Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно фундаментальным положекіїям психиатрии (Сухарева Г.Е., 1955-1959), в основе возрастного своеобразия клиники психических расстройств у детей ^подростков лежат: 1. Разная степень незаконченности психического развития (функциональное несовершенство). 2. Бурный темп психологического созревания. 3. Непрерывность и неравномерность развития. Психическое развитие зависит не только от возраста, но и от многообразных вредных биологических и социально-психологических воздейсгвий. Соответственно влияние патологических факторов нередко приводит к возникновению различных аномалий. В исследованиях, проводимых в детской и подростковой психиатрии и психологии (Ковалев В.В., Козловская Г.В., Личко А.Е., Лебединская К.С, Лебединский В.В., Исаев Д.Н., Захаров А.И., Гайдук Ф.М, Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Римашевская Н.В., Юрьева О.П., Кудрявцев И.А., Дозорцева Е.Г, Craig G., Erikson Е., Hoff Н., Gesell A., Kretschmer Е. и др.) продолжают формироваться современные представления о взаимозависимости клинического оформления психических и поведенческих расстройств у детей и подростков и нарушений развития. Вместе с тем недостаточно разработаны методологические и системные исследования нарушений психофизического развития в детском и подростковом периодах, связанных с психической патологией.
Значение возраста, корреляций развития и клиники психических расстройств, а также вариантов нарушенного психического развития так велико, что стало основой единых норм международного права (Пекинские правила, 1985, Конвенция ООН о правах ребенка, 1989, Венская декларация, 1990, Стокгольмский протокол, 1996), федеральных законодательных актов (Конституция Российской Федерации; УК РФ, 1996; УПК РФ, 2002; международных договорах Российской Федерации, Федеральном законе об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, 1999), а также преимущественно англоязычных международных классификациях болезней (DSM-IIIR, DSM-IV, МКБ-9 и МКБ-10).
Тем не менее, до сих пор во многих нормативных документах, классификациях и законодательных актах недостаточно отчетливо представлены положения о несовершеннолетних с отклонениями от условно принятых норм индивидуального развития. Соответственно, на практике пока мало разработанными остаются дифференцированные профилактические и социально-воспитательные меры, а также
соответствующий медико-коррекционный подход к несовершеннолетним с дизонтогенетическими психическими и поведенческими расстройствами (ДППР).
. Проблема нарушенного развития несовершеннолетних имеет не только клиническое, но и большое социальное значение. Разнообразные варианты ДППР представляют своего рода предиспозицию к формированию зависимости от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ. Не случайно к организации медицинской помощи таким подросткам привлекаются специалисты многих профилей, поскольку по данным Минздрава России (2001), среди подростков нарастает число социально — обусловленных и социально-значимых заболеваний: психические расстройства, нарушения обмена, болезни эндокринной и нервной систем и др. Частота наркомании и токсикомании среди 15-17 летних составляет 86,7 на 100 тыс. чел., в связи с употреблением алкоголя и ПАВ, формированием зависимости на профилактическом учете состоят 733,5 на 100 тыс. подростков. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания (что указывает на аномальное онтогенетическое развитие). Из числа подростков, признанных негодными к военной службе в мирное время, более 40% составляют лица с психическими расстройствами. Проблема нарушенного развития наиболее актуальна применительно к подросткам с психическими расстройствами и стойким диссоциальным, агрессивным, противоправным поведением. Среди них имеется высокий процент лиц (от 50 до 98 %) с нарушенным психическим либо психологическим развитием в онтогенезе (Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б. и др.).
. Вместе с тем до сих пор представление о психическом Дизонтогенезе и его значении остаются во многом неясными и дискуссионными. Это касается содержания понятия, клинических характеристик его форм, трудностей их отграничения, наконец, систематики. Очевидна необходимость разрешения вопроса о значении дизонтогенеза для построения многоосевого ("функционального") диагноза в подростковой психиатрии.
Сопоставление исследований, касающихся систематизации дизонтогенетических расстройств в подростковом возрасте (Schwalbe N., Tramer М., Сухарева Г.Е., Stutte Н., Weitbrecht, Гурьева В.А., Исаев Д.Н., Ковалев В.В., Личко А.Е., Козловская Г.В., Юрьева О.П. и др.), показывает наличие значительных расхождений в классификациях, которые касаются не только клинического понимания основных психопатологических феноменов, таких как: задержка, нарушенное, задержанное, искаженное и проч. развитие, но и самого
ключевого понятия - «дизонтогенез», отождествляемого иногда с понятием "психического диатеза". Разночтения в подходах к проблеме
обусловливают сложность сопоставления результатов исследований,
затруднения их практического применения. В настоящее время в отечественной подростковой психиатрии также не существует единообразного методологического подхода к диагностике расстройств с различными типами психического дизонтогенеза.
