Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические, клинические и профилактические аспекты противоправного поведения у несовершеннолетних, находящихся на принудительном лечении (обзор литературы) 12
1.1.Понятие нарушенного поведения в детской психиатрии: современное состояние проблемы 12
1.2. Эпидемиология нарушений поведения 17
1.3. Причины нарушений поведения .19
1.3.1.Социальные факторы .22
1.3.2.Биологические и клинические факторы .24
1.4. Судебно-психиатрическая оценка противоправного поведения .27
1.5.Вопросы профилактики противоправного поведения .32
Глава 2. Общая характеристика наблюдений. материал и методы исследований .36
2.1.Материал исследования 37
2.2.Методы исследования 48
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 53
Глава 3. Факторы риска противоправного поведения у пациентов находящихся на стационарном принудительном лечении
3.1. Социальные факторы противоправного поведения 56
3.2. Биологические факторы противоправного поведения 66
3.3. Преморбидные факторы (эволюционно-онтогенетические) противоправного поведения 76 CLASS Глава 4. Клиническая характеристика несовершеннолетних, находящихся на стационарном принудительном лечении общего типа 83 CLASS
4.1. Клинико-феноменологические характеристики пациентов находящихся на принудительном лечении 83
4.2. Характеристика несовершеннолетних с ООД по нозологическим формам 99
4.2.1. Нарушения поведения при умственной отсталости 100
4.2.2. Нарушения поведения при органических психических расстройствах 102
4.2.3. Нарушения поведения при шизофрении .108
4.2.4. Нарушения поведения при расстройствах личности .
4.3. Характеристика общественно опасных деяний 110
4.4. Ассоциации правонарушений и их связь с диагнозом 114
Глава 5. Организация профилактической помощи несовершеннолетним с психической патологией. Прогноз риска формирования противоправного поведения .123
Заключение .134
Выводы .149
Список литературы
- Причины нарушений поведения
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Биологические факторы противоправного поведения
- Нарушения поведения при органических психических расстройствах
Введение к работе
Актуальность темы
Под воздействием множественных факторов происходят заметные
количественные и качественные изменения преступности несовершеннолетних (Кошелева Е.В., 2005). Несмотря на снижение численности этой возрастной группы в общей популяции с высокой частотой встречаются агрессивные и противоправные формы нарушенного поведения (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1999, 2002; Вандыш-Бубко В.В. с соавт., 2006; Пережогин Л.О., 2009; Макушкина О.А. с соавт., 2012).
В 2012-2013 гг. наибольшее число несовершеннолетних осуждено за преступления, отнесенные к категориям средней тяжести и тяжким преступлениям. Так, удельный вес подростков, совершивших в 2013 году тяжкие преступления, составляет 40,2%, а преступления средней тяжести – 34,9% (Демидова-Петрова Е.В., 2014а). Подростки с противоправными действиями значительно труднее поддаются коррекции и в последующем составляют существенный резерв для взрослой организованной и рецидивной преступности (Демидова-Петрова Е.В., 2014б, Ображиев К.В., 2015). Их деяния часто отличаются жестокостью, слабой мотивированностью и нередко происходят неоднократно (Ошевский Д.С., 2006).
Рост числа противоправных поступков среди подростков является важной социальной проблемой, особенно когда это касается пациентов с различными психическими расстройствами, поскольку данная категория населения является наиболее уязвимой в условиях изменяющегося социума, в силу наименьшего личностного ресурса для решения внутренних смысловых задач, почему их и относят к группам «криминогенного риска» (Дмитриева Т.Б. 2006; Гурьева В.А., 2007). Сам по себе подростковый возраст с его биологическими и психологическими перестройками является критическим периодом онтогенетического развития, когда значительно повышается риск возникновения различных нервно-психических расстройств как в рамках неблагоприятного динамического сдвига имеющегося расстройства, так и в форме клинически самостоятельных болезненных состояний – так называемого патологического пубертатного криза (ППК) (Вандыш-Бубко В.В., с соавт., 2014).
