Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Депрессивные расстройства и их изучение у соматических больных (обзор литературы) 11
1.1. Актуальность проблемы депрессий в общемедицинской практике при хронической соматической патологии 11
1.2. Классификация депрессивных расстройств 18
1.3. Современные представления о патогенезе и лечении депрессий 19
1.4. Медико-социальная значимость рассеянного склероза 25
1.5. Клинические особенности депрессивных расстройств при рассеянном склерозе 28
1.6. Оценка качества жизни у больных рассеянным склерозом. Влияние аффективных расстройств на качество жизни больных рассеянным склерозом 30
Глава 2. Методы исследования. общие сведения о пациентах 37
2.1. Общие сведения о больных, дизайн исследования 37
2.2. Характеристика методов обследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Факторы риска и особенности развития депрессивных расстройств у больныхс ранними стадиями рассеянного склероза 49
3.1. Факторы риска развития депрессивных расстройств у больных с ранними стадиями рассеянного склероза 49
3.2. Клинические особенности депрессивных расстройств у больных с ранними стадиями рассеянного склероза 56
3.3. Особенности суицидального поведения у больных с депрессивными расстройствами на фоне начальных стадий рассеянного склероза 77
3.4. Нейропсихологические нарушения у больных с депрессивными расстройствами с начальными стадиями рассеянного склероза 81
3.5. Оценка качества жизни у больных с начальными стадиями рассеянного склероза и с депрессивными расстройствами 87
3.6. Прогноз развития депрессивных расстройств у больных с начальными стадиями рассеянного склероза в амбулаторно-поликлинической практике учреждений первичной медицинской сети 92
Глава 4. Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни у больных с начальными проявлениями рассеянного склероза и депрессией на фоне лечения в условиях амбулаторно-поликлинической практики учреждений первично-медицинской сети 95
4.1. Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни на фоне лечения антидепрессантами группы СИОЗС 95
4.2. Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни у больных с начальными стадиями рассеянного склероза и депрессией на фоне лечебных мероприятий с использованием когнитивно-поведенческой психотерапии 105
4.3. Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни у больных с начальными стадиями рассеянного склероза и депрессией на фоне сочетанного применения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (антидепрессантом группы СИОЗС, когнитивно-поведенческая психотерапия) 118
4.4. Сравнительный анализ эффективности методов лечения депрессивных расстройств у больных с начальными стадиями рассеянного склероза в амбулаторно поликлинических условиях общей медицинской сети 128
Заключение 145
Выводы 163
Практические рекомендации 166
Список сокращений 168
Список литературы
- Медико-социальная значимость рассеянного склероза
- Характеристика методов обследования
- Особенности суицидального поведения у больных с депрессивными расстройствами на фоне начальных стадий рассеянного склероза
- Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни у больных с начальными стадиями рассеянного склероза и депрессией на фоне лечебных мероприятий с использованием когнитивно-поведенческой психотерапии
Медико-социальная значимость рассеянного склероза
В соответствии с клиническими особенностями в классификациях описывались основные типы депрессий: простые (меланхолические, тревожные, апатические) и сложные (депрессии с навязчивостями, бредом). Выделялись классические признаки депрессивных расстройств: чувство витальной тоски, суицидальные проявления, нарушения суточного ритма, первичное чувство вины.
Депрессии классифицировались по степени тяжести: легкая, умеренная, тяжелая; по характеру течения: первый эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство; по специфическим признакам: депрессия с невротическими, с психотическими симптомами, с ажитацией, с заторможенностью или ступором.
