Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1.Клинические проявления и особенности лечения шизофрении 15
1.2.Тардивная дискинезия как побочный эффект терапии 21
1.3. Молекулы средней массы как показатели эндогенной интоксикации 31
1.4.Антитела к ДНК 33
1.5.Кортизол как показатель катаболических процессов 34
1.6.Антиоксидантная функция каталазы 36
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1.Характеристика обследуемых пациентов 43
2.2.Характеристика медикаментозной терапии 476
2.3.Методы исследования 47
2.3.1. Психометрическое исследование 48
2.3.2. Лабораторные методы исследования
2.3.2.1. Определение уровня антител к нативной и денатурированной ДНК 49
2.3.2.2. Определение спектра молекул средней
массы 50
2.3.2.3. Определение концентрации кортизола 51
2.3.2.4. Определение активности каталазы 53
2.3.2.5. Определение концентрации глутамата 54
2.3.2.6. Выделение ДНК 54
2.3.2.7. Определение аллельных вариантов генов SLC1A2 и GRIN2A 56
2.3.3. Статистическая обработка 57
Глава 3. Клинико-динамические и социально демографические особенности и факторы риска развития тардивной дискинезии у больных шизофренией, длительно получающих антипсихотическую терапию 58
3.1.С оциально-демографические характеристики общей группы больных шизофренией 58
3.2. Особенности клинической картины тардивной дискинезии и факторы риска з
3.3.Анализ клинических характеристик и факторов риска развития орофациолингвальной и тораколюмбальной тар дивной дискинезии 70
Глава 4. Биохимические показатели как потенциальные маркеры поздней дискинезии у больных шизофренией, длительно получающих ант психотическую терапию 88
4.1.Оценка сывороточных показателей в общей группе больных шизофренией, получающих антипсихотическую терапию 88
4.2. Оценка сывороточных показателей в основной группе пациентов (с тардивной дискинезией) и в группе сравнения (без побочных двигательных расстройств) 93
4.3.Оценка сывороточных показателей в группах больных шизофренией с фенотипически разными вариантами тардивной дискинезии 104
Глава 5. Полиморфизмы генов глутаматергической системы (grin2a и slc1a2) у больных шизофрени ей с тардивной дискинезией и без побочных эффектов 108
Заключение 123
Выводы 134
Список сокращений
- Молекулы средней массы как показатели эндогенной интоксикации
- Лабораторные методы исследования
- Особенности клинической картины тардивной дискинезии и факторы риска
- Оценка сывороточных показателей в основной группе пациентов (с тардивной дискинезией) и в группе сравнения (без побочных двигательных расстройств)
Молекулы средней массы как показатели эндогенной интоксикации
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают преимущественно с блокадой дофаминовых (D2) рецепторов (Arranz M. J., Rivera M., Munro J. C., 2011; Boyd K. N., Mailman R. B., 2012) и изменением до-фаминергической нейротрансмиссии, что, в свою очередь, может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию (Reynolds G. P., 2004). Развитие клинических эффектов блокады D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС. Угнетение нейротрансмиссии в мезолимбической системе ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, а в нигростриаль-ной области – за экстрапирамидные побочные эффекты (нейролептический псевдопаркинсонизм). В мезокортикальных структурах у больных шизофренией наблюдается снижение дофаминергической активности (Loonen A., Ivanova S. A., 2013).
Антипсихотические препараты по-разному связываются с D2-рецепторами в различных структурах головного мозга (Lau C. I. et al., 2013). Одни вещества обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриаль-ной области и блокада D2-рецепторов не превышает 70 %, то экстрапирамидные побочные эффекты либо не развиваются, либо выражены незначительно (Miyamoto S., Duncan G. E., 2005). Антипсихотики, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают экстрапирамидную симптоматику, поскольку холинергическая и дофаминергическая системы находятся в реципрокных отношениях, и блокада мускариновых рецепторов первого типа приводит к активизации дофаминергической передачи. На том же механизме действия основана способность центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидил, бипери-ден) корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты, в зависимости от применяемой дозы, способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы и парадоксально облег чать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне (сульпирид, амисульприд, арипипразол). В клинике это может проявляться в виде дезингибирующего или активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут также блокировать 5-НТ2 серотониновые рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, поскольку серотониновые рецепторы второго типа расположены преимущественно в коре головного мозга и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи (Мосолов С. Н., 2002).
