Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Сексуальные дисфункции при наркологических заболеваниях (обзор литературы) 13
1.1 Распространённость наркомании в мире и РФ 13
1.2 Влияние ПАВ на половую функцию 15
1.3 Сексуальные дисфункции при алкоголизме 19
1.4 Сексуальные дисфункции при опиоидной наркомании 35
Глава II. Материал и методы исследования 58
2.1 Характеристика материала исследования 59
2.2 Характеристика методов исследования 68
Глава III. Клинико-психопатологическая характеристика больных опиоидной наркоманией с сексуальными дисфункциями 74
3.1 Распространённость опиоидной наркомании в Томской области. 74
3.2 Клинико-динамические этапы формирования зависимости у обследованных больных опиоидной наркоманией с учетом коморбидной сомато-неврологической патологии 78
3.3 Сексологическая характеристика больных опиоидной наркоманией в исследуемых группах 86
3.3.1 Клиническая структура сексуальных дисфункций 86
3.3.2 Типы половой конституции в обследованных группах больных 91
3.3.3 Взаимосвязь половой конституции с вариантами сексуальных дисфункций больных опиоидной наркоманией 97
3.3.4 Динамика сексуального функционирования пациентов в периоды наркотизации, постабстинентного состояния и ремиссии 99
3.4 Психологические особенности пациентов в обследованных группах 108
3.5 Коморбидная личностная патология в обследованных группах пациентов и её роль в формировании сексуальных дисфункций у больных опиоидной наркоманией 114
Глава IV. Немедикаментозные методы терапии сексуальных дисфункций и аффективных нарушений при опиоидной наркомании 137
4.1 Этапы реабилитации пациентов опиоидной наркоманией c сексуальными дисфункциями 137
4.2 Эффективность немедикаментозных методов терапии сексуальных дисфункций и аффективных нарушений при опиоидной наркомании на этапе постабстинентного состояния и формирования ремиссии 141
Заключение 156
Выводы 177
Рекомендации по итогам выполненного исследования 179
Список литературы 181
- Сексуальные дисфункции при алкоголизме
- Клинико-динамические этапы формирования зависимости у обследованных больных опиоидной наркоманией с учетом коморбидной сомато-неврологической патологии
- Динамика сексуального функционирования пациентов в периоды наркотизации, постабстинентного состояния и ремиссии
- Эффективность немедикаментозных методов терапии сексуальных дисфункций и аффективных нарушений при опиоидной наркомании на этапе постабстинентного состояния и формирования ремиссии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Наркологическая ситуация в РФ остаётся напряженной. В 2015 г. специализированными наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 311 785 больных наркоманией, или 213,2 на 100 тыс. населения. Среди зарегистрированных пациентов с синдромом зависимости от наркотиков подавляющее большинство (74%) составляют лица с опиоидной зависимостью [Киржанова В.В., Григорова Н.И., Киржанов В.Н., 2016]. Последствия злоупотребления ПАВ проявляются не только соматонев-рологическими нарушениями и социальной дезадаптацией, но затрагивают и такую витальную сферу, как сексуальность [Семке В.Я., Дрёмов Г.Д., 2004; Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009; Жарков Ю.Н., 2010; Ягубов М.И., Касторная А.А.,2013].
Экзогенные опиоиды подавляют высвобождение лютеинизирующего гормона и снижают уровни тестостерона и эстрадиола, что сказывается на функции яичек [Azizi F., Vagenakis A.G., Longcope С. et al., 1973; Vuong С, Van Uum S.H., O'Dell L.E., Lutfy K., Friedman T.C., 2010]. Злоупотребление опиои-дами связано с развитием гипогонадизма, снижением либидо, эректильной дисфункцией и бесплодием [Lafisca S., Bolelli G., Franceschetti F. et al., 1985; Ragni G., DeLauretis L., Bestetti O. et al., 1988; Стояк B.A., Жернова E.B., Бохан H.A., Иванова С.А., 2010]. Опиоиды также оказывают негативное влияние на выработку надпочечниками андрогенов. Гормоны надпочечников дегидроэпи-андростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростеронсульфат (ДГЭАС) и андростен-дион являются предшественниками тестостерона. Ежедневное употребление опиоидов снижает продукцию надпочечниками андрогенов, этот факт доказан измерениями уровней ДГЭАС [Daniell H.W., 2006].
Зарубежные авторы в своих исследованиях отмечают, что у мужчин, употребляющих ПАВ, определяются эректильная дисфункция, снижение сексуального желания и замедленная эякуляция. Нарушение эректильной функции и снижение полового влечения наиболее часто наблюдается у потребителей героина, амфетамина и МДМА, в то время как замедленная эякуляция выявлена у всех потребителей ПАВ [Bang-Ping J., 2009].
Распространённость сексуальных дисфункций, по данным разных авторов, у опиоидных наркоманов варьирует от 34% до 85%) [Жарков Ю.Н., 2010; Бохан Н.А, Евсеев В.Д, Мандель А.И., 2012; Aggarwal N., Kherada S., 2016; Diehl A., Pillon S.C., DosSantos M.A, 2016; Gerra G., Manfredini M., Somaini Г. et al., 2016].
Степень разработанности темы исследования. Исследования, посвященные изучению клинической структуры сексуальных дисфункций при зависимости от опиоидов, представлены преимущественно зарубежными публикациями. Работы, в которых оценивались все составляющие сексуального функционирования, сообщают о наиболее распространенных дисфункциях, таких как эректильная дисфункция, расстройства эякуляции, оргазмическая дисфункция и низкое либидо [Xia Y., Zhang D. et al., 2013; Aggarwal N., Kherada S., Gocher S. et al., 2016; Diehl A., Pillon S.C., 2016; Gerra G., Manfredini M., 2016]. Во многих из этих исследований отмечено, что дисфункции по всем составляющим копулятивного цикла носят сочетанный характер.