Согласно современной Международной классификации десятого пересмотра – МКБ-10 (1992) вариантами течения депрессий являются: единственный депрессивный эпизод, рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, биполярное расстройство (смена маниакальной и депрессивной фаз), циклотимия, дистимия, степени выраженности депрессии – легкая, умеренная, тяжелая. Диагностические критерии, по МКБ-10: сниженное настроение (угнетенное, подавленное, тоскливое с выражением грусти, печали, отчаяния, сильного страдания); утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие в привычных ситуациях; утрата энергии с гиперестезией восприятия внешних факторов, снижением активности, повышенной утомляемостью, слабостью, вялостью, монотонной замедленной речью с общей заторможенностью или тревожностью и суетливостью, а также другие депрессивные симптомы: снижение способности к сосредоточению внимания; снижение самооценки и уверенности в себе; самообвинение и самоуничижение; мрачное и пессимистическое видение будущего; суицидальные тенденции; нарушение сна; изменение аппетита и массы тела. Депрессия сопровождается соматовегетативной симптоматикой, которая проявляется в виде ранних пробуждений или бессонницы; плохого аппетита или потери массы тела; астенией; запорами; мигрирующими болями; разнообразными психосоматическими нарушениями; снижением либидо; аменореей и другими менструальными расстройствами. Среди больных, наблюдающихся в первичной медицинской сети, часто встречаются пациенты с так называемой маскированной (ларвированной, соматизированной, латентной, алекситимической (Lopes-Ibor J. J., 1973) депрессией. Лица с такими расстройствами часто не признают у себя депрессии, они убеждены, что страдают тяжелым, трудным для диагностики заболеванием. По литературным данным, в поликлиническом звене маскированные депрессии встречаются у 30% пациентов с неустановленным соматическим диагнозом. Классификация клинических вариантов маскированных депрессий, по данным А. Б. Смулевича (2003), содержит характеристику наиболее часто встречающихся масок в форме: психопатологических расстройств (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия); нарушений биологического ритма (бессонница, гиперсомния); вегетативных, соматизиро-ванных и эндокринных расстройств (функциональные нарушения работы внутренних органов, нарушение пищевого поведения, нейродермит и т. п.); алгий (цефалгия, кардиалгия, абдоминалгии, невралгии различных локализаций); патохарактерологических расстройств.
Одной из наиболее распространенных масок депрессии в общемедицинской практике являются разнообразные болевые синдромы, которые встречаются у 50% больных с соматизированными депрессивными расстройствами (Ванчакова Н. П., Петрова Н. Н., 1996). Причем хронический болевой синдром как форма проявления маскированной депрессии может иметь самую разнообразную локализацию, что значительно затрудняет диагностику.
Вместе с тем клинические диагностические критерии постоянно совершенствуются. Для проведения исследований используются специально разработанные критерии, скрининговые опросники и психометрические шкалы.
Необходимость изучения патогенеза депрессий связана с их распространенностью, наклонностью к хроническому рецидивирующему течению, частыми суицидальными попытками, а также с разработкой современных методов патогенетической терапии, трудовой и медико-социальной реабилитации. По литературным данным, одной из первых получила распространение моно-аминовая теория развития депрессивных расстройств, возникающих как ответ на функциональный дефицит моноаминов. Эта теория длительное время считалась классической. В качестве основной причины депрессии рассматривался недостаточный синтез или истощение синтеза серотонина и норадреналина в лимбических и стволовых структурах мозга. На основании этой теории для лечения предлагались трициклические антидепрессанты и ингибиторы моно-аминооксидазы (МАО) (Машковский М. Д., Андреева Н. И., Полежаева А. И., 1983; Silverstone T., 1992). Однако выявленные в процессе использования этих препаратов выраженные побочные действия, недостаточная эффективность и безопасность затрудняли их широкое использование. В дальнейшем были созданы антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серото-нина (СИОЗС), а также антидепрессанты, одновременно влияющие на активность норадреналина и серотонина – ингибиторы обратного захвата серотони-на и норадреналина (ИОЗСН) (Nemeroff C. B., 19 98; Leonard B. E., 19 99). Но несмотря на успехи в терапии депрессий, выявлялись клинические особенности, которые не находили объяснения в рамках моноаминовой теории.
