений пищевого поведения 15

1.1.2. Распространенность, клинико-психофизиологические характеристики, динамика и коморбидность нарушений пищевого поведения 17

1.2. Вопросы регуляции белково-энергетического баланса 39

1.2.1. Белково-энергетическая недостаточность. 40

1.2.2. Проблемы избыточного веса 50

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 65

2.1. Общая характеристика обследованных больных. 65

2.2. Исследование катехоламинов 76

2.3. Методы статистической обработки данных 78

ГЛАВА 3. Клинико-психофизиологические характеристики пациентов с нарушениями пищевого поведения 79

3.1. Клинико-психопатологические проявления нарушений пищевого поведения и их взаимосвязь с экскрецией катехоламинов 79

3.2. Клинико-психофизиологические характеристики больных с нарушениями пищевого поведения 110

ГЛАВА 4. Факторы риска развития нарушений пищевого поведения и их прогностическое значение 119

ГЛАВА 5. Лечение нарушений пищевого поведения 154

Заключение 165

Выводы 182

Практические рекомендации 189

Список использованной литературы 191

• Классификация нарушений пищевого поведения
• Вопросы регуляции белково-энергетического баланса
• Методы статистической обработки данных
• Клинико-психофизиологические характеристики больных с нарушениями пищевого поведения

Введение к работе

Актуальность темы

В современном мире под влиянием различных факторов, среди которых не последнее место занимают средства массовой информации (пропаганда разнообразных диет, демонстрация в рекламе и показах мод женщин с низким индексом массы тела и даже производство диспропорциональных кукол), отмечается значительный рост нарушений пищевого поведения. Распространенность данной патологии в мире растет стремительными темпами и составляет примерно 4-5 %, а в некоторых странах достигает 8-10% населения моложе 25 лет (Hay P.J., 2008, Keski-Rahkonen A., 2009), что обусловливает актуальность проблемы и необходимость разработки своевременной диагностики, комплексного лечения, а также реабилитации после выхода из тяжелого психического и соматического состояния.

Внимание многих исследователей (Бобров А.Е., 1998, Крылов В.И., 2000, Мазаева Н.А., 2012, Брюхин А.Е., 2014, Frank G.K., 2005, Erdur L., 2012 и др.) привлечено к изучению различных аспектов заболеваний данной группы, вместе с тем вопросы этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики, классификации и лечения этих расстройств по-прежнему далеки от своего решения (Цыганков Б.Д., 2014).

Нарушения пищевого поведения включают в себя нервную анорексию, нервную булимию, психогенное переедание, психогенное снижение аппетита, психогенные рвоты (МКБ-10, 1994). В последние годы описаны новые формы заболевания, такие как синдром ночной еды (Цыганков Б.Д., Ширяев О.Ю., Махортова И.С., 2014; Крылов В.И., 2000, Allison K.C., 2010) а также ряд других расстройств. Несмотря на довольно полное описание феноменологии нарушений пищевого поведения, дифференциальная диагностика затруднена из-за выраженной диссимуляции пациентами своего состояния при внешней схожести истощения, как возникающего вследствие различных видов нарушений пищевого поведения, так и вызванного иными причинами, что и определяет актуальность проведения данного клинико-псхофизиологического исследования.

Нервная анорексия представляет собой синдром, развивающийся преимущественно у лиц женского пола в подростковом возрасте, проявляющийся частичным или полным отказом от пищи с целью похудания. Синдром формируется на основе реального или воображаемого представления об имеющейся избыточной массе тела (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; 2009). Основным клиническим проявлением болезни, наряду со снижением массы тела на 30-50%, является прекращение менструальной функции у девушек.

Одним из частых последствий НА является выраженная психопатизация у подростков, которая мешает социально-трудовой адаптации (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005). Нервная анорексия имеет тесную связь со вторичными сомато-эндокринными расстройствами, которые могут стать причиной летального исхода, усугубить существующие психические нарушения или инициировать новые психические расстройства, вызванные воздействием голода на растущий организм подростка. Таким образом, изучение клинико-психопатологических, психофизиологических и соматических последствий длительной БЭН при НПП является чрезвычайно актуальным.

По мнению М.В. Коркиной (2009), большое распространение в последние десятилетия получила НБ, которая нередко развивается как осложнение НА. Предшествующий НБ период ограничения в еде завершается возникновением ненасыщаемого чувства голода, сменяется массивными самоиндуцированными рвотами, сопровождающими приступы перееданий, приемом больших доз слабительных и мочегонных, которые используются пациентами как средство похудания. В связи с этим нарушения пищевого поведения могут служить наиболее доступной моделью для всестороннего изучения последствий длительного воздействия на организм голода и перееданий.

