Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Общая характеристика шизотипического расстройства 11
1.2. Актуальность проблемы шизотипического расстройства и аффективных нарушений в рамках шизотипического расстройства 15
1.3. Клиническая картина аффективных нарушений в рамках расстройств шизофренического спектра 17
1.4. Лечение аффективных нарушений в рамках расстройств шизофренического спектра 21
1.4.1. Применение нейролептиков для лечения аффективных нарушений в рамках шизотипического расстройства 21
1.4.2. Применение антидепрессантов в комбинированной терапии аффективных нарушений в рамках шизотипического расстройства 25
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 31
2.1. Критерии включения больных в исследование 31
2.2 Методы исследования 31
2.3 Дизайн исследования 33
2.4 Общая характеристика обследованных 37
2.5 Наследственность и особенности преморбидного этапа болезни 39
Глава 3. Клинические особенности аффективных нарушений при шизотипическом расстройстве 51
Глава 4. Основные подходы к терапии аффективных нарушений в структуре шизотипического расстройства 64
4.1 Оценка эффективности различных схем психофармакотерапии депрессий у больных шизотипическим расстройством с преобладанием в клинической картине заболевания аффективных нарушений 64
4.2 Сравнение эффективности различных схем психофармакотерапии у больных шизотипическим расстройством с преобладанием аффективных расстройств и с преобладанием неврозоподобной симптоматики 73
Заключение 87
Выводы 112
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
Список использованных сокращений 136
- Клиническая картина аффективных нарушений в рамках расстройств шизофренического спектра
- Дизайн исследования
- Клинические особенности аффективных нарушений при шизотипическом расстройстве
- Оценка эффективности различных схем психофармакотерапии депрессий у больных шизотипическим расстройством с преобладанием в клинической картине заболевания аффективных нарушений
Клиническая картина аффективных нарушений в рамках расстройств шизофренического спектра
Р.А.Наджаров и А.Б.Смулевич к одной из основных особенностей малопрогредиентной шизофрении относят тенденцию к постепенному видоизменению симптоматики от наименее дифференцированной к характерной для эндогенного заболевания и признаки циркулярности на всем протяжении заболевания в виде аутохтонных аффективных фаз [44]. Отмечается, что течение малопрогредиентной шизофрении на активном этапе заболевания может быть либо непрерывным, либо в виде приступа или серии приступов [44, 53]. В дальнейшем отмечается течение малопрогредиентной шизофрении по типу ипохондрических, истерических, деперсонализационных фаз или адинамической депрессии характерной для бедной симптомами шизофрении [54]. А.Г.Махин описывал вариант малопрогредиентной шизофрении с пр еобладанием аффективных расстройств, манифестный период которой протекает с депрессией, а под влиянием лечения могут развиваться ремиссии в виде неглубоких циклотимоподобных фаз, сменяющихся формированием многолетней субдепрессии с деперсонализационно-дереализационными расстройствами и дефицитарной симптоматикой в виде астенического типа дефекта [39].
L.Bellini et al. отмечают большую распространенность у больных личностных расстройств кластера А в случае наличия бредовой депрессии [82]. Большинство авторов указывает на наличие неконгруэнтного настроения при депрессивном расстройстве, коморбидным с шизотипическим расстройством [82, 164, 185, 186]. По результатам исследования H.W.Koenisberg et al. шизотипическое расстройство в выборке больных с атипичной депрессией составило 20% [122]. Как отмечает А.С.Бобров с соавт., для большинства больных неманифестной шизофренией с униполярной депрессией характерно отсутствие типичного суточного ритма, присущего эндогенной депрессии вне рамок шизофрении. При этом наблюдается нарастание ухудшения к вечеру с возможным усилением тревожного аффекта (интравертированный его вариант), седловидный суточный ритм [8].