Установлено, что тимолептическое действие антидепрессантов проявляется у пациентов к концу 1,5–3 недель лечения, тогда как концентрация этих препаратов в крови после введения достигает терапевтических значений уже в первые часы, а снижение тяжести депрессивных расстройств связано с уровнем концентрации кортизола в крови и моче, но не с интенсивностью показателей обмена норадреналина и серотонина (Gibbjns J. L., McHugh P. R., 1962; Carpenter W. T. et al., 1971). Кроме того, были получены данные об эффективности антидепрессантов при посттравматических стрессовых расстройствах (Schatzberg A. F., 2000), нарушениях пищевого поведения (Brewerton T. D., 1995), при тревожно-фобических расстройствах (Amore M. еt al., 1999), нарушениях поведения (Olivier B. et al., 1995). Подобные феномены до настоящего времени до конца не изучены. Затем одна за другой были выдвинуты две новые теории патогенеза депрессивных расстройств. Рецепторная теория объясняла развитие депрессии в большей степени из-за нарушения деятельности постсинаптических рецепторов и в меньшей – из-за дефицита моноаминов, что делало понятным задержку до 1,5–3 недель тимолептического эффекта антидепрессантов. Согласно этой теории, в качестве компенсаторной реакции при депрессии увеличивается количество постсинаптических рецепторов, в то же время количество нейромедиаторов остается прежним (недостаточным). Трицикли-ческие антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы вызывают уменьшение этих рецепторов, в результате в течение 1,5–3 недель приводят взаимодействие нейромедиаторов и моноаминэргических рецепторов в соответствие между собой. Поэтому терапевтический эффект проявляется с задержкой во времени (Stahl S. M., 2000). Согласно второй теории, депрессия развивается из-за сбоя в работе определенных генов, деятельность которых зависит от интенсивности химических процессов, связанных с взаимодействием нейротрансмиттеров и постсинаптических рецепторов (Дроби-жев М. Ю., Изнак А. Ф., 2003).
В последнее время все больше внимания привлекает изучение нейро-нальной пластичности (Гусев Е. И., Бурд Г. С., Гехт А. Б., 1994; Bremner J. D., 1999). В основе изменений нейропластичности при депрессии рассматривают повреждения структуры и функционирования дендритов (их укорочение, уменьшение числа шипиков, синаптических контактов), частичная убыль нейронов и клеток глии, которые можно наблюдать при использовании современных нейровизуализационных технологий, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная спектроскопия (функциональная) (фМРТ), позитронно-эмиссионная томография. Кроме того установлено, что у больных депрессией снижается локальный мозговой кровоток и метаболизм в лимбических структурах и префронтальной коре (Jacobs B. L., van Praag H., Gage F. H., 2000; Manji H. K., Duman R. S., 2001). Доказано, что при аффективных расстройствах отмечается расширение 3-го и боковых желудочков мозга, уменьшение объема серого вещества в лобной, орбито-фронтальной, медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме и в гиппокампе (Bremner J. D., 19 99; Bremner J. D. et al., 200 0; Sapolsky R. M., 1996).
Характеристика методов обследования
Расширенная шкала оценки степени инвалидизации – методика, позволяющая оценить степень выраженности поражений нервной системы при РС, была разработана неврологом Джоном Куртцке в 1983 году. Шкала нашла широкое применение в неврологической практике. Показатель шкалы EDSS выражается в баллах от 0 до 10. Баллы EDSS от 1 до 4,5 характеризуют пациентов, которые самостоятельно передвигаются и себя обслуживают. Показатели EDSS более 7 баллов определяют глубокую степень инвалидизации.
Опросник качества жизни SF-36 КЖ больных РС оценивалось при помощи общего опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey. Опросник состоит из 8 ха 45 рактеристик здоровья, которые наиболее полно отражают КЖ и влияние на него различных заболеваний и их терапии. SF-36 включает в себя 36 пунктов, 8 шкал, каждая из которых объединяет от 2 до 10 пунктов. Шкалы отражают общую самооценку пациентом состояния его здоровья за год наблюдения. Полученные данные выражают в баллах, от 0 до 100, где 100 баллов – наилучшее состояние КЖ, а 0 – наихудшее.
