Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблема общественно опасных действии психически больных в современном мире (аналитический обзор литературы) 7
1.1. Распространённость и формы общественно опасных действий (ООД) психически больных 7
1.2. Клинические и социально-демографические особенности психически больных с общественно опасным поведением 13
1.3. Основные факторы риска и механизмы ООД психически больных 29
1.4. Формы и методы профилактики ООД психически больных. 39
ГЛАВА 2. Общая структура исследования ихарактеристика объекта наблюдений. материалы и методы иследования .
2.1. Рабочая гипотеза исследования.Общая характеристика объекта наблюдения.
2.2. Инструмент исследования. Методы статистико-математи-ческого анализа первичных научных данных .
ГЛАВА 3. Демографическая, клиническая и судебно-психиатрическая характеристика психически больных, совершивших особо опасные деяния .
3.1. Демографическая структура.
3.2. Основные клинические характеристики.- психопатологическая отягощенность наследственности- возраст начала психического заболевания- длительность психического заболевания- продолжительность наблюдения в ПНД- нозологическая и синдромалъная структура
3.3. Основные характеристики общественно-опасного поведенияобследованных больных.- характер ООД- психопатологические механизмы ООД- частотное распределение ООД. 5760 6483
ГЛАВА 4. Личностные особенности психически больных, совершивших особо опасные деяния .
4.1. Количественные и качественные показатели валидности ISTAпри обследовании психически больных совершивших ООД.
4.2. Особенности взаимосвязи личностных функций (по ISTA) с характером и психопатологическим механизмом реализации ООД, совершенных обследованными больными .
ГЛАВА 5. Особенности социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деяния
5.1 Характеристика объективных показателей социального функционирования и качества жизни психически больных.
5.2. Структурный анализ и соотношение объективных показателейсоциального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деликты
5.3. Структурный анализ и соотношение субъективных показателейсоциального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деликты.
5.4. Соотношение субъективных и объективных характеристик СФи КЖ между собой, а также с характером и типом психопатологического механизма реализации и кратностью ООД. Заключение 196
Выводы 212
Список цитированной литературы 219
- Клинические и социально-демографические особенности психически больных с общественно опасным поведением
- Инструмент исследования. Методы статистико-математи-ческого анализа первичных научных данных
- Основные клинические характеристики.- психопатологическая отягощенность наследственности- возраст начала психического заболевания- длительность психического заболевания- продолжительность наблюдения в ПНД- нозологическая и синдромалъная структура
- Особенности взаимосвязи личностных функций (по ISTA) с характером и психопатологическим механизмом реализации ООД, совершенных обследованными больными
Введение к работе
Актуальность проблемы. Предупреждение общественно опасных действий (00Д) психически больных является одной из основных проблем психиатрии. Именно необходимость решения этой проблемы нередко выступала в качестве основного импульса для развития тех или иных форм психиатрической помощи, создания новых видов учреждений данного профиля (Шостакович Б.В., 1996, 2000; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000,2001).
Систематическое изучение генеза и структуры ООД психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996; Казаковцев БА с соавт., 2001). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В.,1977-1991; Мальцева М.М., Котов В.П., 1980-1995). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий.
Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с особо опасным поведением и психопатологических механизмов их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные под-
"Тіаціюнальна* і
q9 tooY»«*^rj
ходы к прогнозированию и профилактике особо опасных деяний у лиц, страдающих психическими расстройствами.
Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского многофакторная концепция механизмов формирования общественно-опасных действий выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом - синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф.В., 1981-1990). Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - психически больные, представляющие наибольшую общественную опасность, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения особо тяжких деликтов. Для проверки справедливости выдвинутой рабочей гипотезы необходимо исследовать значительное число больных, совершивших особо опасные деликты (Петраков БД., Цыганков БД., 1996).
Актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна. Результаты исследования позволили получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики особо опасного поведения психически больных, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе. Системный подход, примененный в данной работе, связан с исполь-зованием достижений психопатологии, психологии, социологии, кримино-логии и основан на комплексном анализе такого сложного, находящегося на стыке указанных дисциплин явления, как особо опасные действия психически больных. В основу нового методического подхода положена разработанная и развиваемая в диссертации концепция механизмов ООД с учетом их особенностей в различных социально-демографических группах. Соответствующее понимание сущности ООД, определившее принципы построения профилактической работы, позволяет не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление, которое может найти применение в решении задач по эффективному предупреждению особо опасных действий психически больных.
Целью исследования является научное обоснование и разработка основных подходов к прогнозированию особо опасных действий психически больных, на ос-
нове комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей и выявления предикторов опасного поведения.
Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие задачи исследования:
-
изучить клиническую и социально-демографическую структуры контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты;
-
выявить особенности социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деликты;
-
выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие особо опасному поведению психически больных;
-
выявить взаимосвязи характера особо опасных действий психически больных с их клиническими, социальными и личностными особенностями;
-
выделить и изучить предикторы особо опасного поведения психически больных;
-
разработать методические подходы к прогнозированию особо опасных действий психически больных.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые методами сплошного клинико-психопатологического, социометрического и экспериментально-психологического обследования изучена клиническая и социально-демографическая структура контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты, а также выявлены клинические, социальные и личностные факторы, способствующие их особо опасному поведению.
Впервые выявлены взаимосвязи характера особо опасных действий психически больных с их клиническими, социальными и личностными особенностями, а также изучены и выделены предикторы особо опасных действий психически больных;
Впервые разработаны методические подходы к прогнозированию особо опасных действий психически больных; определены факторы, влияющие на частоту и формы особо опасных действий психически больных.
Практическое значение работы. На основе полученных данных выявлены и систематизированы клинические, социальные и личностные предикторы особо
опасных действий психически больных, позволяющие более дифференцированно и эффективнее проводить их профилактику.
Полученные данные, значительно восполняют дефицит представлений о клинических, социальных и личностных особенностях совершивших особо опасные действия психически больных, а также психопатологических механизмах совершаемых ими ООД, что должно ориентировать врачей-психиатров в их повседневной деятельности.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в результате исследования данные о клинической и социально-демографической структуре психически больных, совершающих особо опасные деликты, используются в учебном процессе кафедр психиатрии Казанского государственного медицинского университета, Нижегородской государственной медицинской академии, Чувашского государственного университета. Разработанные рекомендации по совершенствованию мер профилактики повторных ООД психически больных внедрены в практику работы ряда психиатрических учреждений РФ.
Публикация и апробация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 24 научные работы, в том числе методические рекомендации, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы доложены на II конгрессе Ассоциации судебно-психиатрических служб (г.Мюнхен, Германия, 2002г.), научно-практических конференциях (г.Пенза, 1998г., г.Казань, 1999г., г.Чебоксары, 2002г., г.Можга, 2003г., г.Кемерово , 2003 г.), на Проблемном совете по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 2003г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста (216 страниц - основной текст, 43 страницы - указатель цитированной литературы и 11 страниц - приложения); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя цитированной литературы (545 наименований, из них 31 зарубежное), а также приложений. Цифровой материал представлен в 21 таблице и иллюстрирован 24 рисунками.
Клинические и социально-демографические особенности психически больных с общественно опасным поведением
Однако среди ученых были и диаметрально противоположные утверждения. Так немецкие психиатры начала XX века (Pelman С, 1912) считали, что психически больной, совершивший правонарушение (особенно повторно) "не перестал быть преступником, но стал душевнобольным".
Многообразие и сложность взаимоотношений между болезнью и склонностью к ООД отражали в своих трудах И.Н.Введенский (1941), А.Н.Бунеев (1946), А.И.Молочек (1944). Изучая криминогенность больных, J.Q.Wilson (1939) утверждал, что последняя заключается не в психозе самом по себе. "В противном случае, - писал он, следовало бы ожидать, что все шизофреники обнаружат криминальные наклонности".