Малочисленны работы, описывающие влияние психопатологических расстройств, определяющихся при опиоидной наркомании, на особенности возникновения и течения половых дисфункций. Существуют лишь данные о негативном влиянии аффективной патологии на либидо и эректильную составляющую у опиоидных наркоманов [Graziottin А., 2000; Hallinan R., Byrne A., Agho К. et al., 2008]. Некоторые исследования поддерживают представление о влиянии неблагоприятного преморбидного профиля пациентов и коморбидной психопатологической симптоматики на возникновение и сохранение расстройств половой сферы у опиоидных наркоманов [Gerra G., Manfredini М., Somaini F.et al., 2016]. Результаты исследований распространённости сексуальных дисфункций среди больных, употребляющих опиоиды, неоднозначны. Не исследована взаимосвязь действия наркотиков на возникновение половых расстройств в зависимости от клинических особенностей наркомании, наличия коморбидной патологии, либо возникающих в рамках течения зависимости личностной патологии, соматонев-рологической отягощенности, конституционально-морфологических параметров.
Цель исследования - изучение психопатологических проявлений, вариантов течения и факторов риска формирования сексуальных дисфункций в клинике опиоидной наркомании с разработкой дифференцированных программ терапии.
Задачи исследования
1. Изучение распространённости сексуальных расстройств у больных опио
идной наркоманией среди больных, обратившихся за стационарной наркологи
ческой помощью в 2011-2016 гг.
-
Изучение особенностей психопатологических синдромов и вариантов сексуальных дисфункций в структуре опиоидной наркомании.
-
Выявление половых нарушений у больных опиоидной наркоманией в зависимости от длительности употребления ПАВ, постабстинентного состояния, этапа формирования ремиссии.
-
Установление взаимосвязи клинических проявлений сексуальных дисфункций с индивидуальными особенностями личности, типами половой конституции пациентов, симптомокомплексами опиоидной наркомании в условиях сформированной зависимости.
-
Разработка программы персонализированной терапии с учётом психопатологических проявлений и сексуальных дисфункций у больных опиоидной наркоманией.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных опиоидной наркоманией формируются сексуальные дис
функции, которые имеют особенности клинической динамики в периоды нар
котизации, постабстинентного состояния и ремиссии.
-
Клинические варианты сексуальных нарушений связаны с индивидуальными конституциональными особенностями половой сферы. При низких показателях половой конституции у больных опиоидной наркоманией формируются снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства эякуляции.
-
Сексуальное функционирование больных взаимосвязано с клинической динамикой опиоидной наркомании, коморбидной психической патологией, психологическими характеристиками, соматоневрологической отягощенно-стью, сочетанием с алкогольной зависимостью.
4. Эффективность персонализированных программ терапии больных опио-идной наркоманией с сексуальными дисфункциями возрастает при комплексном использовании немедикаментозных методов - аудиовизуально-вибротактильной стимуляции в период постабстинентных расстройств и на этапе формирования ремиссии.
Научная новизна результатов исследования
В результате комплексного исследования впервые установлены распространённость, структура и динамика сексуальных дисфункций у больных опиоидной наркоманией. Определены клинико-психопатологические факторы наркомании, оказывающие негативное влияние на сексуальное функционирование больных с зависимостью от опиоидов. Обнаружена взаимосвязь сексуальной дезадаптации больных с типами половой конституции, клиническими паттернами опиоидной наркомании, сопутствующей психической, соматической и неврологической патологией, индивидуальными психологическими характеристиками. Впервые разработаны персонализированные программы коррекции на основе применения немедикаментозных методов терапии сексуальных дисфункций и психопатологических проявлений отдаленных последствий постабстинентного синдрома на этапе формирования ремиссии.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Полученные результаты расширяют и дополняют клинические данные о последствиях злоупотребления наркотиков опиоидного ряда. Выявленные закономерности формирования сексуальных дисфункций при опиоидной зависимости позволяют оценить возможность прогнозирования их возникновения. Для повышения качества оказания наркологической помощи пациентам с опиоидной зависимостью необходимо учитывать расстройства половой сферы, с помощью разработанных алгоритмов диагностики своевременно их выявлять, включать в реабилитационную программу не только стандартизованные программы пси-хофармако- и психотерапии, но и персонализированные методы коррекции, обладающие терапевтической чувствительностью к сексуальным дисфункциям с динамическим отслеживанием эффективности мероприятий.
Реализация и внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, ОГБУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», ОГБУЗ «Томский областной наркологический диспансер», ОГБУЗ «Лоскутовская РП». Основные положения работы включены в программу обучения ординаторов НИИ психического здоровья Томского НИМЦ и в учебную программу по психиатрии и наркологии на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Томск).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности проведенного исследования обеспечивалась соответствующей цели методологией, репрезентативностью выборки, использованием комплекса современных валидизированных алгоритмов исследования, всесторонним анализом литературно-библиографического материала. Достоверность подтверждается современной статистической обработкой полученных данных.
Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах конференций: «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009); XIV научная отчетная сессия НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.); «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», II региональная конференция молодых учёных и специалистов (Томск, 1 июня 2010 г.,); XV Съезд психиатров России (Барнаул, 9-12 ноября 2010 г.); XV научная отчетная сессия НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 6-7 сентября 2011 г.); «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», IV региональная конференция молодых учёных и специалистов (Томск, 2014); XVII научная отчетная сессия НИИ психического здоровья (Томск, 6 октября 2015 г.); Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 35-летию НИИ психического здоровья и 125-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ; «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 1 ноября 2016 г.); II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы этнокультуральной психиатрии и наркологии», посвященная памяти академика В.Я. Семке (Томск, 2 ноября 2016 г.). Работа выполнена по основному плану НИР НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в рамках комплексной темы № 126 «Распространенность, клинико-патобиологические закономерности формирования и патоморфоза психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ в социально-организованных популяциях (профилактический, реабилитационный аспекты)». Номер гос. регистрации ААА-А15-115123110064-5.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 1 медицинская технология.
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования, определение методологии работы, обследование и ведение всех пациентов, принимающих участие в исследовании; анализ данных литературы по теме диссертации, анализ и обобщение полученных результатов, статистическая обработка материала и написание всех глав диссертации выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 296 источников, в том числе 119 отечественных и 177 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 16 рисунками и 2 клиническими наблюдениями.
Сексуальные дисфункции при алкоголизме
В клинической популяции, взаимосвязь между алкоголем и сексуальными нарушениями изучается из следующих точек зрения: распространенность и корреляты сексуальных дисфункций у пациентов с алкоголизмом, пациенты с сексуальными расстройствами и распространенность у этих больных употребления алкоголя, злоупотребления или наличие зависимости и влияние алкоголя на различные механизмы, участвующие в здоровом сексуальном функционировании (Sandeep G., Surendra K., Mattoo, Shreyas P., Venkatesh K., 2014).
Распространённость половых дисфункций у лиц с алкоголизмом, по различным данным может варьировать 3,9% до 85 %. (Васильченко Г.С., 1977; Thomas E., 1994; Нохуров А., 1992; Камалов А.А. и др., 2002; Werneke U., 2002; Bijil S. A., Vivek B., 2007; Кришталь В.В., 2008; Pandey AK., Sapkota N., Tambi A., Shyangwa PM., 2012; Pendharkar S., Mattoo S.K., Grover S., 2016 и др.) Среди расстройств половой сферы у мужчин преобладают нарушения эрекции, расстройства эякуляции, снижение либидо и оргазмических ощущений. Сексуальные дисфункции у больных с алкогольной зависимостью могут развиваться в результате таких причин, как: расстройства нейроэндокринной регуляции половой сферы, поражений нервных связей и структур полового члена при алкогольных нейропатиях, гиперэстрогении при алкогольных гепатитах и циррозе печени, дезадаптации сексуальных контактов, обусловленных деградацией личности и других причин (Доморацкий В.А. 2009).
В работах зарубежных авторов 70-80-ых годов прошлого века многие исследователи находят связь между алкоголизмом и сексуальными расстройствами.
В одном из первых наблюдений, Лемер и Смит (Lemere F, Smith JW., 1973) сообщили о распространенности половых расстройств у алкоголь-зависимого населения составляет 8%, дисфункция сохраняется у 50% пациентов даже при длительном воздержании от алкоголя. Авторы связали стойкие сексуальные нарушения с нейрогенными повреждениями, вызванными алкоголем. Исследование охватывало мужчин и женщин, показатели сексуальных дисфункций колебались в диапазоне 40-95,2%, при этом была показана высокая распространенность в алкоголь-зависимой когорте населения, в сравнении со здоровыми или умеренно пьющими. Авторы сообщили о наличии у пациентов преждевременной эякуляции, замедленной эякуляции и снижение полового влечения у мужчин и цистита и сухости влагалища у женщин.
Forrest (1983) в своей работе демонстрирует подробный анализ своих наблюдений. Рассматривая вопрос об эректильной дисфункции и расстройствах эякуляции у больных алкоголизмом, автор выделяет два типа нарушений, которые отмечаются в зависимости от возраста пациентов данного профиля: тип А — наблюдается у молодых мужчин и заключается в слишком раннем наступлении семяизвержения при наличии полной эрекции полового члена; тип Б — встречается у пожилых мужчин и заключается в слишком быстром наступлении семяизвержения, происходящем при неполной эрекции полового члена.
Запаздывание или отсутствие семяизвержения у пациентов связывается с токсическим повреждением центра эякуляции в спинном мозге, патологических изменений печени, атрофическими изменениями подкорковых ядер головного мозга, нарушением реакций возбуждения и другими алкогольными повреждениями центральной нервной системы (W. Todd, 1973; К. Williams, 1976; C.Vraa, 1980; Ch. Adams — Tucker, 1982; G. Forrest, 1983; R. Weg (ed), 1983)
Мастерс и Джонсон (Masters W., Johnson V.E., 1970) сообщили, что 35 из 213 мужчин страдают вторичной импотенцией, при этом ЭД у них возникла как прямое следствие острого употребления алкоголя.
Снайдер с соавт. (Snyder S., Karacan I., 1981) измеряли ночные эрекции у 26 мужчин, больных алкоголизмом, прошедших курс детоксикации и обнаружили, что их эректильная функция была меньше, медленнее, и менее полная, чем в безалкогольной группе сравнения; они предположили, что причиной этому может быть периферическая полиневропатия. Еще одно двойное слепое исследование этих авторов (Snyder S., Karacan I., Salis P.J., 1981) показало, что значительно снизились частота и продолжительность полной эрекции у больных алкогольной зависимостью в результате терапии дисульфирамом. Этот вывод имеет особое значение в связи с возможным смешанным воздействием алкоголя и дисульфирама на возникновение сексуальных расстройств у больных алкоголизмом.