А.Б.Смулевич указывает, что при преобладании в клинической картине малопрогредиентной шизофрении позитивных симптомов, аффективные расстройства выступают в виде стертых соматизированных или невротических депрессий с преобладанием обсессивных и фобических расстройств, гипотимических состояний, протекающих без признаков интеллектуального торможения с раздражительностью, угнетенностью, ангедонией, беспричинным пессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья. Аффективный фон при этом отличается неустойчивостью, возможны кратковременные периоды улучшения и последующие «спады», сопровождающиеся усилением сенситивности. Также при преобладании позитивной симптоматики возможно возникновение гипомании, чаще всего принимающей затяжной характер, отличающейся стойкостью и монотонностью аффекта. Гипоманиакальные состояния проявляются неутомимой продуктивной деятельностью, односторонней, приобретающей характер сверхценности. К признакам атипичной хронической гипомании относится и формирование рудиментарных навязчивостей, т иков, стойких фобий и ритуальных действий. На фоне хорошего самочувствия могут возникать преходящие соматизированные расстройства в виде вегетативных кризов, дисфункции внутренних органов, алгий различной локализации, астении, сопровождающиеся витальным ст рахом, тревогой, суетливостью, повышенной возбудимостью, бессонницей. [55]
В работе А.В. Горюнова, изучавшего первые депрессивные эпизоды у подростков, отмечены особенности депрессивного синдрома в зависимости от типа течения эндогенного процесса. У больных вялотекущей шизофренией типичным являлся дисфорический аффект (при «стертом» меланхолическом), на фоне которого доминировали идеаторные нарушения с эпизодами анергии, отмечалось наличие рудиментарных продуктивных расстройств других регистров. Автор приходит к выводу, что типологические разновидности депрессий коррелируют с клинико-нозологическими формами эндогенного заболевания: при аффективном заболевании обнаружилась предпочтительность депрессий меланхолического типа; при вялотекущей шизофрении преобладание дисфорического типа, а у больных приступообразной шизофренией – сочетанного тревожно-меланхолического [14].
Л.Ю. Данилова (1987), изучавшая циклотимоподобные депрессии при малопрогредиентной шизофрении в пубертатном возрасте, также обращала внимание на то, что аффективные приступы циклотимического уровня в рамках малопрогредиентной шизофрении характеризуются атипичностью и сложностью клинической картины, заключающейся в сочетании стертых аффективных расстройств с другими продуктивными шизофреническими расстройствами, неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой [23].
Рассматривая аффективные расстройства, возникающие при малопрогредиентной шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств. М.Ю.Дробижев выделял три типа депрессии: а) ступидные депрессии, возникающие у больных с псевдоорганическим дефектом и определяющиеся подавленностью, безучастностью, а патией, психомоторным торможением; б) коэнестезиопатические депрессии, формирующиеся при явлениях астенического дефекта и характеризующиеся соматизированным аффектом с физикальным оттенком подавленности, преобладанием соматовегетативных проявлений; в) экзистенциальные депрессии, манифестирующие в случае преобладания психопатоподобных дефицитарных изменений и определяющиеся идеаторными расстройствами с депрессивной переоценкой событий [25].
А.С.Бобров с соавт. представляют результаты сравнительного клинико психопатологического анализа двух групп больных неманифестной приступообразной шизофренией с аффективной структурой приступов по типу смешанной или униполярной депрессии. Авторы отмечают высокую распространенность в обеих группах коморбидных тревожных расстройств, обсессивно-фобической симптоматики, патологических телесных сенсаций в виде сенестоалгий и сенестопатий, склонность больных к алкоголизации и наличие субпсихотических эпизодов. Отмечена статистически значимая большая частота генерализованной социальной фобии и/или антропофобии у больных с униполярной депрессией и активным проявлением заболевания в пубертатном/юношеском возрасте и ипохондрических расстройств среди больных обеих клинических групп с началом активного течения заболевания в зрелом возрасте [8].
При оценке прогностических аспектов терапии коморбидных с шизотипическим расстройством аффективных нарушений зарубежные исследователи, рассматривая шизотипическое расстройство в рамках личностных расстройств, указывают на то, что наличие р асстройств кластера А является значимым предиктором худшего результата лечения [84, 152].