Как судебными, так и общими психиатрами изучаются психически больные в аспекте их общественной опасности. В исследованиях многих авторов освещены вопросы общественной опасности больных при различных психических заболеваниях и синдромах (Лунц Д.Р.,1972; Морозов Г.В., Шостакович Б.В., 1987; Иммерман К.Л.,1989; Березанцев А.Ю.,1990; и др.). Значение социо-демографических и личностных факторов в генезе ООД отмечают многие исследователи (Кондратьев Ф.В.,1973 -1997; Печерникова Т.П., 1982-1987; Мальцева М.М., 1987-1995;). Активно разрабатываются вопросы организации и проведения принудительного лечения психически больных (Шостакович Б.В., 1978,1995, Котов В.П., Мальцева М.М., 1989-1999; Юрьева Л.Н., 1991; Гонопольский A.M., Криворучко Ю.Д.,1991), внебольничного наблюдения за психически больными,, представляющими общественную опасность (Гонопольский М.Х.,1971; Шостакович Б.В.,1974; Числов А.В.,1984; Котов В.П. и соавторы 1984-1999): Предпринимаются попытки установить статистические показатели и формулы, которые позволили бы объективно судить об уровне общественной опасности психически больных в разные годы и на различных территориях (Жариков Н.М., Шумаков В.М.,1981; Боброва И.Н., с соавт., 1975-1987; Котов В.П., Мальцева М.М., 1999; и др.).
Однако работы этих авторов касались лишь отдельных психических заболеваний или возрастных групп больных. При этом авторы подходили к проблеме с разных позиций и использовали разные методические приемы, в силу чего полученные результаты оказывались нередко трудносопоставимыми.
Лунц Д.Р. (1972) отмечал, что понятие социальной опасности складывается из клинических, социально-бытовых и социально-психологических факторов. Он утверждал, что социально опасное поведение душевнобольных является выражением болезненных нарушений, а также преморбидных особенностей при взаимодействии их с окружающей средой. Печерникова Т.П. (1975) степень социальной опасности связывает не только с характером совершенного деяния, но и с состоянием больного в динамическом аспекте, а также с отрицательным воздействием социальных факторов. Кондратьев Ф.В. (1985) отмечает, что при определении социальной опасности необходимо учитывать тяжесть деяния, психопатологический синдром, определяющий уровень поражения и преморбидные личностные особенности.
Б.В.Шостакович (1993) отмечает, что общественно-опасные действия психически больных, их структура имеют те же тенденции, что и у здоровых преступников. Колебания частоты опасных действий психически больных в общем аналогичны преступности здоровых. Из 809 тысяч осужденных в 1990 году на территории СССР судами признаны невменяемыми 6911 человек, т.е. доля психически больных составила менее одного процента (данные Министерства юстиции СССР - "Известия" №83 от 06.04.1991г.).
Исследование шотландских ученых показало, что из привлеченных к уголовной ответственности за убийство, только 6% женщин по сравнению с 31% мужчин были в конце концов осуждены, остальные были направлены на психиатрическое лечение (Gillies Н., 1976). Было выявлено, что 46% женщин обнаруживали психические расстройства во время совершения убийства, у 27% психические расстройства отмечались в анамнезе, 24% совершали ранее суицидальные попытки, в то время, как 90% мужчин оказались психически здоровыми.
Вместе с тем, общеизвестна точка зрения о том, что психически больные совершают особо тяжкие правонарушения против личности. Так, при сравнении числа совершивших преступления и признанных невменяемыми в 1987 и 1988 г.г. оказалось, что процент невменяемых по отношению к совершившим преступления составил соответственно 0,65% и 0,52% , в то время как среди совершивших убийства и тяжкие телесные повреждения, невменяемые составили 4,25% и 4,57%, сексуальные преступления 2,74% и 2,45%.
