Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности (обзор литературы) 14
1.1.Соотношение личностных черт, расстройств личности и аффективных расстройств 14
1.2. Проблема диагностических подходов к расстройству личности 27
1.3.Эпидемиологические данные о распространенности аффективных и личностных расстройств и их коморбидности 32
1.4.Клиническое значение коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности 40
1.5.Результаты терапии при коморбидности аффективных и личностных расстройств 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
2.1.Х арактеристика клинического материала 57
2.2. Методы исследования 62
2.3.Статистическая обработка материала 68
Глава 3. Клинико-динамические особенности аффективных расстройств при их коморбидности с личностными расстройствами 70
3.1.Ч астота и диагностическая структура аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности, среди пациентов специализированного психиатрического стационара 70
3.2. Наследственная отягощенность, преморбидные личностные особенности, роль социально-психологических факторов 79
3.3.Сравнительный анализ клинико-динамических особенностей аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности, и аффективных расстройств без коморбидности 86
Глава 4. Эффективность фармакотерапии аффективных расстройств, коморбидных с расстройством личности 103
4.1.Сравнительная оценка эффективности терапии текущей депрессии при аффективных расстройствах, коморбидных с расстройствами личности, и в случае текущего депрессивного эпизода без коморбидности с расстройством личности 103
4.2. Эффективность фармакотерапии аффективных расстройств, коморбидных с расстройством личности 116
4.3.Х арактеристика ремиссии при коморбидности аффективных расстройств с расстройствами личности и в случае «чистых» аффективных расстройств 127
4.4.П редпочтительные психофармакотерапевтические подходы в случае текущего депрессивного эпизода при коморбидности аффективных и личностных расстройств в зависимости от типа аффективного расстройства 132
Глава 5. Показатели субъективной оценки социаль нойадаптации у пациентов с аффективными растройствами, коморбидными с расстрой ствами личности, и их связь с тяжестью теку щей депрессии 140
5.1.Субъективная оценка уровня социальной адаптации у пациен тов с наличием и отсутствием коморбидного расстройства личности 140
5.2.Ф акторы, оказывающие влияние на уровень социальной адаптации пациентов при аффективных расстройствах, в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного расстройства личности 145
5.3.Динамика показателей субъективной оценки социальной адаптации и тяжести депрессии у пациентов с наличием или отсутствием коморбидного личностного расстройства на фоне антидепрессивной терапии 150
Глава 6. Клинические иллюстрации 156
Заключение 176
Выводы 187
Список использованной литературы
- Проблема диагностических подходов к расстройству личности
- Методы исследования
- Наследственная отягощенность, преморбидные личностные особенности, роль социально-психологических факторов
- Эффективность фармакотерапии аффективных расстройств, коморбидных с расстройством личности
Проблема диагностических подходов к расстройству личности
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту коморбидности аффективных и личностных расстройств, важное клиническое значение данной ко-морбидности, заключающееся в более раннем начале АР, более длительной продолжительности депрессивных эпизодов и более частом повторении аффективных эпизодов, большей тяжести текущего депрессивного эпизода, более высоком риске суицидального поведения, более низком уровне субъективной оценки социальной адаптации соответствующими пациентами. Наличие коморбидного РЛ снижает эффективность терапии текущего депрессивного эпизода, что обусловливает необходимость применения дифференцированной психофармакотерапии в соответствующих клинических случаях. Результаты настоящего исследования позволили разработать пособие для врачей и специалистов «Клиническое значение коморбидности аффективных и личностных расстройств» для повышения точности диагностики и эффективности терапии случаев коморбидности АР и РЛ.