Дизайн исследования
В соответствии с критериями включения невыборочно было обследовано 102 больных шизотипическим расстройством (39 женщин, 63 мужчины), проходивших курс стационарного лечения. У 98 пациентов (38 женщин, 60 мужчин) – 96,08% от общего числа обследованных больных – выявлена симптоматика аффективного регистра. Анализ психопатологической картины аффективных нарушений и сопутствующей неврозоподобной симптоматики позволил выявить их неоднородность, что послужило основанием для разделения исследуемых больных на две группы: группу больных с преобладанием собственно аффективных расстройств в клинической картине заболевания (1-ая группа, 41 пациент) и группу больных с преобладанием персистирующих неврозоподобных расстройств (2-ая группа, 57 пациентов).
На первом этапе исследования изучались сравнительные социально-демографические показатели у больных и клинико-психопатологические особенности симптоматики заболевания в исследуемых группах.
На втором этапе исследования проводилось изучение эффективности различных схем терапии при шизотипическом расстройстве с преобладанием симптоматики аффективного регистра в клинике заболевания (1-ая группа) и сравнительная оценка эффективности психофармакотерапии между клиническими группами. Всего в процессе исследования было проанализировано 122 терапевтические схемы у 98 обследованных больных.
Для лечения больных, включенных в исследование, использовались различные психотропные препараты и их сочетания. Для проведения анализа эффективности проводимого лечения пациенты распределялись по подгруппам в соответствии с назначенными им схемами психофармакотерапии (Таблица 1).
Таким образом, среди больных шизотипическим расстройством с преобладанием аффективных нарушений (1-ая группа) выделено три подгруппы: получавшие комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком (1a подгруппа), получавшие монотерапию нейролептиком (1b подгруппа) и получавшие монотерапию антидепрессантом (1c подгруппа). Больные шизотипическим расстройством с преобладанием симптоматики неврозоподобного уровня (2-ая группа), в свою очередь, были разделены на две подгруппы: получавшие комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком (2a подгруппа), получавшие монотерапию нейролептиком (2b подгруппа).
Выбор медикаментозной терапии определялся структурой осевого психопатологического синдрома, который имел, как п равило, сложную аффективно-неврозоподобную структуру и характеризовался различной степени полиморфизмом: помимо аффективных и неврозоподобных проявлений выявлялись психопатоподобные, субпсихотические и негативные расстройства (различные проявления апатико-абулического синдрома, нарушения мышления, свойственные эндогенному процессу).
Пациенты получали нейролептики, антидепрессанты в средних терапевтических дозах (таблица 2).
При неудовлетворительной переносимости нейролептической терапии, а именно, при появлении неврологических побочных эффектов, к терапии присоединяли корректоры (циклодол, акинетон, П К-мерц). П ри наличии выраженных расстройств тревожного спектра больным назначали транквилизаторы бензодиазепиновой структуры: диазепам, феназепам, лоразепам, алпразолам.
Согласно плану исследования, состояние пациентов оценивалось до начала фармакотерапии и в процессе лечения – на 2-ой, 4-ой, 6-ой и 8-ой неделях терапии (таблица 3).
Клинические особенности аффективных нарушений при шизотипическом расстройстве
Сравнительное исследование различных характеристик больных, страдающих шизотипическим расстройством с преобладанием аффективной симптоматики в клинике заболевания и преобладанием персистирующих неврозоподобных рассстройств выявило ряд существенных различий между группами как по социально-демографическим характеристикам, преморбидным особенностям и возрасту начала заболевания, так и по клинической картине заболевания. Социально-демографическая характеристика выборки, преморбидные особенности, особенности подросткового периода и различия по возрасту начала заболевания между были подробно представлены в предыдущей главе. В этой главе приводятся данные о клинических особенностях симптоматики аффективного регистра, выявляемой у больных шизотипическим расстройством.