В исследованиях последних лет достоверно статистически подтверждено, что доля психически больных среди совершивших насильственные опасные действия против личности, явно превышает таковую среди других правонарушений (Шостакович Б.В., 2001). Несмотря на то, что сравнение уголовной и судебно-психиатрической статистики показывает, что доля психически больных - невменяемых в популяции правонарушителей составляет менее 1% и сопоставима с преступностью в населении, эта доля возрастает в 5-Ю раз среди лиц, совершивших насильственные действия против личности (Т.Б.Дмитриева, Б.В.Шостакович, 2000). Зарубежные авторы также пишут о большой доле психически больных, совершивших насильственные действия. Так, Phillips (1996) отмечает, что «по скромному подсчёту от 10% до 30% осужденных за убийства в США имеют серьёзные или преходящие психические расстройства». Анализ 1877 судебно-психиатрических экспертиз в Стамбуле за пять лет позволил авторам сделать вывод о преобладании опасных действий против личности у больных с психотическими расстройствами (Uygur, Serkan et. al., 1996). Ю.А.Антонян (1997) подчеркивает, что не преуменьшая криминальной роли психических аномалий, следует признать, что главным образом не они, а отрицательные личностные особенности занимают ведущее место среди причин преступного поведения.
На поведении психически больных и аномальных личностей, уровне их адаптации сказывается общая ситуация в стране, сопровождающаяся ростом преступности, что соответственно приводит к увеличению ООД психически больных. Поэтому, в последние годы наблюдается изменение самой структуры опасных действий, с преобладанием насильственных, корыстных.
Инструмент исследования. Методы статистико-математи-ческого анализа первичных научных данных
Интерпретируя результаты анализа синдромально-нозологической структуры психических расстройств у больных, нуждающихся в стационарном принудительном лечении можно сделать некоторые промежуточные выводы. Прежде всего, это касается того, что исследованные общие клинические характеристики наших больных в основном совпадали с общепопуляционными характеристиками больных, совершивших ООД.
Во-первых, так же как и в популяции, больные шизофренией (разных клинических форм и типов течения) представляют наибольший удельный вес (около двух третей) среди всех психически больных совершении ООД. Во-вторых, больные, представляющие наибольшую об щественную опасность, в качестве преобладающих психопатологических проявлений обнаруживают поведенческие синдромы. Продуктивная психопатологическая симптоматика в виде галлюцинаторно-бредовых расстройств наблюдалась в ходе исследования втрое реже расстройств поведения. И, в-третьих, психически больные мужчины и женщины достоверно отличались по частоте встречаемости ряда синдромов. В частности у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдались невротические и неврозоподобные, а так же хронические галлюцинаторно-бредовые расстройства.
Основные характеристики общественно-опасного поведения обследованных больных. Приступая к изложению результатов анализа характеристик ООД больных, нуждающихся в интенсивном наблюдении в ходе принудительного лечения в стационарных условиях, проведем сравнение относительных частот характера ООД у обследованных больных и в популяции (для этого использованы данные А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцевой, 2001).
Приведенное здесь сравнение может показаться тривиальным, однако мы сочли целесообразным продемонстрировать его в данной части работы, что бы еще раз подчеркнуть специфику обследованного нами контингента больных. Основной его отличительной чертой было почти троекратное преобладание деликтов направленных против жизни и здоровья пострадавших, в структуре ООД, совершенных обследованными в настоящей работе душевнобольными. Они наблюдались нами в более чем в двух третьих случаев (328 наблюдений, 67,3%). Тогда как в популяции их доля составляет около 21,0%. В том же исследовании, данные которого были использованы для сравнения (А.Р. Мохонько, Л.А. Му-ганцевой, 2001), указывалось, что за пятнадцать предшествовавших этой работе лет относительное число убийств и прочих особо опасных агрессивных действий против личности в структуре ООД возросло на 7,5%.