В настоящее время все больше исследований посвящены проблемам ООД «взрослых» психически больных, в то время как изучение данного аспекта у несовершеннолетних встречается не часто. Вместе с тем, число подростков, совершивших ООД и направленных на СПЭ, в Российской Федерации, стабильно
растет: в 2002 г. этот показатель составил 24,3 на 10 тысяч подростков, в 2006 г. -32,5, в 2010 г. - 36,1, в 2012 г. – 44,3.
Таким образом, изучение условий и механизмов формирования ООД у данной категории пациентов, их клинической специфики, вопросов профилактики является достаточно актуальным (Хамитов Р.Р., 2003; Ю.В., Е.В., 2011, Мохонько А.Р., Макушкин Е.В., Муганцева Л.А., 2015, Бадмаева В.Д., 2015). Кроме того, требуют специального подхода и дальнейшего совершенствования вопросы, затрагивающие лечебно-реабилитационные мероприятия в период стационарного принудительного лечения (Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Лазько Н.В., Оспанова А.В., 2014). Решение этих вопросов является основным условием профилактики ООД у таких больных.
Эффективность профилактической работы в значительной мере будет зависеть
от адекватности проводимых мероприятий в соответствии с выявленными у
несовершеннолетних особенностями психопатологической симптоматики
(многоаспектностью, полиморфизмом, выраженностью возрастной специфики), а также с учетом комплекса социальных факторов, оказывающих влияние на их противоправное поведение (Макушкина О.А., с соавт. 2012).
Все это делает актуальным изучение клинико-психопатологических, клинико-психологических и превентивных проблем противоправного поведения психически больных. Решение данного вопроса требует разработки и практического применения новых подходов к диагностике и анализу причин, вызывающих эти нарушения. Это и определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач.
Цель работы: определить клинико-психопатологические и социально-
психологические характеристики несовершеннолетних, находящихся на
стационарном принудительном лечении общего типа, для последующей разработки
принципов профилактических и коррекционных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Определить социально-психологические, биологические и преморбидные факторы формирования ООД у подростков, находящихся на стационарном принудительном лечении общего типа.
-
Изучить клинико-феноменологические особенности и клинические характеристики несовершеннолетних с ООД, находящихся на стационарном принудительном лечении общего типа.
-
Провести анализ структуры ООД у обследуемых подростков и определить их зависимость от различных факторов.
4. Разработать прогностическую модель формирования ООД для
определения принципов лечебно-профилактических мероприятий у
несовершеннолетних с психической патологией.
Положения, выносимые на защиту
1. Механизмы формирования ООД у несовершеннолетних, находящихся на
принудительном лечении имеют многофакторную природу и связаны с
биологическими и социально-психологическими предикторами.
-
Клинико-феноменологические характеристики ООД отражают структуру психопатологического синдрома и зависят от его нозологической принадлежности.
-
Характер ООД связан с возрастом и определен особенностями клинической картины.
-
Выделение факторов риска опиралось на биопсихосоциальную парадигму, что позволило сформировать прогностическую модель для установления комплекса профилактических мероприятий по предупреждению ООД.
Методологические и теоретические основы исследования
В основу исследования положены научные труды отечественных психиатров в области общей психопатологии, семиотики и диагностики психических заболеваний в подростковом возрасте (Выготский Л.С., 1960; Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979, 1995; Гурьева В.А., 1987, 1996, 2001; Гиндикин В.Я., 1999, 2001; Личко А.Е., 1985, 1999; Вострокнутов Н.В., 1998; Макушкин Е.В., 2002, 2009; Симашкова Н.В., 2013), базирующиеся на принципах онтогенетических закономерностей нервно-психического развития.
Судебно-психиатрические и экспертные аспекты исследования опирались на работы ученых в области судебной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 1981, 2002; Гурьева В.А., 1971, 2007; Вандыш-Бубко, 1994; Макушкин Е.В., 2002, 2009; Харитонова Н.К., 2013; Дмитриев А.С. с соавт., 2007, 2013; Бадмаева В.Д., 2015).
Научная новизна исследования
В результате проведенного целенаправленного комплексного изучения
сплошным методом в течение четырехлетнего периода (2011-2014 гг.)