В ходе исследования были обследованы 102 больных шизотипическим расстройством (Рисунок 9). Симптоматика аффективного регистра в психическом статусе на момент первичного обследования была выявлена у подавляющего числа пациентов – 96,08% (98 больных) от общего числа обследованных. Только у 4 пациентов из общей выборки обследованных больных клинически не выявлялось признаков аффективных расстройств. У 6 пациентов на момент включения в исследование диагностировано смешанное аффективное состояние, которое по полюсу доминирующего аффекта характеризовалось как смешанное депрессивное. Смешанных маниакальных состояний в обследованной выборке больных не выявлялось.
Как уже было сказано, основную выборку составили 98 пациентов шизотипическим расстройством с выявленной симптоматикой аффективного регистра (100%), из них в группу больных с преобладанием собственно аффективных расстройств (1-ая группа) вошел 41 пациент, в группу больных с преобладанием персистирующих неврозоподобных расстройств (2-ая группа) - 57 пациентов.
У 14,6% пациентов 1-ой группы (6 человек - 5 женщин, 1 мужчина, 6,1% от общего числа пациентов шизотипическим расстройством выявленной симптоматикой аффективного регистра) выявлено смешанное аффективное состояние с явлениями общей активации и гиперреактивности. Это состояние по полюсу доминирующего аффекта расценено как смешанное депрессивное. У этих пациентов психометрическая оценка тяжести аффективного эпизода выявила значения среднего суммарного балла на уровне 12,5±2,7 баллов по шкалы CDSS и 15,7±0,9 баллов по шкале YMRS, что соответствовало сочетанию, по меньшей мере, депрессии средней степени тяжести и маниакальных симптомов легкой степени выраженности. В 1-ой группе преобладали умеренные и среднетяжелые депрессии, во 2-ой группе депрессии были представлены более неоднородно и включали в себя как легкие и умеренные, так и средне-тяжелые и тяжелые депрессии (Рисунок 10). Исходный балл по шкале CDSS у пациентов 1-ой группе был достоверно выше, чем у пациентов 2-ой группы (11,31±2,17 и 9,76±3,81 соответственно, р=0,013). Однако во 2-ой группе неглубокий уровень депрессии не коррелировал с общей тяжестью состояния, которое послужило основанием для госпитализации: по шкале CGI-S средний суммарный балл во 2-ой группе был достоверно выше, чем в 1-ой группе (4,85±0,76 и 4,27±0,83, р=0,001) (Рисунок 11). Анализ психопатологической картины аффективных нарушений в обеих группах позволил установить наличие как общих, так и частных клинических особенностей. В ыявлен ряд существенных отличий, которые касались соотношения компонентов депрессивной триады, характера собственно тимического компонента, клинических ос обенностей и выраженности сопутствующих неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
Характерной особенностью депрессии у пациентов обеих групп являлось преобладание в структуре тимического компонента аффективной триады тревожного аффекта (80,5%, 89,5%). Он был разным по интенсивности и был представлен широким диапазоном переживаний от ощущения внутреннего неопределенного дискомфорта до отчетливо ощущаемой тревоги с двигательным беспокойством. Тревога была представлена как острыми проявлениями в виде тревожных пароксизмов, так и постоянно присутствовала и имела флоттирующий характер.
Аффект тоски достоверно чаще встречался в клинической картине депрессии у больных 1-ой группы (43,9%, 17,5%, p=0,005) (Таблица 5). Феномен витализации аффекта достоверно чащ е выявлялся у п ациентов 1-ой группы по сравнению с пациентами 2-ой группы (53,1% и 28,1%, p=0,01), тогда как аффект апатии был более характерен для больных 2-ой группы (51,2%, 63,9%, p=0,037). Апатические явления проявлялись жалобами на равнодушие, безучастность, утрату интересов и желаний и субъективно переживались пациентами как болезненное и тягостное состояние.
Характерной чертой являлись резкие колебания глубины аффекта и изменчивость ведущего аффекта в течение дня. Отмечался своеобразный суточный ритм с преобладанием в утренние часы апато-адинамических или деперсонализационно-анестетических расстройств и появлением в вечернее время напряжения, тревоги, страха, раздражительности и злобности, нередко сопровождавшихся истероформными или дисфорическими реакциями.
