Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические и реабилитационные аспекты суицидального поведения в подростковом возрасте (обзор литературы) .13
1.1. Особенности суицидального поведения в подростковом возрасте 13
1.2. Клинико-патогенетические факторы суицидального поведения у подростков 23
1.3. Динамика суицидального поведения у подростков 32
1.4. Методы реабилитации подростков с суицидальным поведением 38
Глава 2. Основные методы исследования и характеристика материала 48
2.1. Программа и методы исследования .48
2.2. Общая характеристика материала исследования 56
Глава 3. Клинико-патогенетические факторы непсихотических психических расстройств и типология кризисного мышления у подростков с суицидальным поведением 63
3.1. Конституционально-биологические и экзогенно-органические факторы 63
3.2. Социально-психологические факторы 71
3.3. Мотивы и личностный смысл суицидального поведения 79
3.4. Когнитивные искажения и метапрограммы сферы суицидогенного конфликта 89
3.5. Стратегии кризисного мышления подростков с непсихотическими психическими расстройствами 97
Глава 4. Клиника и динамика суицидального поведения у подростков с непсихотическими психическими расстройствами 108
4.1. Про- и антисуицидальная направленность кризисного мышления подростков 109
4.2. Динамика суицидального поведения у подростков с депрессивным эпизодом 121
4.3. Динамика суицидального поведения у подростков с реакциями на стресс и нарушениями адаптации 137
4.4. Динамика суицидального поведения у подростков с формирующимися расстройствами личности .151
Глава 5. Принципы реабилитационных и профилактических мероприятий у подростков с непсихотическими психическими расстройствами и суицидальным поведением 166
5.1. Основные принципы и методы реабилитации подростков с непсихотическими психическими расстройствами и суицидальным поведением 166
5.2. Дифференцированные программы реабилитации для подростков с непсихотическими психическими расстройствами и суицидальным поведением 178
5.3. Основные принципы и методы психопрофилактики непсихотических психических расстройств и суицидального поведения у подростков .183
Заключение 187
Выводы .203
Список сокращений .205
Список литературы 206
Приложение .234
- Клинико-патогенетические факторы суицидального поведения у подростков
- Социально-психологические факторы
- Динамика суицидального поведения у подростков с реакциями на стресс и нарушениями адаптации
- Основные принципы и методы психопрофилактики непсихотических психических расстройств и суицидального поведения у подростков
Клинико-патогенетические факторы суицидального поведения у подростков
Следует сказать, что усилия многих современных исследователей сосредоточены на выявлении и изучении различных суицидогенных и антисуицидальных факторов. Исходя из анализа литературы и базируясь на отечественной концепции суицидального поведения, мы можем выделить несколько групп факторов, действующих на индивидуальном уровне: биологические (генетические и связанные с развитием структур головного мозга); ситуационно-средовые (психические травмы, неблагоприятные микросоциальные условия); индивидуально-личностные (особенности когнитивной, эмоциональной сферы и другие личностные особенности); психопатологические (наличие психических расстройств и связанных с ними психопатологических синдромов и симптомов).
Так, в настоящее время проводится большое количество исследований, направленных на поиск биологических маркеров суицидального поведения. В частности, рассматриваются наследственные корреляты (Giegling I., Rujescu D., 2016), генно-средовые взаимодействия (Mandelli L., Serretti A., 2016), изменения ЭЭГ-активности (Hodgkinson S. etal., 2016), морфометрические показатели и другие данные нейровизуализации (Jollant F., 2016), иммунные факторы и медиаторы воспаления (Postolache T.T. et al., 2016).
D. Brent и соавт. (2015) исследовали механизм трансмиссии суицидального поведения от родителей к детям и подтвердили, что суицидальное поведение у потомков связано с суицидальными попытками пробандов, что авторы объясняют в первую очередь наследственной предрасположенностью к аффективным расстройствам. Некоторые авторы предполагают, что суицидальная готовность у подростков связана с генно-средовыми взаимодействиями, происходящими во время критических периодов развития мозга (Rhodes A.E. et al., 2014).