несовершеннолетних, находящихся на принудительном лечении общего типа,
уточнена роль детерминирующих факторов в становлении противоправного
поведения. Получены приоритетные систематизированные данные о
закономерностях формирования нарушений поведения криминального характера у психически больных подростков, доказана многофакторность их природы. В результате комплексного анализа достоверно доказана связь противоправного поведения с социальными и биологическими факторами. Изучены клинико-
феноменологические характеристики несовершеннолетних с общественно опасными действиями и определена ведущая роль психопатологического синдрома в их развитии.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования были решены сложные и малоизученные вопросы клинической квалификации и феноменологических особенностей несовершеннолетних с противоправным поведением, находящихся на принудительном лечении. Полученные данные предоставляли сведения о факторах риска общественно опасных действий, их клинической составляющей, что способствовало изучению и разработке вопросов психопрофилактики поведенческих нарушений у психически больных подростков. Выявленные и систематизированные в ходе исследования особенности поведенческих психических расстройств могут быть использованы при разработке комплексных программ по профилактике противоправных действий у психически больных подростков.
Полученные данные позволят психиатрам, занимающихся проблемами принудительного лечения, использовать результаты исследования в своей повседневной работе.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный
процесс на кафедре психиатрии Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на циклах последипломной подготовки по психиатрии, в программу подготовки интернов и ординаторов, в практику психиатрических учреждений Челябинской области и других регионов Уральского Федерального округа (Екатеринбург).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов определяется достаточным объемом выборки пациентов, использованием комплекса современных методов исследования и применением адекватных статистических методик.
Основные результаты настоящего исследования изложены и представлены в виде научных докладов на конференциях различного уровня. На региональной научно-практической конференции «Ребенок и агрессия в современном мире» (7 апреля 2011 г., Челябинск); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы поведенческих нарушений в детском и подростковом возрасте» (07-08 июня 2012 г., Магнитогорск); всероссийской междисциплинарной
научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (15-16 ноября 2012 г., Челябинск); областной научно-практической конференции «Междисциплинарные подходы к реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами» (10 апреля 2015 г., Тюмень).
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в рекомендованных ВАК рецензируемых журналах.
Объем и структура работы
Причины нарушений поведения
Обращаясь к исследованиям в области нарушенного поведения необходимо определить единый подход в формулировке дефиниций, понятий, принципов и критериев верификации изучаемых расстройств. Различная интерпретация поведенческих девиаций затрудняет целостное виденье проблемы. Зачастую феноменологические характеристики нарушенного поведения трактуются как с клинических, так и с психологических, социальных правовых позиций. Выражает ли такое расстройство поведения психиатрическую проблему, что очень часто служит предметом споров в обществе. И зачастую к таким детям применяют термины: «трудные», «хулиганы», «делинквенты». Эти понятия отражают социально-психологические характеристики данных детей, употребляя при этом драчливость, хулиганство, непослушание, прогулы и пропуски уроков, не раскрывая феноменологию нарушенного поведения (Чижова Т.Н., 2012).
В специальной литературе можно встретить медицинские (клинические), психологические, социальные, педагогические, юридические и другие трактовки поведенческих нарушений.
Ряд ученых рассматривают нарушения поведения у детей, как медицинскую проблему (Руженков В.А., 2006; Рычкова Л.С., 2008; Сухотина Н.К., 2006; Корень Е.В., 2011; Пережогин Л.О., 2010; Резаков А.А., 2011; Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В., 2013, Fricker F., 2001; Jordan S., 2010). В МКБ-10 есть целая рубрика F90-99 – «Расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте». В общие диагностические указания включены диссоциальные и агрессивные поступки с драчливостью и хулиганством, жестокостью, умышленным повреждением собственности, поджогами, воровством, прогулами в школе и уходами из дома. Кроме того, для уточнения категории нарушенного поведения используется критерий условий и обстановки, в которых совершается тот или иной противоправный акт (социализированное, несоциализированное, в рамках семьи и т.д.). Такой диагностический подход затрудняет нозологическую верификацию поведенческих расстройств и свидетельствует о клинической неспецифичности выделенных рубрик.