Тест Спилбергера – Ханина
Исследование личностной и реактивной тревожности проводилось по шкалам самооценки, предложенным американцем Ч. Спилбергом (Charles Donald Spielberger) и адаптированным отечественным учёным Юрием Львовичем Ханиным в 1976 г. Полученные данные выражались в баллах: 46 и более – высокая степень личностной и реактивной тревожности, от 30 до 45 – средняя, менее 30 баллов – низкая.
Методика, предложенная отечественным исследователем А. Р. Лурия, предоставляет возможность дать оценку кратковременной и долговременной слуховой памяти, в том числе её объёму. В основе метода лежит тест на воспроизведение слов. Пациенту предлагалось для повторения 10 слов, которые он был должен воспроизвести в определённой последовательности.
Корректурная проба Бурдона была использована для определения устойчивости внимания, его продуктивности, а также утомляемости испытуемых. На стандартном бланке размещались буквы русского алфавита. Испытуемый должен был найти определённые буквы в каждой строке и их вычеркнуть. В предложенном тексте пациенты зачёркивали буквы «р» и «к». Тест проводится в течение 10 минут согласно показаниям секундомера, за это время в норме допустимо сделать не более 15 ошибок. Полученные результаты выражались в баллах и заносились в протокол исследования. Исследование ассоциативной, кратковременной, долговременной памяти, продуктивности запоминания Для определения состояния кратковременной и долговременной памяти в данной работе использовались следующие методики: запоминание двадцати слов теста, воспроизведение текста по смыслу. Проба на ассоциативную память. Для исследования ассоциативной памяти испытуемому зачитывался текст из 10 пар однородных слов, между которыми достаточно легко определялись смысловые связи. Затем зачитывалось только одно слово каждой пары, а пациент дополнял его вторым словом. Результат выражался в баллах.
Шкала астении использовалась с целью определения степени выраженности истощаемости и содержала 30 пунктов, предполагающих положительный или отрицательный ответ. В этих пунктах указывались основные симптомы заболевания, которые приводили к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, истощаемости, нарушению сна, ухудшению физического и психического функционирования. Полученные результаты выражались в баллах: показатели от 30 до 50 баллов свидетельствовали об отсутствии симптомов астении, от 51 до 70 – о слабой форме астении, от 76 до 100 – об умеренной. Если сумма баллов превышала 100, форма астении определялась как выраженная. Скрининговая анкета для выявления риска расстройств аффективного спектра
Она содержала паспортную часть, сведения о профессиональной занятости, семейном положении, образовании, а также информацию о наличии в течение последнего месяца у пациентов болей, неприятных ощущений, слабости, упадка сил, нарушения сна, снижения интереса к привычным занятиям, снижения удовольствия от ранее приятного, наличия чувства подавленности и угнетённости, беспокойства. Для диагностической оценки депрессивных расстройств отбирались пациенты, анкеты которых содержали положительные ответы. Опросник психического состояния пациента (Рекомендации МЗ СР РФ ФГУ Москва НИИ психиатрии Росздрава, 2008) позволил получить сведения об основных и специфических признаках психических расстройств, о признаках наличия психотических и аффективных, невротических и поведенческих синдромов, расстройств личности. Шкала тревожности Гамильтона Шкала применялась для определения степени выраженности тревожных расстройств. Была предложена Гамильтоном (The Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)) как клиническая рейтинговая шкала, которая содержит 14 вопросов, 13 из них соответствуют уровню тревоги в повседневной жизни, а 14 выявляют наличие тревоги при обследовании. Полученные результаты оценивались в баллах, сумма которых соответствовала уровню тревожного расстройства. Шкала суицидального мышления (Scale for Suicidal Ideation) Scale for Suicidal Ideation (SSI) предложена А. Беком с соавторами в 1979 г. и содержит 21 пункт, в составе которых 19 высказываний, которые оцениваются обследуемым в баллах от 0 до 2. Максимальное число баллов по 19 пунктам – 38. Чем больше балл, тем выше риск суицида. Клинически значимым уровнем суицидального риска для взрослых считается результат в 6 баллов и более. Шкала субъективной оценки астении (MFI-20) Методика самооценки астенического состояния. Шкала включает в себя 20 положений по пяти направлениям: общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации, психическая астения. Самый высокий балл характеризует наибольшую степень выраженности астении. Оценка состоит из суммы баллов от 5 до 30. Если суммарное число равнялось 12 баллам или более – результат обследования соответствовал астении.