В последние годы обсуждается роль эпигенетических изменений и, возможно, эпигенетического наследования в качестве одного из центральных биологических факторов суицида (Розанов В.А., 2015; Turecki G., 2016). Обнаружены изменения в мозге самоубийц, перенесших раннюю психическую травму, по сравнению с мозгом самоубийц без психотравмы и людьми, умершими от других причин, в частности, у суицидентов было отмечено гиперметилирование отдельных участков ДНК в области префронтальной коры (McGowan P.O. et al., 2008, 2009; Schneider E. et al., 2015).
Неравномерность созревания структур головного мозга может быть фактором предиспозиции к рискованному поведению в подростковом возрасте. В частности, у подростков отмечается относительно более медленное созревание структур лобных долей, отвечающих за саморегуляцию, программирование и контроль поведения, по отношению к филогенетически более древним лимбическим структурам, ответственным за эмоциональное реагирование (Casey B.J., Jones R.M., Hareb T.M., 2008; Giedd J.N., 2004).
Помимо неравномерности созревания структур головного мозга в подростковом возрасте отмечаются морфометрические изменения в сером и белом веществе, изменение ЭЭГ-активности, а также нейрогуморальные изменения в системе подкрепления, что имеет значение в объяснении склонности к повышенной импульсивности, резкой смене интересов, сложности в понимании собственных поступков, поисковому поведению, направленному на удовлетворение внутренних побуждений без учета последствий. Обсуждается возможное влияние данных нейробиологических особенностей подростков на суицидальность (Рахимкулова А.С., 2017). Cитуационно-средовые факторы риска суицидального поведения подростков отличаются от таковых у взрослых в связи с разнообразными причинами: социальной ролью, иной системой ценностей, уровнем социальной ответственности (Мазаева Н.А., 2016). С суицидальными мыслями у подростков связаны стрессовые события, происходящие в первую очередь в ближайшем окружении, такие как проблемные взаимоотношения с родителями и сверстниками, болезнь и смерть близкого человека. Следует отметить, что субъективные переживания при этом в такой же степени ассоциированы с суицидальным поведением, как и объективный стресс (Розанов В.А. и др., 2016). Для подростков важными просуицидальными факторами являются: небольшой жизненный опыт и отсутствие примеров преодоления тяжелых жизненных ситуаций; дисгармоничные семейные отношения, вследствие чего не происходит достаточной эмоциональной поддержки; наличие семейного суицидального анамнеза; преобладание эмоциональной мотивации действий (Зотов П.Б., 2013).
Особое внимание авторов привлекает нарушение семейного функционирования, с которым зачастую в первую очередь и связывают суицидальное поведение, а также проблемы в школе и референтной группе сверстников. Так, S. Bhosle и соавт. (2015) относят к существенным факторам риска суицидального поведения семейные конфликты и экзаменационный стресс. Воспитание в неполных семьях является значимым фактором суицидального риска как для юношей (Кравченко Н.Е., Зикеев С.А., 2014), так и для девушек-подростков (Меринов А.В. и др., 2015). Значимыми микросоциальными факторами по данным литературы являются: воспитание в таких неблагоприятных условиях, как алкоголизация родителей (Меринов А.В., Шустов Д.И., Лукашук А.В., 2015), физические наказания по отношению к подросткам (Меринов А.В., Меденцева Т.А., Жукова Ю.А., 2017), насилие и суицидальное поведение в семье (Лукашук А.В., Меринов А.В., 2014), трагическая смерть близких родственников (Меринов А.В., Байкова М.А., Зотова О.П., 2017), прямое или косвенное наблюдение суицида, а также факт знакомства с суицидентом у подростков (Randall J.R., Nickel N.C., Colman I., 2015), инвалидизирующие заболевания, которые сопровождаются социальным неблагополучием (Куприянова И.Е., Дашиева Б.А., Карауш И.С., 2015).
Подростки, обучающиеся в школах с высоким уровнем конкуренции (специальным отбором и системой рейтингов), обнаруживают большую склонность к суицидальному поведению, нежели подростки, где данные формы стимуляции не используются. Но следует также отметить, что наибольший суицидальный риск отмечается у воспитанников детских домов (Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2012). Дети и подростки, подвергающиеся травле и насилию в школьной среде, обнаруживают больший суицидальный риск по сравнению со сверстниками (Воликова С.В., Нифонтова А.В., Холмогорова А.Б., 2013). Неблагоприятные влияния микросоциальной среды могут быть существенным в том, что гомосексуальные подростки совершают суицидальные попытки в 2-6 раз чаще гетеросексуальных (Hegna K., 2001; Remafedi G., 1999).