В самом деле, анализируя таблицу сравнительного распределения характера ООД по основных демографическим факторам (таблица 3.8), можно видеть что обследованные женщины существенно выделяются большей относительной частотой деликтов, направленных против лич-
ности - 82,4% (Y 4,49 ;df=i; p=0,034), но у них же наблюдается относительно меньшее число имущественных правонарушений - 8,4% (yj2=6,13; df=l; р=0,014). Правонарушения, отнесенные к категориям «сексуальные» и «прочие» за весь период исследования у женщин не наблюдались вовсе. Именно эти обстоятельства преимущественно обеспечивали общую достоверность различий между мужчинами и женщинами по характеру совершенного ООД (YJ2=22,45; df=4; р=0,0002).
Также в целом достоверными были различия распределении отно-сительной частоты характера ООД по возрастам (% =26,09; df=12; р=0,01). В данном случае, это обеспечивалось большей относительной частотой наблюдений имущественных ООД в возрастной группе до 29 лет (26,7%; Y/=7,22; df=l; р=0,007) и относительно малой частотой тех же имущественных деликтов в возрастной группе старше 50 лет (7,1%; Х2=5,95; df=l; р=0,015), чем в остальных возрастных группах. Кроме того было получено подтверждение влияния на распределение больных по характеру ООД одновременно пола и возраста (% =49,68; df=28; р=0,0071).
Кроме того, было исследовано влияние на распределение характера деликтов ряда клинических факторов, рассмотренных нами выше (см. раздел 3.3). Однако достоверного подтверждения связи этих категорий выявлено не было, в том числе - принадлежности психического расстройства к определенной диагностической рубрике МКБ-10 (у/=35,0; df=24; р=0,068). Достоверным из них оказалось лишь влияние принадлежности к определенной синдромальной группе (yj2=70,64; df=40; р=0,002). В связи с этим распределение категорий характера ООД по основным синдромальным группам было исследовано более подробно. Прежде всего проанализируем таблицу 3.9., в которой представлены абсолютные и относительные частоты категорий характера ООД по каждой из наблюдавшихся групп синдромов категориям ООД была группа синдромов, отнесенных к категории пси-хопатоподобных, доминировавшей клинической картине большинства пациентов (напомним, что именно так квалифицировалось психическое состояние большинства обследованных больных - 30,1%).
Однако, так же очевидно, что по характеру ООД относительное число пациентов в этой категории синдромов различно. Так наибольшая доля психопатоподобных синдромов (46,5%) наблюдалась среди больных совершивших имущественные правонарушения. Среди лиц, совершивших хулиганские, она уже составляла 37,3%. Относительное число больных с психопатоподобными расстройствами, совершивших противоправные действия против личности, была еще меньше - 23,8%. Выносить определенное суждение в этом плане о больных, совершивших сексуальные ООД или относящиеся к категории «прочие», не представлялось возможным из-за их малого числа.
Аналогичную неравномерность можно наблюдать и в других ведущих синдромальных группах - негативных и органических. Однако, в виду большого числа пропусков в анализируемой таблице сопряженности (ЗЛО.), получить достоверные сведения о наличии или отсутствии специфичности определенного характера ООД какой-либо группе синдромов не представлялось возможным.
Вместе с тем, нами была предпринята попытка исследовать в данном контексте наиболее многочисленную и наиболее важную категорию больных, совершивших правонарушения против личности. Для сравнительного анализа деликты другого характера были отнесены к категории «прочие».
Сопоставление частотных распределений проводилось при помощи /-критерия для двух пропорций (см. материалы и методы). При этом сравнивались пропорции, рассчитанные относительно числа больных в каждой из категорий, и для более обоснованных результатов рассчитывался двусторонний г-критерий.