Особенности суицидального поведения у больных с депрессивными расстройствами на фоне начальных стадий рассеянного склероза
Тяжесть депрессивных расстройств коррелировала с нарастанием степени тяжести функциональных расстройств при EDSS до ± 3,5 балла (p 0,05) , частотой обострений РС до 3–4 в год (р 0,05) , причем длительность первой ремиссии после дебюта РС была меньше двух лет.
В исследовании были выявлены больные, имеющие в анамнезе не менее двух лет эпизодически или персистирующе возникающих различных сомато-формных расстройств: кардиологических, сосудистых, дыхательных, нарушений терморегуляции, астенических, вегетативных кризов с дрожью в теле, сердцебиением, страхом смерти, обильным мочеиспусканием.
У 35 (35%) больных РС с депрессивными расстройствами (25 женщин и 10 мужчин) выявлялась вегетативная дисфункция. Тяжесть депрессии у них отмечалась выше 16,54 ± 2,32 балла по шкале Бека, чем у больных РС и депрессивными расстройствами, но без вегетативно-сосудистых расстройств (12,24 ± 1,5 балла). Причем с нарастанием депрессивных расстройств у больных РС появлялись симптомы, отражающие вегетативную активацию: слабость, потливость, тошнота, сердцебиение. Установлена достоверная корреляционная связь тяжести депрессии у больных РС с вегетативно-сосудистой дистонией (p 0,05). По данным литературы, у больных РС заболевания щитовидной железы наблюдаются чаще, чем при других заболеваниях нервной системы, возможно, в связи с тем, что при РС имеется тенденция к развитию аутоиммунных нарушений. Кроме того, очаги повреждения при РС чаще всего развиваются вокруг третьего и боковых желудочков головного мозга, то есть в подтелами-ческой области, где происходит секреция релизинг-гормонов (в том числе ти-реотропного гормона), в результате выработка их снижается (Муравьева Е. В., Лорина Л. В., Джапаралиева Н. Т., 2013).
У всех больных РС с патологией щитовидной железы основной группы были выявлены депрессивные расстройства: у 20 (20%) человек (15 женщин и 5 мужчин). Дисфункция щитовидной железы проявлялась гипотиреозом на фоне тиреоидита и узлообразования в виде клинических и субклинических форм. У женщин тиреопатии развивались чаще, но протекали легче, так же как и депрессии (13,13 ± 2,52 балла по шкале Бека), у мужчин реже, но достоверно тяжелее (17,34 ± 1,58 балла). У мужчин была выше степень когнитивных расстройств. В результате статистической обработки была установлена достоверная корреляционная связь развития депрессии у больных РС с дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз) (р 0,05).
В 18% случаев отмечено систематическое употребление алкогольных напитков (не реже чем 3 раза в неделю). На фоне алкоголизации депрессивные расстройства были выявлены у всех пациентов с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин, но у женщин были тяжелее (16,17 ± 1,54 против 13,00 ± 2,51 балла соответственно) и сопровождались более длительной социальной дезадаптацией (p 0,05).
У 26% больных РС (16% женщин и 10% мужчин), имевших психотрав-мирующие ситуации до достижения ими 15-летнего возраста (как в семье, так и детских коллективах), выявлена четкая корреляционная взаимосвязь развития депрессивных расстройств (p 0,05).