В настоящее время в литературе можно встретить различные, но в целом согласующиеся данные об индивидуально-психологической характеристике подростков с высоким суицидальным риском (Лукашук А.В., 2015).
Так, с точки зрения психодинамического подхода, значимым фактором антивитальных переживаний и суицидального поведения у подростков является так называемая «диффузная идентичность», выражающаяся в слабой интеграции между концепциями Я и значимых других, что сопровождается противоречивостью восприятия себя, чувством пустоты, скудного восприятия других (Кернберг О.Ф., 2000; Банников Г.С., Кошкин К.А., 2013).
В рамках интерперсональной теории суицидального поведения обсуждается влияние комплекса, включающего восприятие себя как бремени, чувство брошенности и сниженную чувствительность к боли (Joiner T.E., 2005). Обсуждается вопрос о влиянии на суицидальное поведение подростков таких факторов, как бесстрашие к смерти и страх смерти (Чистопольская К.А. и др., 2017).
В качестве предиспозиционных факторов в рамках когнитивно-поведенческой терапии рассматриваются такие личностные черты, как склонность к импульсивной агрессии, дефицит навыков решения проблем и перфекционизм. Данные черты обусловливают высокий уровень жизненного стресса, увеличивают риск возникновения психических расстройств и способствуют отсутствию контроля за эмоциями во время острой фазы кризиса (Brent D.A., Melhem N., 2008; Reinecke M.A., 2006; Hewitt P.L. et al., 2006). Как показали многочисленные исследования, высокий уровень нейротизма (негативной аффективности) как склонности к длительному переживанию негативных эмоций в ответ на стресс является наиболее надежным предиктором суицидального поведения (Eyzenck H.J., 1990; Enns M.W., Cox B.J., Inayatula M., 2003; Bridge J.A., Goldstein T.R., Brent D.A., 2006).
Наиболее значимыми индивидуально-психологическими факторами суицидального поведения с точки зрения отечественной школы суицидологии являются: сниженная толерантность к психическим нагрузкам, своеобразие когнитивной сферы (контрастность, незрелость, категоричность суждений), дефицит коммуникативных навыков, неадекватная самооценка, неразвитость психологических защит (Амбрумова А.Г., 1980; Тихоненко В.А., Сафуанов Ф.С., 2009). В случае подросткового возраста существенным фактором также является неадекватная оценка последствий своих действий подростками, а с другой стороны, непонимание их мотивов родителями (Амбрумова А.Г., 1978).
Социально-психологические факторы
В связи с целями и задачами настоящего исследования особое внимание мы уделили социально-психологическим факторам, поскольку они имели наибольшее значение для формирования суицидального поведения у конкретной личности, были в наибольшей степени связаны с мотивом и личностным смыслом суицидального поведения и являлись мишенями для психотерапевтического воздействия в рамках реабилитации.
К социально-психологическим нами были отнесены ситуационно-средовые и индивидуально-психологические факторы. Так, среди различных неблагоприятных микросоциально-средовых влияний нами были изучены состав и атмосфера микросоциального окружения, тип воспитания, а также хронические психогении в анамнезе. Данные негативные влияния, согласно данным литературы (Hetrick S.E. et al., 2012; Воликова С.В., Нифонтова А.В., Холмогорова А.Б., 2013; Кравченко Н.Е., Зикеев С.А., 2014; Bhosle S.H. et al., 2015; Меринов А.В., Меденцева Т.А., Жукова Ю.А., 2017) являются значимыми в механизмах формирования суицидального поведения у подростков, а также являются существенными в патогенезе психических расстройств.
Распределение подростков с различными психическими расстройствами в зависимости от состава микросоциального окружения представлено в табл. 13.
Анализ данных, представленных в табл. 13, показывает, что лишь 50,8% обследованных подростков воспитывались в полной родной семье. Иные варианты состава микросоциального окружения включали в себя воспитание в условиях семьи с неродным родителем (20,5%), одним родителем (23,8%), у родственников либо опекунов (2,5%), в условиях детского дома (2,5%). При этом подростки с реакциями на стресс и нарушениями адаптации чаще воспитывались в условиях полной родной семьи (64,1%), что статистически значимо отличает их от группы подростков с формирующимися расстройствами личности, в которой лишь 28,1% подростков воспитывались в полных семьях.