Большой процент исследований в данной области занимает изучение коморбидности нарушений пищевого поведения. В то время как связь НПП с органическим поражением мозга и разнообразными расстройствами личности

не вызывает сомнений (Коркина М.В., Сулейманов Р.А., Артемьева М.С., 2009), развитие синдрома нервной анорексии в структуре шизофрении порождает дискуссии, исход которых зависит от принадлежности ученого к определенной психиатрической школе. Вместе с тем, своевременное решение вопроса о нозологической принадлежности синдрома в каждом конкретном случае позволит вовремя сделать правильный выбор в пользу адекватной лечебно-реабилитационной тактики.

До настоящего времени актуален вопрос о возможности и правомерности отнесения нарушений пищевого поведения или их отдельных разновидностей к аддикциям (Менделевич В.Д., Зобин М.Л., 2012). При этом ряд авторов (Малыгин В.Л., 2013; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2012) определенно относят НБ и НА либо к нехимической, либо к смешанной формам зависимости. Таким образом, сравнительное исследование психопатологических проявлений и их корреляции с изменениями экскреции КА при синдроме отмены у больных НПП и пациентов с другими видами аддиктивных, аффективных и личностных расстройств с целью выявить наличие этиопатогенетической связи различных видов НПП с аддиктивными расстройствами иного генеза является чрезвычайно актуальным.

Данная работа также посвящена изучению следующих вопросов: являются ли различные виды НПП синдромом или коморбидным для шизофрении заболеванием, насколько выявленные последствия длительного голодания эксплицитны и пагубны для психического развития в пубертатном и последующих периодах, какие психические расстройства являются первичными либо вторичными в динамике НПП, какие аспекты психической патологии зависят от голодания либо имеют самостоятельное значение и развитие в отдаленном катамнезе.

Актуальность проведенного исследования обусловлена также отсутствием научно обоснованных и эффективных методов коррекции ненасыщаемого чувства голода, являющегося ведущей жалобой больных с НПП практически на всех этапах развития болезни, включая период нормализации приема пищи. Не

прослежены отдаленные последствия НПП, не изучены особенности обмена моноаминов и их роль в патогенезе НПП, которые могут помочь в дифференциальной диагностике и выборе методов лечения. Недостаточно изучены факторы риска развития НПП, влияние преморбидных особенностей на тип и течение патологии, вторичные психические и патофизиологические расстройства, вызванные длительной БЭН в особый период развития организма (пубертат). Поиск ответов на вышеперечисленные вопросы определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования – изучить клинико-психофизиологические характеристики пациентов с нарушениями пищевого поведения, позволяющие разработать концептуальный подход к диагностике и лечению данной патологии, выявить предикторы и критерии эффективности лечения различных клинических вариантов нарушений пищевого поведения.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-психопатологическое исследование различных групп больных НПП и выявить корреляции с изменениями экскреции катехоламинов в исследуемых группах. Провести сравнение психопатологических проявлений состояний отмены и изменений катехоламиновой нейромедиации в динамике пищевой зависимости в сопоставлении с аддикциями иной этиологии, аффективными и личностными расстройствами.

2. Изучить и выявить наиболее прогностически значимые нейрохимические маркеры, пригодные для ранней дифференциальной диагностики нарушений пищевого поведения и оценки эффективности проводимой терапии.

3. Провести сравнительное исследование психических и соматических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения с учетом длительности заболевания и выраженности белково-энергетической недостаточности.

4. Выявить особенности умственной работоспособности, когнитивных психических процессов и данных электроэнцефалографии на разных этапах нарушений пищевого поведения.

5. Выявить социальные и биологические факторы риска развития нарушений пищевого поведения и изучить их прогностическое значение при длительном катамнестическом прослеживании.

6. Патогенетически обосновать использованные методы и схемы лечения нарушений пищевого поведения.

Научная новизна работы

Впервые проведено лонгитудинальное катамнестическое наблюдение (длительностью до 20 лет) и комплексное клиническое исследование НПП в большой репрезентативной популяционной когорте (500 человек) при личном участии автора (в отличие от имеющихся в зарубежной литературе статистических исследований больших выборок). Впервые выполнены сравнительные клинико-психопатологическое и психофизиологическое исследования с учетом патоморфоза течения НПП на различных этапах НПП: снижения, истощения и восстановления массы тела.

В соответствии с клиническими и нейрохимическими показателями выделены 5 групп больных НПП. Полученные данные позволяют обоснованно отнести отдельные виды НПП к аддикциям и обеспечить дифференцированный подход к терапии с учетом индивидуальных клинических и нейрохимических особенностей. Впервые проведено сравнение особенностей психических и соматоневрологических расстройств и их корреляции с нарушениями обмена катехоламинов у больных НПП, при различных видах зависимостей, аффективных и личностных расстройствах на основании сопоставления с данными современной научной литературы. Приведены доказательства наличия специфических изменений экскреции катехоламинов при НБ и НБв, соответствующие клиническим проявлениям синдрома отмены при зависимостях и аффективных расстройствах, что может свидетельствовать об общности их патогенетических механизмов.