В оценке прогностической значимости факторов риска депрессии у больных РС использовался математический метод Кульбака, на его основе учитывалась вероятность и достоверность развития депрессивных расстройств (табл. 7).
Наличие одновременно двигательных, вестибулярных и тазовых нарушений нервной системы 81 4 0,81 0,04 13,06425028 -7,035176321 5,4170858 Из таблицы 7 видно, что факторы риска: тиреопатии, ВСД, депрессии в анамнезе, психотравмы до 15-летнего возраста, уровень тревожности (личностная, реактивная) 30 баллов, количество обострений РС до 2–3 в год, длительность первой ремиссии менее двух лет, EDSS 2,5–3,0 балла – являются прогностически значимыми (достигнут прогностический порог +13). Вместе с тем отдельно взятые факторы риска: женский пол, одинокие женщины, безработные женщины – являются прогностически незначимыми, а сочетание этих факторов – прогностически значимыми (превышен прогностический порог +13). Также прогностически значимым фактором риска развития депрессии оказалось наличие одновременно двигательных, вестибулярных и тазовых расстройств.
Таким образом, необходимо выявлять данные факторы на ранних стадиях развития РС для управления рисками развития депрессии.
На основании созданной математической модели разработана автоматизированная программа расчёта рисков развития депрессии у больных с РС. Данная программа способствует оптимизации прогноза развития депрессивных расстройств при начальных стадиях РС, доступна для использования в амбулаторно-поликлинических условиях учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь для ранней диагностики, повышения эффективности лечения и реабилитации больных РС и депрессией.
Изучалась клиническая картина депрессивных расстройств у больных с начальными проявлениями РС. Выявленные расстройства отличались значительным полиморфизмом, а жалобы на собственно депрессивные проявления сочетались с многочисленными жалобами на соматические и вегетативные нарушения. На первом визите пациенты только в 15% случаев жаловались на сниженное настроение, которое объясняли опасением за свое здоровье. Ухудшение своего самочувствия с психическим здоровьем больные не связывали. При целенаправленном скрининге выявлялись признаки непсихотических психических расстройств. Наиболее часто наблюдались расстройства тревожно-депрессивного спектра (68%), которые проявлялись тоскливым настроением, повышенной тревожностью, беспокойством, нарушением сна, аппетита, концентрации внимания, раздражительностью, снижением самооценки. Второе место по частоте занял астенодепрессивный тип расстройства (32%): выявлялись повышенная утомляемость, быстрая истощаемость, снижение выносливости к обычным физическим нагрузкам, подавленное настроение. У ряда пациентов (17%) регистрировались проявления психической гиперестезии (звуки слишком громкие, свет очень яркий, обувь и одежда жмет и раздражает), ангедония, забывчивость, рассеянность. В 21% случаев из-за переживания нарушения двигательных, вестибулярных и тазовых функций, больные РС ограничивали свое общение с родственниками, друзьями и знакомыми, избегали посещения людных мест. У 16% больных возникла острая реакция на стресс при ознакомлении с диагнозом РС, сопровождавшаяся нарушением адаптации. У 11% депрессивные расстройства выступали в качестве одного из ранних симптомов (снижение настроения, нарушение сна, аппетита, периодическая немотивированная тревожность, снижение либидо) и маскировали начальные признаки основного заболевания.
Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни у больных с начальными стадиями рассеянного склероза и депрессией на фоне лечебных мероприятий с использованием когнитивно-поведенческой психотерапии
Таким образом, улучшение когнитивных функций на фоне лечения антидепрессантом группы СИОЗС свидетельствует о том, что данные расстройства были не в полной мере истинно интеллектуально-мнестическими, а были связаны с идеаторным торможением и астенизацией, свойственным депрессии. В первой группе пациентов, получающих антидепрессантом группы СИОЗС, число обострений РС снизилось. Если до лечения среднее число обострений составило 1,48 ± 0,91, то после лечения – 0,84 ± 0,65. В ходе терапии оценивалась эффективность антидепрессантом группы СИОЗС на основе подсчёта числа пациентов-респондеров, производимого по установленным в данном исследовании критериям (улучшение как минимум на 50% по балльной оценке по соответствующим шкалам), результаты регистрировались в конце первого, второго и третьего месяца. К концу первого месяца числоре-спондеров составляло 40%, к концу второго – 59%, к концу третьего – 69%, что говорит о высокой эффективности лечения депрессии у больных с начальными проявлениями РС, так как уже со второго месяца число респондеров превышало 50%.
Итак, в ходе исследования установлено, что лечение больных РС и депрессией антидепрессантом группы СИОЗС в дозе 40 мг в сутки в течение трех месяцев имеет клинически значимый эффект. Достоверно снизились: уровень реактивной тревожности, степень выраженности болевых ощущений, уровень суицидальной настроенности. Улучшились показатели когнитивных функций. Отмечен положительный эффект терапии: редукция широкого спектра депрессивных симптомов (повысилось настроение, сон, аппетит, уменьшилось чувство тоски). Минимальная динамика наблюдалась у следующих проявлений: снижение уверенности в себе, концентрации внимания, нарушения функции кишечника, чувство тревоги (особенно личностной) полностью не исчезли. Выявлены гендерные различия по следующим показателям: у женщин произошло значительное снижение ощущения безнадёжности, пессимистичного видения будущего и ангедонии. Тогда как у мужчин отмечено более выраженное улучшение аппетита, повышение трудоспособности.
Результаты исследования подтвердили высокую эффективность и хорошую переносимость антидепрессанта группы СИОЗС при терапии больных с начальными проявлениями РС и депрессией в амбулаторной практике общей медицинской сети.
Анализ динамики показателей КЖ на основе использования шкалы SF-36 позволил выявить особенности влияния антидепрессантом группы СИОЗС больных РС и депрессией на основные составляющие физического и психического здоровья (табл. 29). По результатам исследования показатели КЖ улучшились по всем шкалам, но более выраженное улучшение отмечено по шкалам физической боли, физического функционирования, жизнеспособности. При исследовании КЖ по шкале SF-36 у больных РС и депрессией выявлены гендерные различия.
Полученные данные свидетельствуют об улучшении показателей КЖ после лечения антидепрессантом группы СИОЗС как у мужчин, так и у женщин по всем шкалам. Однако у мужчин более выраженное улучшение, а у женщин – по шкалам ролевого эмоционального функционирования (до лечения – 49 ± 2,33, после лечения – 84 ± 2,41 балла) и жизнеспособности (до лечения – 38 ± 2,16, после лечения – 79 ± 2,29 балла). Таким образом, у мужчин более высокие показатели преобладали по шкалам физического компонента здоровья, а у женщин – по шкалам психического (p 0,05).
При исследовании динамики КЖ по шкале SF-36 у больных РС при РТ типе течения в сравнении с ВПТ и депрессией до и после лечения антидепрессантом группы СИОЗС выявлены следующие особенности.
Полученные данные свидетельствуют об улучшении показателей КЖ по всем шкалам опросника как при РТ, так и при ВПТ. Наиболее значимые улучшения показателей при РТ отмечалось по шкалам физической боли (до лечения – 45 ± 1,39, после лечения – 69 ± 2,38 балла), ролевого физического функционирования (до лечения – 27 ± 2,18, после лечения – 63 ± 1,83 балла), жизнеспособности (до лечения – 37 ± 1,72, после лечения – 72 ± 1,46 балла), ролевого эмоционального функционирования (до лечения – 38 ± 2,21, после лечения – 81 ± 2,51 балла), психологического здоровья (до лечения – 46 ± 2,04, после лечения – 67 ± 3,26 балла). При ВПТ течении – по шкалам физической боли (до лечения – 26 ± 2,72, после лечения – 54 ± 1,84 балла), жизнеспособности (до лечения – 31 ± 2,94, после лечения – 63 ± 2,26 балла) и ролевого эмоционального функционирования (до лечения – 33 ± 2,48, после лечения – 60 ± 2,85 балла), однако было ниже, чем при РТ (p 0,05).