В группе подростков с депрессивным эпизодом чаще, чем в других встречались случаи воспитания одним родителем (38,5%), а в группе с формирующимися расстройствами личности — случаи воспитания в семье с неродным родителем (31,3%). Все подростки (n=3), воспитываемые в условиях детского дома, принявшие участие в исследовании, обнаруживали формирующиеся расстройства личности.
Различия между клиническими группами по составу микросоциального окружения, являются статистически значимыми (!2=12,13, p=0,002), что указывает на значимую связь между составом микросоциального окружения и психическими расстройствами у обследованных подростков.
Помимо состава семьи, существенным фактором, влияющим на клинику психических расстройств и в целом формирование личности подростка, является его положение в семье, о котором можно судить по типу воспитания.
Распределение подростков с различными психическими расстройствами в зависимости от типа воспитания представлено в табл. 14.
Из приведенных в табл. 14 данных следует, что гармоничное воспитание наблюдалось у 38,5% подростков, при этом в группе подростков с формирующимися расстройствами личности данный тип воспитания встречался значимо реже (9,4%), чем в каждой из остальных групп: 38,5% в группе с депрессивным эпизодом, 53,1% в группе с реакциями на стресс и нарушениями адаптации.
Среди аномальных типов воспитания наиболее часто (26,2%) у обследованных подростков встречалась гипоопека, при этом статистически значимо чаще, чем в других группах — у подростков с формирующимися расстройствами личности (43,8%). Воспитание в условиях повышенной моральной ответственности встречалось только в группе подростков с депрессивным эпизодом и было характерно для 26,9% из них. Гиперопека как тип воспитательного воздействия встречалась примерно с одинаковой частотой во всех клинических группах и была характерна для 12,3% обследованных подростков. Обращает на себя внимание, что жестокое воспитание по типу «ежовых рукавиц» встречалось значимо чаще в группе подростков с формирующимися расстройствами личности (15,6%).
Иные типы воспитательного воздействия встречались значительно реже и были представлены воспитанием по типу «кумира семьи» (4,9%), «золушки» (4,9%) и противоречивым типом (2,5%).
Дисгармоничное воспитание зачастую сочеталось с неблагоприятной атмосферой окружения, чаще встречалось у подростков из неполных семей.
Различия между клиническими группами по типу воспитательного воздействия являются статистически значимыми (!2=10,950, p=0,004), что указывает на значимую связь между положением подростка в семье и возникновением психических расстройств.
В многочисленных исследованиях социально-психологического влияния на психическое здоровье была показана значительная роль неблагоприятной атмосферы микросоциального окружения на формирование личности и психических расстройств в детском и подростковом возрасте.
Распределение обследованных подростков с психическими расстройствами в зависимости от атмосферы микросоциального окружения представлено в табл. 15.
Значения !2 и значимости обнаруженных различий при анализе встречаемости факторов атмосферы микросоциального окружения в клинических группах приведены в табл. 16.
Данные, приведенные в табл. 15 и табл. 16, показывают, что относительно благоприятная атмосфера микросоциального окружения встречалась у 45,9% обследованных подростков. Среди неблагоприятных факторов атмосферы микросоциального окружения у обследованных подростков чаще выявлялись следующие: пьянство и алкоголизм в семье — у 25,4%, скандалы между родственниками — у 36,9%, скандалы с подростком — у 41,8%.
Следует отметить, что подростки с формирующимися расстройствами личности значимо реже (21,9%) воспитывались в относительно благоприятных условиях микросоциального окружения, чем подростки других клинических групп. Напротив, у подростков с формирующимися расстройствами личности значимо чаще, чем в группе с реакциями на стресс и нарушениями адаптации, встречались такие неблагоприятные факторы семейной атмосферы, как пьянство и алкоголизм в семье (46,9% против 17,2%), скандалы между родственниками (62,5% против 23,4%), скандалы с подростком (71,9% против 31,3%), жесткое отношение к подростку и побои (18,8% против 1,6%). Скандалы с подростком также значимо чаще встречались у подростков с формирующимися расстройствами личности и в сравнении с группой с депрессивным эпизодом (71,9% против 30,8%).