Спектр побочных эффектов антипсихотической терапии включает метаболические, сердечно-сосудистые и двигательные нарушения (Кор-нетова Е. Г. и др., 2006, 2015; Miyamoto S., Duncan G. E, 2005).
Классические антипсихотики имеют широкий спектр двигательных побочных эффектов, что существенно снижает адаптационные возможности больных (Мосолов С. Н., 2012; Lieberman J. A. et al., 2005). Особенно это проявляется при длительной терапии данной группой препаратов, что неизбежно при таком заболевании, как шизофрения (Краснов В. Н. и др., 2006).
При длительном применении хлорпромазина в высоких дозах (0,5— 1,5 г/сут) развиваются пароксизмально возникающие судороги мышц шеи, языка, дна ротовой полости, акинето-ригидные явления, акатизия, гипер-кинезы, тремор. При лечении галоперидолом у многих больных возникают такие побочные явления, как ранняя дискинезия (спазмы жевательной мускулатуры, окулогирные кризы, напряжение мышц спины, судорожные высовывания языка, дистонические явления), синдром Паркинсона (тремор, скованность) и акатизия (двигательное беспокойство). Применение хлорпротиксена обычно хорошо переносится пациентами. Двигательные нарушения наступают относительно редко, хотя при длительной терапии могут быть выраженными.
Перициазин так же обычно хорошо переносится, однако в отдельных случаях могут наблюдаться акатизия, расстройства аккомодации, нечеткость зрения, ранняя дискинезия (спазматическая кривошея, оку-ломоторный криз, тризм), экстрапирамидный синдром и тардивная дис-кинезия.
Выраженность двигательных нарушений при лечении атипичными антипсихотиками обычно ниже, чем при терапии конвенциональными нейролептиками (Краснов В. Н. и др., 2007).
В процессе приема сертиндола двигательные нарушения встречаются у небольшой части больных. Вместе с тем имеется риск развития акатизии, гипертонуса и тремора (Daniel D. G. et al., 1998).
Экстрапирамидные расстройства при применении рисперидона имеют четкую зависимость от дозы препарата. При применении в дозе 2 мг/сут частота экстрапирамидных симптомов соответствует 12–13 %, что не отличается от эффекта плацебо. На дозе 6 мг/сут количество экстрапирамидных симптомов возрастает до 16 %, в дальнейшем увеличиваясь до 31 % при назначении 16 мг/сут (Ласый Е. В., 2004).
При приеме клозапина тардивная дискинезия, как правило, не встречается. Это связано с агонистическим воздействием на D2-рецепторы в мезокортикальной области головного мозга с одновременным подавлением дофаминергической активности в мезолимбическом пути. Центральные мышечно-расслабляющие эффекты связывают с воздействием препарата на ГАМК-рецепторы (Мосолов С. Н., 2004; Lehman A. F., 2004).
Лабораторные методы исследования
Использовался набор реагентов Glutamate Assay Kitt (BioVision, США) для количественного измерения содержания глутамата в сыворотке крови спектрофотометрическим методом.
Изменение окраски раствора регистрируется на спектрофотометре при =450 нм. Окраска пропорциональна содержанию глутамата в образце. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывается концентрация аминокислоты в исследуемых образцах (нмоль/мкл).
Глутаминовая кислота является протеиногенной аминокислотой, а также одной из ключевых молекул в клеточном цикле (Chapman A. G., 2000). Глутамат – важный нейромедиатор, который принимает участие в развитии некоторых неврологических и психических расстройств, таких как рассеянный склероз, аутизм, болезнь Альцгеймера и другие.