Другой термин, характеризующий проблему нарушенного поведения, в большей степени используемый в психологии и педагогике – отклоняющееся или девиантное поведение. Девиантность — отклонение от принятых норм — понятие более широкое, оно включает не только делинквентность, но и другие нарушения поведения — от ранней алкоголизации до суицидных попыток (Личко А.Е., 1983). Этот вопрос вызывает горячий интерес исследователей в различных областях научного знания. Как замечает Я.И. Гилинский (1993): «Уже написаны тысячи томов, посвященных проблемам девиантного поведения, но до сих пор не совсем ясно, что же это такое». Современные знания о девиантном поведении позволяют утверждать, что мы имеем дело с чрезвычайно сложной формой социального поведения личности, детерминированного системой взаимосвязанных факторов. К сожалению, единая теория отклоняющегося поведения личности еще не создана. В клинико-психологической классификации девиантного поведения выделены антисоциальное, делинквентное, антидисциплинарное, криминальное. Девиантное поведение характеризуют как относительно устойчивые стереотипные поведенческие реакции, связанные с нарушением норм и правил поведения в сфере микросоциальных отношений (семья, школа, группа сверстников), приводящих к средовой психической дезадаптации без стойкой диссоциальности. Среди форм девиантного поведения отмечают: гиперактивное, оппозиционно-вызывающее, протестное, уходы из дома, девиации сексуального характера (Вострокнутов Н.В., 1998; Булатова М.В., 2011), в большей степени включающееся в клиническую (психопатологическую) оценку нарушенного поведения. Психологи к типам девиантного поведения относят: делинквентное, аддиктивное, патохарактерологическое, психопатологическое, на базе гиперспособностей (Менделевич В.Д., 1999). В термин «делинквентное поведение» нередко вкладывается различный смысл. Английский термин «delinquency» означает проступок, правонарушение, преступление. Словарь Webster (1963) определяет его как «нарушение, намеренное или ненамеренное, требований долга или закона». А.Е. Личко (1983) под этим понятием подразумевал цепь поступков, провинностей, мелких правонарушений, отличающихся от криминала. В.В. Ковалев (1979) считал, что выражение «делинквентное поведение» должно применяться только в случаях противоправных, противозаконных и преступных поступков, таких как кражи, хулиганские действия, нанесение телесных повреждений, изнасилование и т.д. Расширение границ термина «делинквентное поведение» приводит к стиранию границ между криминальными и некриминальными поступками, что затрудняет решение многих судебно-психиатрических и коррекционно-воспитательных вопросов. По мнению В.Д. Менделевича (1999, 2005) делинквентное поведение является разновидностью преступного (криминального) поведения человека и в крайних своих проявлениях представляет уголовно наказуемое деяние. Отличие делинквентного от криминального поведения, по словам В.Д. Менделевича (2005), коренится в тяжести правонарушений, выраженности их антиобщественного характера, в степени осознания индивидом своих противоправных поступков и действий, их социальной значимости и вредоносных последствий для окружающих. Правонарушения делятся на преступления и проступки. Суть проступка заключается в том, что он не представляет существенной общественной опасности и отличается от преступления мотивами совершения противоправного действия.
Методы статистической обработки результатов исследования
При проведении исследования в качестве основных методов использовались: 1. психопатологический комплекс, включающий клинико анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы; 2. экспериментально – психологический и 3. статистический. Использование данных методов позволило в соответствии с целью и задачами исследования провести сравнительный анализ психически больных несовершеннолетних совершивших общественно опасные действия, определить нозологическую и синдромальную структуру психических расстройств, изучить особенности противоправных поступков и их связь с клиническими проявлениями.
Весь комплекс клинико-психопатологического обследования изучаемых подростков был проведен автором диссертационной работы. Использовались материалы клинических историй болезни, в том числе – заключения специалистов: неврологов, психологов, педиатров, дефектологов, логопедов, педагогов психиатрических детских и подростковых отделений.