Основные результаты диссертационной работы включены в программу обучения ординаторов и аспирантов НИИ психического здоровья и в учебные программы студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-психиатров кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Результаты внедрены в лечебно-реабилитационный процесс отделения аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья. Результаты исследования в дальнейшем позволят улучшить выявляемость случаев комор-бидности аффективных и личностных расстройств и оптимизировать антидепрессивную терапию, добиться более высокой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствующих клинических случаях. Применение результатов исследования в практическом здравоохранении будет способствовать улучшению качества оказания специализированной психиатрической помощи. Методология и методы исследования. Исследование выполнено на базе отделения аффективных состояний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт психического здоровья» (научный руководитель отделения – д.м.н., проф. Е. Д. Счаст-ный), в соответствии с требованиями Хельсинской декларации ВМА в отношении этических принципов для врачей (2000). Пациенты включались в исследовательскую выборку после ознакомления с информацией о целях и методах исследования и подписания информированного согласия. Подписанный оригинал хранился у исследователя, второй экземпляр передавался пациенту. Форма информированного согласия и протокол клинического исследования утверждены Локальным этическим комитетом НИИ психического здоровья (протокол № 58 от 8 апреля 2013 г.; дело № 58/2.2013). При исследовании соблюдались этические принципы: информированное согласие и партнерство.
Основными методами исследования являлись: клинико-психопато логический, клинико-динамический, психометрическая оценка с использова нием психодиагностических оценочных шкал, экспериментально психологический, статистический. В соответствии с поставленными целями и задачами настоящего исследования была разработана «Карта формализованного описания диагностически стандартизированных клинических данных больных» для занесения формализованных показателей в электронную базу данных, необходимую для последующей статистической обработки полученного материала.
Положения, выносимые на защиту
1. Коморбидность аффективных расстройств с расстройствами личности имеет высокий удельный вес среди пациентов с текущим депрессивным эпизодом, находящихся на стационарном лечении, при этом в случае монополярного и биполярного вариантов аффективного расстройства чаще встречается смешанное расстройство личности.
2. Клинико-динамические особенности аффективных расстройств, ко-морбидных с расстройствами личности, заключаются в более раннем воз 12 расте к началу аффективного расстройства, большей тяжести, длительности и частоте депрессивных эпизодов, высоком удельном весе депрессивно-дисфорического, предменструального синдромов, более высоком риске суицидального поведения, более низком уровне социальной адаптации при ее субъективной оценке соответствующими пациентами, чем в случае аффективных расстройств без коморбидности с расстройством личности.
3. У пациентов с аффективными расстройствами, коморбидными с расстройствами личности, отмечается меньшая эффективность психофармакотерапии в сравнении с пациентами, не имеющими коморбидной личностной патологии, выражающаяся в меньшей скорости редукции депрессивной симптоматики, большем увеличении времени становления ремиссии, меньшей её продолжительности и недостаточной приверженности пациентов к проводимой антидепрессивной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов, представленных в работе, обоснована достаточным объемом выборок пациентов, использованием комплекса современных методов исследования, а также обширным литературно-библиографическим материалом с его глубоким анализом. Достоверность подтверждается адекватными методами статистической обработки. Основные положения, выводы и практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, являются в полной мере обоснованными и могут быть использованы в практической психиатрии.
Методы исследования
Основными методами исследования являлись: 1. Клинико-психопатологический (оценка степени тяжести депрессивных (включая атипичные) и тревожных симптомов, уровня социальной адаптации, а также для объективной оценки динамики этих показателей в ходе терапии. 2. Клинико-динамический (оценка динамики клинических характеристик аффективных расстройств в течение терапии, а также оценка основных клинико-динамических характеристик выявленных аффективных расстройств до настоящей госпитализации). 3. Психометрический (использование психодиагностических оценоч ных шкал). 4. Экспериментально-психологический. 5. Статистический (с использованием пакета прикладных программ Statistica (V. 8. 0).
Степень тяжести типичных и атипичных депрессивных симптомов, тревоги, субъективная оценка пациентом уровня социальной адаптации, скрининговая оценка наличия расстройств личности и суицидального риска, сезонность в течении аффективных расстройств, скрининговая оценка вероятности расстройств биполярного спектра, оценка эффективности терапии – все эти параметры оценивались с использованием набора специальных психометрических шкал.