Значимых отличий между группой с депрессивным эпизодом и группой с реакциями на стресс и нарушениями адаптации по факторам атмосферы микросоциального окружения обнаружено не было.
Таким образом, группа подростков с формирующимися расстройствами личности существенно отличается от других клинических групп по обнаруженным неблагоприятным факторам атмосферы микросоциального окружения, что может свидетельствовать о том, что данные факторы в первую очередь обусловливают искаженное формирование личности подростка.
Динамика суицидального поведения у подростков с реакциями на стресс и нарушениями адаптации
Более половины обследованных подростков (52,5%) обнаруживали связанные со стрессом психические расстройства. Суицидальное поведение подростков данной группы было обусловлено в первую очередь психогенными факторами.
Роль психической травмы в развитии психогенных расстройств является ведущей, хоть и всегда обусловливается особенностями личности, а также соматическим неблагополучием (Сухарева Г.Е., 1959). Так, по данным литературы известно, что неблагоприятное воздействие психогенных факторов, приводящее к развитию острых аффективных реакций интрапунитивного типа характерно для подростков с лабильными, сенситивными, эпилептоидными чертами характера, демонстративных аффективных реакций — для подростков с истероидными и эпилептоидными чертами (Личко А.Е., 1985).
Выделенная группа включала в себя подростков с расстройствами донозологического уровня, связанными с проявлениями дезадаптации, а также невротическими расстройствами и посттравматическим стрессовым расстройством. Распределение подростков с различными вариантами суицидального поведения в зависимости от диагноза психического расстройства представлено в табл. 45.
Обследованные подростки данной клинической группы обнаруживали существенное влияние психотравмирующих обстоятельств на возникновение как психического расстройства, так и непосредственно связанного с ним суицидального поведения. Преморбидные особенности при этом характеризовались психическим здоровьем, наличием акцентуированных черт характера, а также психическими расстройствами, не связанными со стойкими личностными аномалиями (невротические расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство). Таким образом, суицидогенный конфликт в данной клинической группе разворачивался на относительно благоприятном личностном фоне. Психические расстройства были представлены острыми аффективными реакциями по интрапунитивному типу, психодезадаптационными состояниями по дистимическому типу, аномальным личностным реагированием у личностей с акцентуациями характера в условиях психической травмы.
Распределение подростков данной клинической группы с различными вариантами суицидального поведения в зависимости от преморбидных акцентуированных черт характера приведено в табл. 46.
Анализ данных, приведенных в табл. 46, показывает, что преморбидные особенности подростков из группы с реакциями на стресс и нарушениями адаптации чаще были представлены различными акцентуациями характера, при этом только 18,8% подростков обнаруживали гармоничные личностные черты.
Наиболее часто преморбидные личностные черты в данной группе подростков выражались в виде лабильной (28,1%), истерической (17,2%), сензитивной (14,1%) и эпилептоидной (10,9%) акцентуациях характера.
Наличие сензитивных черт характера значимо отличало подростков с суицидальными замыслами и намерениями от подростков с суицидальными мыслями, что указывает на роль данной акцентуации в качестве просуицидального фактора. В то же время гармоничные личностные черты значимо чаще встречались в подгруппе с суицидальными мыслями, нежели с суицидальной попыткой, что позволяет рассматривать гармоничную структуру личности в качестве антисуицидального фактора.
Преморбидные акцентуированные личностные черты обусловливали личностную уязвимость обследованных подростков к психическим травмам, лежащим в основе обнаруженных у них психических расстройств. Так, для подростков с лабильной акцентуацией характера наиболее значимыми психотравмирующими ситуациями являлись ситуации утраты и угрозы утраты родных и близких, любимого человека, измены, травли и унижения со стороны сверстников. Данные подростки обнаруживали психодезадаптационные реакции по дистимическому типу, острые аффективные реакции, посттравматическое стрессовое расстройство.
Для подростков с истерической акцентуацией характера значимыми ситуациями являлись неудовлетворенные притязания на собственную исключительность и особое к ним отношение, разрыв отношений, публичное унижение. Данные подростки обнаруживали преимущественно аномально-личностные реакции по истерическому типу, в нескольких случаях — острые аффективные реакции с проявлениями демонстративности, агрессии.