Впервые на большой репрезентативной выборке больных проведено сравнительное исследование частоты и сроков развития соматической патологии, прослежено нарастание тяжести и полиморфизма психических расстройств при НПП. Выявлено дифференциально-диагностическое значение сроков развития различных соматических расстройств для выявления причин кахексии, что является особенно актуальным в связи с высокой степенью диссимуляции больными НПП причин своего соматического неблагополучия.

Показано диагностическое значение динамики изменений ЭЭГ, а также актуальность оценки данных экспериментально-психологического и психометрического обследования на этапах потери и набора массы тела с проведением современной статистической обработки данных.

Выявлены группы социальных и биологических факторов риска формирования НПП и их катамнестическое значение, подробно описаны коморбидные НПП психические расстройства.

Результаты исследования позволили обосновать и разработать новые патогенетические подходы к диагностике и лечению НПП.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования 5 групп больных с НПП в соответствии с выявленными клиническими и нейрохимическими особенностями получены новые данные, которые позволяют дифференцированно подходить к выбору тактики и сроков терапии, объективно контролировать процесс лечения, разработать новые и усовершенствовать уже имеющиеся стратегии ведения больных с НПП. Впервые с применением современных лабораторных методов предложен комплекс нейрохимических показателей в качестве маркеров для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения НПП. Описанные варианты течения и катамнеза НПП и классификация сопутствующей соматической и психической патологии облегчают выработку лечебно-реабилитационной тактики, определение прогноза, разработку методов оптимизации сроков и схем восстановления массы тела пациентами, выбор амбулаторного или стационарного лечения.

Большую практическую значимость представляет использование полученных результатов в соответствии с выявленной динамикой экскреции моноаминов в диагностике и оценке эффективности проводимого лечения, профилактике развития сопутствующих расстройств: аффективных, личностных, других патологий влечений. Выявленные закономерности экскреции моноаминов способствуют объективизации психопатологического состояния больных с НПП, при наличии типичного стремления к диссимуляции истинных причин снижения массы тела.

Изучены особенности аффективной сферы, личностные характеристики, структура и выраженность психопатологических расстройств у больных с НПП, описан отдаленный катамнез. Впервые на основе клинико-катамнестического подхода был осуществлен подбор и оценка эффективности и переносимости психофармакотерапии с учетом тяжести психического и физического состояния пациентов в динамике. Автором выполнен анализ и обобщение полученных результатов, сделаны выводы, разработаны практические рекомендации по правильному восстановлению массы тела при выходе из состояния кахексии.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы используются в клинической практике городской психиатрической больницы № 14 ДЗ г. Москвы, ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗ г. Москвы (до 2013 г. Клиника неврозов им. З.П. Соловьева), городской поликлиники № 25 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе на кафедрах нормальной физиологии, психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены 5 групп больных с нарушениями пищевого поведения в соответствии с клинико-психопатологическими особенностями и их корреляцией с экскрецией катехоламинов. Подтверждена правомерность отнесения нервной булимии с вомитоманией и нервной булимии к группе аддикций на основании общности клинических и нейрохимических

показателей, аналогичных синдрому отмены. Нейрохимические, электроэнцефалографические показатели, а также данные патопсихологических исследований способствуют объективизации диагностических и прогностических критериев различных этапов НПП с учетом высокой степени диссимуляции у больных НПП.

2. Большинство больных нервной анорексией в отдаленном катамнестическом периоде так и не набирают исходную массу, у них длительно сохраняются депрессивные расстройства и ипохондрическая фиксация, вместе с тем больные продолжительное время демонстрируют высокий уровень социальной и трудовой адаптации.

3. Социальные факторы имеют ведущее формообразующее значение в развитии нарушений пищевого поведения: влияют на тип патологии, определяют содержание сверхценных и бредовых идей, отражают представления, бытующие в современном обществе. Биологические факторы представляют собой патологическую почву для формирования НПП и определяют особенности динамики катамнеза заболевания. Белково-энергетическая недостаточность, возникающая вследствие НПП, способствует усугублению уже имеющихся и формированию новых психических, соматических и нейрохимических нарушений, которые в дальнейшем определяют клинические особенности и катамнез НПП.

4. Анализ результатов лонгитудинального изучения больных НПП с учетом выявленных особенностей обмена моноаминов позволил патогенетически обосновать методы лечения НПП и компенсации патологических состояний, развивающихся вследствие длительной белково-энергетической недостаточности.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследования были доложены и обсуждены на различных научных, научно-практических конференциях, симпозиумах и съездах: международной научной конференции «Психологические основы здорового образа жизни» (Москва, РГГУ, 1998); VIII Всероссийском национальном конгрессе «Человек и