1. Количественная оценка степени выраженности депрессии, а также динамики состояния и эффективности используемой антидепрессивной терапии проводилась с помощью шкалы SIGH-SAD (Structured Interview GuideFor The Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version) [Williams J., Link M., Rosentha lN. E. et al., 1992]. Шкала SIGH-SAD включает в себя 21 пункт шкалы депрессии Гамильтона и 8 пунктов, учитывающих так называемые атипичные депрессивные симптомы: социальный отход, увеличение аппетита, тяга к углеводам, гиперфагия, увеличение веса, увеличение в собственно в питании, гиперсомния, а также утомляемость. В клинической практике наиболее часто используется сокращенный вариант SIGH-SAD (17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона и 7 пунктов, касающихся атипичных депрессивных симптомов: социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, гиперфагия, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость. В нашем исследовании сравнительная оценка динамики тяжести депрессии в ходе фармакотерапии проводилась с использованием сокращенной версии шкалы SIGH-SAD. Оценка психического состояния проводилась врачом-психиатром при поступлении (во время первого клинического интервью), а также на 14-й и 28-й дни терапии (Приложение 1).
2. Шкала самооценки депрессии Бека (Beck Depression Inventоry; BDI) [Beck A. T. et al., 1961] – в данном исследовании использовалась шкала депрессии Бека, состоящая из 13 пунктов. При суммарном количестве баллов выше 6 состояние пациента оценивается врачом как клинически значимое депрессивное нарушение, при суммарном балле выше 11 баллов клиническая ситуация оценивается как требующая проведения антидепрессивной терапии. Оценка психического состояния с помощью шкалы BDI проводилась при поступлении, а также на 14-й и 28-й дни терапии, что позволяет дополнительно оценить эффективность проводимой терапии;
3. Шкала самооценки тревоги Шихана (Scale anxiety Sheehan; ShARS) [Sheehan D. V., 1983] – опросник для субъективной оценки уровня клинически значимой тревоги, состоящий из 35 пунктов, оценивающих соматизиро-ванные и вегетативные компоненты тревоги. Минимальный уровень тревоги по шкале ShARS составляет 0 баллов, максимальный – 140 баллов. Уровень тревоги выше 30 баллов может быть расценен как клинически значимый. Высокий уровень тревоги по шкале ShARS с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии тревожного расстройства. Целью проводимого лечения является достижение уровня тревоги ниже 20 баллов. Оценка по шкале ShARS проводилась при поступлении пациента на стационарное лечение, а также на 14-й и 28-й дни терапии.
4. Оценка тяжести заболевания, а также динамики психического состо яния проводилась при помощи шкалы CGI(«Шкалы глобальной клинической оценки») . Оценка тяжести психического расстройства проводилась по подшкале CGI-S (The Clinical Global Impression-Severity scale) при поступлении, на 14-й и 28-й дни терапии. Подшкала CGI-I (Clinical Global Impression) использовалась для оценки динамики клинического состояния соответственно на 14-й и 28-й дни проводимой терапии;
5. Наличие и характер побочных эффектов, а также оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии психотропными препаратами оценивались с помощью «Шкалы оценки побочных явлений» – UKU («Udvald for Kliniske Undersogelser Scale»), [Lingjaerde O. et al., 1987], состоящей из 22 основных пунктов. Оценка выявленных побочных эффектов терапии проводилась на 7-й, 14-й и 28-й дни лечения.
6. Шкала самооценки социальной адаптации – SASS (Social Adaptation-Self-evaluation Scale, Bosc M. et al., 1997), позволяющая оценить степень социального функционирования пациентов в разных сферах жизнедеятельности (в шкалу включен 21 пункт, оценивающий приспособительные возможности в различных сферах жизнедеятельности пациента: социальная деятельность и досуг, качество семейных отношений, супружеская, родительская роль, а также роль в семье в целом, профессиональная деятельность. Ответы основывались на общем впечатлении пациента о своей деятельности за прошедший год (0 – очень плохо, 1 – плохо, 2 – хорошо, 3 – очень хорошо). Общее количество баллов по шкале SASS находится в пределах от 0 до 60 баллов.