Таким образом, после проведения курса медикаментозной терапии антидепрессантом группы СИОЗС у больных с начальными проявлениями РС и депрессии отмечено ее высокая эффективность в амбулаторно-поликли-нических условиях общей медицинской сети. Выявлено положительное влияние антидепрессанта группы СИОЗС на психическое состояние пациентов, которое выражалось в уменьшении степени выраженности тревожных и депрессивных расстройств, улучшении КЖ, уменьшении болевого синдрома, редукции суицидальных мыслей.
Динамика клинических, нейропсихологических показателей и качества жизни у больных с начальными стадиями рассеянного склероза и депрессией на фоне лечебных мероприятий с использованием когнитивно-поведенческой психотерапии Во второй подгруппе больных РС и депрессией одновроеменно с первой и третье подгруппой проводилось лечение с применением когнитивно-поведенческой психотерапии в течение трех месяцев. Для оптимизации, повышения качества, интеграции психотерапии в лечебный процесс были обозначены психотерапевтические мишени. За основу были приняты рекомендации ряда авторов (Джангильдин Ю.Т., Баранов М.Л., 2014), психотерапевтической мишенью определялся феномен, который выявлялся у пациента, изме 106 нение которого являлось целью психотерапевтического воздействия. Все мишени были разделены на 5 групп:
К первой группе относились: эмоциональная неустойчивость, фобии, астения, тревожность, снижение настроения, нарушение сна, проявления вегетативной дисфункции.
Ко второй группе относились: снижение самооценки, психотерапевтические переживания, трудности в отношениях с близкими и сослуживцами, не осознание и не принятие своей болезни, иррациональные установки, затруднения в принятии решений, снижение способности к адаптации.
К третьей группе относились: недостаточная вербализация своих мыслей и переживаний, актуальная психотравмирующая ситуация, недостаток осознания взаимосвязи ухудшения состояния с реакцией на психотравмиру-ющую ситуацию.
К четвертой группе относились: снижение комплаенса, нереалистические представления о болезни, эффективности ее лечения, психотерапии, эмоциональная напряженность, недостаточное осмысление нового опыта.
К пятой группе относились: не осознание зависимости мыслей и поведения в жизненных ситуациях, ложные выводы, иррациональные установки, ошибки в мышлении и интерпретации полученных сведений.
Для реализации метода когнитивно-поведенческой терапии, для определения содержания автоматических мыслей, искажающих реальность, реакции на них пациентов, для приобретения умения у них осознавать эти мысли, справляться со своими ощущениями и различными жизненными ситуациями исходя из принципа адекватности, проводились сеансы в группах по 8-9 человек, 1 раз в неделю длительностью 60 минут в течение трех месяцев. В ходе психотерапевтических занятий пациенты вместе с врачом освобождались от создавшихся стереотипов мышления, обучались альтернативному способу интерпретации информации, меняли свое отношение к ней, в результате создавались условия для формирования адекватного поведения. Больные оформляли «Дневник автоматических мыслей», записывали свои варианты осмысления жизненных ситуаций, анализировали с врачом-психотерапевтом полученные в данные. Исследование эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии осуществлялось на основании сравнительного анализа полученных данных по шкале депрессии Бека, ВАШ, ответов на вопросы по анкете тревожности Спилбергера – Ханина, результатов нейропсихологи-ческих исследований до и после лечения. Динамику КЖ на фоне психотерапии изучали по шкалам SF-36. Анализ ответов пациентов по опроснику Спилбергера позволил выявить статистически значимое снижение уровня тревожности у больных РС и депрессией на фоне проведения курса психотерапии (табл. 30).