В первые несколько лунок вносятся растворы с известными концентрациями, в остальные – по 25 мкл исследуемой сыворотки и 25 мкл буферного раствора. Во все лунки планшета добавляется по 100 мкл реакционной смеси, хорошо перемешивается и инкубируется в течение 30 минут при 370С в темноте. После инкубации проводится измерение оптической плотности на спектрофотометре при длине волны 450 нм.
ДНК выделяли из лейкоцитов цельной периферической крови, взятой в пробирки с антикоагулянтом К2ЭДТА. Для получения ДНК использовался стандартный фенолхлороформный микрометод. Обязательным условием являлась предварительная заморозка крови.
Состав растворов: I. SLR 10 мл 2М TRIS (pH 7,6) + 10 мл 1M MgCl2 + 6,6 мл 3M NaCl Довести объем дистиллированной водой до 2 литров. II. SLB 10 мл 2M TRIS (pH 7,6) + 50 мл 0,4 M EDTA (ph 8) + 34 мл 3M NaCl Довести объем дистиллированной водой до 2 литров. Ход работы: 1. Размороженную кровь аккуратно перемешать. 2. 0,5 мл крови перенести в эппендорф и добавить 0,5 мл SLR. Перемешать на вортексе, центрифугировать при +40С 6 минут при 10000 об/мин, после чего осторожно слить супернатант. 3. Добавить 1 мл SLR. Осадок разбить на вортексе. Центрифугировать 3 минуты при 5000 об/мин при +40С. 4. Слить супернатант и последнюю каплю снять фильтровальной бумагой. 5. Повторить пункты 4–5 до тех пор, пока осадок не приобретт белый или бледно-розовый цвет (для свежей крови) или грязно-красный цвет (для крови, подвергшейся длительному хранению). 3 раза по 3 минуты при 5000 об/мин. 6. К осадку добавить 400 мкл SLB, тщательно разбить. Добавить по 40 мкл 10 % SDS и 8 мкл протеиназы К. Аккуратно перемешать, переворачивая пробирку. 7. Инкубировать 3 часа при 56 0С. Для лучшего растворения время инкубации можно увеличить до 5 часов. 8. После инкубации пробирки остудить и внести в них по 200 мкл 6М NaCl и 500 мкл смеси «фенол/хлороформ/изоамиловый спирт» (в соотношении 25:24:1) и перемешивать в течение 8–10 минут. Это приводит к отделению ДНК от белков. 9. Центрифугировать 15 минут при 10000 об/мин. В результате образуется интерфаза, состоящая из белков. 10. Переместить водную фазу – раствор, содержащий ДНК, в чи стый эппендорф. 11. К супернатанту в чистом эппендорфе добавить 0,5 мл охла жденного 96 %-го спирта и центрифугировать 5 минут при 10000 об/мин. 12. Вращательными движениями накручиваем ДНК саму на себя. 13. Центрифугировать (чтобы ДНК осела на дно эппендорфа), спирт слить. 14. К осадку ДНК добавить 1 мл 70 %-го спирта, перемешать и центрифугировать 30 секунд при 12000 об/мин. 15. Слить спирт, последнюю каплю снять фильтровальной бумагой, подсушить ДНК на воздухе 5–10 минут (до исчезновения запаха спирта). 16. Добавить 50 мкл воды и оставить на ночь при комнатной температуре для полного растворения ДНК. Полученные образцы хранятся в морозильной камере при температуре – 200C. Из них готовится рабочий раствор ДНК с концентрацией 50–100 нг/мкл.
Для генотипирования использовали наборы реагентов TaqMan SNPGenotypingAssay фирмы AppliedBiosystems (США). Определение аллельных вариантов генов SLC1A2 (rs4354668) и GRIN2A (rs2650427 и rs1969060) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени со специфическими праймерами. Результаты реакции детектировали с помощью флуоресцентных Taq-man зондов, комплиментарных полиморфному участку ДНК.