В соответствии с данными шкалы SASS выделяют 4 уровня социальной адаптации: I – социальная дезадаптация (0–22 балла), II – затрудненная социальная адаптация (23–35 баллов), III – хорошая социальная адаптация, выявляемая у 80 % населения (36–55 баллов), IV – очень хорошая социальная адаптация (свыше 55 баллов). Оценка при помощи шкалы SASS осуществлялась при поступлении и на 28-й день терапии (Приложение 2).
7. С целью определения показателя сезонности в течении аффективных расстройств использовался опросник SPAQ – Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (Rosenthal N. E. et al., 1987). Проводилась оценка степени сезонного колебания (0 – нет изменения, 1 – небольшое изменение, 2 – умеренное изменение, 3 – выраженное изменение, 4 – очень выраженное изменение) различных характеристик: настроение, длительность сна, вес, аппетит, социальная активность и уровень энергии. Опросник SPAQ позволяет установить время года, с наибольшей выраженностью вышеуказанных симптомов. Суммарный балл оценки сезонных колебаний вышеуказанных характеристик находится в диапазоне от 0 до 24, указывая на степень сезонности (общий балл сезонности: GSS – Global Seasonality Score). Для предположительного диагноза САР необходимо не менее 11 баллов по общему баллу сезонности, при этом оценка самим пациентом проблемы сезонных колебаний указанных 6 характеристик должна была быть отмечена как «заметная» или «выводящая из строя».
Наследственная отягощенность, преморбидные личностные особенности, роль социально-психологических факторов
Частота АР, коморбидных с РЛ, составила 30,5 % (25 человек, из них 10 мужчин, 15 женщин). Расстройства личности были представлены в 79 % случаев смешанным расстройством личности, в 11 % – истерическим расстройством личности, в 10 % – пограничным расстройством личности).
Аффективные расстройства без указанной коморбидности встречались в 69,5 % случаев (57 человек, из них 14 мужчин, 43 женщины). Как в группе АР, коморбидных с РЛ, так и в группе «чистых» АР превалировал диагноз рекуррентного депрессивного расстройства с текущим депрессивным эпизодом различной степени тяжести (p 0,05, -статистика). У пациентов с коморбидным РЛ чаще диагностировалось БАР (32 %) по сравнению с пациентами без указанной коморбидности, где этот показатель составил 20 % (p 0,05, -статистика).
Итак, у каждого третьего пациента с аффективной патологией диагностировалось коморбидное личностное расстройство, что согласуется с современными литературными данными о том, что представленность РЛ в амбулаторных и клинических выборках является существенно более высокой, чем в общей популяции. Считается, что в общей сложности 40 % всех пациентов в сети вторичной медицинской помощи имеют по крайней мере одно расстройство личности [Newton-Howes G. et al., 2010].
Не менее важным представляется Австралийское исследование (the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being, AndrewsG. еt al., 2002), охватившее 10641 взрослых старше 18 лет. В нём показано, что частота РЛ в изученной выборке составила 3,1 % (n=301), а АР – 2,7 % (n=337). Статистический анализ обнаружил наличие выраженной мультивариантной коморбидности в самом кластере РЛ (ORs 7,8–24,1), а также достоверный уровень коморбидности между аффективным и личностными расстройствами (р 0,001). Коморбидность РЛ с аффективными расстройствами составила 1,5 %; и наоборот, АР (n=337) были коморбидны с РЛ в 27,5 % случаев. В целом в группе АР 52,3 % пациентов имели конкурирующее психическое расстройство, из которых 36,0 % составили тревожные расстройства, 27,5 % – РЛ, 14,9 % – расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ).