Для подростков с сензитивной акцентуацией характера психотравмирующими ситуациями являлись неудачи на учебе, постыдного поступка и отвержения со стороны значимых людей, неприятия со стороны родных в связи с гомосексуальностью, стыда за действия других. Данные подростки обнаруживали острые аффективные реакции депрессивного содержания с выраженным чувством вины и стыда, психодезадаптационные состояния по дистимическому типу.
Для подростков с эпилептоидной акцентуацией характера психотравмирующими ситуациями являлись несправедливые подозрения, моральное осуждение со стороны референтной группы, насилие, ревность и уязвленное самолюбие. Для данных подростков были характерны невротические реакции с выраженным сверхценным компонентом, психодезадаптационные состояния, аномально-личностные, с острые аффективные демонстративные и интрапунитивные реакции.
Основное значение в возникновении суицидального поведения у подростков данной клинической группы имели острые психические травмы, которые в ряде случаев происходили по механизму «последней капли» в цепи психотравмирующих обстоятельств, либо носили особенно личностно значимый характер. Наиболее значимыми среди них являлись ситуации насилия. В частности, избиение родителями наблюдалось у подростков с суицидальными намерениями и с суицидальными попытками (15,8% и 22,2% соответственно) значимо чаще, чем у подростков с суицидальными мыслями (0%) !2=6,128, p=0,047, а сексуальное унижение значимо чаще у подростков с суицидальными намерениями (15,8%), чем с суицидальными мыслями (0%) !2=4,561, p=0,033.
Кроме пережитых острых психических травм, значимым влиянием на степень тяжести суицидального поведения у подростков данной группы оказывали факторы микросоциального окружения, а также тип воспитания. В частности, воспитание в условиях полной родной семьи встречалось у подростков с суицидальной попыткой реже (44,4%), чем у подростков с суицидальными мыслями (77,8%), а воспитание одним родителем достоверно чаще встречалось у подростков с суицидальной попыткой (33,3%), чем у подростков с суицидальными мыслями (7,4%) (!2=6,659, p=0,036). Среди неблагоприятных типов воспитания у подростков данной клинической группы значимым оказалось воспитание по типу гипоопеки, в условиях которой чаще воспитывались подростки с суицидальной попыткой (38,9%), чем подростки с суицидальными мыслями (7,4%), (!2=11,655, p=0,037). Неблагоприятная атмосфера микросоциального окружения и хронические психические травмы являлись значимыми просуицидальными факторами, выступая в совокупности с другими социально-психологическими влияниями и отражаясь в клинических проявлениях.
Ведущие синдромы у подростков данной группы на момент суицидальной динамики в большинстве случаев отличались остротой, клинической незавершенностью, ярким «звучанием» психической травмы в эмоциональных переживаниях подростков, сверхценной концептуализацией суицидогенных переживаний.
Содержанием психопатологических переживаний были чувства подавленности, безнадежности, вины, гнева, несправедливости, краха надежд, брошенности, сопровождающиеся кататимными нестойкими сверхценными идеями, психовегетативными реакциями, и, в ряде случаев, аффективным сужением сознания: «все было как в тумане», «не помню, что было дальше». Стиль мышления был тесно связан с остро переживаемыми эмоциональными реакциями, когнитивными искажениями.
Для подростков с суицидальными мыслями чаще были характерны более длительные психодезадаптационные состояния, с астеническими и дистимическими проявлениями, чем острые аффективные реакции, в ряде случаев обнаруживались патохарактерологические реакции, которые носили нестойкий характер и были тесно связаны с текущей ситуацией: «я понимаю, что я не при чем, но иногда мне кажется, что я могла что-то сделать и он (отец) бы не умер», «родители поступили подло (что развелись)… мать никогда не прощу за это», «она (девушка) это делает специально… а я хочу иногда ей показать, что мне больно», «они (родители) крушат все мои мечты», «чувствовал себя слабаком… думал, что заслужил все это (измену)», «я понимаю, что устраиваю истерику, но иногда действительно хочется с собой что-то сделать», «тогда мне становится невыносимо жить», «страшно, если родители узнают (что интимные фото попали в сеть)… чувствую себя мерзкой, тупой дурой… хотела сделать что-то с собой, но страшно».