Амплификацию ДНК проводили в объеме реакционной смеси, равной 15 мкл, содержащей 1 мкл ДНК-матрицы и 14 мкл реакционной смеси набора. Использовали следующий режим: первичный прогрев и регистрация флуоресцентных сигналов – 30 секунд при 600С; начальная денатурация – 10 минут при 950С; затем 50 циклов: денатурация – 15 секунд при 950С; отжиг – 15 секунд при 600С для пар праймеров; элонгация – 45 секунд при 600С; регистрация флуоресцентных сигналов – 15 секунд при 600С; после чего конечная элонгация и регистрация флуоресцентных сигналов в конечной точке – 30 секунд при 600С. Для проведения полимеразной цепной реакции использовали Realime ДНК амплификатор «StepOnePlus» (AppliedBiosystems, США).
Особенности клинической картины тардивной дискинезии и факторы риска
В соответствии с приведенными в таблице 25 данными, более чем у половины больных с тораколюмбальной дискинезией превалировала негативная симптоматика – 55,6 %.
В основном результаты оценки выраженности симптоматики по шкале PANSS у пациентов с тораколюмбальной дискинезией не имели больших отличий от аналогичных показателей основной выборки и группы пациентов с орофациолингвальной дискинезией. Средний суммарный балл позитивных симптомов был 21,7±1,4, негативных – 27,7±1,3, общепсихопатологических – 52,9±2,8. Общий показатель находился на уровне 108,7±5,3 балла.
Была проанализирована частота госпитализаций лиц с тораколюм-бальной дискинезией в психиатрические стационары в связи с обострением основного заболевания (рис. 12).
На основе анализа частоты госпитализаций установлено, что впервые в жизни был госпитализирован 1 человек, реже 1 раза в год в психиатрическом стационаре оказывались 3 человека, 1 раз в год поступали в психиатрические клиники 10 больных. Большая часть больных данной группы госпитализировалась чаще 1 раза в год, на длительном принудительном лечении находились 3 пациента.
Длительность приема антипсихотиков у больных с тораколюм-бальной дискинезией в целом соответствовала этому показателю у пациентов с орофациальной дискинезией (табл. 26).
Как показано в таблице 26, не было выявлено ни одного пациента, который не принимал антипсихотики во временном промежутке 6—12 месяцев. Длительность антипсихотической терапии более 3 лет наблюдалась у 75 % больных.
Еще одну исследовательскую группу составили 36 пациентов с со-четанной тардивной дискинезией, проявляющейся одновременным присутствием орофациальных и тораколюмбальных симптомов.
Данное название (сочетанная тардивная дискинезия) является весьма условным, так как фактически это и есть развернутый дискине-тический симптомокомплекс.
Среди пациентов с сочетанной тардивной дискинезией преобладали мужчины – 22 (61,1 %), женщин было меньше – 14 (38,9 %). Средний возраст пациентов в группе составил 42,9±2,0 года и был статистически значимо (p=0,003) выше, чем у больных без тардивной дискинезии (36,6±1,1 года). Возраст ко времени начала шизофрении более чем у половины пациентов находился в возрастном промежутке 21—40 лет (табл. 27).
Длительность заболевания у большинства больных составляла больше 10 лет (63,6 %), от 5 до 10 лет заболевание длилось у 25 % больных, от 1 года до 5 лет – у 11,1 %, ни у кого из больных с сочетан-ной дискинезией расстройство не длилось меньше 1 года. Сравнение длительности заболевания больных с сочетанной тар-дивной дискинезией и пациентов группы сравнения (без дискинезии) показало достоверное (p=0,034) преобладание лиц с продолжительностью шизофрении свыше 10 лет в группе пациентов с сочетанной дискинези-ей (23; 63,9 %) по сравнению больными без тардивной дискинезии (42; 38,5 %). Данные об уровне полученного образования в группе пациентов с сочетанной дискинезией приведены в таблице
Обсуждая далее семейное положение пациентов с сочетанной дискинезией, установлено, что так же, как и в остальных группах, большая часть пациентов с сочетанной дискинезией в браке не состояла – 77,8 % (табл. 29). Таблица 29 – Семейное положение больных с сочетанной дискинезией (абс., %)
Группа Семейное положение Холост/не замужем В браке В разводе Овдовевшие Больные с сочетанной тардивной дискинезией 2877,8 % 4 11,1 % 3 8,3 % 1 2,8 % Среди пациентов с сочетанной дискинезией преобладали инвалиды по психическому заболеванию – 91,6 %, в свою очередь безработными были 2 больных (5,6 %). Не удалось установить социальный статус у 1 пациента (2,8 %). Остальные социальные категории среди лиц данной группы не встречались.