В ряде исследований была сделана попытка определить не только как часто встречаются РЛ, какие именно, но и есть ли различия в представленности РЛ при монополярном и биполярном АР. По данным D. S. Charney et al. (1981), среди 160 стационарных больных депрессией расстройство личности встречается достоверно чаще у монополярных депрессивных пациентов (61 %), чем в случае биполярной депрессии (23 %). При этом по данным E. Corruble et al (1996), наиболее часто при БДР встречаются РЛ кластера B, в частности пограничное (10—30 %), гистрион-ное (2—20 %) и антисоциальное (0—10 %), реже выявлено нарциссическое РЛ (менее 5 %). Что касается данных по частоте расстройств личности из кластера C при БДР, то они отличаются большой изменчивостью в зависимости от того или иного исследования, за исключением обсессивно-компульсивного расстройства личности, чья распространенность последовательно оценивается как достаточно высокая (0—20 %). Расстройства личности кластера А при БДР являются гетерогенной группой. Так, распространенность шизотипического расстройства личности оценивается на достаточно высоком уровне (0—20 %), распространенность параноидного расстройства личности менее 5 %, а распространенность шизоидного расстройства личности оценивается в довольно широком диапазоне в зависимости от того или иного исследования. В целом авторы признают, что распространенность расстройств личности у пациентов с депрессией в течение жизни изучена недостаточно, хотя это может касаться половины указанных пациентов.
Далее, согласно задачам исследования, был проведен отбор пациентов в основную группу, с включением пациентов с текущим ДЭ различной степени тяжести (единственный депрессивный эпизод, РДР (F32–33), БАР–I, БАР–II (F31) с коморбидным расстройством личности (F60,61), а также в группу сравнения, в которую вошли пациенты с текущим ДЭ различной степени тяжести (единственный депрессивный эпизод, РДР (F32–33), БАР–I, БАР–II (F31) без наличия коморбидного расстройства личности, сопоставимых по полу и возрасту.
Как уже было ранее представлено в главе 2, в основную группу вошли 60 человек: женщин – 38 (63,3 %), мужчин – 22 (36,7 %). Средний возраст пациентов основной группы на момент обследования составил 39,9±10,8 года.
В группу сравнения вошло 60 человек: женщин – 42 (70,0 %), мужчин – 18 (30,0 %), средний возраст пациентов в данной группе составлял 46,3±9,5 года. Исследуемые группы были сопоставимы по полу (p 0,05, -статистика), возрасту (p 0,05, t-критерий для независимых групп), а также по диагностической структуре(p 0,05, -статистика).
В контексте проблемы коморбидности АР и РЛ огромное значение имеет система диагностики РЛ, которая с течением времени претерпела фундаментальные изменения по мере эволюции представлений о РЛ. Превалирующая до последнего времени система категориальной диагностики РЛ основана на предположении о существовании небольшого числа типов личности, каждый из которых имеет фундаментальный характер. В рамках американской классификации DSM-IV (1994) было предложено выделить три основных кластера РЛ: кластер А (шизоидное, параноидное, шизотипическое личностное расстройство); кластер В (пограничное, асоциальное, гистрионное (истерическое) и нарциссическое личностное расстройство); кластер С (уклоняющееся, зависимое, обсессивно-компульсивное личностное расстройство)[Симуткин Г.Г. и др., 2014]. Подобное разделение РЛ сохранилось и в новой классификации DSM-5.
Эффективность фармакотерапии аффективных расстройств, коморбидных с расстройством личности
По окончании училища в 2001 г. (20 лет) не нашел работу по специальности, устроился на пилораму, работал экспедитором в автосервисе в поселке. В возрасте 23 лет (2004 г.), управляя автомобилем, из-за переутомления заснул за рулем, съехал в кювет, врезался в дерево, отмечалась кратковременная потеря сознания. Был госпитализирован в отделение нейрохирургии, где находился с 09.06.2004 по 23.06.2004по поводу сотрясения головного мозга, ушиба грудной клетки. После выписки, вернувшись домой, закрывался у себя в комнате, так как опасался гнева отца из-за разбитой машины, испытывал страх, тревогу, размышляя о том, что «лучше бы погиб, представлял сцены собственной смерти». Через месяц состояние спонтанно улучшилось, устроился на работу радиомонтажником в ООО «Микран», где работает по настоящее время. Отношения в коллективе ровные, пациента ценят за исполнительность, ответственность. Несколько месяцев назад получил должность мастера, считается специалистом высокого уровня.