У больных 1-ой группы достоверно чаще отмечались признаки идеаторного (70,7%, 42,1%, p=0,004) и моторного (51,2%, 29,8%, p=0,033) торможения. Нарушения в идеаторной сфере характеризовались классическим признаками -замедлением мышления, жалобами на трудности сосредоточения, отсутствие «цепкости мыслей», а также псевдомнестическими нарушениями c ощущением интеллектуальной несостоятельности.
Ощущение безнадежности, ангедония также отмечались чаще у пациентов 1-ой группы, но эти различия достигали лишь уровня статистической тенденции. При многих неотъемлемых признаках эндогенной депрессии, идеи самообвинения и самоуничижения редко встречались в обследованной выборке больных и были более характерны для пациентов 1-ой группы (таблица 6).
Ранние пробуждения, типичные суточные колебания настроения с улучшением в вечерние часы достоверно чаще выявлялись у пациентов 1-ой группы, тогда как отсутствие суточной динамики и атипичные проявления в виде усиления аппетита и повышения массы тела чаще наблюдались у пациентов 2-ой группы (Таблица 7).
Оценка эффективности различных схем психофармакотерапии депрессий у больных шизотипическим расстройством с преобладанием в клинической картине заболевания аффективных нарушений
Как было отмечено выше, среди больных шизотипическим расстройством с преобладанием аффективных нарушений (1-ая группа) было выделено три подгруппы: получавшие комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком (la подгруппа), получавшие монотерапию нейролептиком (lb подгруппа) и получавшие монотерапию антидепрессантом (1с подгруппа). На рисунке 12 представлена динамика среднего балла по шкале CDSS у пациентов разных подгрупп. Исходный средний балл по шкале CDSS в подгруппах пациентов, получавших разное лечение (la, lb и 1с) статистически значимо не различался (11,31±2,17 11,72±1,20 и 11,62±2,66). Отставание по эффективности схемы, не включавшей антидепрессант, выявлялось уже на торой неделе терапии, становилось статистически значимым на 4-ой неделе и сохранялось до конца исследования. Средний балл по шкале CDSS за 8 недель наблюдения снизился до 2,77±1,36 балла в подгруппе, получавшей комбинацию антидепрессанта и нейролептика; в подгруппе, получавшей монотерапию нейролептиком - до 7,71±2,71 балла; в подгруппе получавших монотерапию антидепрессантом - до 3,38±1,93 балла. Средняя редукция депрессивной симптоматики составила 75,51%, 34,14% и 70,86%, соответственно, р 0,05.
Число респондеров было достоверно выше среди пациентов, получавших антидепрессант (84,6%, 21,4%, 76,9%, соответственно; р 0,05). Если принять во внимание частичных респондеров, число больных, ответивших на терапию, включавшую антидепрессант, составило 92.3% на комбинированной терапии и 84.6% на монотерапии антидепрессантом. При этом, среди пациентов, не получавших антидепрессант, число нонреспондеров статистически достоверно превышало таковое в двух других группах (7,69%, 57,14%, 15,4% соответственно; р 0,05).
Доля пациентов, находившихся в полной или почти полной ремиссии к концу исследования по баллу шкалы CGI-S, была достоверно выше в подгруппах больных, в схему терапии которых входил антидепрессант (76,9%, 14.2%, 69,2% соответственно, р 0,05). У пациентов в подгруппе, не получавшей антидепрессант, к концу наблюдения состояние 64,26% больных по показателям шкалы CGI-S определялось как депрессия средней степени тяжести: это значение достоверно превышало частоту среднетяжелых депрессий в других подгруппах, где пациенты получали антидепрессант (7,69% – в 1а подгруппе и 15,38% – в 1с подгруппе, р 0,05).
Как показали вышеприведенные данные, монотерапия больных нейролептиками не обеспечила в течение 8–недельного курсового лечения купирование симптоматики у всех больных: количество пациентов, не прореагировавших на терапию или ответивших на нее лишь частично, составило 57,14%.