Связь между долгосрочным количеством потребления алкоголя и сексуальными расстройствами широко сообщалось и другими авторами. (Fahrner E.M., 1987; O Farrell T.J., Choquette K.A., Birchler G.R., 1991) Исследователи сексологи делятся опытом, что у мужчин с расстройствами половой сферы, обращающихся за сексологической помощью, по данным анамнеза часто регистрируется наличие хронической алкогольной зависимости (McCambridge J., Mitcheson L., Hunt N., Winstock A., 2006). Обзор клинических и экспериментальных исследований показывает, что у мужчин алкоголиков, чем больше количество, частота и продолжительность употребления алкоголя, тем глубже расстройства, связанные с эректильными проблемами, у них тормозится половое влечение и возникают задержки эякуляции (Rosen RC., 1991). Главным недостатком этих данных является отсутствие стандартных инструментов для оценки сексуальных расстройств, только четыре последних исследования были произведены с использованием Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), в двух из них использовалась полная форма МИЭФ для оценки сексуальных нарушений. Факторами влияния на возникновение половых расстройств авторы этих исследований определяют преклонный возраст, возраст начала употребления алкоголя, длительность хронического алкоголизма, наличие заболевания печени, курение, уровень образования и безработицы.
Люди с алкогольной зависимостью, как правило, страдают эректильной дисфункцией (ЭД) и имеют низкое качество жизни, подчеркивает Ponizovsky A.M. (2008) в своем исследовании. Используя алгоритм МИЭФ и опросник качества жизни в результате многофакторного анализа, установлены предикторы удовлетворенности жизнью и факторы, опосредующие связь между ЭД и удовлетворенности жизнью. Эректильное расстройство, депрессивные проявления, эмоциональные расстройства, чувство собственного достоинства, и воспринимаемая социальная поддержка значимо связаны с качеством жизни и его составных доменов. Депрессивная симптоматика и самооценка, каждый в отдельности, показали посредническое влияние на взаимосвязь между эректильной дисфункцией у больных алкоголизмом и качеством жизни – делает вывод автор (Ponizovsky A.M., 2008).
Хронические и стойкое употребление алкоголя вызывает половые расстройства, что приводит к выраженному дистрессу и семейной дисгармонии. Это, в свою очередь, как известно, усугубляет злоупотребление алкоголем. Сексуальные дисфункции у больного могут быть из-за угнетающего влияния самого алкоголя, связанных с алкоголем болезней или из-за множества психологических нарушений, связанных с употреблением алкоголя (Bijil Simon Arackal, Vivek Benegal, 2008).
По данным зарубежных авторов (Gelder M., Gath D., Mayon R., 1996) спектр сексуальной дисфункции включает в себя: снижение полового влечения — постоянный или периодический недостаток или отсутствие желания сексуальной активности, что обеспечивает выраженный дистресс и затруднение межличностных контактов; рецидивирующая или постоянная, частичная или полная неспособность достигать или поддерживать эрекцию до завершения полового акта; трудность в достижении оргазма — постоянная или периодическая задержка или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения; преждевременное семяизвержение — постоянные или периодические эякуляции с минимальными сексуальной стимуляцией, что также вызывает выраженным дистресс. (American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual, 1994).
В исследовании Van Thiel D.H., Lester R. (1979) сообщается, что 61% пациентов, зависимых от алкоголя диагностированы сексуальной дисфункции, наиболее распространенными из которых являются эректильная дисфункция последующим снижением полового влечения. Эректильная дисфункция и снижение сексуального желания часто рассматриваются как сочетанные нарушения (Jensen S.B., Gludd C., 1985; Fahrner E.M., 1987; Fagan P.J., Schmidt C.W., Wise T.N., 1988; Gumus B., Yigitoglu M.R., Lekili M., Vyanik B.S., Muezzinoglu T., 1998). Vijayasenan M.E., (1981) установлено, что из 97 пациентов мужского пола, поступивших на лечение алкоголизма, 71% страдали от нарушения половой функции в течение более чем 12 месяцев до поступления в больницу. Указанные нарушения были квалифицированы, как снижение либидо (58%), замедленная эякуляция (22%), расстройство эрекции (16%) и преждевременное семяизвержение (4%). Практически все аспекты сексуальной реакции человека страдают от алкоголя, особенно сексуальное влечение и эрекция (Miller N.S., Gold M.S., 1988).
Клинико-динамические этапы формирования зависимости у обследованных больных опиоидной наркоманией с учетом коморбидной сомато-неврологической патологии
Исследуя наркологический профиль анамнестических данных обследуемых выявлено, что возраст первого употребления ПАВ составил 18,1+3,1 лет, в группе сравнения 19,2+2,5, что указывает на раннее начало наркотизации всех пациентов. 64,7% больных из основной группы и 62,2% из группы сравнения впервые употребили опиаты кустарного производства, а 35,3% и 37,8% - опиаты синтетического происхождения (героин).
У 18,8% (15 чел.) основной группы пациентов на основе анамнестических сведений диагностирована первая стадия зависимости от алкоголя, у 18 пациентов (22,5%) была сформирована вторая стадия алкоголизма (Бохан Н.А., Благов Л.Н., Кургак Д.И., 2012). При этом употребление алкоголя в группе пациентов, где жалоб на сексуальное здоровье зарегистрировано не было (ГС), выявлено, что злоупотребляли алкоголем всего лишь 5,8% (2 чел.) мужчин, у трех пациентов (7,5%) была зарегистрирована вторая стадия зависимости (р 0,05), что достоверно ниже, чем в основной группе пациентов.