Клиническое психиатрическое обследование является основным в психиатрической практике, оно дает основные сведения для диагностики психического заболевания, с помощью него изучаются общие закономерности и природа психических расстройств (Снежневский А.В., 1983; Морозов Г.В., 1987). В то же время выявление психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза является сложной задачей в связи с их возрастной спецификой (Личко А.Е., 1974; Буторина Н.Е., 2008; Ковалев В.В., 1979; Дмитриева Т.Б., 1990; Гурьева В.А. с соавт., 2001; Макушкин Е.В., 2002; Дыгова Н.Я., 2009; Johansson P. et all., 2005). Определение психических заболеваний в этом возрасте, с одной стороны, подчиняется общим принципам клинической диагностики в соответствии со спецификой распознания психических расстройств как таковых, с другой стороны, отражает влияние возрастного фактора (Сухарева Г.Е., 1974). В этой связи применялись клинические критерии, отвечающие требованиям международной классификациии МКБ-10, и отечественные подходы в детской психиатрии. Для изучения противоправных аспектов использовались клинико-диагностические подходы, разработанные научной школой ГНЦСиСП им. В.П. Сербского (Морозов Г.В., 1988; Дмитриева Т.Б., 2002; Котов В.П., Мальцева М.М., 2005; Печерникова, Т.П., 2004; Шостакович Б.В., 2006). С целью единого подхода к квалификации психических расстройств диагностика проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра МКБ-10 (ВОЗ, 1998), Класс V «Психические расстройства и расстройства поведения».
Для установления условий развития противоправного поведения и определения закономерностей его развития, опираясь на общепринятую схему диагностического психопатологического обследования детей и подростков, была разработана анкета, состоящая из трех разделов: клинико анамнестического, клинико-психопатологического и клинико динамического. Анкетные данные предусматривали анализ наследственных, социальных факторов, оценку состояния здоровья родителей, акушерско гинекологического анамнеза течения беременности и родов, состояния ребенка в период новорожденности, особенностей раннего психомоторного развития, динамики когнитивного функционирования и поведения. Анкета содержала сведения о времени появления тех или иных изменений в психическом статусе обследуемых, характере этих изменений и их связи с теми или иными патогенными факторами. Большое внимание уделялось адаптации обследуемых в детском коллективе (в детском саду и школе), начиная с дошкольного возраста. Рассматривался дебют противоправных деяний с учетом их причин, характера и частоты. Сведения были получены посредством очного анкетирования матерей, опекунов, других законных представителей, опроса самих обследованных и анализа школьных характеристик, выписок из медицинской документации: истории болезни амбулаторной и/или стационарной, выписки из других стационаров – неврологических, педиатрических. Помимо психопатологического обследования все пациенты осмотрены неврологом, педиатром, логопедом-дефектологом. Кроме того, проведено инструментальное исследование – ЭхоЭГ, ЭЭГ. В отдельных случаях имелись заключения КТ и МРТ головного мозга. Результаты данных обследований использовались при постановке клинического диагноза.
Экспериментально-психологическое обследование осуществлялось на базе психологической лаборатории ГБУЗ ОКСПНБ№1 (заведующий лабораторией Климова Л.Ф). Интерпретация полученных результатов проводилась автором диссертационной работы.
Адаптированный вариант методики Векслера. Для специальной оценки интеллекта была применена шкала (тест) Векслера для детей (WISC R), впервые в отечественной детской практике использованная Д.Н. Исаевым (1984) и адаптированная А.Ю. Панасюком (1973, 1977). Преимущества этого метода в том, что, с одной стороны, он дает суммарную оценку развития интеллекта, а с другой, возможность комплексного анализа различных сторон интеллектуальной деятельности. Методика определяет не только уровень интеллектуального развития, но и его структуру, благодаря удачному подбору тестов на вербальный и невербальный интеллект, позволяет выявить уровни тех или иных психических функций и сравнивать их между собой. Так, за оценкой вербального показателя стоит вербальный интеллект как интегральное образование и одновременно подструктура общего интеллекта, функционирование которой осуществляется в вербально логической форме с преимущественной опорой на знания. Уровень и структура вербального интеллекта теснейшим образом связаны с полученным образованием, многообразием индивидуального жизненного опыта, всей совокупностью условий социализации обследуемого. Вербальные субтесты в целом наиболее тесно коррелирует с критериями общей культуры и академической успеваемости. Невербальный показатель отражает состояние невербального интеллекта, интегрального образования и подструктуры общего интеллекта, деятельность которого связана не столько со знаниями, сколько со сформировавшимися на их основе умениями индивида и особенностями его психофизических, сенсомоторных, перцептивных характеристик. Интерпретация результатов по Векслеру приводилась в соответствии с IQ-показателями: 80 и более – норма, 70-79 – пограничный уровень интеллектуального развития; 69-50 – легкий умственный дефект; 49-35 – умеренный умственный дефект; 34-20 – тяжелый умственный дефект (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).