Основные принципы и методы психопрофилактики непсихотических психических расстройств и суицидального поведения у подростков
Существенным вопросом психопрофилактики психических расстройств, связанных с суицидальным поведением, является их неблагоприятное воздействие, связанное с увеличением суицидального риска. В случае подросткового возраста возможно говорить о становлении стереотипа кризисного мышления и суицидального поведения, которое при каждом последующем повторении увеличивает риск летальной попытки. Неоднократное переживание кризисных состояний ведет к более тяжелым и хуже поддающимся лечению кризисам в том числе и во взрослом возрасте. Кроме того, хроническое течение психических расстройств связано с патологическим формированием личности и как следствие нарушениям социальной адаптации. Таким образом, ранняя диагностика и адекватные подходы к лечению непсихотических психических расстройств позволяют предупреждать их возникновение в будущем и снижают суицидальный риск как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
В рамках настоящего исследования нами проводились мероприятия по вторичной и третичной профилактике суицидального поведения и психических расстройств у подростков. Основными задачами профилактики являлись повышение устойчивости психики к воздействию неблагоприятных влияний со стороны социально-средовых и экзогенно-органических факторов, увеличение адаптационных возможностей организма и личности, изменение стереотипа кризисного реагирования с возможностью использовать рациональное и осознанное совладание со стрессом, не прибегая к неконструктивным формам психологических защит.
Существенным элементом профиликтики психических расстройств, связанных с суицидальным поведением у подростков, являлось медикаментозное воздействие. Адекватная по продолжительности психофармакотерапия депрессивного эпизода, а также формирующихся расстройств личности и органического расстройства личности предотвращала рецидивы психических расстройств и являлась базой для иных психопрофилактических мероприятий.
Кроме того, существенную роль играли и психотерапевтические мероприятия, а также рекомендации по изменению микросоциальных условий. Ядро психотерапевтического комплекса составляли методы когнитивно-поведенческой психотерапии и нейролингвистического программирования.
Психотерапевтические мероприятия способствовали увеличению личностных ресурсов, связанных с преодолением возможного в будущем психотравматического воздействия, а кризисная психотерапия суицидального поведения была направлена на трансформацию стереотипа кризисного реагирования, приобретение положительного опыта преодоления кризисного состояния и снижение таким образом суицидального риска.
Эффективность проводимых мер реабилитации у подростков с различными психическими расстройствами по данным клинико-катамнестического наблюдения представлена в табл. 54, различия между клиническими группами статистически значимы (!2=9,192, p=0,009).
Как следует из данных табл. 54 статистически значимое отличие наблюдается между показателями эффективности реабилитации у подростков с формирующимися расстройствами личности по сравнению с подростками двух других групп. Значительное клиническое улучшение (состояния «А» и «В») показали 80,3% подростков; состояние «С», характеризующееся значительным улучшением социальной адаптации, демонстрировали 14,8% подростков; состояние «Д», с незначительным улучшением показателей адаптации — 4,9%.
Относительно более низкие показатели эффективности реабилитации подростков с формирующимися расстройствами личности, на наш взгляд, были связаны с большой ролью неблагоприятных факторов микросоциального окружения в виде дисгармоничных типов воспитательного воздействия и нездоровой атмосферы окружения, особенностями личности подростков, более низкой приверженностью к психотерапии, а также экзогенно-органическими факторами.
Снижение клинически оцениваемого суицидального риска наблюдалось у подростков во всех клинических группах и в целом соответствовало показателям эффективности реабилитации. В большинстве случаев суицидальный риск значительно снижался ко второму-третьему этапу реабилитации, когда уже отсутствовала необходимость в «кризисном» режиме лечения. После проведенных реабилитационных мероприятий относительно более высоким суицидальным риском характеризовались подростки группы с формирующимися расстройствами личности.
Таким образом, ранняя диагностика психических расстройств у подростков, комплексные мероприятия, направленные на суицидальное поведение и дифференцированные программы реаблитации психических расстройств, позволяют добиться значительных положительных результатов. Существенным элементом психотерапевтического подхода к реабилитационным мероприятиям являлась коррекция особенностей кризисного мышления, что реализовывалось современными методами психотерапии. Изменение стереотипа кризисного мышления являлось как лечебным, так и психопрофилактическим аспектом психотерапевтической работы с подростками с суицидальным поведением в рамках непсихотических психических расстройств.