Компания при первом употреблении состояла из приятелей по месту жительства (ОГ – 52,9%; ГС – 50,1% ), по месту учебы или спортивной секции (ОГ – 23,4%; ГС – 23,1%), а также из случайных знакомых (ОГ –23,6%; ГС – 26,8%). При этом более половины (ОГ – 53%; ГС – 50,2%) руководствовались поиском новых ощущений, меньшая часть (ОГ – 22%; ГС – 19,5%) испытывала стремление к получению удовольствия. Сдерживающие факторы при первых пробах отсутствовали у 54% мужчин из ОГ и у 55% из ГС, остальные испытывали мысли об опасности для здоровья (в том числе о возможном влиянии на потомство) (ОГ –17,6%; ГС – 23%), мысли о том, что делается «что-то недозволенное» (ОГ –17,2%; ГС – 21,3%), мысли о возможном осуждении и (или) наказании со стороны родственников, других близких людей (ОГ – 11,2%; ГС – 10,4%). Характер первого опьянения соответствовал ожиданиям у 82,3% пациентов в ОГ и 85% в ГС. Достоверных различий в этих характеристиках между группами не выявлено.
Стаж наркотизации больных на момент обследования в ОГ составил в среднем 8,9±0,9 года, при этом в ГС – 6,3±0,8 лет (р 0,05), что демонстрирует статистически достоверную разницу.
У 82,4% обследуемых за период наркотизации изменился социальный статус: 58,9% прекратили учебу и (или) трудовую деятельность, остальные сменили место работы (учебы) с его понижением. Различий по этим данным в группах не наблюдалось (в ОГ 76% и 47,6% соответственно). Семейный статус группы сравнения не претерпел изменений у 70,5%. Из 29,5%, состоящих в браке или имеющих постоянные отношения с противоположным полом 11,6% больных прекратили эти отношения в связи с наркотизацией.
Противоположные данные удалось выявить при анализе этих параметров в основной группе пациентов. Семейный статус либо постоянные отношения с противоположным полом изменились в худшую сторону у 67% обследованных ОГ (р 0,05), в основной массе наблюдений (55,4%) причиной разрыва отношений являлись факторы, связанные с употреблением ПАВ.
Характеристики пациентов двух групп относительно переносимости дозы ПАВ и ее максимальных значений тоже разняться. Толерантность к наркотику на момент обследования в ОГ составила 2,7+0,21 торговых доз, (минимальная 0,5; максимальная 5,0). Максимальная суточная доза героина 3,0+0,4 (минимальная 1,5; максимальная 5,0), при среднем возрасте ее достижения 25,9+2,94. В ГС ситуация сложилась несколько иначе – средние величины толерантности составили 1,5+0,71 торговых доз, а максимальная доза составляла 1,8+0,3 единиц ( р 0,05). Возраст их достижения практически не отличался между группами.
Основной формами употребления героина пациенты называли инъекционное введение наркотика (ОГ – 76,4%; ГС 75,1%), и сочетание внутривенного введения с интраназальным на первых этапах наркотизации (ОГ –23,5%; ГС – 24,9%). Из обследованных больных 47% из ОГ и 45% из ГС использовали трёхкратное введение наркотика в сутки, 41,3% (ГС 47,2%) употребляли героин 2 раза в сутки, 11,7% (ГС – 7,8%) - 4 раза в сутки. Данных параметры не отличались статистически значимой разницей между группами.
58,8% больных из ОГ и 55,2% из ГС отметили трансформацию картины опьянения – 47% (ГС – 43,4%) из них на момент исследования испытывали седативный эффект, 17,6% (ГС – 15,2%) – ощущения стимулирующего характера, тонизирующее или «нормализующее» действие зафиксировано у 35,4% (ГС – 41,4%). У основной массы мужчин за период наркотизации утратился снотворный эффект от опиоидов (ОГ – 70,5%; ГС 75,3%) в среднем возрасте 21+3,35 лет (ГС – 22+2,1 лет), у такого же количества пациентов (ОГ – 65,5%; ГС – 71,2%) утратились и эйфорические переживания в возрасте 23,6+2,76 лет (ГС – 22,2+3,1 лет), без значимых различий между группами.
Средний возраст формирования опиоидного абстинентного синдрома в основной группе больных составил 18,9+3,07 лет, что соответствует первым пробам наркотиков и указывает на раннее и быстрое формирование синдрома отмены. В ГС этот же возраст составил 19,3+2,3 лет. Количество перенесённых состояний отмены у обследованных пациентов колебалось в большом диапазоне – от 1 до 15, в среднем 7,58+0,59 на момент опроса в группе больных с сексуальными дисфункциями. В группе без них среднее количество перенесенных ломок составило 4,6+1,32 (р 0,05), что также обращает на себя внимание. Из них медикаментозно были купированы 3,0+2,17 (ГС – 2,7+3,2) состояний отмены наркотиков, остальные протекали у пациентов без фармакологического вмешательства. Из мотивов обрыва наркотизации пациенты указывали на стремление прекратить употребление наркотика (ОГ – 52,9%; ГС – 50,5%), ситуацию вынужденного воздержания (ОГ – 35,3%; ГС – 36,5%), остальные (ОГ –11,8%; ГС – 13%) стремились уменьшить дозу. Средняя длительность синдрома отмены в группе больных составила 5,0+1,0 дней, в группе сравнения 4,7+0,8 дней.