Цветовой тест М. Люшера (Luscher Farbwahl Test) – проективная методика исследования личности. Это невербальный компактный диагностический метод, отражающий как сознательный, так и частично неосознаваемый уровни отношений человека, основан на субъективном предпочтении цветовых стимулов. Психологическая интерпретация полученного ряда субъективного предпочтения цвета опирается на предположении о том, что каждому цвету присуще определенное символическое значение (например, красный – стремление к власти, доминированию, зеленый – упорство, настойчивость) и считается, что ряд цветового предпочтения отражает индивидуальные особенности обследуемого.
Биологические факторы противоправного поведения
Опираясь на фундаментальные клинико-психопатологические положения детской психиатрии в исследовании была проведена клинико динамическая оценка психического развития пациентов, включающая изучение психического дизонтогенеза. Предоставленный аспект рассматривался не только в контексте темпов и сроков созревания психических функций, но и в рамках социализации несовершеннолетнего. Диагностика дизонтогенеза опиралась на анамнестические данные (объективные и субъективные), изучение психического статуса (актуального психического состояния), клинико-феноменологическую оценку особенности созревания и динамику возрастной психопатологии.
Спектр феноменологических характеристик в большей степени касался возрастных психопатологических синдромов. Были проанализированы их особенности у детей основной группы и группы сравнения, что давало возможность определить специфику дизонтогенеза у несовершеннолетних с противоправными поступками.
Эволютивно-онтогенетическое изучение преморбидных факторов проводилось с позиций качественной клинико-динамической оценки формирования основных психических функций на различных возрастных этапах, что было связано с процессами возрастного созревания систем мозга, с возрастными уровнями патологического нервно-психического реагирования, а также с особенностями нарушений развития психических и неврологических функций. Сюда включались: раннее развитие с оценкой этапов становления моторной, речевой, психической функций, а также особенности поведенческих реакций - двигательное беспокойство, аффективная возбудимость, агрессивные реакции, аффективные вспышки в дошкольном возрасте. Кроме того, анализировалось наличие сомато-вегетативных симптомов в виде нарушений сна, пищеварения, терморегуляции, аллергических реакций.
Особенности становления психомоторных функций представлены в таблице 23. Нужно отметить, что достоверных различий по группам не было выявлено. Основные этапы моторного развития в большинстве случаев (60,5% и 46,8%) протекали с задержкой. Дети позже начинали держать голову, сидеть и ходить. Первые слова у половины пациентов появились после 18 месяцев (52,4% и 40,3% соответственно), фразовая речь после 3-х лет. Становление навыков обслуживания и опрятности также более чем у половины обследуемых оказалось задержанным.