Поэтому как в клиническом, так и в судебно-психиатрическом аспектах, для оптимального выбора методологии, адекватных клинико-диагностических и унифицированных экспертных оценок названных состояний необходимо не только изучение, но и внедрение в практику новой клинической систематики психических и поведенческих расстройств пубертатного периода, разведение психологических, социальных, биологических причин, предопределяющих формирование ДППР и их динамику. Введение же УК РФ (1996), в первую очередь статей 20 (ч.З), 22,96, нового УПК РФ (2002), Федерального закона об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (1999), а также принятие последней классификации психических болезней (МКБ-10) диктуют необходимость разработки актуального понятийного аппарата, единого методологического подхода с проведением систематики вариантов психического дизонтогенеза, применительно к подростковой психиатрии и ее судебно-психиатрическому разделу.
Цель исследования:
Разработать клинико-динамическую систематику дизонтогенетнческих психических и позеденческих расстройств у подростков с построением многоосевого (структурного) диагноза и решение** актуальных судебно-психиатрических вопросов.
Задачи:
1. Исследовать механизмы формирования дизонто-генетических
психических и поведенческих расстройств (ДППР) у подростков в
кризоБые периоды.
-
Проследить корреляции вариантов дизонтогенеза с клиническим оформлением психических и поведенческих расстройств в детско-подростковом возрасте.
-
Определить типы клинико-психопатологической динамики психических и поведенческих расстройств в зависимости от характера и тяжести дизонтогенеза, уровня к темпа возрастного созревания.
4. Разработать структурно-динамические (клинико-
дизонтогенетические) модели нарушенного развития
несовершеннолетних.
5. Выделить социальные и биологические детерминанты
агрессивного криминального поведения у подростков и описать его
возрастные, дизонтогенетические (синдромологические)
характеристики.
6. Предложить унифицированный подход в экспертно-
диагностических оценках ДППР и обосновать принципы применения
положений СТ.СТ. 20 (ч.З), 21, 22 УК РФ, а также целесообразность
использования категории «уголовно-процессуальная дееспособность» в
ювенальной судебной практике.
Новизна исследования обусловлена разработанной методологией, объединившей приницип системности с клинико-динамическим и эволютивно-дизонтогентическим базисным подходом. Междисциплинарный характер исследования ДЦПР у подростков учитывает эволюционные, социальные, клинические онтогентические концепции и составляющие возрастного формирования, объединяет научные познания психиатрии, сексопатологии и психологии.
Научное значение имеет предложенная систематика ДЦПР у подростков с поэтапным выделением 3-х вариантов "дизонтогений" (асинхронии, аномалии, дефекты) и их 7 клинико-динамических типов (задержанное, дисгармоничное, задержки, искажения, дефицитарное, диссоциированное, дефектное психическое развитие).
Впервые, в зависимости от воздействия социогенных и биологических факторов, выявлены корреляции и клинико-дииамические закономерности формирования вариантов ДППР (с учетом изменений темпа, времени, периода возрастного развития, ведущего синдрома и межсиндромальных характеристик).
Уточнена клинико-психопатологическая картина ДППР, системно описаны клиника вариантов психического дизонтогенеза, их динамика, возрастные особенности и закономерности, а также коморбидные соотношения, предложены дифференцированные экспертно-диагностические подходы и решения.
Впервые, путем построения клинико-дизонтогенетических (структурно-динамических) моделей, через раскрытие анормальных соотношений б компонентов психического, физического, сексуального формирования, выявлена структура нарушений при ДППР на разных эволютивных (возрастных) отрезках, кризових периодах активного психического и соматоэндокринного формирования.
Новым является описание взаимодополняющих и целостных биологических и социальных детерминант агрессивно-деструктивного поведения у подростков с ДППР, а также разработанная клиническая типология криминальной агрессии.
Принципы структурирования многоосевых (функциональных) диагностических заключений с раскрытием биологических, пубертатных
и социальных составляющих собственно "дизонтогенентического
регистра" также отличаются новизной.