Для более полного и четкого представления клинической структуры абстинентных и постабстинетных нарушений, для определения достоверных различий между группами данные изучены и представлены в рамках шкалы количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к наркотикам (Винникова М.А., 2004). Параметры шкалы фиксировались у обеих групп дважды: на момент поступления перед началом традиционной терапии и после купирования острых проявлений АС на 7 день терапии (таблица 6)
При поступлении уровень аффективных проявлений, которые выражались депрессивной симптоматикой, тревогой, дисфорией у пациентов составил 10,3±1,7 балла в основной группе и 9,8±1,2 балла в группе сравнения. После купирования острых проявлений опиоидного абстинентного синдрома – соответственно 7,7±1,1 и 7,2±1,2 балла. Числовые значения двух групп по этому показателю достоверно не различались.
Динамика сексуального функционирования пациентов в периоды наркотизации, постабстинентного состояния и ремиссии
В международных исследованиях авторы используют множество различных алгоритмов изучения сексуальной функции, критериями которых является простота применения при условиях высокой валидизации оценочных шкал. К самым валидизированным и получившим широкое применение относятся Аризонская шкала сексуального опыта (Arizona Sexual Experience Scale, ASEX, McGahuey C.A., Gelenberg A.J., Laukes C.A., Moreno F.A., Delgado P.L., McKnight K.M., Manber R., 2000), Экспресс шкала верификации сексуальной функции (Brief Sexual Function Inventory, BSFI, O Leary MP, Fowler FJ, Lenderking W.R., Barber B., Sagnier P.P., Guess H.A., Barry M.J.,1995) и Международный индекс эректильной дисфункции (The international index of erectile function, IIEF, R.C Rosen et al., 1997).
Шкала ASEX является экспресс методом диагностики сексуальных расстройств и состоит лишь из пяти вопросов, являющихся одновременно доменами (индексами) шкалы, которые охватывают основные звенья расстройств половой сферы – сексуальное влечение, возбуждение, эрекцию полового члена, способность достигать оргазма, а также удовлетворение от оргазма.
Опросник BSFI также является алгоритмом экспресс диагностики сексуальных расстройств, включает 11 вопросов, которые охватывают 5 аспектов сексуальной функции: половое влечение, эрекцию, эякуляцию, восприятие проблем с сексуальной функцией в каждой из этих областей и общую удовлетворенность.
«Золотым стандартом» для выявления не только эректильных расстройств, но и других дисфункций копулятивного цикла, утверждённым ВОЗ, признана методика МИЭФ (Международный индекс эректильной функции - The international index of erectile function (IIEF), R.C Rosen et al., 1997, 2004). У шкалы есть краткий скрининг вариант, оценивающий исключительно эрекцию, а также расширенный вариант, характеризующий все звенья полового цикла. Шкала состоит из 5 основных составляющих: эректильная функция (вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15), функция оргазма (вопросы 9, 10), сексуальное желание (вопросы 11,12), удовлетворение половым актом (вопросы 6, 7, 8), общая сексуальная удовлетворенность (вопросы 13, 14). Выбор этой методики в нашем исследовании обусловлен более точной оценкой характеристик сексуального функционирования пациентов, на наш взгляд с наибольшим эффектом достоверности, относительно других международных метрических инструментов сексуальности, так как шкала представляет собой совокупность более полной информации о состоянии полового аппарата исследуемого. Кроме того, МИЭФ широко используется в аналогичных зарубежных исследованиях и признана на междисциплинарном уровне в международном научном сообществе.
Произведен анализ сексуального функционирования пациентов обеих групп на различных этапах течения опиоидной наркомании: в период наркотизации, после купирования острых проявлений опиоидного абстинентного синдрома (на этапе постабстинентных проявлений), в период ремиссии. Чтобы провести качественный и количественный анализ изменений в сексуальной сфере больных, использован клинико-сексологический подход, а так же методика МИЭФ. В соответствии с оценочными параметрами шкалы, чем ниже количественный результат, тем сильнее проявляется сексуальная дезадаптация (рисунок 8).
Анализируя анамнестические данные полового функционирования пациентов в период наркотизации, их субъективную и объективную оценку половых партнеров обследуемых, выявлено (таблица 12, рисунок 9,10), что снижение параметров сексуального функционирования больных определяется в обеих группах – общий балл по шкале МИЭФ 22,5±0,45 в ОГ и 23,9±0,63 в ГС. Это объясняется, описанным литературе «синдромом редукции сексуальности» у опиоидных наркоманов, когда патологическое влечение к наркотикам замещает другие значимые влечения у пациентов, в том числе и интерес к половой жизни. (Жарков Ю.Н., 2004). В формуле шкалы видно, что у всех пациентов обеих групп выражено снижены все составляющие копулятивного цикла – эрекция (13,5±0,75 в ОГ и 14,2±0,92 в ГС), оргазм (1,4±0,21 в ОГ и 1,9±0,27 в ГС), половое влечение (1,6±0,42 в ОГ и 2,8±0,25 в ГС) и эмоциональные параметры реализации половой жизни (удовлетворенность половым актом и общая удовлетворенность – 3,2±0,59 в ОГ и 3,7±0,61 в ГС; 1,8±0,29 в ОГ и 2,3±1,12 в ГС соответственно). Это проявлялось в редких половых контактах или вовсе в их отсутствии. Если таковые случались, то реализация их была затруднена нестабильностью эрекции и отсутствием или задержкой эякуляции, как следствие неспособностью достичь оргастических ощущений, что отражалось в отсутствии удовлетворенности от половой жизни.