Общая эффективность терапии оценивалась по шкале CGI-I. Критерием эффективности являлось достижение оценки «выраженное улучшение» и «значительное улучшение». Анализ полученных данных по шкале CGI-I показал, что среди пациентов , принимавших в составе лекарственной схемы антидепрессант, уже на 4-й неделе терапии регистрировались случаи выраженного и значительного улучшения состояния, в отличие от пациентов, получавших монотерапию нейролептиком. Показатели динамики состояния к концу периода наблюдения в группах, получавших разные лекарственные схемы, различались. На фоне проведенного лечения к окончанию исследования у всех пациентов, получавших в составе схемы антидепрессант (1а и 1с подгруппы), отмечалось клиническое улучшение: у большинства значительное улучшение (61,54% и 53,85%, соответственно), реже – выраженное улучшение (38,46% и 30,77%, соответственно), и лишь у 7,69% обследуемых в подгруппе 1с отмечалось минимальное улучшение клинической симптоматики. В подгрупп ах 1а и 1с не было пациентов без динамических изменений и с отрицательным результатом от терапии. У пациентов из подгруппы 1b, получавших монотерапию нейролептиком, в отличие от пациентов других подгрупп , не регистрировалось случаев выраженного улучшения состояния, отм ечалось малое число пациентов со значительным улучшением состояния (14,2%) у 50,0% пациентов отмечалась минимальная динамика. У 42,86% пациентов не отмечалось положительного эффекта от проводимой терапии. Преобладание пациентов с очень значительным улучшением в подгруппах 1а и 1с являлось статистически значимым, равно как и преобладание в подгруппе 1b больных с минимальной динамикой и ее отсутствием (р 0,05).
За весь период исследования ни у одного из пациентов 1-ой группы, получавших антидепрессанты (1а и 1с подгруппы ) не наблюдалось появления новой продуктивной симптоматики или обострения продуктивной симптоматики, уже изначально имевшейся в структуре синдрома. Напротив, имевшие место продуктивные расстройства неврозоподобного уровня (обсессии, фобии, дереализационно-деперсонализационная симптоматика, идеи ипохондрического содержания) подвергались редукции вместе с депрессивными нарушениями.
Основные положения клинической картины и динамики ведущего синдрома у пациентов с преобладанием расстройств аффективного регистра (1-ая группа) иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Клинический пример 1. Больной Б., 22 года, студент технического вуза. Поступил в мужское спокойное отделение клиники психиатрии им.С.С.Корсакова ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова.
Анамнез (со слов больного и его старшей сестры): никто из родственников к психиатрам не обращался. Отец строгий, целеустремленный, уверенный в себе, научный сотрудник крупного технического вуза. Мать по характеру спокойная, воцерковленная женщина, многие годы не работает, воспитывает детей, «все время посвящает семье». Родители больного не смогли приехать к врачу для беседы и ни разу не посещали сына за время госпитализации.
Родился в срок, в многодетной, верующей семье. Беременность у матери протекала с угрозой прерывания. С ранних лет заикался, плохо переносил жару, духоту. С раннего детства и до школьного возраста, примерно один-два в год, перед засыпанием и по пробуждению отмечались состояния, длящиеся несколько минут, когда как будто не мог пошевелиться, испытывал страх, оцепенение, изменялось восприятие окружающего: предметы вокруг шевелись, перемещались в пространстве. К врачам не обращались. В развитии от сверстников не отставал. По характеру был тихим, послушным, застенчивым, мечтательным, «весь в своем внутреннем мире». Отличался хорошими способностями – учился на отлично, особенно хорошо давались точные науки; очень любил читать, предпочитал фантастику. По инициативе родителей ходил в музыкальную школу по классу фортепиано. Был физически слабо развит, в школе был объектом насмешек для одноклассников, по поводу чего «до слез» расстраивался, не мог за себя постоять, мечтал вместо музыки заняться карате, но не получал одобрения родителей. С 9-ого класса по настоянию родителей, которые закончили один и то же технический вуз, перевелся в физико-математическую школу.