Основные клинические характеристики.- психопатологическая отягощенность наследственности- возраст начала психического заболевания- длительность психического заболевания- продолжительность наблюдения в ПНД- нозологическая и синдромалъная структура
Большинство исследователей прямо указывают на роль трудовой неустроенности в генезе опасного поведения различных категорий психически больных: в одних случаях снижение трудоспособности приводит к определенным материальным трудностям, которые больной пытается разрешить доступными ему, нередко криминальными, средствами, в других - отсутствие занятости трудом оказывает декомпенсирующее влияние на его состояние, приводит к утрате актуальных связей с реальностью и нарушению нормальных контактов. Оба вида зависимости могут встречаться в самых различных сочетаниях, углубляя социальную дезадаптацию больного.
Непосредственное отношение к этой проблеме имеют и вопросы пенсионного обеспечения, поскольку получение пенсии больным, утратившим трудоспособность, снимает отчасти с него заботы о средствах на существование. Г.М. Румянцева (1987) приводит данные о том, что на территории Москвы до 70% нетрудоспособных больных, совершивших 00Д, не были признаны инвалидами и не получали пенсии.
Сведения о связи ООД с клинико-социальными характеристиками приведен в некоторых эпидемиологических исследованиях (Воробьев М.И.,1974; Боброва И.Н.,1979; Мальцева М.М.,1987). В них также очень важное значение в возникновении опасного поведения придается влиянию асоциального окружения. Ее роль особенно убедительно проявляется на примере психопатоподобных состояний, также при наличии интеллектуального дефекта. Сопоставление различных клинико-социальных особенностей больных с совершаемыми ими ООД позволяет считать, что из клинических факторов, наибольшее влияние на вероятность совершения и характер ООД оказывает психопатологический синдром. Поведение психически больного определяется состоянием в данный отрезок времени, а совершение опасного деяния является одним из его конкретных проявлений. Рассматривая вопросы прогнозирования общественной опасности различных контингентов психически больных, многие исследователи отмечают значение не столько нозологического диагноза, столько структуры психопатологического расстройства (Халецкий А.М.,1962; Котов В.П.,1977; Морозов Г.В., Шостакович Б.В.,1987; Мальцева М.М.,1998).
В последние десятилетия в судебно-психиатрических исследованиях главенствующее значение нередко придается патологической мотивации ООД (Молохов А.Н.,1967; Сургуладзе С.А.,1984). Однако, И.А. Кудрявцев (1982), проводя клинико-психологический анализ особенностей мотивации ООД больных шизофренией с психопатоподобными состояниями, отмечает, что в большинстве случаев криминален не сам мотив, а извращенные способы его достижения, "патологические особенности реализации действий, ее операция деятельности". Согласно психологической теории деятельности, побудительными факторами являются не только собственно мотив, но также и потребность, цель, объект (Гульдан В.В.,1986). Это касается преступного поведения и психически здоровых лиц, при котором за формированием мотива следует решение о совершении деяния, планирование, реализация преступного намерения (Кудрявцев В.Н.,1986).
Наряду с обычными клинико-психопатологическими, клинико-динамическими, социально-психопатологическими параметрами, врачи должны быть ориентированы также на факторы, непосредственно участвующие в генезе опасного деяния. Наиболее полно все эти параметры интегрированы в понятии психопатологического механизма ООД. Это понятие позволяет рассматривать совершение ООД как явление динамичное, возникающее в результате взаимодействия различных клинико-психопатологических, а также социально-психологических и ситуационных факторов, на которые и должны быть ориентированы лечебно-реабилитационные мероприятия. Психопатологический механизм является стойким образованием и в большинстве случаев (86,3%) повто 38 ряется при последующих деликтах больного (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Разнообразные психопатологические механизмы авторы делят на продуктивно-психотические, обусловленные влиянием той или иной продуктивной психотической симптоматики, и негативно-личностные - связанные с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности.