лекарство» (Москва, 2001); Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии (Москва, 2001); 13-м, 14-м и 15-м Всероссийских съездах психиатров (2000, 2005, 2010); XI World Congress of Psychiatry (Hamburg, 2003); 12 World Congress Innovations in Psychiatry (2003, Yokohama); Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006); 1-й Международной конференции «Игровая зависимость – мифы и реальность» (Москва, 2006); Международной конференции, посвященной 150-летию В.М. Бехтерева (Казань, 2007); научно-практической конференции «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи» (Москва, 2009); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); конференции по вопросам клинической общей, детской и судебной психиатрии «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009); II, VI, VII, VIII, XI, XII, XIII, XIV Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.); I, II, III, IV Международных студенческих научно-практических конференциях с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, РУДН, 2009, 2010, 2011 гг.), на XIV, XV Всероссийских симпозиумах «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2009, 2012 гг.); 1-й и 2-й Международных конференциях по психофармакологии (Москва, 2006, 2009); на Первом хорватско-русском конгрессе по духовной психиатрии «Депрессия, зависимости, суицид» (Хорватия, март 2013 г.), на V Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Москва, сентябрь 2013 г.),

на Втором хорватско-русском конгрессе по духовной психиатрии (Москва, 2014 г.), на Международной конференции «Качество жизни, психология здоровья и образование: междисциплинарный подход», (Москва, РУДН, 24 – 25 апреля 2014 г.), на Международной научно-практической конференции «Проблемы профилактической и восстановительной медицины» (Москва, 2014 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Психосоматика и соматопсихиатрия в современной медицине» (ГНЦССП им. В.П. Сербского,

2014 г.), на Республиканской научно-практической конференции
«Биопсихосоциальный подход к терапии пищевой зависимости» (Казань,

2015 г.).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр

нормальной физиологии, психиатрии и медицинской психологии РУДН в 2014 г.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 70 работ, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебных пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах и состоит из введения; 5 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического указателя, содержащего 328 отечественных и 185 иностранных источников, и приложения. Работа включает 29 таблиц, 27 рисунков.

Классификация нарушений пищевого поведения

Перечисленные в пункте 1.1.1 клинически очерченные проявления НПП в форме НА или НБ, разработанные ВОЗ, широко применяются в психиатрической практике. Однако, несмотря на достаточно четкие диагностические критерии, постановка диагноза одного из вариантов нарушения пищевого поведения длительное время остается затруднительной в связи с многообразием клинических проявлений и склонностью пациентов к диссимуляции, что также может являться одним из факторов неблагоприятного прогноза заболевания [132].

До настоящего времени ведется оживленная дискуссия о том, насколько точно диагностические критерии МКБ-10, касающиеся пищевого поведения больных нервной анорексией и нервной булимией, отражают клинические феномены.

Так, некоторые исследователи проблемы НПП отмечают, что примерно у четверти женщин с диагнозом нервная анорексия нет аменореи, а снижение массы тела не достигает 15% от нормы, что делает эти признаки ненадежными в диагностике [368, 501]. Математический анализ специальных анкет (Composite International Diagnostic Interview) 3 021 респондентов в возрасте 14–21 года, проведенный в Германии с целью определить значение и связь индекса массы тела с риском развития НПП, показал, что прямой корреляции между развитием нарушений пищевого поведения и преморбидными значениями ИМТ не существует [444]. В то же время критерии объективной диагностики субклинических и атипичных форм пищевых расстройств в МКБ-10 и DSM-IV на сегодняшний день отсутствуют вовсе, вопросы постановки диагноза в этих случаях остаются на усмотрение практических врачей.

Типичная общая мотивация поведения, по P. Lambley, – упорное, не поддающееся никаким разуверениям стремление к снижению массы тела – и клиническая симптоматика у больных с собственно нервной анорексией и нервной булимией вызвали предложение ввести термин «булимарексия» [443], однако оно не получило поддержки. Практически все ученые используют оба термина в отдельности, а некоторые из авторов при описании и нервной анорексии и нервной булимии продолжают употреблять обобщающее название «нервная анорексия». Это объясняется тем фактом, что нервная анорексия и нервная булимия (при рассмотрении заболевания в динамике) очень часто встречаются у одной и той же больной: даже если на первый взгляд имеется только булимия, то при тщательном обследовании выясняется, что ей все-таки предшествовал, хотя и очень краткий, всего в несколько дней, отказ от приема пищи с целью похудеть. НБ, так же как и НА, тщательно диссимулируется больными: они прячут рвотные массы в карманы, мешочки, стараются есть ночью, чтобы никто не мешал им затем вызвать рвоту [136].

Критериями диагностики психогенных рвот (вомитофобии) по МКБ-10 являются снижение массы тела, страх перед употреблением пищи, не связанный с озабоченностью массой тела, частые рвоты при приеме любой пищи. При нервной булимии, как считает В.В. Марилов, у части больных формируется вомитомания – стремление к рвотам [170]. По мнению многих авторов, таких больных, скрывающих причину рвот, внешне по степени физического истощения похожих на больных с вомитофобией, необходимо дифференцировать от больных с психогенными рвотами [2, 3, 19].