Далее в группе пациентов с сочетанной тардивной дискинезией был выделен ведущий симптомокомплекс на основании клинических
признаков (табл. 30).
Таблица 30 – Ведущая симптоматика у пациентов с сочетанной дискинезией (абс., %)
С помощью объективной психометрической оценки с применением шкалы PANSS в данной группе были выявлены суммарные баллы. Полученные данные были сходными с остальными группами больных с тардивной дискинезией, однако имелись отличия от группы сравнения (пациенты без тардивной дискинезии) по среднему суммарному показателю PANSS, аналогичные выявленным у пациентов с орофациолинг-вальной дискинезией. Средний суммарный балл позитивных симптомов был 21,0±1,3, негативных – 27,3±1,4, общепсихопатологических – 52,5±2,9. Общий показатель находился на уровне 107,3±5,3 балла. Как уже было отмечено, суммарный балл негативных симптомов был достоверно выше (p=0,05), чем в группе сравнения – 24,6±0,6.
Далее была рассмотрена частота поступлений лиц с сочетанной дискинезией в психиатрические стационары в связи с обострением основного заболевания (рис. 13). Обнаружено, что большинство пациентов (55,6 %) попадали в психиатрические стационары чаще 1 раза в год.
Межгрупповое сравнение режима приема антипсихотических препаратов позволяет получить представление о наименее предпочтительном варианте терапии в отношении развития того или иного варианта тардивной дискинезии (табл. 31). Таблица 31 – Сравнительная характеристика прима антпипсихотической терапии (N)
Оценка сывороточных показателей в основной группе пациентов (с тардивной дискинезией) и в группе сравнения (без побочных двигательных расстройств)
В ходе этого процесса происходит образование большого количества перекиси водорода (Mahadik S. P., Pillai A., 2006) и усиление пере-кисного окисления липидов, что, в свою очередь, повреждает клеточную мембрану и может привести к обширному некрозу клеток (Lohr J. B., Kuczenski R., 2003). Окислительный стресс со временем усиливает деструктивные процессы, что может являться причиной позднего развития побочных двигательных расстройств (Wickens A. P., 2001). Увеличение показателей токсической фракции у обследуемых больных и изменения нуклеарной фракции у пациентов с тардивной дискинезией могут свидетельствовать в пользу высказанных предположений.
Гиперсекреция кортизола вызывает сдвиг метаболизма в сторону катаболических процессов, т. е. процессы распада и высвобождения энергии начинают преобладать над анаболическими реакциями (Кочетков Я. А., 2006). Применение психотропных соединений прямо или опосредованно приводит к изменению уровня гормонов и основных видов обмена веществ в организме пациентов и, как следствие этого, к сдвигу в деятельности ключевых энзиматических систем (Рубцова О. Г., 2009).
На основании результатов собственных исследований и анализа литературных данных была разработана гипотетическая схема механизмов развития лекарственно-индуцированных двигательных расстройств на фоне применения преимущественно классических нейролептиков (рис. 25).
Согласно литературным данным, этиологическим фактором, приводящим к развитию двигательных расстройств, является блокада дофаминовых рецепторов типичными антипсихотическими препаратами (Kulkarni S. K., Naidu P. S., 2003). Дальнейший каскад реакций представляется гипотетически и основан на комбинации нескольких патофизиологических гипотез. Одной из первых была высказана гипотеза гипер 130 сенситивности и гиперактивации дофаминовых постсинаптических рецепторов.