В основе части из них лежат патологические идеи, которые включают в себя следующие конкретные варианты: бредовая защита, бредовая месть, реализация бредовых проектов (миссии), бредовая демонстрация (по типу Герострата), когда деяния совершаются с целью привлечения общественного внимания к якобы творимому над больным беззаконию, искупление мнимой (бредовой) вины, например, расширенное самоубийство при бреде самообвинения; бредовое самоутверждение (псевдореабилитация) - в основном при бреде сексуальной неполноценности; косвенная бредовая мотивация, при которой ООД обусловлены трудной для больного ситуацией, возникшей в результате бредового поведения. Другая подгруппа продуктивных психотических механизмов -это ООД, совершаемые под влиянием иной психотической симптоматики, не связанной с бредовой мотивацией. Здесь представлены деяния, связанные со следующими механизмами: императивные галлюцинации и автоматизмы; аффектогенная переоценка своих возможностей (при маниакальных и гипоманиакальных состояниях); дисфорическая агрессивность; импульсивные действия; дезорганизация поведения в результате помрачнения сознания.
Психопатологический анализ позволяет установить степень участия болезненных нарушений психики и их роль в формировании опасного поведения различных категорий больных. В.Н. Кудрявцев (1986) предложил схему механизма опасного поведения, которая носит довольно универсальный характер и может быть в какой-то степени учтена при объяснении опасных действий психически больных. В отличие от в не 39 котором роде беспорядочного нагромождения факторов опасного поведения, свойственного многим криминологическим и судебно-психиатрическим работам, здесь все они приведены в определенную последовательность и логическую систему: потребности — возможности -нормативно-ценностная ориентация - решение - преступление. Автор указывает на возможность искажения каждого из выделенных звеньев механизма опасного поведения, останавливаясь, естественно, в основном на социальных и личностно-психологических деформирующих воздействиях. На основании преимущественных отклонений в одном из звеньев он выделяет 4 типа механизма опасного поведения. Однако понятие психопатологического механизма ООД ни в коей мере нельзя смешивать с теми субъективными психическими особенностями, которые, влияя на мотивационную сферу и участвуя в формировании намерения совершить преступление и его реализации, является индивидуальными свойствами личности.
Особенности взаимосвязи личностных функций (по ISTA) с характером и психопатологическим механизмом реализации ООД, совершенных обследованными больными
Особый интерес естественно вызывают значения стандартных канонических коэффициентов, рассчитанных для каждой, включенной в модель шкалу по каждой из дисриминантных функций (корней, факторов). Именно они объясняют смысл полученных канонических корней (факторов) и классификацию наблюдений относительно них наших наблюдений, сгруппированных по характеру правонарушения. Чем больше значение стандартного коэффициента по модулю (т.е. без учета знака), тем больший вклад имеет переменная в найденный фактор. В данном случае — деление больных по характеру правонарушения. Заметим, что общая доля дисперсии, которую объясняли полученные функции, составила 83,5%.
Различия между обследованными группами по первому корню (фактору) в наибольшей степени определяются уровнями конструктивного и деструктивного внешнего Я - отграничения (наибольший положительный канонический коэффициент по первому корню = 1,093), а так же деструктивной тревогой (наибольший отрицательный канонический коэффициент по первому корню = -0,917) (таблица 4.4). К тому же, конструктивное Я - отграничение было связано с дефицитарной тревогой (0,474), а деструктивное внешнее Я - отграничение связано с деструктивной тревогой (-0,698). Второй корень, определявший различия между группами, наилучшим образом описывали парадоксально связанные между собой все три шкалы агрессии, а также дефицитарная тревога (-1,218) в сочетании с конструктивным Я - отграничением (-0,425).
