Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема инсомний чрезвычайно актуальна, что обусловлено широкой распространенностью их проявлений как в общей популяции, так и в психиатрической сети. По данным А. М. Вей-на, К. Хехта (1989) 43,0% взрослого населения жалуется на плохой сон. На долю нервно-психических расстройств приходится более 80,0% инсомний (Williams R., Karacan J., 1985). Согласно мнению разных авторов (Тупивдш Ю. Я,, Кемпински А., Айрапетянц М. Г., 1982; Буль Ф. Р., 1990 и др.), число страдающих нарушениями сна при неврозах колеблется от 65,0% до 100,0%, при психопатиях - от 54,0% до 78,0%. Так, В. С. Ротенберг и М. Г. Цетлин (1983) наблюдали расстройства сна у 95,0% больных неврозами и невротическими развитиями. Некоторые клиницисты (Шпак В. М., 1968; Карвасарский Б. Д., 1990) считают инсомнию постоянным характерным симптомом пограничных нервно-психических расстройств.
Актуальность изучения нарушений сна в рамках пограничной патологии обусловлена не только их высокой частотой встречаемости. Являясь следствием и проявлением основного заболевания, инсомний нередко приобретают в динамике пограничных состояний значение важного патопластического фактора. Нарушения сна утяжеляют течение многих психосоматических и нервно-психических расстройств, приводят к развитию пограничной патологии. "Бессонница" часто .служит основной причиной обращения за медицинской помощью. Однако отсутствие работ по инициальным сомнологическим проявлениям препятствует разработке клинических критериев ранней диагностики и профилактики этих нарушений. Это приводит к затяжному течению и хронизации инсомний.
Многими авторами (Weber, 1978, 1979; Lubley, 1979; Borbely, 1983; Balzer et al., 1985; Siems et al., 1987) сон рассматривается как фаза суточного биоритма, выполняющая адаптивную функцию. В связи с этим патологию сна невозможно трактовать вне
биоритмических функций (Paponsek, 1976; Hecht, 1986; Baiter, 1986). Проблема биоритмологической организации у пациентов с нарушениями сна при основной пограничной нервно-психической патологии остается нераскрытой.
Известно, что преморбидные особенности личности играют решающую роль в развитии определенной формы пограничных состояний (Карвасарский Б. Д., 1980; Семке В. Я., 1987). Однако фундаментальных исследований по проблеме "личность - цикл сон-бодрствование" не существует (Вейн А. М. с соавт., 1989). Изучение личностных и биоритмологических особенностей имеет важное значение для ранней диагностики и профилактики ин-сомнических расстройств.
Клиника психогенных расстройств сна анализировалась преимущественно в статическом плане различных форм невроза в большом количестве работ (Шпак В. М„ 1968; Тупицинын Ю. Я., 1970; Ротенберг В. С, 1982; Kales A. et al., 1982; Wetman Е„ 1981 и др.). Однако до настоящего времени в литературе описаны лишь самые общие характеристики сна больных с пограничными состояниями. Противоречивые сведения о клинической сущности инсомний в рамках пограничной патологии указывают на необходимость дальнейшей разработки этой проблемы. В большинстве работ отсутствует клинико-динамический анализ общих и специфических закономерностей формирования и течения нарушений сна при пограничных состояниях, что затрудняет их квалификацию.
Целесообразность изучения инсомний в рамках пограничных состояний связана с высокой частотой затяжных форм нарушений сна и терапевтической резистентностью, с которой сопряжено лечение "стойкого агрипического синдрома". Низкая эффективность терапии инсомний при пограничных нервно-психических расстройствах обусловлена недостаточной разработанностью вопросов клинической динамики, отсутствием индивидуализированных комплексных программ.
Целью работы явилось клинико-динамическое изучение инсомний при пограничных нервно-психических расстройствах с последующей разработкой и внедрением дифференцированных комплексных программ реабилитации и психопрофилактики.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить роль этиологических и патогенетических факторов, принимающих участие в формировании инсомний при пограничных состояниях; определить факторы "риска" для возникновения нарушений сна.
-
Исследовать преморбидные особенности цикла сон-бодрствование и биоритмологическую организацию у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами.
-
Изучить роль личностных факторов в генезе инсомний.
-
Дать сомнологическую характеристику пациентам с различными клиническими формами пограничных состояний.