Дальнейшее развитие получили нейродегенеративные гипотезы, согласно которым лекарственно-индуцированная тардивная дискинезия является следствием гибели нейронов, преимущественно в стриатуме (Tsai G. et al., 1998; Loonen A., Ivanova S. A., 2013). Выдвигаются два взаимосвязанных механизма клеточной гибели: эксайтотоксичность и продукция свободных радикалов (Coyle J. T., Puttfarcken P., 1993).
На сегодняшний день роль глутамата в патофизиологии поздней дискинезии изучена вс ещ недостаточно. Гипотеза эксайтотоксичности была выдвинута De Keyser K. в 1991 году, который предположил, что хроническая блокада D2-рецепторов, локализованных на глутаматерги-ческих терминалах в стриатуме, приводит к высвобождению этой аминокислоты, которая оказывает повреждающее воздействие на исходящие нейроны. Длительное лечение нейролептиками увеличивает высвобождение глутамата в определенных структурах мозга, прежде всего в хвостатом ядре (See R. E., Lynch A. M., 1995). Вовлечение процессов эксай-тотоксичности в острые нейрональные повреждения хорошо описаны в литературе, в то время как точные механизмы предлагаемого воздействия при хронической нейродегенерации и тардивной дискинезии пока окончательно не ясны.
Согласно теории нейротоксичности, происходит избыточный выброс в постсинаптическую щель возбуждающих нейромедиаторов, что приводит к гиперактивации постсинаптических глутаматных рецепторов и, как следствие, к нарушению проницаемости ионных каналов (Kulkarni S. K., Naidu P. S., 2003). Избыточное накопление внутриклеточного кальция запускает каскад реакций с активацией протеолитических ферментов и разрушением клеточных структур, ведет к увеличению синтеза оксида азота, возрастанию ПОЛ с последующим развитием окислительно 131 го стресса, нарушением синтеза нейротрофических факторов, а также к апоптозу (Курбат М. Н., 2009; Andreassen O. A., Jorgensen H. A., 2000).
Глутамат не обладает нейротоксичностью в анаэробной среде, в связи с чем активные формы кислорода играют ключевую роль как в NMDA-, так и не NMDA-опосредованной нейротоксичности (Dubinsky J. M., Kristal B. S., Elizondo-Fournier M. et al. 1995). Существуют доказательства взаимосвязи между NMDA-опосредованной нейротоксичностью и активацией окислительного стресса.
Повышение уровня свободных радикалов связывают, прежде всего, с влиянием нейролептических средств. Основной молекулярный механизм, с помощью которого антипсихотики влияют на продукцию свободных радикалов, связан именно с блокадой дофаминовых рецепторов, в результате которой происходят изменения в дофаминергической системе (Kulkarni S. K., Naidu P. S., 2003; Schaffer L. F., 2016). Дофамин ме-таболизируется путем окисления под действием МАО в 3,4-дигидрокси-фенилуксусную кислоту с образованием пероксида водорода. Пероксид водорода может дополнительно вступать в реакцию с ионами железа или меди, образуя гидроксильный радикал, который обладает наибольшим токсическим действием среди свободных радикалов (Datta S. et al., 2016). Такие нарушения в дофаминергической системе вследствие применения нейролептиков могут привести к избыточной продукции потенциально опасных свободных радикалов (Elkashef A. M., Wyatt R. J., 1999; Creed M. C., Nobrega J. N., 2013). Метаболизм дофамина также осуществляется посредством самоокисления с образованием супероксидного радикала и реактивных форм катехоламинов. Как ферментативный, так и неферментативный катаболизм катехоламинов может привести к формированию цитотоксических соединений, обладающих деструктивным эффектом на жизнеспособность клеток и нейротрансмиссию (Smythies J., 1999).