Переводя полученные результаты дискриминантного анализа на язык терминологии динамической психиатрии, найденные дискриминантные функции (корни) определяются следующим образом:
Для первого корня (фактора) - с одной стороны, характер правонарушения мог определяться такими качествами личностных функций, как сочетание хорошей способности к установлению контактов с окружающими с неспособностью оценивать внешние и внутренние угрозы для личности или регрессивной синтонностью. Или, как противоположность таким свойствам личности, переоценка мнимых угроз для личности, в сочетании с неуверенностью, неспособностью руководствоваться собственными интересами, невозможностью регулировать баланс дистанции при общении, то есть черты психопатических (психопатоподобных) расстройств круга неустойчивых.
Для второго корня (фактора) - с одной стороны, амбивалентным сочетанием позитивной активности со склонностью к агрессивным формам реагирования на окружение, сменяющимся временами пассивностью, что можно охарактеризовать как наличие аффективных колебаний в сочетании с агрессивным поведением. С другой стороны - значительно выраженное отсутствие (практически непонимание) чувства опасности, осторожности в достижении своих прагматических целей на фоне нивелировки эмоциональных реакций, эмоциональной холодностью, патологическим прагматизмом.
В контексте смысловых описаний дискриминантных функций определенный интерес представляет то, как относительно них распределились сделанные нами наблюдения. Здесь следует отметить, что полученные дискриминантные функции позволили корректно классифицировать 91,8% от всех случаев ООД против личности, 40,0% имущественных правонарушений и 33,3% хулиганских действий. При этом различия между группами при по парном сравнении были статистически значимыми (значение/? не более 0,01).
На представленной ниже диаграмме рассеяния (рисунок 4.2) можно наглядно убедиться в том, что группы больных, определенных по характеру правонарушения существенно различаются по положению в системе координат найденных дискриминантных функций.
Это хорошо видно по площади и направленности эллипсов, описывающих доверительную область каждой из групп. Так «облако» точек (ограничено эллипсом «А»), обозначающих наибольшую группу больных, совершивших ООД против личности, имеет достаточно большой размах по второму корню (фактору). Но практически перпендикулярная направленность положения эллипса доверительной области относительно первого корня свидетельствует о том, что личностные свойства его описывающие имеют минимальное значение для психологического портрета больных, совершивших агрессивные действия. Совершенно противоположное мнение можно высказать о личностных особенностях больных, совершивших хулиганские действия. Эллипс доверительной области («С»), имея большой размах по первому корню, практически перпендикулярен второму корню. Доверительный эллипс, ограничивающий область группы больных, совершивших имущественные деликты, направлен относительно осей графика под углом примерно в 45. Это говорит о том, что для описания психологического портрета данной группы примерно значимы в равной степени оба выделенных фактора.
По аналогичной методической схеме была исследована конструкция психологических функций в зависимости от принадлежности к группам, определенным по типу психопатологического механизма реализации деликта. Группировка производилась по четырем укрупненным категориям. В том числе, продуктивно-психотические - с бредовой мотивацией и без бредовой мотивации, а также негативно-личностные -ситуационно-обусловленные и инициативные ООД.
Сразу нужно отметить, что в данном случае ситуация с достоверностью и качеством дискриминации была прямо противоположной дис-криминантному анализу, проведенному по группам больных, распределенных по характеру ООД. Уже по результатам первичного тестирования была получена достоверная дискриминантная модель с удовлетворительным качеством дискриминации (Х=0,587; F=6,74; р 0,0001).
С помощью процедуры пошагового дискриминантного анализа было определено, что в модель включено четыре шкалы личностных функций, частные вклады в качество дискриминации были статистически значимы. В том числе - деструктивной агрессии, дефицитарной тревоги, дефицитарного внутреннего Я - отграничения и деструктивной сексуальности. Иначе говоря, дискриминантную модель по типам психопатологического механизма реализации ООД в данном случае на статистически значимом уровне определяли исключительно личностные функции, которые отнесены к категории патологических. Наименьшее частное значение А, при этом (а значит — наибольший вклад в качество дискриминации) было рассчитано для шкалы деструктивной агрессии 0=0,654; F=5,19; р=0,002) (таблица 4.5).