В 2006 г. (25 лет) познакомился с девушкой, коллегой по работе. К девушке испытывал симпатию, затем привязанность. Отношения развивались в течение 2 лет и в январе 2008 г., получив одобрение со стороны матери, стал проживать с ней в доме у родителей. Девушка в противоположность пациенту была открытой, общительной, много времени проводила с подругами. Это не устраивало пациента, требовал, чтобы она больше времени проводила дома, из-за чего периодически между ними возникали конфликты.
В августе 2008 г. узнал, что девушка больна уреаплазмозом, был напуган этим, обследовался сам. После объяснений врача о путях передачи инфекции усомнился в ее верности, требовал объяснений, не удовлетворившись которыми, предложил ей расстаться. После разрыва отношений очень переживал, появились тревога, подавленность и апатия, не мог отвлечься от имеющихся переживаний. Стал критически оценивать прошлое, размышлял о том, что проблемы во взаимоотношениях с противоположным полом появились уже давно. В дальнейшем симптоматика утяжелялась, появились нарушения сна в виде ранних пробуждений, тревога, навязчивые мысли о собственной неполноценности, чувство вины, пассивные суицидальные мысли. Наиболее выраженно симптоматика сохранялась в течение 9 месяцев, избегал отношений с противоположным полом, но за специализированной помощью не обращался. Мать, опасаясь за состояние сына, водила его к знахаркам, но заметного улучшения в состоянии не отмечалось. В последующем тревога редуцировалась, но настроение оставалось несколько подавленным.
В мае 2010 г., после того, как бывшая девушка уволилась с предприятия, где работает пациент, почувствовал облегчение, появился интерес к работе, общению, улучшилось настроение, редуцировалась тревога. В июле 2010 г., посоветовавшись с матерью, сопоставив финансовые возможности, взял кредит в банке, решил строить дом. Много времени проводил у двоюродного брата, консультировался с ним, строил дальнейшие планы. Через месяц появились сомнения, сможет ли он освоить купленный участок, вновь снизилось настроение, возобновились тревога и бессонница. Обсудив проблему с матерью, с помощью знакомых удалось выгодно продать землю, погасил часть кредита. В течение 2 месяцев состояние стабилизировалось. Продолжал проживать у родителей, помогал им по хозяйству. В тот период настроение оставалось привычным для пациента.
Осенью 2011г. (30 лет) без видимых причин вновь снизилось настроение, появились мысли об одиночестве, тоска, ощущение собственной неполноценности, трудности концентрации внимания, за помощью никуда не обращался. К лету 2012 г. состояние стабилизировалось, стал встречаться с девушкой-коллегой по работе, быстро «привязался» к ней, но в то же время сомневался в правильности своего выбора, так как она была моложе его на 5 лет и уже имела ребенка. Заручившись поддержкой матери, немного успокоился, но вариант совместного проживания с своей девушкой не рассматривал.
С февраля 2013 г. вновь появилось внутреннее напряжение, стал сомневаться в искренности подруги по отношению к себе, высказывал недовольство ее методами воспитания ребенка, после чего по инициативе девушки отношения прекратились. По причине разрыва отношений с подругой вновь снизилось настроение, нарушился сон. По настоянию матери обратился в клинику НИИ психического здоровья, был госпитализирован в отделение аффективных состояний, где находился с 04.03.2013 по 03.04.2013.