Согласно современным данным, расстройства пищевого поведения отмечаются в основном у девушек и незамужних молодых женщин (средний возраст обращения за помощью 13–22 года), существенно реже встречаются у мужчин (в сопоставлении с женщинами как 1:6–1:10) [136]. Однако, наряду с общеизвестным фактом первого в России клинического описания случая нервной анорексии врачом А.А. Киселем в 1894 г. [105] у девушки 11 лет с истерическими чертами характера, первое описание нервной булимии в России было сделано доктором И.П. Островским в 1909 г. у молодого мужчины [205]. Первая и единственная научная монография, посвященная нервной анорексии, издана в нашей стране в 1986 г. на кафедре психиатрии РУДН (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А., Баринов А.М.), а также монография Р.А. Сулейманова, посвященная доманифестным и преморбидным особенностям пациентов с НА и НБ [132, 254].

Начиная с середины ХХ столетия во всем мире отмечается существенный рост заболеваемости НПП [413, 455]. Репрезентативные национальные исследования расстройств пищевого поведения, проведенные в США, выявили удвоение числа ежегодно заболевающих НПП за период с 1960 по 2007 г. [416]. Распространенность пищевых расстройств у женщин в течение жизни составляет: для нервной анорексии – 0,9–3%, нервной булимии – 1,5–5%, психогенного переедания – 3,5–5% [409, 435, 476]. Данные эпидемиологического исследования 4 075 жителей Германии в возрасте от 18 до 64 лет показали распространенность нарушений пищевого поведения равной 0,7% [453]. Масштабное катамнестическое исследование выпускников 44 школ (888 человек), выполненное австралийскими психиатрами, выявило признаки нервной анорексии у 3,3 % девушек и 0,3 % юношей [474]. Проведенное в национальном масштабе в Финляндии обследование 38 тыс. подростков 14–16 лет выявило нервную анорексию и нервную булимию у 5–7 человек из каждой тысячи обследованных школьников [422]. В 90 % случаев эти расстройства начинаются в подростковом возрасте, при этом наблюдается заметное омоложение пациентов, заболевающих НПП [476]. Если ранее средний возраст подростков, страдающих нервной анорексией и булимией, составлял 14–15 лет, то в настоящее время наблюдается увеличение числа заболевших детей и подростков все более юного возраста, страдающих подобными нарушениями (средний возраст начала заболевания – 11–12 лет) [468].

С точки зрения А.Е. Брюхина, Р.И. Маковеева, А.В. Ушкалова, растет и число субклинических форм заболевания: по данным национальных исследований ряда европейских стран, США и Австралии, от 4 до 20 % молодых женщин всех рас и социальных групп населения практикуют нездоровые модели пищевого поведения, включающие в себя эпизоды патологического переедания, жесткие диетические ограничения, злоупотребление анорексигенными, мочегонными и слабительными средствами для контроля массы тела [58].

Растет количество заболеваний даже в странах, где существующие в обществе взгляды на внешний вид человека традиционно не соответствовали культу худого тела как залога успешности: в странах Африки и Ближнего Востока [466].

Достоверных статистических данных о распространённости НПП в странах постсоветского пространства нет. Однако ряд российских исследований и данные ученых стран СНГ, посвященные изучению проблемы расстройств пищевого поведения, длительное время скрывающихся за социально приемлемыми масками диетических ограничений [89], также свидетельствуют о широкой распространенности и росте числа больных данной группы на территории России и стран бывшего СССР.

Вопросы регуляции белково-энергетического баланса

Алиментарный маразм: состояние, для которого характерны очень низкая для данного возраста масса тела, исчезновение подкожного жирового слоя, общее истощение мускулатуры и отсутствие отеков.

Квашиоркор: состояние, для которого характерны отеки и низкая для данного возраста масса тела. Могут присутствовать и другие признаки, однако далеко не во всех случаях и не в ярко выраженной форме: истощение мускулатуры, дерматоз, гепатомегалия, изменения волос, диарея, изменения психики. Сывороточный альбумин понижен. Синдром часто провоцируется инфекционным заболеванием или несколькими инфекционными заболеваниями, протекающими одновременно или одно за другим.

Проявления тяжелых форм БЭН изменчивы и зависят от природы вызвавших ее факторов, их длительности и возраста.

За нормальную массу тела может быть принята масса тела подростков с хорошим питанием (принадлежащих к высшему социально-экономическому классу), живущих в той же самой стране, или (если такая информация отсутствует) её оценки, которые были получены в ходе хорошо контролируемых исследований, проведенных в промышленно развитых странах. Вопрос состоит в том, какой же вес нужно иметь человеку, чтобы избежать неприятных осложнений. Существует ряд формул, по которым предлагается вычислять так называемый «идеальный вес» для данного человека. Надо отметить, что понятие «нормальный вес» при этом не определяется, а просто констатируют, что человек должен иметь такой-то вес [176].