Задержанное 44 62,0 36 53,7 Моторная координация и тонкая моторика страдали у трети пациентов обеих групп (34,9% и 35,1%; 31,4% и 41,1%). Достоверных различий по группам не выявлено (табл. 24). Таблица 24 Моторное развитие Показатели Основная группа Группа сравнения Оценказначимостиразличий Абс. Относ., % Абс. развития (n1=86, n2=77) Относ., % Динамика моторного норма 32 37,2 38 49,4 P=0,245 задержка 52 60,5 36 46,8 «переслаивание» 1 1,2 1 1,3 Моторная координация (n1=86, n2=74) ловкий 56 65,1 48 64,9 Х2M L [1] =0,001; P=0,974 неловкий ЗО 34,9 26 35,1 Тонкая моторика (n1=86, n2=73) удовлетворительная 59 68,6 43 58,9 L [1]=1,61; P=0,204 недостаточная 27 31,4 ЗО 41,1 С учетом нарушения развития всех основных предпосылок интеллекта (речь, моторика и т.д.) в раннем возрасте у большинства пациентов обеих групп было задержанным когнитивное функционирование в дошкольном возрасте (84,9% и 80% соответственно) (табл.25). Таблица 25 Показатели когнитивного функционирования в дошкольном возрасте Когнитивное функционирование в дошкольном возрасте Основная группа (n1=86) Группа сравнения (n2=75) Оценказначимостиразличий Абс. Относ., % Абс. Относ., % нормальное 13 15,1 15 20,0 ML [1]=0,66; Р=0,420 задержанное 73 84,9 60 80,0 опережающее 0 0,0 0 0,0 По результатам клинико–анамнестическое исследования удалось выделить начальные этапы формирования поведенческих нарушений, относимые к раннему детству и наблюдаемые в структуре синдрома невропатии. Обследуемые характеризовались как беспокойные, капризные, часто плакали. Прослеживалась эмоциональная лабильность и неустойчивость. Данный синдромокомплекс встречался у подростков обеих групп (91,8% и 83,1% соответственно).
Хорошо известно, что ранним предиктором поведенческих расстройств является гипердинамический синдром или синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Так, в настоящем исследовании гиперактивность, отсутствие контроля за импульсивностью в дошкольном возрасте наблюдались у половины обследуемых детей двух групп, без статистической разницы (46,7% и 50,0%). Дети, страдающие СДВГ, находятся под «большим риском ареста и тюремного заключения в раннем взрослом возрасте», чем дети с нормативным развитием. Гипердинамические расстройства проявлялись в детстве у 44,1% подростков, совершивших наиболее тяжкие криминальные действия. В последующем СДВГ сменяется эксплозивными реакциями (психопатоподобный тип реагирования) и достаточно часто агрессивным поведением в пубертатном возрасте (Макушкин Е.В., 2009).
Неврозоподобный синдром в виде моносимптомных расстройств был не так ярко выражен и преимущественно встречался в виде энуреза, в анамнезе это зафиксировано у 31,4% основной группы и у 18,1% - группы сравнения. До настоящего времени неопрятны мочой по ночам 10,5% детей основной группы и 12,5%- группы сравнения (табл. 26).
Нарушения поведения при органических психических расстройствах
Как видно из таблицы 39, преобладающим был эпилептоидный радикал личности (41,4%), практически одинаковые цифры касались смешанного (эпилептоидно-неустойчивый) (27,6%) и неустойчивого типа (24,1%).
Для эпилептоидного типа акцентуации была характерна аффективная взрывчатость вследствие конфликтности, агрессивности, раздражительности, импульсивности, спонтанности, вспыльчивости, агрессивных и протестных реакций, обидчивости, злопамятности и, главное – склонности к состояниям злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно было бы сорвать зло. При этом такого рода аффекты являлись не только сильными, но и продолжительными. В целом лица с такого типа акцентуацией злопамятны в отношении нанесенных им обид и причиненного ущерба, даже незначительного, и очень мстительны и изобретательны в способах мести. Лежащие в основе таких состояний инертность, тугоподвижность, вязкость накладывали отпечаток на всю психику подростка – от моторики и эмоций, до мышления и личностных ценностей. Как правило, такие подростки были склонны к культивированию в себе физической силы, однако в аффективно-насыщенной ситуации легко теряли контроль над собой, были склонны к импульсивным действиям, активно реализовали вербальную и физическую агрессию (способны были разразиться потоком брани, наносить побои). Большим напряжением отличалась инстинктивная жизнь. Лидерство проявлялось в стремлении властвовать над другими.