-
Выявить клинико-динамические закономерности формирования и течения инсомнических расстройств различного генеза в рамках пограничной патологии.
-
Выделить основные клинико-прогностические критерии неблагоприятного течения инсомний в зависимости от клинической характеристики и дифференциально-диагностические признаки преинсомнических расстройств.
-
Разработать основные принципы терапии и психопрофилактики нарушений сна, а также дифференцированные комплексные программы реабшштационно-реадаптационных мероприятий при пограничных нервно-психических расстройствах.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено комплексное клинико-динамическое исследование нарушений сна различного генеза в рамках пограничных состояний. Выделены предрасполагающие и пусковые факторы в возникновении и течении инсомний. Описаны три типа течения и три стадии динамики нарушений сна при пограничных состояниях. Разработана шкала инсомнических расстройств, предусматривающая постепенный переход от эпизодических нарушений сна к состоянию субнормы (аномальные «миологические реакции), далее - к инициальным инсомниям, "инсомническому состоянию" и "инсомническому развитию". Выделены клинико-прогностические критерии диагностики, характера течения и динамики инсомний различного генеза в рамках пограничных состояний. Определено значение преморбидных осооенностей цикла сон-бодрствование, биоритмологической организации и личностной структуры в генезе инсомний.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования
Полученные клинико-сомнологические данные существенно дополняют клиническую характеристику пограничных состояний различного генеза, что позволяет использовать их для оценки степени тяжести основного заболевания. Выделенные нами клинико-прогностические критерии инсомнических расстройств дают возможность правильно ориентироваться в степени нарушений цикла сон-бодрствование и, соответственно, прогнозировать характер течения и исходы основного заболевания в целом. Полученные данные о влиянии преморбидной структуры цикла сон-бодрствование, личностных и биоритмологических особенностей на формирование и течение инсомний позволяют своевременно и адекватно проводить раннюю диагностику, вырабатывать индивидуализированный подход к терапии пограничных состояний. Предложены новые формы оказания психокоррекцион-ной помощи в виде поэтапного углубленного курса интенсивной психотерапии и методики биорїітмокоррекции с использованием
современных зарубежных психотехник (нейролингвистическое программирование, эриксоновская терапия). Разработанные нами дифференцированные комплексные индивидуализированные программы реабилитации и психопрофилактики значительно повышают эффективность и качество медицинской помощи, существенно ограничивают или полностью исключают употребление "снотворных" препаратов. В работе применены разработанные нами стандартизированный сомнологический опросник и "Шкала субъективной оценки нарушений сна".
Положения, выносимые на защиту:
-
Установлена этиологическая и патогенетическая неоднородность инсомний - невротической (с ведущей ролью психогений), неврозоподобной (с решающим участием экзогенно-органиче-ских и соматогенных вредностей), психопатической (с преобладающим участием конституционально-биологических факторов).
-
Выявлена общая определенная этапность последовательного стадийного нарастания расстройств фаз сна и бодрствования: -аномальные сомнологические реакции или преинсомнические расстройства, на этапе "кристаллизации" инсомний - острые (инициальные нарушения сна), подострые ("инсомническое состояние"), затяжные ("инсомническое развитие").
-
Выделенные клинико-прогностические критерии инсомни-ческих расстройств дают возможность ориентироваться в степени нарушений цикла сон-бодрствование и прогнозировать характер течения и исходы основного заболевания.
-
Динамический подход к реабилитации и психопрофилактике инсомний, основанный на патогенетическом воздействии с включением современных методов психотерапии, позволяет добиться эффективного лечения больных с нарушениями сна в рамках пограничной патологии.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на 5 отчетной научной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 1991), итоговых научных конференциях молодых ученых Алтайского государственного медицинского института (Барнаул, 1986-1989), представлены в материалах научно-практической конференции "Вопросы здоровья, первичной профилактики и реабилитации" (Барнаул, 1989), Алтайского краевого съезда, психиатров и наркологов "Современные задачи психиатрии и наркологии" (Барнаул, 1990), Всесоюзной научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения" (Красноярск, 1990), Всесоюзной конференции с международным
участием "Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья" (Томск, 199П, в материалах сборника научных трудов, посвященного столетию кафедры нервных и душевных болезней императорского томского университета (Томск, 1992), материалах VI научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 1993).
Публикации
Основные положения диссертации содержатся в 6 научных статьях, список которых приводится в конце реферата.
Объем и структура диссертации