К таким формулам можно отнести, например, формулу, когда из роста (Н, в сантиметрах) вычитается 100 и полученная масса тела определяется, как нормальная для данного индивида. Эту простую формулу уже более 100 лет назад придумал французский антрополог Поль Брок (Индекс Брока, 1868 г.): W = H – 100. При этом сам Поль Брок использовал формулу только для взрослых европеоидов мужского пола его эпохи ростом в диапазоне 150–170 см и обязательно добавлял к формуле ±10% для коррекции по конституциональному типу.

К сожалению, даже такая упрощенная система расчета недостаточно достоверна, дает погрешность массы тела почти в 20 кг и нуждается в доработке в зависимости от типа телосложения с учетом пола, возраста и биологических особенностей, а для детей и подростков не годится вовсе, поскольку не учитывает особенностей конституции.

Несколько более совершенным оказался индекс Кетле–Гульд-Каупа или индекс массы тела (ИМТ) (BMI – Body Mass Index). Индекс, предложенный Кетле (Бельгия), поначалу высчитывался иначе [40, 318]: ИМТ = M / H.

Данная формула расчета идеального веса для определенного роста не прижилась на практике, так как для больших и маленьких ростов имела значительную ошибку при расчете идеального веса. Смысл введения этого индекса заключался в том, чтобы при патологиях, где набор веса является критерием успешного лечения, умножая коэффициент на рост, узнавать идеальный вес, к которому надо стремиться больному (туберкулез, нарушения пищевого поведения, гипотрофии). Индекс, который в наше время называется индексом Кетле, был предложен Гульд-Каупом (Египет) в 1895. Согласно окончательной редакции 1923 г., формула ИМТ выглядит следующим образом: имеющийся вес в килограммах делится на рост (в метрах), возведенный в квадрат: имт = м/т

Полученный коэффициент в пределах нормы («идеальный» ИМТ) должен колебаться в диапазоне от 18,5 до 25 кг/м2 (для мужчин) и от 18,5 до 24 кг/м2 (для женщин). Однако, как показывает практика, ИМТ сильно отличается для разных групп людей в зависимости от возраста и конституционного типа (рис. 1.2). В нем, например, не учитывается, что при одинаковых антропометрических данных занимающиеся спортом и тяжелым физическим трудом лица всегда оказываются тяжелее среднестатистических показателей вследствие иного индивидуального процентного соотношения жир-мышцы-кости [276]. Поэтому в некоторых странах при учете динамики набора веса пациентами с НПП кроме ИМТ измеряют окружности бедра, плеча, грудной клетки, учитывая при этом конституциональные особенности. На практике данный подход применяется при лечении туберкулеза, гипотрофий и обезвоживания в клинике детских болезней, при лечении НПП за рубежом - в США, Италии. Измерение параметров, учитывающих конституцию, достовернее отражает динамику состояния больных. Необходимо учитывать, что больные НА склонны обманывать при взвешивании с целью избежать набора веса: выпивать до 2 л воды перед взвешиванием, регулировать весы, так чтобы они показывали больший вес, привязывать к телу во время взвешивания молотки, камни и другие предметы, заранее принесенные из дома [132]. В последние годы принято использовать для оценки нутриционного статуса пациенток с НА биденситометрию с целью измерения жировой и мышечной массы [160].

Тем не менее индекс массы тела остаётся единственно признанным международным критерием оценки идеального веса. На рис. 1.2 графически изображена сравнительная динамика среднего ИМТ женщин и мужчин старше 20 лет с 1980 по 2008 г. в США и России. Из рисунка видно, что население США имеет тенденцию к увеличению ИМТ, а в России ИМТ за эти годы изменился меньше.

Методы статистической обработки данных

Мощным регулятором уровня лептина считается инсулин. Показано, что концентрация инсулина в крови в период строгой диеты понижается, однако в процессе восстановления массы тела, по мере увеличения количества жировой ткани, продукция инсулина возрастает. Инсулин, в свою очередь, воздействует на жировую ткань, стимулируя продукцию лептина. При этом лептин повышает чувствительность клеток печени и мышечной ткани к действию инсулина. Однако при значительном избытке жировой ткани длительное время сохраняющаяся гиперпродукция лептина адипоцитами приводит к лептиновой десенсибилизации, он утрачивает свою сигнальную функцию, что выражается в развитии лептинрезистентности, в результате чего организм после приёма пищи не получает адекватное чувство насыщения. Эти механизмы могут лежать в основе ненасыщаемого чувства голода при НБ [158].

Липостатическая роль лептина в развитии ожирения подтверждается экспериментальными данными, свидетельствующими, что при длительном экзогенном введении лептин подавляет аппетит, стимулирует окисление жирных кислот и высвобождение тиролиберина с увеличением секреции тироидных гормонов, что приводит к подавлению роста жировой ткани [403, 446, 470, 490].