Впервые предложен унифицированный алгоритм судебно-психиатричесхих экспертных оценок в отношении вариантов психического дизонтогенеза и систематизированные критерии судебно-психиатрнческих оценок ДППР у несовершеннолетних (в т.ч. принципы применения "ограниченной вменяемости" -СТ.22 и оценки "отставания в развитии, не связанного с психическим расстройством" - ч.З ст.20 УК РФ). Новой является теоретическая разработка вопросов динамических экспертных решений при оценке уголовно-процессуальной дееспособности обвиняемых подростков.
Научно-практическая значимость результатов
Разработанный системный (методологический) подход к анализу, структурированию, клинической, дифференциальной, многоосевой оценке ДППР у подростков может быть использован для решения широкого спектра практических вопросов, прежде всего в судебно-психиатрической практике.
Проведенная систематика ДППР впервые позволяет в подростковой клинике оптимизировать унифицированный дифференциально-диагностический и экспертный (судебно-психиатрический) подходы для оценки нарушенного психического развития.
Систематика вариантов и клинико-динамнческих типов ДППР, основанная на мультидисциплинарном подходе, позволит структурировать эволютивно-динамические модели дизонто-генетического развития подростков; определить качественные и количественные характеристики психических девиаций, обосновать клинические заключения, а также некоторые клинико-дизонтогенетические и прогностические гипотезы, что необходимо для выбора реабилитационных, медико-коррекционных программ и комплексной терапии.
Результаты исследования криминального агрессивного поведения у подростков с ДППР (выделение специфических форм агрессии, раскрытие ее возрастных особенностей и социально-биологических детерминант) могут быть использованы: в судебной психиатрии при решении клинических и правовых вопросов при агрессивных деликтах; при выделении факторов риска развития агрессии и ее профилактики - первичной (социальная, педагогическая, медико-
психологическая работа), вторичной (психокоррекция в специализированных закрытых учреждениях и уголовно-исправительной системе), третичной (социальная реабилитация, реадаптацияХ ресоциализация после отбытия наказания).
Результаты исследования новых возрастных и дизонтогенетических закономерностей клиники психически расстройств у подростков, обоснование динамики эволютивного психического, физического, психосексуального созревания в пубертате лиц с аномальным развитием могут быть использованы не только в здравоохранении, но и в системе образования, при выборе коррекционных педагогических подходов. Данные о механизмах формирования агрессивного поведения у подростков могут быть применены в практике правоохранительных органов, а варианты экспертных оценок, в т.ч. с решением вопросов об участии несовершеннолетнего субъекта в уголовном процессе, могут быть внедрены в деятельность создаваемых в стране ювенальных судов.
Результаты исследования могут использоваться в унебно-педагогическом процессе в системе постдипломного образования психиатров, психологов, сексологов, педагогов.
Апробация ы внедрение работы
Основные положения исследования доложены на Ученых советах ГНЦССП им.В.П.Сербского (1997,1998,2001), в т.ч. на Ученом совете с участием экспертов Москвы и Московской области, работников судов и правоохранительных органов (1999), VII, VIII, IX, X Всероссийских рабочих совещаниях по судебной психиатрии (Пенза, 1998; Уфа, 1999; Астрахань, 2000, Саратов, 2001), на конференции "Экзогенно-органические и соматогенные психические расстройства" (Москва, 1999), XII научных Кербиковских чтениях (2000); на межведомственном региональном совещании сотрудников органов прокуратуры, органов внутреннних дел и судебно-экспертных учреждений (Санкт-Петербург, 2000); XIII съезде психиатров России (Москва, 2000); международном семинаре психиатров (Москва, 1998); международном семинаре психиатров и психоаналитиков (Париж, 2000); международной конференции "Эмоции - психическая норма и патология" (Паланга, 2001).
Основные направления исследования исследования содержаться в 35 опубликованных работах. Результаты работы используются в подростковой экспертной практике ГНЦССП им.В.П.Сербского, республиканских психиатрических больницах Башкортостана, Бурятии, областных и городских ПБ Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Курска, Владимира и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им.И.М.Сеченова. 6
Теоретические и практические аспекты исследования
продолжают разрабатываться в 6 кандидатских диссертациях, выполняемых учениками автора.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и включает: введение, 7 глав, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками, 5 диаграммами, 5 экспертными наблюдениями с их клинико-дизонтогентическим разбором и 13 клиническими примерами.