У 24,1% обследуемых подростков с органическим психическим расстройством неустойчивые черты характера выражались непослушанием, нежеланием учиться, повышенной тягой к развлечениям, стремлением к участию в уличных подростковых группах, безволием, склонностью к аддикциям. В плане делинквентности важно отметить наличие у них безвольности, внушаемости, зависимости от более сильных подростков, неспособности подчиняться дисциплинарным требованиям, склонности к лживости. В то же время главной чертой всех обследованных являлось нежелание трудиться – ни работать, ни учиться, постоянная сильная тяга к развлечениям, удовольствию, праздности. С желанием развлечься было связано раннее начало алкоголизации, употребление наркотиков и других дурманящих средств. Они обнаруживали равнодушие к своему будущему, жизненных планов не строили, жили настоящим, старались убежать от любых трудностей и неприятностей, не думали о них. Анализ раскладок карточек теста Люшера показал наличие у этих подростков выраженной общительности, независимости от взрослых, а также направленность реакций «вовне», зависимость от средовых воздействий, удовлетворенность сложившимися жизненными обстоятельствами, некоторое возбуждение, увлеченность; импульсивное поведение, непослушание, высокую поисковую активность, внушаемость (табл. 40). Таблица 40 Черты личности Черты личности Доля (%) Незрелость личности и несформированность установок 38 Снижение критики 22 Эмоциональная неустойчивость 16 Полученные с помощью методики М. Люшера данные были сопоставимы с результатами по методике ПДО.
Изучение соотнесенности типов акцентуации личности подростков с мотивами совершения им ООД показало, что в их структуре доминируют мотивы материальной выгоды, а также расстройства влечений и выраженные эгоистические тенденции (прежде всего – желание лидировать). Такая структура побуждений к совершению ООД объясняется во многом преобладанием в выборке подростков с эпилептоидным типом акцентуации. У подростков с неустойчивым типом доминировали мотивы подражания (28,1 %) и получения удовольствия (21,8 %).
Клинико-психологические особенности подростков, совершивших ООД, наиболее полно соответствовали чертам личности с акцентуацией по эпилептоидному и в меньшей степени неустойчивому типу личности. Встречающиеся при таких типах акцентуации девиантные криминальные поступки и соответствующие им мотивы преступлений могли рассматриваться как факторы формирования и проявления противоправного поведения. Для объективного определения степени интеллектуального недоразвития наряду с клиническим обследованием использовался тест Векслера. Уровень интеллекта у обследуемых с органическим психическим расстройством был неоднородным. Преобладали несовершеннолетние с нормальным IQ (80 и выше) – 23 (79,3%). У 5 – пограничный уровень IQ (70 – 79), у одного – деменция (IQ 64).
Таким образом, клинико-психопатологическая картина нарушенного поведения подгруппы обследуемых с органическим психическим расстройством была преимущественно представлена расстройством личности с эксплозивным радикалом – эпилептоидным и смешанным – эпилептоидно-неустойчивым, а также психопатоподобным симптомокомплексом.
В подгруппе с диагнозом шизофрения было 4 подроста (4,7%). Это были две параноидные формы и две психопатоподобные. Начало заболевания можно обозначить подростковым возрастом, хотя в преморбиде можно было проследить как негативные, так и продуктивные психопатологические симптомы. В раннем и дошкольном возрасте отмечены соматовегетативные и речевые расстройства, у одного пациента даже с аутистическими формами контактов. Продуктивные симптомы в этом возрасте в основном проявлялись страхами, патологическим фантазированием. Постепенно у двух детей страхи приобретали навязчивый характер. Еще двое ребят характеризовались жестокими, совершали разрушительные действия, мучили животных. К пубертатному возрасту многие симптомы усложнялись, нарастали подростковые реакции, особенно протеста, оппозиции, негативизма. Окружающие отмечали выраженные изменения в складе личности – радикально менялись черты, у них возникали не свойственные им параноидные черты. Появлялись грубые нарушения поведения, по типу психопатоподобных – они убегали из дома, сходились с асоциальными компаниями, начинали употреблять токсические вещества, были склонны к садистическим действиям. Правонарушения совершали как групповые, так и в одиночку, как правило, по бредовой фабуле, например, убийство, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Психопатоподобное поведение с агрессивностью, расторможенностью влечений, повышенной поведенческой активностью указывало на высокую опасность криминального поведения.