Далее, при прекращении наркотизации, после редукции абстинентного синдрома, в период постабстиненции в группах обследованных пациентов происходят значимые изменения (таблица 13, рисунок 10). У больных из группы сравнения функционирование половой сферы восстанавливается и приближается к параметрам, близким к норме (61,0±0,43 баллов). При этом результаты в этот же период (на момент обследования) в основной группе оказываются на сниженном уровне и характеризуются низкими величинами, которые достигают сексуальных дисфункций (33,6±0,48 баллов). Нарушения полового функционирования отмечаются по всем индексам шкалы МИЭФ. Самое распространенное расстройство сексуальной дезадаптации больных в данный период – снижение или отсутствие полового влечения (86%), средний балл индекса шкалы МИЭФ 2,6±0,29, кроме того, отмечались такие сексуальные дисфункции, как расстройство эрекции (26%, средний балл по шкале 19,7±1,3) и замедленная эякуляция (14%, средний балл 5,7±0,26), расстройство которой определялось в результате клинического интервью и фиксировалось индексом «оргазм». Расстройств оргастических ощущений и ускоренной эякуляции, как нозологических единиц, выявлено не было.
С учётом того, что клинически нарушения эректильной составляющей на момент обследования в постабстинентный период в структуре сексуальных дисфункций у обследованных пациентов основной группы были выявлены у 26% мужчин, домен МИЭФ «эректильная функция» проанализирован у них отдельно. Общий бал этого индекса в этой подгруппе больных составил 13,3±1,8, при норме более 26 баллов. Дифференцировано выделены степени расстройства эрекции: у 15,3 % из них (18,2±2,15 баллов по шкале МИЭФ) выявлена легкая степень нарушения эректильной функции, клинически выражающимся в редких случаях эрекции, её слабости и отсутствии возможности сохранения, в снижении качества полового акта и неуверенности в своих силах.
Эффективность немедикаментозных методов терапии сексуальных дисфункций и аффективных нарушений при опиоидной наркомании на этапе постабстинентного состояния и формирования ремиссии
Отличительной особенностью складывающейся наркологической ситуации является накопление зависимых гендерно-разнородных больных в относительно молодом возрасте с коморбидными психическими и нейровисцеральными расстройствами (Бохан Н. А., 1996, 2002; Семке В. Я., Ветлугина Т. П., Невидимова Т. И., Иванова С.А., Бохан Н. А., 2003; Бохан Н. А., Катков А. Л., Россинский Ю. А., 2005; Бохан Н. А., Благов Л. Н., Кургак Д. И., 2012; Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И., 2006, 2008; Siever D., 1997-2000), реализация которых имеет системные психонейроиммунологические механизмы (Шаров Р. А., Козлова И. Ю., 2007) и определяет дифференцированный характер терапевтических стратегий, с расширением спектра немедикаментозных методов, в том числе на основе биофизических факторов (Бохан Н. А., Семке В. Я., 2009).
В практике современной медицины для повышения результативности терапии применяются методы стимуляции сенсорных анализаторов, в том числе комплексной светозвуковой стимуляции (Sztajzel J., 2004). К ним относятся активно развиваемые в последние годы технологии «навязывания» («entrainment») ритмики мозга с помощью внешних стимулов (Siever D., 1997 2000; Huang, T., Charyton, 2008). Ритмические световые, звуковые и вибротактильные стимулы, действуя в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга, «навязывают» резонансные эффекты в осциллирующих нейрональных ансамблях. Мультимодальная стимуляция с постоянной или изменяющейся частотой прерывистых воздействий вызывает синхронизацию ранее нескоррелированных источников спонтанной ритмики головного мозга, что приводит к переупорядочиванию корковых нейронных сетей и ликвидации обусловленных стрессом очагов «застойного» возбуждения в мозге. Происходит оптимизация когнитивных процессов, снятие психического и соматического напряжения, синхронизация гомеостатических систем, нормализация баланса между ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, улучшение функционального состояния иммунной системы, нормализация биоэлектрической активности мозга и межполушарных взаимоотношений, увеличения продукции бета-эндорфинов. Эффекты релаксации сопровождаются генерацией ярких зрительных образов, положительных эмоций с ощущением их переживания всем телом (Kumano H., Horie H., Kuboki T., et al., 1997; Berg, K., Siever, D.,2009; Cantor, D.S., Stevens, E., 2009; Salansky N., Fedotchev A., Bondar A., 1998; Trudeau, D. L.,2008; Huang, T., Charyton, 2008; Афтанас Л.И., Краснов В.А., Колесникова О.В., Свистельник А.В., Колпакова Т.А., Труфакин В.А., 2008;).
В исследованиях с использованием аудио-визуальной стимуляции (АВС) показано, что воздействие в альфа-диапазоне приводила к улучшению когнитивной компетентности (Ossebaard H.C., 2000), снижению тревоги, депрессии и симптомов кратковременного стресса (Le Scouarnec R.P., Poirier R.M., Owens J.E., Gauthier J., Taylor A.G., Foresman P.A., 2001; Шаров Р. А., Козлова И. Ю., 2009). Стимуляция в бета-диапазоне показывала терапевтическую эффективность в отношении улучшения внимания и мнестических функций, корригировала поведенческие проблемы и ангедонию у пациентов с профессиональным выгоранием (Ossebaard H.C., 2000).