Отмечена важная роль лептина в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В ряде работ показано, что необходимым условием для достижения фертильности, своевременного полового созревания и поддержания способности к репродукции является определенный уровень лептина, влияющий на гипоталамус и на половые железы [375]. Экспериментальные данные свидетельствуют о резком снижении уровня и нарушении суточного ритма секреции лептина при аменорее, вызванной чрезмерными физическими нагрузками [445], а также обратной зависимости возраста начала менструаций от уровня сывороточного лептина [451]. Отмечается повышение уровня лептина перед началом полового созревания и раннее половое созревание у детей при ожирении [437]. Было обнаружено постепенное нарастание уровня лептина в фолликулярной жидкости на протяжении первой фазы менструального цикла в тех же концентрациях, что и в сыворотке крови [425], достигающее пика во второй половине менструального цикла, что совпадает с периодичностью выброса ЛТГ гипофизом [362]. Наличие пониженных концентраций лептина наблюдается у женщин, у которых впоследствии произошло самопроизвольное прерывание беременности. В то же время значительное повышение концентрации циркулирующего лептина отмечается при беременности, осложненной преэклампсией, при этом гиперлептинемия матери предшествует развитию преэклампсии [423, 424, 10].

В ряде исследований были выявлены и другие свойства лептина, а именно: способность активировать ангиогенез и гемопоэз [483, 485, 488], стимулировать секрецию СТГ гипофизом посредством подавления продукции нейропептида Y в аркуатном ядре гипоталамуса [499].

Некоторые исследования, в частности M. Ozata et al. (2003), показали, что при ожирении наблюдается развитие центральной резистентности к лептину, что приводит к снижению уровня СТГ [472].

Предполагается также, что главная физиологическая роль лептина заключается не в предотвращении ожирения в период поступления избытка энергии, а в поддержании соответствующих жировых отложений, что является эволюционно обусловленной особенностью физиологии млекопитающих, которая создаёт преимущество для выживания в период энергетического дефицита. В ряде исследований было отмечено, что при ожирении и избыточной массе тела уровень лептина превышает верхнюю границу нормы почти в 2 раза и он напрямую зависит от инсулинемии. Однако механизм развития лептинорезистентности по-прежнему малоизучен. Лептинорезистентность (в комбинации с инсулинорезистентностью и увеличением массы тела) легко возникает у лабораторных животных в условиях предоставления избытка высококалорийной пищи, однако возвращение животных к низкокалорийному питанию приводит к восстановлению чувствительности рецепторов к действию лептина [384, 500].

Несмотря на то, что лептинорезистентность, так же как и инсулинорезистентность, чрезвычайно распространена у страдающих ожирением людей, некоторые авторы предлагают рассматривать снижение активации лептина в ответ на избыточное потребление калорий у страдающих ожирением людей не в качестве нарушения обмена веществ, а как проявление адаптации к лишней массе тела [335, 343, 464].

Другой важной вехой в изучении регуляции энергетического баланса организма и чувства голода и насыщения явилось открытие в конце XX в. пептидного гормона грелина, продуцируемого в основном клетками слизистой оболочки желудка, а также адипоцитами в жировой ткани. Считается, что он активирует гипоталамус, гипофиз и аркуатные ядра, смежные с 3-м желудочком, опосредующие выброс нейропептида Y, рилизинг-гормона СТГ, агонистов меланокортин-рецептора, агутипротеина и других субстанций, ответственных за положительный энергетический баланс благодаря стимуляции потребления пищи и снижению утилизации жира [370, 465, 504].

Таким образом, считается, что снижение выработки грелина стимулирует чувство насыщения, тем самым взаимно дополняя действие лептина, производимого жировой тканью. В то время как ощущение сытости формируется во многом благодаря локальной экспрессии лептина в желудке, центральное действие грелина опосредуется нейронами гипоталамуса. В частности, высказывается предположение, что резкое снижение уровня грелина до неопределяемых значений у пациентов после резекции желудка объясняет выраженное снижение массы тела по сравнению с лицами, соблюдающими строгую диету [502, 506].

Однако влияние грелина на обмен глюкозы и инсулин неоднозначно. С одной стороны, отмечено его стимулирующее влияние на секрецию инсулина, вместе с тем у больных с инсулинорезистентностью отмечается снижение уровня грелина [374].

Клинико-психофизиологические характеристики больных с нарушениями пищевого поведения