При поступлении психический статус квалифицировался депрессивным синдромом. На фоне приема феварина 100 мг/сут, хлорпротиксена 12,5 мг/сут редуцировалась тревога, улучшилось настроение, нормализовался сон. Был выписан с улучшением, рекомендациями приема феварина в дозе 100 мг/сут в течение 6 месяцев. После выписки рекомендованное лечение принимал в течение 3 месяцев, вернулся на прежнее место работы, возобновил отношения с бывшей девушкой, строил планы на совместное проживание.
В июле 2013 г. самостоятельно прекратил прием феварина, состояние оставалось относительно стабильным до ноября 2013 г.
После очередного конфликта с подругой в ноябре 2013 г. возобновил прием феварина в дозе 50 мг/сут, но настроение продолжало снижаться: отмечалось нарастание внутреннего напряжения, раздражительности, неуверенности в себе, тревожные мысли, от которых было трудно отвлечься, снижение работоспособности, появилась апатия, нарушился сон. Несмотря на имеющиеся переживания, лишь в феврале 2014 г. по настоянию матери обратился в диспансерное отделение Томской психиатрической больницы, так как еще больше снизилось настроение, постоянно размышлял о собственной неполноценности, неспособности устроить личную жизнь, практически перестал спать, с трудом справлялся с повседневными и производственными обязанностями. Участковым психиатром была скорректирована доза феварина до 100 мг/сут, фенибута 250 мг 3 раза в день, прошел несколько психокор-рекционных сессий, однако заметного улучшения состояния не отмечалось.
По обращению вновь госпитализирован в отделение аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья.
Психический статус при поступлении. На беседу к врачу приходит по приглашению. Внешне выглядит соответственно паспортному возрасту, среднего роста, нормостенического телосложения. Одет опрятно в спортивный костюм тёмных тонов. Волосы коротко подстрижены, лицо тщательно выбрито, под глазами темные круги. Сидит в однообразной позе, ссутулившись, голова опущена вниз, руки сложены в замок. Выражение лица напряженное, отражает некую озабоченность. Эмоциональные реакции слабо выражены, создавая ощущение скрытости внутренних переживаний. При волнении начинает суетливо перебирать пальцами, усиливается напряжённость в теле. Визуального контакта избегает, мимическая игра монотонная, однообразная, жестикуляция сдержанная. Сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, продуктивному контакту доступен. Голос тихий, монотонный, речь грамматически правильная, замедленная, слова произносит несколько растянуто. Скупо говорит о своих переживаниях, спонтанных высказываний практически не использует. На вопросы отвечает избирательно, формально, после длительной паузы, испытывает трудности в подборе слов, описании своих переживаний, ощущений. Высказывает желание получать информацию от врача, а не делиться ею самому; анамнестические сведения излагает избирательно.
Мышление конкретно-образное с элементами обстоятельности, отмечается незначительное снижение объема и глубины внимания. Фиксирован на отношениях с девушкой (у которой имеется ребёнок от прошлого брака), что выражается в сомнениях в правильности поддержания взаимоотношений, боязнью поступить «неправильно», «повторить прошлую ошибку», «поиском недостатков в ней», в анализировании своих ощущений и мыслей для разрешения сомнений, что приводит к большему усилению последних. Эти обстоятельства «загружают голову» пациента, не дают сосредоточиться на выполнении профессиональных обязанностей («сложно думать о работе, все мысли заняты вопросами»), заполняют собою все интересы его жизни («скорее домой хочу прийти и закрыться в комнате», «потерял интерес ко всему»).
Для поисков разрешения своих сомнений прибегает к помощи окружающих людей («чтобы принять решение, спрашиваю у всех, подходит она мне или нет, красивая ли она?», «интересуюсь, что же мне делать и как поступить», «с мамой, а иногда и с сестрой советуюсь»), но полученными ответами до конца не удовлетворяется. Высказывает надежду на психиатрическую помощь в разрешении своих проблем, «найти и понять себя». Память на текущие события не нарушена.