Авторами исследований показано, что аудио-визуальная стимуляция, оказывает более яркие психосоматические эффекты за счет включения дополнительного вибротактильного фактора (Афтанас Л.И., Байдужа В.П., Грищук И.В., Морозова Н.Б., Новопашина А.В., Труфакин В.А., 2008; Афтанас Л.И., Краснов В.А., Колесникова О.В., Свистельник А.В., Колпакова Т.А., Труфакин В.А., 2008; Глазачев О.С., Классина С.Я., Бобылева О.В., Класня А., 2010).
Таким образом, вариантом активации сенсорных каналов является технология аудиовизуально-вибротактильной стимуляции – ABВC (Морозова Н. Б., Шурлыгина А. В., Робинсон М. В., Мельникова Е. В., Пантелеева Н. Г., Труфакин В. А., Афтанас Л. И., 2005; Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И., 2006; Siever D., 2000). Использование АВВС обладает широким спектром влияния на организм человека, изменяя его состояние путём воздействия на центральные регуляторные механизмы, что позволяет нормализовать аффективные и психовегетативные нарушения у пациентов с наркологическими расстройствами (Афтанас Л. И., Бохан Н. А., Мандель А. И., Аболонин А. Ф., Анкудинова И. Э., Кургак Д. И., 2012; Афтанас Л. И., Байдужа В,П., Грищук И. В., Морозова Н. Б., Новопашина А. В., Труфакин В. А., 2008; Афтанас Л. И., Бохан Н. А., Воронов А. И., Закамалдин А. С., Савотина Л. Н., 2002). Высокая эффективность применения АВВС продемонстрирована и на пациентах с алкогольной зависимостью (Кисель Н.И., 2011) .
Наряду с аффективными и поведенческими нарушениями, синдромом вегетативной дисфункции в клинической картине постабстинентного периода при наркологических расстройствах присутствуют сексологические дисфункциональные паттерны, обусловленные действием ПАВ и требующие обязательной коррекции у большинства больных с целью повышения эффективности терапии и формирования ремиссии.
В контексте изложенного проведено изучение клинической эффективности аудиовизуально-вибротактильной стимуляции (АВВС) в терапии сексуальных дисфункций и аффективных нарушений в период постабстинентных состояний при опиоидной наркомании.
Основную подгруппу исследования (1а) сформировали 40 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 34 лет (их средний возраст составил 28,2±5,6 года) из ОГ исследования. Возраст начала заболевания в среднем составлял 18,5±3,5 года. Стаж наркотизации больных на момент исследования варьировал от 4 месяцев до 15 лет (составляя в среднем 7,9±4,9 года). У всех больных выявлены расстройства половой сферы (средний балл по шкале СФМ составил 18,4±4,1 при норме 30). Всем пациентам после информированного согласия, проведения традиционными методами терапии основных проявлений абстинентного синдрома осуществлён комплекс из 14 процедур аудиовизуально-вибротактильной стимуляции.
В подгруппу сравнения (1б) вошли 40 больных, соответствующих пациентам основной группе по таким параметрам, как пол, возраст (29,5±6,1 года), стадия (вторая) и длительность заболевания (7,3±3,9 года), которым АВВС не проводилась.
Аппаратным средством для АВВС использован основанный на запатентованной технологии комплекс «Sensorium» (Афтанас Л. И., Байдужа В, П., Грищук И. В., Морозова Н. Б., Новопашина А. В., Труфакин В. А., 2008). В ходе сеанса больной располагался на специализированном кресле в полугоризонтальном положении, зрительную и слуховую стимуляцию осуществляли с помощью специализированных светодиодных очков и наушников, вибротактильную стимуляцию – с помощью вмонтированного в кресло генератора вибрации. Процедуры АВВС проводились по 20 минут 1 раз в день – всего 14 процедур на курс с сочетанием различных частот и эффектов (Голуб Я. В., Жиров В. М., 2007).
Клинический анализ эффективности применения АВВС в комплексной терапии сексуальных дисфункций и аффективных расстройств в постабстинентный период при опиоидной наркомании включал использование комплекса «объективных» количественных и качественных методик, а также шкал «самооценки». Сроки непрерывного наблюдения над больными в условиях отделения аддиктивных состояний НИИПЗ составили от 1 до 2 месяцев.
Динамику сексуальных дисфункций до и после воздействия АВВС оценивали алгоритмами СФМ – Сексуальная формула мужская (Васильченко Г.С, 1977), а также клинико-психопатологическим методом, который предполагает оценку не только клинической картины опиоидной зависимости, но и жалобы больного относительно дезадаптивного полового функционирования.
Психопатологическую структуру синдрома патологического влечения к наркотику (аффективные, идеаторные, поведенческие, диссомнические расстройства) анализировали с помощью Шкалы количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к наркотикам у больных героиновой наркоманией (Винникова М.А., 2004). Динамику аффективных нарушений в процессе АВВС оценивали шкалами тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS, HARS). Кроме того, использована шкала самооценки CGI-I, а именно её критерии общей эффективности лечения – «значительное улучшение» и «выраженное улучшение», а также проведена оценка динамики выраженности ангедонии на основе «Шкалы выраженности синдрома ангедонии» (АSIS).
Показатели оценочных шкал патологического влечения к наркотикам, HDRS, HARS, АSIS регистрировали на 4 визитах: при поступлении больных до начала терапии абстинентного синдрома (визит № 1), на 14-й день терапии (купирование его основных проявлений) перед первой процедурой АВВС (визит № 2), после 7-й и 14-й процедур АВВС (визиты № 3 и № 4). Показатели шкалы СФМ регистрировали трижды: при поступлении, после 7-й и 14-й процедур стимуляции.