Непреодолимое влечение к пище было тесно связано с вызыванием рвот, которые в начале булимии применялись для предотвращения увеличения массы тела. По мере развития нервной булимии сами рвоты становились патологическим влечением с потерей связи с дисморфоманической идеей, лежащей в основе заболевания. Особенностями рвот у этих больных являются полная охваченность больных подготовкой к их вызыванию, включая навязчивые мысли, предварительную покупку специальных продуктов, подобранных по цвету, красоте, стоимости, оформление рвотного помещения, нередко с любимой музыкой, подготовка специальной красивой посуды для собирания рвотных масс, украшение коврами, покрывалами рвотного места (комнаты), облачение в специальный парадный «рвотный костюм», при снижении рвотного рефлекса – подготовкой предметов для вызывания рвоты (шланги от клизм, резиновые перчатки, целлофановые пакеты, провода от электроприборов, перья крупных птиц). Больные за несколько дней предчувствовали приближение рвотного эпизода и пытались его «эстетично» оформить. Если кто-то из родственников случайно употреблял приготовленные продукты или выбрасывал ритуальные предметы, то по отношению к ним возникала выраженная агрессивная реакция, вплоть до избиения, нанесения телесных повреждений. При отсутствии денег на продукты больные воровали продукты в магазинах или деньги, собирали пищевые отходы на пищеблоках, в помойках, побирались под видом нищих, просили милостыню или еду, поедали декоративные ягоды и растения в парках и комнатные цветы с подоконников, чтобы достигнуть наибольшего объема съеденной пищи. После рвоты следовали многократные промывания желудка водой до чистых рвот. Во время и после приступа рвоты в течение нескольких часов у больных наблюдалась эйфория, состояние приподнятого настроения и легкости в теле, исчезала тревога, восстанавливалась работоспособность. Вомитоманические эпизоды занимали у больных от нескольких часов до нескольких суток, в тяжелых случаях происходили ежедневно без перерывов с их учащением по мере прогрессирования заболевания. Данная патология влечений – вомитомания – впервые описана В.В. Мариловым (1974 г.), и, по мнению автора, отличается малой курабельностью [170].

У больных с вомитоманией после краткого периода эйфории, вызванной перееданием и рвотой, развивалось тревожно-депрессивное состояние, с суицидальными мыслями с агрессией к близким, обсессии, сенестоипохондрический синдром и эмоциональные расстройства. Расстройства пищевого поведения приобретали характер ритуала, сопровождались навязчивыми мыслями о еде. Для этой группы больных было характерно развитие в процессе болезни дополнительных патологий влечений или замена одного патологического влечения на другое (промискуитет, изменение сексуальности, гомосексуальные тенденции, геронтофилия, фетишизм, другие парафилии, токсикомания, алкоголизм, злоупотребление снотворными, слабительными, мочегонными, табакокурение, кофемания, гемблинг, интернет-зависимость, шопоголизм, трудоголизм, агрессивное вождение автомобиля, экстремальные виды спорта, суицидомания). Взятие биологического материала для изучения особенностей экскреции катехоламинов происходило до начала терапии в состоянии синдрома отмены (D0 – 1-я проба) и через 20 дней терапии (D20 – 2-я проба). При анализе среднегрупповых значений (табл. 3.1, рис. 3.2) обращает на себя внимание резкое увеличение экскреции адреналина и особенно дофамина у больных из первой группы в состоянии отмены (D0) (с непреодолимым влечением к приему пищи и вызыванию рвот). У 10 из 20 пациентов с вомитоманией уровень экскреции дофамина превышал 1000 нг/мин, что является чрезвычайно высоким показателем. Даже у больных в состоянии алкогольного делирия увеличение выделения дофамина не столь значительно (800 нг/мин [85]). В целом, за исключением дофамина, картина профиля экскреции у этих больных напоминает увеличение выброса катехоламинов при тревожных депрессиях, при алкогольном абстинентном синдроме. Основной вклад в подобные перестройки вносит активация симпатоадреналовой системы с увеличением выброса адреналина и норадреналина из надпочечников и норадреналина из нервно-мышечных окончаний симпатической нервной системы. Повышение уровня обоих веществ отмечается в условиях хронического психоэмоционального стресса, вместе с тем для стрессовых состояний по данным мировой литературы не характерно столь значительное увеличение выделения дофамина [82].

Таким образом, в соответствии с особенностями экскреции моноаминов в порционной моче при поступлении в больницу испытуемых с нервной булимией можно было разделить и клинически по частоте рвот и приступов перееданий: 1-я группа – больные НБ с вомитоманией (ежедневные в среднем до 2–5 раз в день переедания с рвотами, промыванием желудка до чистых вод, измерением объема рвотных масс, отсутствием брезгливости к рвотам и чувства вины, эйфория, связанная с самим рвотным процессом и приготовлением к нему); 2-я группа – больные с нервной булимией без вомитомании (переедания и рвоты реже, возможность сдерживаться в течение 1–5 дней). У 1-й группы наблюдался выраженный синдром отмены в структуре патологического влечения к перееданиям и рвотам, приносившим чувство легкости. Данные больные отличались компульсивностью влечений. Значительное повышение экскреции DА и А соответствовали состоянию синдрома отнятия при других патологиях влечений. При повторном взятии биологического материала после проведенного лечения (2-4 нед.) показатели экскреции DA и А в суточной моче приходили в норму, что могло быть дифференциально-диагностическим и прогностическим критерием, определяющим достижение ремиссии и возможность перевода на амбулаторное лечение, учитывая лживость больных с нарушениями пищевого поведения и диссимуляцию ими своего состояния (см. табл. 3.1, рис. 3.2).